Как поддерживать нормальную микрофлору.
Диэтические нюансы.

Гомеостаз пристеночной микрофлоры кишечника предполагает ее постоянство по отношению к каждодневным диэтическим нюансам. Однако, можно ожидать заметные сдвиги в составе микроорганизмов кишечника при длительных диэтических ориентациях: у вегетарианцев или, напротив, у жителей крайнего севера, имеющих ограничения в растительной пищи. Можно предполагать сдвиги гомеостаза в связи с географическими, расовыми, религиозными или национальными устойчивыми особенностями питания. Например, у жителей города Лунда (Швеция) больше актиномицетов в кишечнике по сравнению с жителями Москвы.

С другой стороны, трудно представить кратковременную (в течение суток, недели) диэтическую зависимость состава микрофлоры кишечника. По существу назначения этот орган должен быть стабильным (гомеостатичным) поскольку определяет композицию множества химических веществ, поступающих в организм хозяина. Эти вещества, в свою очередь, определяют качество физиологических процессов всех других органах и тканях. Они также гомеостатичны, что требует постоянства состава и концентрации необходимых для осуществления клеточных циклов веществ с одной стороны и минимума их ингибиторов с другой. Логично ожидать, что любые существенные отклонения провоцируют патологические последствия. Но этого не происходит из-за того, что в обед вы ели рыбное или овощное, а на ужин мясное или творожное. Объяснение тому не трудно получить, если вспомнить, что на самом деле в кишечник попадает не сами овощи или мясо а продукты их первичной деградации в кишечнике при действии ферментов в кислой среде. То есть упрощенно говоря белки жиры и углеводы. Эти компоненты, поступающие в тонкий кишечник вместе с секретами пищеварительных желез, называют химусом. В пределах микробного цикла смены популяций (как раз от суток до недели) колебания в составе химуса микробиологически усредняются. Это обеспечивает равномерное поступление тех двух третей молекул, необходимых для жизнедеятельности человека, которые образуются за счет микробного метаболизма химуса. (Гурманы могут быть разочарованы: на самом деле, поглощая деликатесы они кормят прежде всего не себя, а своих микробов.) Если человек получает достаточно разнообразной пищи его клетки имеют необходимый для нормального функционирования набор химических веществ.

Можно сказать, что рациональпое питание человека в значительной степени равно рациональному питанию микробов кишечной стенки.

Длительный дефицит каких либо функционально важных продуктов, равно как избыток вредных, или ухудшение качества пищи причина дискомфорта, снижения качества жизни вплоть до патологических изменений тканей и органов и уменьшение продолжительности самой жизни.

Однако, всякое микробное сообщество субстратспецифично, - его состав зависит от наличия питательных веществ в месте обитания. Применительно к кишечнику и диете это означает что устойчивая смена потребляемой пищи (смена диет) должна приводить к сдвигу в гомеостазе микрофлоры кишечной стенки. Например, переход на растительную пищу должен проявиться в снижении доли пептолитических видов микроорганизмов (расщепляющих белок), за счет конкурентного увеличения доли целлюлолитиков и других групп микробов, утилизирущих полисахариды. Преобладание углеводов в рационе вегетарианца способствует увеличению их популяции. Далее по биохимической цепочке в организме-хозяине происходят определенные сдвиги на уровне клеточного метаболизма, которые могут снимать клинические проявления, если они имели место при прежней диете. Равно как и вызывать их при неразумном применении диет, голодания, чрезмерного употребления антибиотиков, некачественных пищевых добавок. Отсюда вывод: знание реального состава микрофлоры кишечника (кишечной стенки, но не фекалий!) и его мониторинг должны быть полезными для научного обоснования и практической эффективности регулирования комфортности жизни, профилактики и лечения заболеваний методами науки диетологии.

Сведения о микрофлоре кишечника, получаемые при бактериологическом анализе фекалий, ограничены по числу контролируемых видов и точности определения в силу отсутствия возможностей культурального метода исследования с одной стороны и естественных колебаний их состава в зависимости от диеты, возраста, пола и других факторов. Например, вариации в составе микроорганизмов кишечной стенки разных людей в норме не превышают 50% относительных по отдельным видам и менее 20% по сумме, тогда как в фекалиях субъективные отклонения в концентрации составляют порядок величины по суммарной биомассе и два порядка по отдельным видам. Корректная интерпретация данных в таких условиях требует по крайней мере большого опыта и интуиции. Процесс подобный воссозданию шедевра классика литературы по содержимому его мусорной корзины.

Такая нестабильность биомассы микроорганизмов и их состава в фекалиях является следствием поддержания гомеостаза пристеночной микрофлоры. Все лишнее избыточный рост микробов, транзиторные микробы, неусвоенный химус вместе с потоком мукоза является естественным стоком кишечника, который и формирует фекалии. То есть фекалии тот буферный резервуар, в который осуществляется сброс излишней, непропорциональной по отношению к гомеостатичному сообществу кишечной стенки, микрофлоры и не принятых к транспорту через слизистую оболочку кишечника компонент химуса и отработанного мукоза с метаболитами микроорганизмов, не угодных макроорганизму.

Как известно, лечение диетой применяют для нормализации микрофлоры при заболеваниях желудочнр-кишечного тракта, как дополнительную терапию при других патологиях или как средство достижения определенного качества кожи, поддержания стабильного веса и физической формы. Обычно для этого применяют натуральные средства и рецепты, уходящие корнями в опыт древних предков. Но с середины прошлого века в развитых странах широкое применение для этих целей обрели пищевые добавки как натурального происхождения, так и полусинтетические или синтетические. В быт прочно вошли биотехнологические кисломолочные продукты и препараты медицинского назначения, содержащие живые или убитые микроорганизмы не традиционных видов и их композиции. Кроме того, быстрыми темпами развивается индустрия производства пищевых волокон, препаратов полиненасыщенных жирных кислот и других полезных, несомненно, продуктов так называемого функционального питания. Это предлагается взамен дефицита соответствующих природных продуктов, который образовался за счет исключения из рациона человека индустриального общества многочисленной группы растений, грубой натуральной пищи, на которой два миллиона лет формировался кишечный микробиоценоз Homo sapience человека разумного. Это относится в значительной мере к ботаническому разнообразию первобытного человека, употреблявшего «вершки и корешки» лесного и лугового растительного мира. Вряд ли его можно восполнить пищевыми добавками, которые есть суррогат естественного сырья, зачастую получаемого из отходов производства. Всякая технологическая (химическая, термическая, механическая, биологическая) обработка естественного сырья, направленная на получения некого целевого продукта, приводит к потере других полезных веществ, а нередко самого продукта. Кроме того, особенно опасны неконтролируемые побочные компоненты, образующиеся в процессе производства, способные принести вред здоровью. Так что, созданная за миллион лет пищевая детерминанта кишечной микробиоты вряд ли пострадала за сотню лет индустриализации и урбанизации жизни. Тем более, что подавляющая часть населения планеты, обитающая в сельских местностях, или в развивающихся странах до сих пор употребляет натуральную пищу. Сокращение его ботанического разнообразия пока не выглядит в историческом смысле фатальным. Во-первых по факту продолжения увеличения средней продолжительности жизни от примерно тридцати лет у пещерного человека до 40-50 в средние века и 60-70 в наше время. Отсюда видно, что дело не в ботаническом разнообразии и грубой пище, а благосостоянии популяции. Можно и в наш век назвать народности, живущие растительной пищей и охотным промыслом. Нетрудно догадаться, что их здоровье и продолжительность жизни значительно меньше чем жителей развитых экономически стран. Выходит, в Японии самая высокая продолжительность жизни не потому, что там наивысший уровень потребления пищевых добавок, а потому, что ее жители одни из самых состоятельных в мире и могут себе позволить прежде всего употреблять в пищу разнообразные растительные, животные, - особенно море-продукты (причем, что важно, свежие!). Если вам не хватает 3- или 6- омега-полиненасыщенных кислот - полезнее ввести в рацион печень трески или другие морепродукты с высоким содержанием этих веществ, чем покупать в аптеке суррогатные препараты. Лучше употреблять в пищу натуральный виноград, если вам позволяет достаток, чем пополнять дефицит пищевых волокон, покупая патентованные пищевые волокна, приготовленные из виноградных выжимок - отходов виноделия.
Еще о БАД-ах

Еще один важный аспект пищевых добавок их химическая и биологическая безопасность. Безопасность традиционной природной пищи человек обеспечил своим трагическим опытом, например, отсортировав ядовитые растения от не ядовитых. Такой способ оценки токсичности пищевых добавок в 21 веке неприемлем. Необходимо исследование их состава и свойств не только в процессе разработки но и в процессе производства. Если на первой стадии это осуществляется, то на второй, как правило отсутствует. Нет технологического контроля биологически активных препаратов живых микроорганизмов в пробиотиках или заявляемых в аннотации пищевых добавок активных ингредиентов. Это дорого, потому что требует высоких аналитических технологий. Нет генетического или масс-спектрометрического анализа микробных композиций и примесных видов в пробиотиках и молочно-кислых продуктах или спектроскопических методов в количественном подтверждении целевых веществ в синтетических продуктах функционального питания. Технологии молекулярных исследований биологических веществ хорошо развиты как раз в Японии. Возможно, они могут себе позволить контролировать состав и структуру биологически активных веществ в БАДах. Нам попадались препараты морских микроводорослей с заявленным содержанием омега-полиненасыщенных кислот, которые их не содержали. Масс-спектрометрический анализ показывал, что в пребиотик вместо лактулозы введен сходный по атомному составу, но отличающийся структурно дисахарид лактоза. Есть пищевые добавки с декларированным содержанием растительных флавоноидов, которые таковых не содержат. Есть казусы, происходящие от неосведомленности производителей добавок и их медицинских экспертов. Например, препарат флавоноидов, стимулирующих рост кишечных бактерий предлагается в качестве антимикробного средства и приводится пакет заключений из клиник, это подтверждающий. Оказывается, это действительно так, но препарат не содержит флавоноидов, а содержит технический антисептик, не прописанный в аннотации. Еще хуже обстоит дело с производством пищевых добавок из отходов производства. В 80-е годы прошлого века это было государственной политикой (кормовой белок, дрожжевые автолизаты и пр.). Впоследствии это направление было закрыто из-за отрицательного опыта их использования в животноводстве и птицеводстве, рыбоводстве. В девяностые годы оно снова возникло как способ выживания коллективов биотехнологических институтов. Там, где работали грамотные и, главное, искусные химики получали хорошие препараты. Например, препарат с высоким содержанием токоферола из шрота красного горького перца. Но все равно, кроме 10% токоферола, он содержал, по данным хромато-масс-спектрометрии, еще порядка двухсот веществ, по большей части не известной биологической активности. Можно полагать, что они, по крайней мере безвредны, так как получены из продуктов, употребляемых в пищу человеком. Тем не менее, опасность их токсических проявлений возникает минимум по трем причинам:

Резкого повышения содержания минорных компонент состава пищевого сырья при неизбежном технологическом концентрировании целевого продукта

Наличия продуктов метаболизма гнилостной микрофлоры при использовании несвежего сырья (что, как правило, имеет место быть)

Изменение структуры природных веществ под действием химической обработки

Последнее неизбежно при производстве, включающем гидролиз животного или растительного сырья сильными кислотами или щелочами. Как показывает хромато-масс-спектрометрический анализ, при гидролизе мясных или рыбных продуктов, кроме двадцати аминокислот, необходимых человеку, образуется еще десятки аминокислот измененной структуры, физиологическое действие которых не предсказуемо.

Такого рода БАДы, если и рекомендовать для использования в пищу, то очень аккуратно, при наличии наукоемких технологий контроля исходного сырья и конечного продукта. Видимо это не реально. По крайней мере пока. Поэтому возвращаемся к исходной мысли: чтобы быть здоровым и прожить долгую жизнь, надо разнообразно, но умеренно питаться натуральными свежими продуктами. Синтетическая пища это скорее для экстремальных ситуаций тюбики для космонавтов межпланетных кораблей, ограниченных габаритов. Да и то, гуманные фантасты проектируют в своих романах большие корабли для межзвездных полетов с теплицами для овощей и фермами для скота. А пока нам рановато переходить на пищевые волокна под соусом синтетических аминокислот.
Как быть с дисбактериозом?

Лучше с ним не быть. Как говорят врачи болезнь легче предупредить, чем вылечить (если знать как предупредить). Точно также проблематична сейчас проблема коррекции дисбактериоза кишечника. Врачей специалистов в коррекции дисбактериоза по существу нет и не может быть пока у нас нет рутинного метода его анализа. Сейчас это искусство терапии вслепую. Масс- спектрометрический метод может претендовать на метод массового контроля пристеночной микробиоты кишечника по микробным маркерам в крови. Во-первых, другого способа нет. Во-вторых, экономически это оправдано тем, что метод оказывается дешевле распространенного сейчас культурально-биохимического. Предлагаемые на рынке системы для идентификации микроорганизмов (MIS microbial identification system) стоят от 50 до 120 тыс долларов США и требуют ежегодно асигнований в 60 тыс $ на расходуемые материалы в виде наборов для культивирования и тестирования. Современный хромасс стоит 65-80 тыс $ при ежегодных расходах на эксплуатацию не более 5 тыс $. Сюда входят более дешевые химреактивы, разовая посуда, прокладки, пипетки, шприцы, а культуральные среды и тестовые субстраты не нужны, так как микробы определяют непосредственно в клиническом материале по молекулярным признакам. Это при том, что ГХ-МС метод определяет, причем количественно, гораздо более широкий круг микроорганизмов, в том числе не культивируемых и не идентифицируемых традиционным методом. Но они как раз и составляют основную часть микрофлоры кишечника, которую надо регулировать при дисбактериозах, это эубактерии, клостридии, аэробные актиномицеты, лактобациллы и бактероиды. В-трерьих, есть прецедент широкого использования ГХ-МС как метода рутинного анализа в процедуре антидопингового контроля спортсменов. Национальные лаборатории (в том числе и российская) имеют в своем арсенале до десятка ГХ-МС систем стоимостью от 100 до 700 тыс $ каждая. В практике средней клиники одного хромасса достаточно для замены (или дополнения) традиционной бактериологической службы. Первая в мире лаборатория, использующая ГХ-МС систему в диагностике микст-инфекции при эндокардите и послеоперационных осложнениях в кардиохирургии, создана в НЦ ССХ им А.Н.Бакулева в Москве проф. Н.В.Белобородовой.

Итак, как предупредить дисбактериоз? Ответ прост. Прежде всего, важно правильно родить ребенка и натурально вскормить. Затем разнообразно питать всю жизнь, избегая сильных стрессов и не допуская злоупотребления антибиотиками и вредными привычками. Только и всего.



Рис 1. Состав микроорганизмов переходного стула новорожденного (3 суток)

в точности совпадает с вагинальной микрофлорой матери.

Естественный родовой процесс предпочтителен кесареву сечению, поскольку оказывается, что первичное заселение (инокуляция) микроорганизмами кишечника новорожденного происходит при прохождении родовых путей матери. Это по существу вагинальная микрофлора женщины. Ее состав в части доминирующих микроорганизмов (по данным масс-спектрометрии) совпадает с составом фекалий (переходного стула ) младенца третьего дня жизни (рис ..). До тех пор его кишечным отправлением является так называемый меконий, черная смолоподобная масса, содержащая жизнеспособные микроорганизмы из состава кишечных: пептострептококк, клостридии, лактобациллы, аэробные актиномицеты среди доминирующих видов, а также руминококки, стрептококки, эубактерии, стрептококки и микроскопические грибы. Бифидобактерии и семейство кишечных палочек (Enterobacteriaceae) не обнаружены. Это исследование, наряду с известными публикациями по микрофлоре мекония, содержит намек на заселение микробами кишечника плода уже при внутриутробном развитии через известный эффект транслокации микроорганизмов с кровью матери. Состав фекалий на пятый день жизни уже близок по многим показателям к норме двенадцатилетнего подростка. Но часть из них продолжает нормализоваться до полугода. В этот период на кишечной стенке растет численность бифидобактерий и эубактерий, снижается до уровня нормы взрослого количество лактобацилл, энтеробактерий, кокковых форм и микроскопических грибов.



Рис.2. Становление микробиоценоза ребенка происходит примерно в течение полугода. Численность энтеробактерий уменьшается, а бифидобактерий увеличивается до взрослой нормы.

( Часть данных мониторинга методом ГХ-МС микробных маркеров в крови)



Эти данные свидетельствуют о том, что в период первой недели жизни и первых шести месяцев новорожденному должны быть созданы все условия для нормального становления микрофлоры кишечника.

Что из этого следует?

Следует жить. Жить в плодотворном союзе с микроорганизмами, как это и происходит на протяжении более миллиона лет. Микробное сообщество в составе муцинового геля слизистых оболочек представляется в виде многоклеточной псевдоткани (биопленки) и является жизненно важным органом человека. Как показывают приведенные здесь примеры состав микроорганизмов биопленки постоянен у здоровых людей и изменяется при патологических состояниях. Как следствие изменяется доля участия микроорганизмов в физиологических процессах на слизистых оболочках или коже организма-хозяина. Возникает дисбаланс в снабжении других органов зависимыми от микробов веществами, нарушается гомеостаз метаболических процессов, стабильность иммунной системы. Если возмущение превосходит компенсаторные ресурсы организма происходит не предсказуемый пока каскад нарушений физиологических, биохимических и иммунных процессов с клинически очевидными последствиями. Как оказывается, кишечные, кожные, кардиоваскулярные, мочеполовые и другие заболевания причинно-следственно связаны с изменением микрофлоры местной локализации и кишечной, как депо микроорганизмов в теле человека. Данные молекулярных методов, в том числе и масс-спектрометрия микробных маркеров, полученные в конце ХХ века, заставляют по-новому отнестись к регулированию взаимоотношений хозяина с собственной микрофлорой. Концепция моноэтиологичности заболеваний микробного происхождения, деление микробов на патогенные и непатогенные должны быть пересмотрены. Все микробы, обитающие в организме человека, одновременно пребывают в этих двух ипостасях. Любой из них может быть причиной воспалительных процессов. Даже, казалось бы, святые лактобациллы и бифидобактерии оказываются причиной, например, гнойничковых поражений кожи промежности. Исключение составляют лишь агенты особо опасных инфекций, возбудители чумы, холеры, сибирской язвы и других. Хотя есть и «исключения из исключений» например, носительство возбудителей бруцеллеза или туберкулеза. Самый парадоксальный случай возбудитель смертельно опасного заболевания газовой гангрены Clostridium perfringens является одним из самых распространенных видов микроорганизмов толстого кишечника и фекалий.

Должна быть пересмотрена и концепция антибиотикотерапии. Ее фундамент микробная моноэтиологичность и резистентость штаммов к антибиотикам в монокультуре in vitro не адекватны форме существования микробного сообщества человека в норме и патологии. То же самое относится и к пробиотикотерапии которая в основном базируется на представлении о доминирующей роли бифидобактерий в микробиоте кишечника. В результате из поля зрения микробиолога, врача и биотехнолога выпадают эубактерии, клостридии и актиномицеты, которых в кишечнике по современным оценкам на порядок больше, чем бифидобактерий. Однако такие перемены в умах и традициях требуют времени.

Что можно извлечь сейчас из результатов молекулярных исследований для пользы пациента? Пока лечение по данным панорамного анализа микроэкологического статуса организма в целом (по маркерам в крови) и в биологических жидкостях локусов в стадии освоения несколькими врачами разных специальностей в Москве и некоторых городах России. Стабильные результаты получены в гинекологии. Обнадеживает проступающая при статистической обработке данных тенденция к нозологической специфичности изменений микрофлоры кишечника и локуса. Иначе говоря, для каждого заболевания характерны сходные у разных пациентов изменения микрофлоры как в очаге воспаления, так и в кишечнике. Если это подтвердится, то уже в скором времени стандартное лечение можно будет назначать по клиническому диагнозу, если нет возможности провести подробное микроэкологическое обследование. Но при этом потребуется освоить новую лечебную квалификацию: специалиста по коррекции дисбиозов.


http://www.rusmedserv.com/microbdiag/invisibleorgan.htm#b2

Лень мыть банки после съеденого йогурта . Появилась идея : заквашивать йогурт прямо в молочном пакете .
Беру пакет с молоком "Полная Крынка" , отгибаю тот уголок , который предназначен для надреза . Но не сплющиваю его (чтобы резать по пунктирной линии) , а просто отгибаю на 90град и отрезаю вдоль ребра пакета . Получается дырка , достаточная для того , чтобы влить закваску (Актимель или Иммунеле) или наложить её чайной ложкой (Активия или Пребиотик) . Этой ложкой надо размешать закваску в молоке .
Неудобство только в том , что молоко налито до самого верха и надо проявлять осторожность и ловкость .
Для удобства - можно отпить немного молока из пакета ......
Потом - всё , как обычно : пакет ставится в тёплое сухое место и ждём , пока созреет йогурт .
Отверстие в пакете желательно сжать пальцами так , чтобы дырка стала поменьше .

Проблема дисбактериоза кишечника у детей миф или реальность?

Е.А. Корниенко
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Понятие «дисбактериоз кишечника», которое прочно укоренилось в отечественной медицинской практике, продолжает вызывать споры как на страницах медицинских журналов, так и на трибунах медицинских форумов. Это в первую очередь обусловлено несоответствием привычного термина «дисбактериоз» международной медицинской номенклатуре и, прежде всего, отсутствием такого диагноза в МКБ-10. Однако в западной литературе широко используется термин «синдром усиленного роста» (overgrowth syndrom) [1], который применяется в случае подтверждения заселения тонкой кишки условно-патогенными микробами. Он по сути близок понятию «дисбактериоз», поскольку последний характеризуется не только изменением качественного и количественного состава кишечной микрофлоры толстой кишки, но и расширением места ее обитания, т.е. заселением тонкой. Еще в 70-е годы отечественными учеными было показано сочетание микробиологических изменений в тонкой и толстой кишках [2].

Вторым аргументом, вызывающим сомнение в правильности использования этого термина, является неспецифичность тех микробиологических изменений, которые расцениваются врачами как «дисбактериоз». Действительно, понимание и трактовка многих процессов в нашем организме ограничивается рамками имеющихся в нашем арсенале диагностических методов. В качестве основного метода диагностики дисбактериоза выступает посев кала на различные питательные среды. Этот классический метод оценки не может считаться точным. Во-первых, количество микробов зависит от способности их роста на данной среде (культурабельность штамма). Не все штаммы могут культивироваться в предлагаемых условиях, что приводит к недооценке видового многообразия микрофлоры. Во-вторых, среды, используемые для культивирования, не строго специфичны, поэтому одни штаммы растут на них более активно, чем другие. Это может приводить к количественной переоценке одних штаммов и недооценке других. В конечном итоге метод дает неточный результат, искажающий состав кишечной микрофлоры. Успехи в области молекулярной генетики сделали возможным изучение бактериальной популяции небактериологическим способом. Методология основывается на изучении 16S-рибосомальной РНК (16-РНК). Сравнение последовательностей разных бактериальных 16-РНК (длиной примерно 1500 нуклеотидов) показало, что молекулы ее содержат сегменты с различной степенью вариабельности. Это позволяет конструировать филогенетические древа, которые раскрывают эволюционные взаимоотношения между видами. В настоящее время открыто уже 20 000 последовательностей 16-РНК, что позволяет составить праймеры ДНК (обычно содержащие 1827 нуклеотидов), соответствующие участкам 16-РНК. Праймеры позволяют определить род, вид и штамм представителей микробиоценоза. Флюоресцентная гибридизация in situ (FISH) с помеченными флюоресцентной сывороткой нуклеотидами позволяет с высокой точностью детерминировать количественный и качественный состав кишечной микрофлоры. Подсчет микробов может быть визуальным или автоматизированным [3]. В табл. 1 представлены сравнительные результаты оценки микрофлоры толстой кишки при использовании бактериологического метода и FISH у здоровых взрослых. Развитие молекулярно-генетических методов вселяет оптимизм, но пока ограничено лишь немногими научными лабораториями, в широкой же медицинской практике приходится довольствоваться лишь рутинным посевом кала. Поэтому врач при анализе результатов посева должен понимать его ограниченные возможности и ни в коем случае не устанавливать диагноз лишь на его основании. Дисбактериоз по сути является клинико-микробиологическим синдромом, т.е. сочетает в себе клинический и микробиологический аспект. Судить о его наличии можно лишь после тщательного анализа причин, клинических проявлений и результатов комплексного обследования больного. Ошибочным следует считать практику постановки диагноза «дисбактериоз» только на основании результатов посева кала. Конечно, изменения микробиологического спектра кала должны как-то трактоваться, но при этом надо учитывать два важных момента:

индивидуальность микробиоценоза каждого человека и многообразие обитателей кишечника, допустимое в норме;
неспецифичность микробиологических изменений: одни и те же микробы могут обнаруживаться при разных клинических ситуациях.

Таблица 1. Сравнительные результаты изучения микробиоценоза кала здоровых взрослых микробиологическим методом и методом FISH Группы микроорганизмов Посев FISH
Неспоровые анаэробы
Bacteroides spp. 10101011 4‡1092‡1010
Bifidobacterium spp. 10101011 < 1074‡109
Atopobium group 8‡1081010
Eubacterium spp. 1091010
E. cylindroides group 1‡1072‡109
E. rectale coccoides group 3‡1091‡1010
E. low G + C2 1‡1088‡109
Propinibacterium spp. 1091011
Veilonella spp. 105108 < 1071‡108
Ruminococcus group 2‡1081‡1010
Phascolarctobacterium group < 1077‡108
Споровые анаэробы
Clostridium spp. 105109
C. histolyticum group < 1072‡108
C. lituseburense group < 1074‡107
Споровые аэробы
Bacillus spp. 104106
Микроаэрофилы
Lactobacillus spp. 107109 < 1073‡107
Streptococcus spp. 107109 < 1075‡107
Enterococci 105107
Факультативные аэробы
E. coli 107109 < 1075‡108
другие Enterobacteria 105109


Таблица 2. Виды и штаммы микроорганизмов, входящих в состав пробиотиков Род Вид Штамм
Lactobacillus L. acidophilus
L. rhamnosus
L. plantarum
L. reuteri
L. fermentum L.
L. lactis
L. casei
L. bulgaricum L. gasseri
L. ramnosus GG
L. plantarum 299 v

fermentum KLD

L. Shirota

Bifidobacterium B. longum
B. bifidum
B. breve
B. adolescentis
B. animalis B. infantis; BB536



B. lactis Bb12
Streptococcus S. thermophylus Enterococcus SF68
Enterococcus E. faecium
Saccharomyces S. boulardi


Третьим аргументом, выдвигаемым против термина «дисбактериоз», является отсутствие определенной, свойственной только ему, клинической картины. Клинические симптомы, которые описываются как типичные для дисбактериоза, не имеют специфичности и отражают общие нарушения кишечных функций. Аналогичные симптомы могут быть и при других заболеваниях кишечника, как функциональных, так и органических. С этим нельзя не согласиться. Действительно, большинство заболеваний кишечника проявляется общими или очень сходными клиническими признаками. Поэтому наличие их у больного требует проведения широкого спектра диагностических мероприятий, не ограничивающегося только микробиологическим исследованием. С другой стороны, даже при наличии у пациента подтвержденного хронического заболевания кишечника исследование фекальной микрофлоры обычно выявляет более или менее выраженные ее изменения. Следовательно, дисбактериоз практически всегда сопровождает хронические заболевания кишечника различной этиологии. Поскольку никому не удалось доказать, что изменения биоценоза сами по себе могут быть причиной развития конкретных хронических заболеваний, они рассматриваются как вторичные на фоне основной патологии. Это означает, что дисбактериоз развивается как вторичный синдром на фоне уже имеющейся патологии. Есть ли подтверждения этой точки зрения? Да, они получены благодаря развитию современных молекулярно-генетических методов, в частности с помощью оценки денатурационного градиента при электрофорезе в геле (ДГЭГ). Он базируется на сепарации в геле специфической последовательности ампликонов 16-РНК (или ДНК). Эти ампликоны разделяются в соответствии со своими качествами в полиакриламидном геле, содержащем градиент ДНК-денатурирующего агента (формалин или мочевина) или температурный градиент. После электрофореза гель окрашивается и получается как бы «отпечаток» биоценоза. Индивидуальный паттерн может сравниваться с эталоном, полученным после культивирования штаммов. Эта техника была успешно применена для изучения изменчивостибиоценоза кишечника в динамике (по данным фекальной флоры). Исследование показало, что индивидуальный состав фекальной микрофлоры взрослых здоровых людей достаточно стабилен, что указывает на относительное постоянство микробиоценоза кишечника у здоровых людей. С помощью ДГЭГ был изучен также внутривидовой состав бифидо- и лактобактерий с помощью группоспецифичных 16S-r-ДНКпраймеров, который также оказался достаточно стабильным [4]. Следовательно, сформировавшийся биоценоз взрослого человека представляет собой саморегулирующуюся экосистему, которая функционирует в постоянном взаимодействии с организмом хозяина и является по сути отражением симбиоза микробов и макроорганизма. Для того чтобы вызвать устойчивые изменения кишечной микробиоты, нужны какие-то весомые и длительно действующие неблагоприятные для облигатных обитателей факторы. Чаще всего они появляются при хронических заболеваниях пищеварительного тракта. Следовательно, дисбиоз это вторичный синдром, который развивается вследствие нарушений:

общей и местной иммунной защиты;
ферментативной активности пищеварительной системы;
кишечной моторики;
целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Обнаружение дисбиоза у взрослого человека косвенно свидетельствует о наличии у него какой-либо скрытой патологии, требует углубленного обследования и уточнения его причины.

Другое дело ребенок первого года жизни. В этот наиболее ответственный период жизни происходит параллельное становление кишечного микробиоценоза, пищеварительных функций и иммунной системы кишечника. Все эти процессы тесно взаимосвязаны. Иммунная система новорожденных находится в состоянии физиологической депрессии и созревает в результате взаимодействия с кишечной микробиотой, длительной стимуляции ею и адаптации к соответствующим условиям. Наглядным примером огромного значения, которое имеет физиологическая микрофлора, служат результаты исследований на животных, выращенных в стерильных условиях, гнотобиотах. В отсутствие микробов у млекопитающих отмечено низкое количество Пейеровых бляшек и более чем 10-кратное снижение В-лимфоцитов, продуцирующих IgA [5]. Количество гранулоцитов у таких животных было снижено, а имеющиеся гранулоциты были не способны к фагоцитозу,лимфоидные структуры организма оставались рудиментарными. После имплантации стерильным животным представителей нормальной кишечной флоры (лактобациллы, бифидобактерии, энтерококки) у них происходило развитие иммунных структур кишечника [5, 6]. Эта экспериментальная модель отражает нормальные онтогенетические процессы параллельного становления биоценоза и иммунной системы, которые происходят в кишечнике новорожденных.

Первое заселение ЖКТ происходит в процессе родов, однако есть данные о наличие небольшого количества микробов в кишечнике даже внутриутробно в последние недели гестации [7]. Предполагают, что эти бактерии проникают из кишечника матери, поскольку идентичны штаммам материнской кишечной флоры. Родовые пути беременной женщины в последние недели перед родами несколько изменяют свой микробиологический пейзаж, в котором начинают преобладать свойственные кишечнику виды: лактобациллы, бифидобактерии, молочнокислые стрептококки и т.д. [8]. Возможно, эти микробы проникают туда из кишечника матери и становятся той самой первой микробиологической закваской, которая определяет формирование стартового кишечного биоценоза новорожденного. Действительно, одни и те же микробы удается выделить из родовых путей матери, ротовой полости новорожденного в первые часы его жизни и стула новорожденного на 34-й день жизни. Однако плазмидный профиль энтеробактерий, лактобацилл и бифидобактерий влагалища и толстой кишки матери не совпадает, но совпадают свойства микрофлоры кишечника матери и ребенка. Более того, спектр штаммов бифидобактерий в первые дни жизни ребенка соответствует таковым у матери и представлен, в основном, свойственными взрослым B. adolescentis и B.breve [9]. Таким образом, первичное заселение ЖКТ новорожденного ребенка происходит под влиянием кишечной микрофлоры матери. Под влиянием кишечной микрофлоры матери формируется биоценоз ее родовых путей, некоторые штаммы лактобактерий кишечного происхождения обнаружены на коже ареол молочных желез вокруг соска. Этот факт подтверждает необходимость раннего прикладывания новорожденного к груди матери, а также целесообразность профилактической коррекции микробиоценоза кишечника беременной женщины, особенно в случаях наличия у нее патологии ЖКТ.

В дальнейшем становление биоценоза во многом определяется характером питания ребенка. У детей, находящихся на грудном вскармливании, уже через несколько дней в микробном пейзаже доминируют бифидобактерии, на искусственном длительно сохраняется смешанный характер флоры: она более разнообразна, чаще наблюдается присутствие аэробных и анаэробных условных патогенов. Спектр бифидобактерий также отличается: у детей на грудном вскармливании доминируют B. bifidum, B. longum, на искусственном В. breve, B. Infantis [10]. В чем причина этих различий? Она заключается в свойствах материнского молока.

Исследования последних лет убедительно доказали, что женское молоко является естественным источником нормальных кишечных микробов. По данным F.Novak и соавт. (2001 г.) [11], в молозиве матерей как доношенных, так и недоношенных детей содержится нормальная микрофлора в количестве lg 13 КОЕ/мл. В молоке, а также в области ареолы соска на коже матери обнаруживаются лактобактерии (преимущественно L. acidophylus, L. rhamnosus), по своим характеристикам они соответствуют микрофлоре кишечника матери. Спектр бифидобактерий представлен, в основном, B. bifidum и B. longum [12].

Доминирующее развитие бифидофлоры объясняется присутствием в женском молоке галактоолигосахаридов (ГОС). Это многочисленные фукозилированные и сиализированные олигосахариды-дериваты лактозы, например, лакто-N-фукопентаоза, сиалил-лакто-N-тетраоза и т.д., количество которых в женском молоке достигает 11,2 г/100 мл, что сопоставимо с количеством белка [13].

После введения прикорма состав флоры претерпевает изменения, он имеет более разнообразный характер, меняется внутривидовой состав бифидобактерий, увеличивается количество лактобацилл, становится более многочисленным представительство строгих анаэробов, микробиоценоз приобретает черты взрослого типа. Окончательное формирование кишечного биоценоза происходит лишь к 2 годам. В этом возрасте характер кишечной микрофлоры несколько меняется: снижается количество бифидобактерий (от log 1011 в грудном возрасте до log 89 у детей старше 3 лет). Меняется и спектр штаммов бифидобактерий: преобладающими становятся B. Adolescentis и B. longum. Увеличивается количество лактобацилл (log 78), бактероидов и других представителей анаэробной флоры [14].

Колонизация кишечника различными штаммами микроорганизмов регулируется состоянием кишечной среды, которая в свою очередь меняется в соответствии с колонизацией новыми штаммами. Так, первоначально биоценоз новорожденных характеризуется широким спектром высеваемой из кала флоры, при этом могут доминировать аэробы, практически всегда присутствуют условно-патогенные бактерии. Эти микроорганизмы меняют первоначально аэробный ЖКТ, делая его пригодным для колонизации анаэробами: бифидобактериями, бактероидами, клостридиями и т.д. В дальнейшем микрофлора кишечника детей первых месяцев жизни отличается ограниченностью видового разнообразия и, как следствие, «уменьшением биологической устойчивости», недостаточной способностью к саморегуляции. Динамическое исследование микробиоценоза здоровых детей первого года жизни показало, что в 60% при посеве кала обнаруживаются те или иные условно-патогенные бактерии, количество которых уменьшается только к году [15]. Возможно, представительство аэробной условно-патогенной микрофлоры в небольшом количестве необходимо для более активной стимуляции местного иммунитета. Их дальнейшее уменьшение и самоэлиминация у большинства детей к концу 1-го года жизни отражают динамику становления как иммунных, так и неиммунных механизмов, контролирующих микробную колонизацию. В дальнейшем размеры бактериальной популяции регулируются конкуренцией за нутриенты и пространство. Этот феномен получил название «колонизационная резистентность». При устойчивом функционировании у ребенка взаимодействия оси микрофлора эпителий иммунная система, аналогично взрослым, биоценоз остается достаточно стабильным.

Таким образом, нормальный биоценоз кишечника ребенка устанавливается постепенно, в течение первых 2 лет жизни. Функциональное и иммунологическое созревание происходит в это же время. У одних детей это происходит легче, у других сложнее. Любой ребенок в первые месяцы жизни проходит период транзиторного дисбактериоза. Поэтому само по себе обнаружение условных патогенов в кале детей этого возраста не должно расцениваться как признак патологии, за исключением их избыточного роста, сопровождаемого появлением патологических кишечных симптомов. В этом случае понятие «дисбактериоз» применимо, это по сути транзиторный дисбактериоз, который отражает нестабильность внутренней экосистемы ребенка раннего возраста и сопровождается функциональными расстройствами кишечника. Вследствие функциональной незрелости ЖКТ ребенка чрезвычайно легко дизадаптируется под воздействием любых внешних и внутренних причин. Возникают так называемые функциональные расстройства ЖКТ, наиболее частыми из которых являются срыгивания, кишечные колики, функциональная диарея, функциональные запоры. Каждое из этих функциональных расстройств имеет свои диагностические критерии в соответствии с международными Римскими критериями III. Какой диагноз ставить в этих случаях и какова при этом роль нарушений биоценоза? При условии соответствия клинической картины у ребенка международным критериям диагноз функционального расстройства может быть поставлен с полным основанием. Однако, как правило, при этом обнаруживаются и изменения кишечной микробиоты, они могут играть дополнительную патогенетическую роль, поддерживая и усугубляя имеющуюся симптоматику. Таким образом, дисбактериоз является синдромом, сопровождающим и усиливающим функциональные расстройства ЖКТ у детей раннего возраста.

Вопрос о способах лечения такого дисбактериоза может быть решен по-разному. Как первоочередные шаги важны коррекция питания и лечение других имеющихся заболеваний. Но наиболее эффективным методом терапии является назначение современных пробиотиков.

Пробиотики это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина.

В этом определении заложены основные требования, предъявляемые к препаратам, которые претендуют на то, чтобы быть отнесенными к пробиотикам: сохранность живых микробов, их достаточное количество и доказанная эффективность. По мнению S.Gorbach (2000 г.) [16], требования должны быть более строгими.

Пробиотики должны:

быть фено-и генотипически классифицируемыми;
не обладать патогенностъю;
сохраняться живыми;
быть безопасными.

Выбор содержащего бифидобактерии препарата должен проводиться в соответствии с доминированием тех или иных штаммов в данной возрастной группе. Исследование C.Favier и соавт. [17] показало, что первичная колонизация кишечника доношенных новорожденных B. longum spp. infantis и B. pseudocatenulatum обеспечивает в дальнейшем стабильность индигенной микробиоты, а B. breve и B. scardovii нет. M.Butel и соавт. [18] в динамическом исследовании микробиоты кишечника недоношенных детей обнаружили, что стабильная популяция бифидобактерий (преимущественно B. longum, а также B. bifidum и B. lactis) устанавливается только после 33 нед гестации и не ранее 3 нед после рождения, что объясняется формированием гликолизированных рецепторов эпителия кишки. Поэтому при выборе пробиотика для лечения детей раннего возраста предпочтение следует отдавать B. longum (в том числе spp. B. infantis) и B. bifidum, a детям старшего возраста и взрослым более показаны B. Longum и B. adolescentis [19].

Учитывая различия в составе препаратов пробиотиков и строгие требования, которые предъявляются сегодня к ним, можно рекомендовать к применению у детей лишь те препараты, которые соответствуют этим требованиям и доказали свою клиническую эффективность в рандомизированных исследованиях (табл. 2). Современный пробиотик должен иметь:

живые бактерии штаммов:
Lactobacillus acidophylus или Lactobacillus GG,
Bifidobacterium bifldum, longum, infantis,
Enterococcus faecium или E. coli;
сочетание симбионтных микробов;
антибиотикоустойчивость;
кислотоустойчивость.

Этими свойствами обладают лишь немногие препараты. Примером пробиотического препарата, отвечающего современным требованиям, может служить Линекс^. В состав его входят L.acidophilus, B. infantis, Ent. faecium, каждый из видов содержится в количестве не менее 107 микробных тел. Микроорганизмы, входящие в состав препарата, заключены в капсулу, которая раскрывается в желудке. Однако вследствие высокой кислотоустойчивости всех компонентов препарата бактерии не разрушается в желудке, и препарат способен оказывать пробиотическое действие на всех уровнях ЖКТ. Сочетание в препарате лактобактерий и бифидобактерий с доказанными пробиотическими свойствами обеспечивает симбионтный эффект при колонизации толстой кишки, а наличие аэробного микроорганизма энтерококка способствует активному иммуномодулирующему и бактерицидному действию препарата на уровне желудка и тонкой кишки. Входящие в состав Линекса^ микробы устойчивы к большинству антибиотиков, что позволяет использовать препарат на фоне антибактериальной терапии.

К сожалению, пробиотические штаммы, несмотря на многочисленные благоприятные эффекты, не эквивалентны собственной индигенной микрофлоре и не способны размножаться в кишечнике. Даже наиболее эффективные пробиотики действуют только во время курса лечения и обнаруживаются в кале лишь в течение 37 дней после его окончания [20]. Поэтому для достижения устойчивого терапевтического эффекта необходим длительный или повторный их прием, усиление эффекта достигается сочетанием пробиотиков с пребиотиками. Проблема дисбактериоза кишечника у детей миф или реальность? (MEDI.RU)

Профилактика антибиотико-ассоциированной диареи у детей, больных острыми респираторными заболеваниями
А.В. Горелов1, Д.В. Усенко1, И.Ш. Трефилова2
1 Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
2 Детская инфекционная больница 5, Москва
Одним из частых осложнений антибактериальной терапии различных инфекционных заболеваний у детей является антибиотико-ассоциированная диарея. Одним из способов ее профилактики является применение препаратов пробиотиков. В статье представлены результаты оценки эффективности препарата Линекс, содержащего кислотоустойчивые и антибиотико-резистентные пробиотические штаммы, в профилактике антибиотико-ассоциированной диареи у детей, получающих антибактериальные препараты по поводу тяжелых и осложненных форм острых респираторных заболеваний.
Ключевые слова: антибиотико-ассоциированная диарея, профилактика, дети
Prevention of antibiotic-associated diarrhea in children with acute respiratory diseases

A.V.Gorelov1, D.V.Usenko1, I.Sh.Trefilova2
1 Central Research Institute of Epidemiology, Federal Surveillance Service for Consumer Rights Protection and Peoples Welfare, Moscow;
2 Childrens Infectious Hospital No 5, Moscow
Antibiotic-associated diarrhea is one of the most common complications of antibacterial therapy of various infectious diseases in children. One of the ways of its prophylaxis is using probiotic preparations. The article presents the results of assessing the effect of the drug Linex containing acid-resistant and antibiotic-resistant probiotic strains for prevention of antibiotic-associated diarrhea in children who receive antibacterial drugs to manage severe and complicated forms of acute respiratory diseases.
Key words: antibiotic-associated diarrhea, prevention, children

Одной из актуальных проблем инфекционных болезней у детей являются вопросы рациональной антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Ограниченные возможности по экспрессной этиологической диагностике заболеваний, формирование микст-инфекций, а также наличие отягощенного преморбидного фона, нередко являются причинами необоснованного назначения антибактериальных препаратов при ОРЗ. Подтверждением этому являются данные ряда авторов о том, что на сегодняшний день 1/41/2 всех детей с ОРВИ как в нашей стране, так и за рубежом (от 14 до 80%) получают антибиотики [14].

Нередко приходится сталкиваться с различными осложнениями антибиотикотерапии, среди которых одним из наиболее частых является антибиотико-ассоциированная диарея (ААД). Согласно общепринятому определению ААД это три и более эпизодов неоформленного стула в течение двух и более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных препаратов. Одним из первых вопросов, на который врачу приходится искать ответ: связана ли диарея с самой инфекцией, или это проявление каких-либо других, нежелательных эффектов антимикробного препарата?

Всю совокупность причин диареи, развивающейся на фоне применения антибактериальных препаратов можно объединить в следующие группы:

аллергические, токсические и фармакологические побочные эффекты собственно антибиотиков;
осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в тонком кишечнике;
избыточный микробный рост в результате подавления облигатной интестинальной микрофлоры.

Наблюдения различных авторов свидетельствуют, что диарея развивается у 530% лиц, получающих антибиотикотерапию [5]. Неинфекционные причины, которые, как правило, отождествляются многими авторами с основным действием антибиотиков, встречаются довольно часто. Например, стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта, вызванная мотилиноподобным действием 14-членных макролидов. Практически все они (особенно эритромицин) вызывают диарею. Послабляющее действие может быть обусловлено также наличием в препарате дополнительного компонента, например, клавулановой кислоты. Назначение антибиотиков, содержащих ее, например аугментина, в начале еды во многих случаях позволяет избежать развития диареи. Послабляющим действием обладают парентеральные цефалоспорины, выделяющиеся с желчью (цефоперазон и цефтриаксон) и пероральный цефалоспорин цефиксим. Кроме того, некоторые антибиотики (неомицин, тетрациклин) оказывают прямое токсическое действие на слизистую кишечника. Иногда применение антибактериальных препаратов ведет к скрытой индукции мальабсорбции [6].

Еще одним из механизмов диарейного синдрома является нарушение нормальной микрофлоры кишечника. В частности, ампициллин в значительной степени подавляет рост как аэробной, так и анаэробной микрофлоры, тогда как амоксициллин, в меньшей степени подавляя активность большинства нормальных кишечных микроорганизмов, однако способствует росту популяции представителей рода Enterobacteriacea. Аналогично на микробиоценоз кишечника влияет комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты. При этом большинство современных пенициллинов не способствуют размножению грибов и С. difficile. Пероральные цефподоксим, цефпрозил и цефтибутен стимулируют рост Enterobacteriacea в кишечнике, тогда как цефаклор и цефрадин практически не оказывают влияния на кишечную микрофлору, а применение цефиксима ведет к значительному снижению анаэробных микроорганизмов. Важно, что большинство цефалоспоринов способствует росту численности энтерококков и С. difficile [7]. При этом способ введения антибиотика не играет значения. При пероральном приеме АБ, помимо влияния на кишечную микрофлору, происходит местное воздействие их непосредственно на слизистую оболочку тонкой кишки; при парентеральном введении АБ воздействуют на микробиоценоз кишечника, выделяясь со слюной, желчью, секретами тонкой и толстой кишки.

Из инфекционных причин ААД диареи наиболее значимой и опасной является Clostridium difficile. По данным зарубежных авторов, диарея, обусловленная Clostridium difficile, составляет 30% всех антибиотико-ассоциированных диарей, 5075% антибиотико-ассоциированных колитов [8]. В то же время почти все случаи псевдомембранозного колита обусловлены данным микроорганизмом. Носительство С. difficile в популяции здорового населения составляет не более 3%. Однако частота обнаружения данного микрорганизма возрастает до 20% у пациентов, получающих антибиотики. Как показали данные L.V.McFarlanda, это связано с экзогенным инфицированием пациентов, а не с активацией инфекции при асимптоматическом носительстве бактерий. Наиболее высокий показатель идентификации клостридий в кале регистрируется у новорожденных, хотя и протекает без клинической манифестации, что, по всей видимости, обусловлено отсутствием у них рецепторов к токсинам возбудителей [9]. У 1535% пациентов после первого эпизода С. difficile-ассоциированной диареи наблюдаются рецидивы инфекции, которые связаны с длительным персистированием в кишечнике спор возбудителя или с реинфекцией новым штаммом. Исследования показывают, что восприимчивость к этой инфекции определяется характером иммунного ответа макроорганизма на токсины, продуцируемые С. difficile [10].

На сегодняшний день установлено, что ААД вызывают только токсигенные штаммы С. difficile. При этом ключевым моментом является нарушение состава эндогенной микрофлоры, сопровождающееся снижение колонизационной резистентности. Только в этих условиях C. difficile способна колонизировать слизистую толстой кишки. Токсины А и В, продуцируемые токсинобразующими штаммами клостридий, значительно нарушают процессы всасывания воды, повреждают стенку кишки, вызывая воспаление, и, как следствие, возникает диарея, а также серьезные нарушения электролитного баланса. Примерно у половины больных с ААД заболевание прогрессирует, и развивается довольно тяжелое состояние, сопровождающееся глубоким повреждением кишечной стенки псевдомембранозный колит (ПМК).

Высокая частота развития диарейного синдрома у пациентов, получающих антибиотики, обуславливает поиск методов профилактики ААД. Одним из перспективных направлений профилактики ААД является использование препаратов пробиотиков. Пробиотики это живые микроорганизмы, оказывающие при естественном способе введения позитивное воздействие на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию и оптимизацию функции его нормальной микрофлоры.

Имеются убедительные доказательства профилактического эффекта S. bulliardii (Энтерол) и единичные сообщения об успешном применении для этих целей поликомпонентных пробиотиков (Линекс и Бифиформ) и пребиотиков (лактулоза, хилак-форте). Помимо этого, одним из подходов к профилактике антибиотико-ассоциированной диареи может быть использование лекарственных препаратов, обладающих цитомукопротективным действием, например, Смекта (Benamu, 1999).

Нами проведена оценка эффективности мульти-пробиотического препарата Линекс, содержащего кислотоустойчивые и антибиотикорезистентные штаммы Lactobacillus acidophillus, Bifidobacterium infantis и Streptococcus faecium, в профилактике антибиотико-ассоциированной диареи у детей.

В исследование были включены 48 детей в возрасте от 1 года до 14 лет, находившиеся на стационарном лечении по поводу тяжелых и осложненных форм острой респираторной инфекции в Детской инфекционной больнице 5 г. Москвы. Среди обследованных детей, больные в возрасте 13 года составили 66,7% (32 ребенка), старше 3 лет 33,3% (16 человек). Мальчиков было 62,5% (30 пациентов), девочек 37,5% (18 детей). Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице. Среди больных доминировали пациенты с острым бронхитом (45,8%), ангиной (35,4%). Основным критерием включения пациентов в данное исследование явилось наличие острой инфекции верхних или нижних дыхательных путей, требующей назначения антибиотиков в течение 8 a 2 дней (пероральные формы амоксициллина с клавулановой кислотой, пероральные формы пенициллинов (Амоксициллин, Ампициллин, Феноксиметилпенициллин), либо цефалоспоринов (Супракс) в произвольном соотношении.

Все пациенты были рандомизированы на две группы: основная группа 24 ребенка, которые с первого дня антибактериальной терапии получали Линекс (в возрастной дозировке, через 12 часа после дачи антибактериальных препаратов); группа сравнения 24 больных, не получавших пробиотиков.

В качестве основных критериев профилактической эффективности сравниваемых препаратов рассматривались следующие показатели: развитие ААД (не менее трех эпизодов жидкого стула в течение дня либо более трех эпизодов нормального стула в сутки), появление боли в животе, изменение характера стула жидкий или разжиженный стул, менее трех эпизодов в день (спонтанно прекратившийся).

Как видно из данных таблицы, сравниваемые группы были сопоставимы по основным параметрам. Развитие диареи на фоне приема антибиотиков достоверно реже наблюдалось в группе детей, получавших Линекс (16,7%), чем в группе сравнения (37,5%) (wb = 0,035). При этом средние сроки формирования ААД на фоне проведения антибактериальной терапии достоверно не различались между группами: 3 a 0,8 сут с основной и 3,3 a 1,1 сут в группе сравнения (р < 0,05). При анализе частоты формирования ААД в зависимости от проводимой антибактериальной терапии выявлена меньшая ее частота в основной группе на фоне лечения оральными пенициллинами или цефалоспоринами (12,5%), чем в группе сравнения (33,3%). Всем пациентам группы сравнения при установлении диагноза ААД проводилась коррекция терапии: назначались энтеросорбенты (Смекта), пробиотики (Энтерол, Аципол). Изменение характера стула (появление жидкого или разжиженного стула частотой менее трех раз за сутки) на фоне проводимой антибактериальной терапии наблюдалось у 8 (33,3%) пациентов основной и 8 (33,3%) группы сравнения, и не зависело от группы используемых антибактериальных препаратов. Таблица. Характеристика больных Показатель Основная группа (n = 24) Группа сравнения (n = 24) абс. % абс. % Возраст: 13 года 17 70,8 15 62,5 cтарше 3 лет 7 29,2 9 37,5 Пол: мальчики 14 58,3 16 66,7 девочки 10 41,7 8 33,3 Нозологические формы: острый бронхит 12 50 10 41,6 ангина 9 37,5 8 33,3 отит 3 12,5 3 12,5 пневмония 0 0 3 12,5 Таким образом, включение препарата Линекс в комплексную терапию ОРЗ у детей, получающих антибактериальные препараты, является эффективным способом профилактики ААД.

Профилактика антибиотико-ассоциированной диареи у детей, больных острыми респираторными заболеваниями (MEDI.RU)

Пробиотики в детской гастроэнтерологии

С.В. Бельмер, профессор кафедры детских болезней 2 с курсом диетологии и нутрициологии РГМУ, доктор медицинских наук

Одним из первых определений понятия пробиотик можно считать следующее: пробиотики это микроорганизмы, способствующие росту других микроорганизмов (microorganisms promoting the growth of other microorganisms). На сегодняшний день суть этого определения осталась, в общем, неизменной, хотя различными авторами в него вносились многочисленные уточнения. Так, пробиотиком следует считать живые микроорганизмы, которые способствуют благоприятному балансу собственной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), способствуя тем самым здоровью человека (или животного) в целом. Пробиотики попадают в организм человека или животного в первую очередь с продуктами питания, но могут входить в состав лекарственных препаратов. Наиболее изученными микроорганизмами данной группы являются лакто- и бифидобактерии, отличающиеся значительным видовым разнообразием. Лактобактерии (Lactobacillus species), в частности, могут быть представлены L. acidophilus, L. amylovorus, L. casei, L. crispatus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, L. gallinarum, L. gasseri, L. johnsonii, L. paracasei, L. plantarum, L. reuteri, L. rhamnosus; бифидобактерии (Bifidobacterium species) B. adolescentis, B. animalis, B. bifidum, B. breve, B. infantis, B.l actis, B. longum. Также пробиотическими свойствами обладают Enterococcus faecium, Lactococcus lactis, Leuconstoc mesenteroides, Pediococcus acidilactici, Sporolactobacillus inulinus, Streptococcus thermophilus. Все перечисленные выше микроорганизмы в процессе расщепления углеводов в качестве конечного основного метаболита продуцируют молочную кислоту, в связи с чем их часто объединяют в группу молочнокислых бактерий. Немолочнокислыми микроорганизмами, обладающими свойствами пробиотиков, являются Bacillus cereus var. toyoi, Escherichia coli strain nissle, Propionibacterium freudenreichii, Saccharomyces cerevisiae, Saccharomyces boulardii.

Положительное действие пробиотиков, таким образом, определяется в первую очередь активностью собственной кишечной микрофлоры, поддерживаемой вводимыми извне микроорганизмами. С другой стороны, и сами пробиотические микробы оказывают воздействие как на кишечник, так и на метаболические процессы в организме в целом, причем это действие во многом является сходным с таковым нормальной кишечной микробиоты.

Значение кишечной микрофлоры для макроорганизма чрезвычайно велико и многообразно. Микроорганизмы кишечника обеспечивают антиинфекционную защиту, питание толстой кишки короткоцепочечными жирными кислотами (бутират), регуляцию всасывания минералов и воды в толстой кишке, синтез витаминов группы В и К, регуляцию липидного и азотистого обменов и кишечноймоторики, а также многочисленные иммунные функции. Посуществу, микробное сообщество ЖКТ является еще одним важнейшим метаболическим органом человеческого (впрочем, не только человеческого) организма. Пробиотики и пребиотики (обеспечивающие питание микроорганизмов кишечника) способствуют наиболее эффективной работе этого органа.

Качественное и/или количественное изменение состава кишечной микрофлоры обозначается как дисбиоз, или (более узко) дисбактериоз кишечника. Дисбиоз кишечника всегда вторичен и может быть связан с самыми разнообразными причинами: от особенностей питания до патологических процессов в ЖКТ. Во всех этих случаях необходимо в первую очередь устранить основную причину заболевания, однако важное значение имеет и собственно коррекция микробиоценоза про- и пребиотическими средствами.

Пробиотики могут доставляться в организм с продуктами питания (кисломолочные продукты) или в составе лекарственных препаратов. Естественно, что кисломолочные продукты в первую очередь используются с профилактической целью или для коррекции незначительных нарушений кишечной микрофлоры, тогда как для лечения серьезных патологических процессов требуются качественные лекарственные препараты.

Эффективность пробиотиков доказана в многочисленных исследованиях. Одной из проблем, непосредственно связанной с изменением кишечной микрофлоры, является лактазная недостаточность. В результате низкой активности кишечной лактазы молочный сахар (лактоза) не расщепляется в тонкой кишке и достигает толстой кишки, где утилизируется микроорганизмами, изменяя тем самым микробное равновесие ЖКТ. Именно этим в большей степени определяется клиническая картина данного состояния, и помимо исключения из питания лактозы или заместительной терапии препаратами лактазы таким пациентам может потребоваться назначение пробиотиков. Было показано, что пробиотики не просто корригируют состав кишечной микрофлоры, но способствуют лучшему усвоению молочного сахара. В частности, было установлено, что лица с лактазной недостаточностью лактозу, содержащуюся в йогурте, переносят лучше, чем таковую в наивном молоке. Данный эффект связан не только с тем, что лактоза молока в значительной степени расщепляется в процессе приготовления кисломолочного продукта. Предполагается, что живые молочнокислые микроорганизмы продолжают свое действие в ЖКТ, обеспечивая расщепление лактозы. Кроме того, они повышают активность и собственной кишечной лактазы макроорганизма.

Серьезной проблемой является антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника, возникающий, как следует из его названия, на фоне применения антибактериальных препаратов. Пробиотические препараты в этой ситуации выходят на первую линию в лечении данного заболевания. В рандомизированных контролируемых исследованиях была показана эффективность назначения пробиотиков при антибиотикассоциированной диарее, развившейся на фоне применения различных антибиотиков (амоксициллин, неомицин, клиндамицин, тетрациклин и др.). Также показана активность пребиотиков и в отношении C. Difficile и K. oxytoca, хотя для лечения C. difficile-ассоциированного колита, безусловно, требуется назначение соответствующих антимикробных препаратов.

Гастроэнтерит как причина острой диареи может быть вирусной или бактериальной этиологии. В основе лечения острого гастроэнтерита лежит оральная регидратация, которая может быть дополнена другими лекарственными средствами, в частности пробиотиками. В ряде контролируемых рандомизированных исследований был показан положительный эффект пробиотиков и ферментированных молочных продуктов у детей с гастроэнтеритом. В первую очередь этот эффект был показан для продуктов и препаратов, содержащих лактобактерии. Согласно результатам мета-анализа, проведенного Allen S.J. и соавт., применение пробиотиков сокращает продолжительность инфекционной диареи на 30 часов и более.

Особой проблемой является так называемая диарея путешественников, при которой применение антибиотиков оказалось малоэффективным. В то же время многие исследования давно показали хороший эффект пробиотиков. Так, Black F.T. и соавт. назначили 94 туристам из Дании, путешествующим в течение двух недель по Египту, комбинированное средство, содержащее Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacteria и S. thermophilus, сравнивая его превентивную эффективность с группой пациентов, получавших плацебо (слепое рандомизированное исследование). Частота диареи путешественников в результате составила 71% в контрольной группе и 43% в основной (p< 0,001). Пробиотики в детской гастроэнтерологии (MEDI.RU)

Пробиотики в клинической и амбулаторной практике педиатра

В.К.Котлуков
Москва

Согласно современному определению пробиотиками (ПБ) принято считать препараты и продукты питания, в состав которых входят вещества микробного происхождения или продукты их жизнедеятельности, оказывающие при естественном способе введения благоприятное воздействие на физиологические функции и биохимические реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса [1].

Согласно определению ВОЗ, ПБ живые микроорганизмы (МО), приносящие при введении в адекватном количестве пользу здоровью хозяина [2]. При приеме внутрь они колонизируют слизистую оболочку соответствующих отделов кишечника, изменяют рН и содержание кислорода до уровня, при котором погибают патогенные МО, препятствуют повреждению слизистой оболочки кишечника патогенными МО и секретируют биологически активные вещества органические кислоты, бактериоцины и другие ингибиторные протеины, подавляющие рост и размножение патогенных и условно-патогенных МО. ПБ также оказывают благоприятное влияние на ферментативную и моторную активность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), детоксикационное действие, в том числе в отношении канцерогенов, стимулируют иммунную систему хозяина [24].

Классификации ПБ основываются на количестве МО, входящих в состав препарата, их родовой принадлежности или наличии дополнительных компонентов в составе препарата. ПБ подразделяют на монокомпонентные (монопробиотики), монокомпонентные сорбированные, поликомпонентные (полипробиотики), комбинированные (синбиотики); на бифидосодержащие, лактосодержащие, колисодержащие и состоящие из споровых бактерий и сахаромицет (самоэлиминирующиеся антагонисты) [5].

Выделяют 4 поколения ПБ [6]. К I поколению относят монокомпонентные препараты (Колибактерин, Бифидумбактерин, Лактобактерин), содержащие один штамм бактерий. Препараты II поколения (Бактисубтил, Биоспорин и Споробактерин) основаны на неспецифических для человека МО и являются самоэлиминирующимися антагонистами [5]. Они могут применяться для лечения тяжелых форм дисбактериозов (ДБ), но обязательно в сочетании с бифидо- и лактосодержащими ПБ, необходимыми для нормализации микробиоценоза кишечника [7]. Препараты III поколения включают поликомпонентные ПБ, содержащие несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (Ацилакт, Аципол) или разных (Линекс, Бифиформ) видов, усиливающих действие друг друга. Они имеют более сбалансированный состав по сравнению с препаратами первого поколения и являются новой вехой в лечении ДБ. Особенно преимущества препаратов III поколения проявляются у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным ДК кишечника [8].

К IV поколению относятся препараты иммобилизованных на сорбенте бифидосодержащих ПБ (Бифидумбактерин форте, Пробифор). Сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги [6].

Требования, предъявляемые к пробиотикам

Современный ПБ должен соответствовать следующим критериям:

содержать МО, пробиотический эффект которых доказан в рандомизированных контролируемых исследованиях;
обладать стабильной клинической эффективностью;
быть непатогенным и нетоксичным, не вызывать побочных эффектов при длительном применении;
оказывать положительный эффект на организм хозяина, например увеличивать резистентность к инфекциям;
обладать колонизационным потенциалом, т. е. сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимально положительного эффекта (быть устойчивым к низкой кислотности, органическим и желчным кислотам, антимикробным токсинам и ферментам, продуцируемым патогенными МО);
быть стабильным и сохранять жизнеспособные бактерии в течение длительного срока хранения [9, 10].

Принципиальные требования предъявляются и к штаммам бактерий, на основе которых создаются ПБ:

они должны быть выделены от здоровых людей и идентифицированы до вида по фено- и генотипическим признакам;
должны иметь генетический паспорт;
должны обладать широким спектром антагонистической активности в отношении патогенных и условно-патогенных МО;
не должны угнетать нормальный микробиоценоз;
должны быть безопасны для людей, включая иммунологическую безопасность;
производственные штаммы должны быть стабильны по биологической активности и удовлетворять технологическим требованиям [11].

В связи с более сбалансированным действием в настоящее время рекомендуется отдавать предпочтение комбинированным ПБ III поколения.

ПБ изготавливают из живых антагонистически активных бактерий, являющихся представителями нормальной микрофлоры кишечника человека: кишечной палочки, бифидобактерий, лактобактерий. У ПБ практически отсутствует побочное действие, они обычно не имеют противопоказаний к применению. Большинство ПБ (Бифидумбактерин, Лактобактерин, Аципол, Линекс и др.) можно применять уже с 1-го дня жизни, в том числе и у недоношенных детей.

Пробиотики в терапии некоторых патологических состояний у детей

Заболевания ЖКТ

Клиническими показаниями к назначению ПБ являются вторичные нарушения микробиоценоза на фоне инфекционных и неинфекционных заболеваний ЖКТ. ПБ эффективны при панкреатитах, гепатитах, холециститах, энтероколитах, синдроме раздраженной толстой кишки, нарушении кишечного всасывания, что позволяет рекомендовать их включение в комплекс терапии этих заболеваний [12] (табл. 1).

Таблица 1. Применение ПБ при заболеваниях органов пищеварения Заболевание Степень обоснованности применения ПБ
Пищевода +
Желудка и двенадцитиперстной кишки ++
Поджелудочной железы +
Печени и желчных путей ++
Кишечника +++


Терапия хеликобактерассоциированных гастритов

Инфекция Helicobacter pylori (НР) распространена во всем мире. Проводимые во многих странах исследования показали, что около 60% населения земного шара инфицированы НР. НР-инфекция является основной причиной хронического гастрита, язвенной болезни (ЯБ). Так, НР определяется у 95% больных ЯБ двенадцатиперстной кишки, у 7080% больных ЯБ желудка, у 50% больных с неязвенной диспепсией [13]. Показания и схемы лечения хеликобактериоза определены международным соглашением в Маастрихте (2005 г.). В педиатрической практике обследование и лечение НР-инфекции показано детям с выраженной клинической симптоматикой, при наличии родственников, больных раком желудка, ЯБ, возможно проведение терапии по информированному согласию родителей. Эрадикационная схема первой линии, применяемая у детей, включает однонедельную тройную терапию: ингибитор Н+, К+АТФ-азы, амоксициллин и кларитромицин (или нифуратель/фуразолидон). Возможно применение тройной терапии с коллоидным субцитратом висмута: субцитрат висмута + амоксициллин и кларитромицин (или нифуратель/фуразолидон). Квадротерапия рекомендуется для проведения эрадикации антибиотикорезистентных штаммов НР, при неудачном предыдущем лечении. В ее состав входят ингибитор Н+, К+АТФазы, амоксициллин или кларитромицин, нифуратель/фуразолидон и субцитрат висмута.

Как правило, антихеликобактерная терапия сопровождается развитием антибиотикассоциированного ДБ кишечника у большинства пациентов, что значительно ухудшает переносимость и комплаентость терапии. Поэтому при лечении НР-инфекции необходимо применение ПБ. В ряде экспериментов показано, что лактобактерии могут подавлять адгезию НР к мембранам эпителиоцитов и размножение НР, и добавление препаратов, содержащих лактобактерии, в стандартные схемы терапии позволяет увеличить частоту эрадикации НР и уменьшить частоту возникновения побочных эффектов [14, 15].

Дисбактериоз кишечника

Термин "дисбактериоз кишечника" включает:

изменение количественного и качественного состава микрофлоры в разных отделах ЖКТ (в основном тонкая и толстая кишка);
появление факультативных (условно-патогенных) штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E. coli (c ферментативной недостаточностью или гемолизирующими свойствами), Pseudomonas и др.

Необходимо отметить, что ДБ кишечника не является самостоятельным заболеванием, но сопровождается развитием ряда симптомов и синдромов, которые вносят свой вклад в клиническую картину болезней органов пищеварения и других органов.

Клинические проявления ДБ включают местные (кишечные) симптомы и синдромы, а также системные нарушения, обусловленные транслокацией кишечной микрофлоры и ее токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими нарушениями и др.

Наиболее частыми бактериологическими признаками ДБ кишечника являются снижение или отсутствие основных бактериальных симбионтов бифидобактерий и молочно-кислых палочек, энтерококков, стафилококков, дрожжеподобных грибов, появление условно-патогенных МО.

В комплекс лечения ДБ кишечника обязательно входят ПБ, которые оказывают прямой антагонистический эффект в отношении условно-патогенных МО, стимулируют иммунные реакции, увеличивая титр антител, макрофагальную активность, количество Т-киллеров, продукцию интерферонов, концентрацию IgA, повышают колонизационную резистентность слизистой оболочки, способствуют регенерации кишечного эпителия и нормализации функций слизистой оболочки кишечника [16].

Острые кишечные инфекции (ОКИ)

После перенесенных ОКИ, как правило, возникают транзиторные либо стойкие изменения микробной флоры кишечника, выраженные в той или иной форме. В клинической картине периода реконвалесценции после ОКИ отмечают разные симптомы, подчас неспецифического характера. К ним относятся метеоризм, флатуленция, непереносимость отдельных пищевых продуктов (главным образом молока, свежих фруктов и овощей), гиповитаминозы, кожные высыпания типа крапивницы [12]. Эти и ряд других клинических проявлений в значительной степени обусловлены метаболитами, возникающими при взаимодействии МО с олиго- и мономерами пищи или естественными секретами пищеварительной системы. Количественно-качественные изменения микробной флоры характеризуются появлением в кишечнике несвойственных ему МО при одновременном снижении представителей индигенной флоры. Классическим примером является уменьшение после ОКИ бифидобактерий, обладающих антагонистическим действием в отношении многих МО, включая условно-патогенные. Таким образом, при ОКИ возникают нарушения микробиоценоза тонкого и толстого кишечника у детей, коррекция которого требует комплексного рационального подхода с включением ПБ.

Аллергические заболевания

Пищевая аллергия

Для улучшения процессов расщепления антигенных субстанций пищи, коррекции ферментативных нарушений, наблюдающихся при пищевой аллергии, достаточно широко применяются ферментативные препараты. Для ликвидации дисбиотических изменений назначают ПБ под контролем исследования кишечного микробиоценоза. Предпочтение отдается ПБ III поколения.

Атопический дерматит (АД)

При АД у детей наблюдается высокая частота поражений органов ЖКТ (до 82% случаев), Рекомендуется обязательно проводить дифференцированную коррекцию патологии органов ЖКТ для восстановления пищеварительного барьера. В зависимости от выявленной патологии целесообразно назначать цитопротекторы, антисекреторные препараты, регуляторы моторики, гепатопротекторы. Обязательна элиминация НР-инфекции. Для коррекции полостного пищеварения и компенсации нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы при АД у детей проводится рациональная заместительная терапия ферментными препаратами с микросферической оболочкой (креон, ликреаза). Необходимо проводить комплексное восстановление микробиоценоза кишечника: при этом необходима санация условно-патогенной флоры с использованием кишечных асептиков (эрцефурил, интетрикс, бактисубтил) на фоне назначения энтеросорбентов с последующей заместительной терапией ПБ. Наиболее эффективным является использование ПБ III поколения.

Патология ЛОР-органов

ПБ в комплексной терапии детей, больных ангиной

Проблема воспалительных заболеваний ротоглотки находится в центре внимания педиатров и отоларингологов, что определяется широким распространением данной патологии, преимущественно у детей [17]. В соответствии с Программой Союза педиатров "Острые респираторные заболевания у детей" и наряду с предложенными МКБ-10 терминами "фарингит", "тонзиллит", "фаринготонзиллит" допустимо использование диагноза "ангина" [18]. Применение антибиотиков является неотъемлемой составной частью в комплексном лечении ангины. Хорошо известны побочные действия системной антибактериальной терапии в виде развития дисбиотических нарушений. Актуальным является совершенствование комплексного лечения ангины с учетом назначения современных ПБ [19]. Проведено исследование по комплексному лечению ангины с применением антибиотиков и ПБ. Использование ПБ повышало результативность терапии, способствовало сокращению сроков продолжительности клинических проявлений и улучшению показателей микробиоты слизистой оболочки ротоглотки, обусловленных ростом массы постоянных МО и снижением содержания условно-патогенных МО.

Орофарингеальный кандидоз у детей

По данным ВОЗ, разными грибковыми заболеваниями страдает каждый пятый житель планеты. Основными причинами развития микозов являются ухудшение экологических условий, гиповитаминоз, применение антибиотиков широкого спектра действия (преимущественно подавляющих грамотрицательную флору), кортикостеродов, цитостатиков, лучевой терапии. С начала 1970-х годов отмечено стремительное увеличение грибковой суперинфекции в патологии детского возраста. Резко возросла частота микотического поражения ЛОР-органов, особенно орофарингеального кандидоза. В ЛОР клинике РДКБ МЗ РФ для лечения микотического поражения ротоглотки, вызванного дрожжеподобными плесневыми грибками, разработан комплексный метод, включающий три основных принципа: общее и местное использование современных антифунгальных препаратов кетаназолового и флуконазолового ряда; восстановление нарушенного микробиоценоза кишечника; коррекция нарушений интерферонового статуса [20]. Применялись современные антифунгальные препараты (амфотерицин, низорал, орунгал), восстановление нарушений микробиоценоза кишечника проводилось ПБ, включая Линекс. Данный комплексный подход с учетом перечисленных принципов позволял добиваться максимального успеха при лечении орофарингеального кандидоза у детей.

Эндокринные заболевания

В настоящее время рост заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) связывают с увеличением площади регионов, эндемичных по недостатку микро- и макроэлементов, участвующих в синтезе тиреоидных гормонов. В этой связи большое внимание отводится йодной недостаточности. Однако в обследованиях, проведенных в ряде регионов нашей страны и за рубежом [21], выявлены противоречия в диагностике зоба. Использование разных критериев нормативных размеров ЩЖ не выявляет патологию в явных эндемичных регионах или диагностирует ее в йодобеспеченных регионах, что приводит к выводу о наличии других факторов, обладающих зобогенностью. Большинство биологически активных веществ, участвующих в процессах обмена, поступают в организм через ЖКТ, адекватное функционирование которого обеспечивается нормальным микробиоценозом. При изменении микробиологических ассоциаций происходит нарушение процессов всасывания, ДБ кишечника может явиться причиной токсико-дисметаболических воздействий на организм, приводящих к формированию патологических процессов. Нарушения всасывания уменьшают процессы утилизации микро- и макроэлементов при нормальном их потреблении, и даже назначение йодсодержащих препаратов полностью не корригирует эти состояния. Длительная терапия ПБ приводит к нормализации микробиоценоза, уменьшению общего токсического воздействия на организм, повышению иммунореактивности, улучшению утилизации микро- и макроэлементов, других необходимых биологически активных веществ, способствующих нормализации синтетической функции ЩЖ [21].

Среди ПБ III поколения наиболее широкое применение в педиатрии получил Линекс, удовлетворяющий практически всем критериям отбора данной группы препаратов [10].

Состав, фармакологические свойства, эффективность и безопасность Линекса

Основную роль в поддержании нормального биоценоза кишечника играют представители 4 родов МО Bifidobacterium, Lactobacillus, Enterococcus и Escherichia. Линекс содержит выделенные у здоровых людей живые лиофилизированные бактерии, относящиеся к 3 из этих родов Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, V. liberorum и не токсигенный молочнокиcлый Streptococcus (Enterococcus) faecium. В одной капсуле препарата содержится не менее 1,2‡107 КОЕ жизнеспособных бактериальных клеток, гарантированное на всем протяжении срока годности Линекса.

Сбалансированность состава Линекса, прежде всего, подтверждается тем фактом, что его компоненты позволяют обеспечить нормализацию физиологическихфункций микрофлоры во всех отделах кишечника начиная от тонкой кишки и кончая прямой (энтерококки преимущественно заселяют тонкий кишечник, лактобактерии нижние отделы тонкой кишки и толстый кишечник, а бифидобактерии толстый кишечник). Лактобактерии могут колонизировать даже желудок, что имеет важное значение в плане их антагонистического действия в отношении HP [22].

Достоинством Линекса является и то, что он обеспечивает поступление "лечебной" микрофлоры в количественно и качественно сбалансированных соотношениях [23].

Лакто- и бифидобактерии являются продуцентами молочной кислоты и составляют основу облигатной кишечной микрофлоры. Они восстанавливают нарушенный баланс микрофлоры, обеспечивают ее стабилизацию и целостность эпителиальных клеточных образований, стимулируют иммунологические функции слизистой оболочки ЖКТ.

Лактобактерии синтезируют разнообразные соединения, угнетающие рост многих патогенных МО, включая вирусы, бактерии (кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк, сальмонеллы, шигеллы, протей, клебсиеллы, серрации, холерный вибрион и др.), грибы рода Candida albicans и некоторых простейших, например, лейшманий. Бифидобактерии также препятствует размножению патогенной, гнилостной и газообразующей микрофлоры кишечника, преимущественно за счет образования органических кислот и снижения рН в кишечнике. Они лучше лактобактерий защищают слизистую оболочку кишечника и подавляют патогенные и условно-патогенные МО в толстой кишке, где сосредоточено их основное количество.

Энтерококки осуществляют метаболизм бродильного типа, ферментируют разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа, и снижают рН до 4,24,6. Считают, что они обладают более выраженным иммуномодулирующим действием, чем другие основные представители нормальной микрофлоры.

Комбинация МО, входящих в состав Линекса, обеспечивает бактерицидное и антидиарейное действие.

Помимо создания неблагоприятных условий для размножения и жизнедеятельности патогенных МО, бактерии, содержащиеся в Линексе, участвуют в синтезе витаминов (В1, В2, В3, В6, В12, биотина, РР, К, Е, фолиевой и аскорбиновой кислот). Снижая рН кишечного содержимого, они создают благоприятные условия для всасывания железа, кальция и витамина D, нормализуют пищеварительную функцию путем ферментативного расщепления белков, жиров и сложных углеводов, в том числе при лактазной недостаточности. Под влиянием бифидобактерий белки и углеводы, не всосавшиеся в тонкой кишке, подвергаются более глубокому расщеплению в толстой кишке. Компоненты Линекса участвуют в метаболизме желчных кислот (образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой кислот; реабсорбции желчных кислот). У грудных детей бифидобактерии, содержащие фермент фосфопротеин-фосфатазу, способствуют перевариванию казеина молока [23]. Препарат достаточно эффективен в устранении гиповитаминозов и дефицита микроэлементов [23].

Следует подчеркнуть, что в состав Линекса входят штаммы МО, которые при выращивании на средах, содержащих антибиотики и химиотерапевтические средства, сохранили способность к дальнейшему размножению, поэтому резистентны к их воздействию. Резистентность полученных штаммов сохраняется при повторной инокуляции в течение 30 поколений и in vivo. В исследованиях Линекса показано, что переноса резистентности к другим МО не происходит [23]. Энтерококки, содержащиеся в Линексе, обладают еще более высокой резистентностью к антибиотикам, чем лактобациллы и бифидобактерии.

При необходимости Линекс можно применять одновременно с антибактериальными и химиотерапевтическими средствами.

Эффективность компонентов Линекса и их комбинаций была доказана в многочисленных клинических исследованиях при острых и хронических заболеваниях ЖКТ у взрослых и детей. Наиболее хорошо изучены лакто- и бифидобактерии. Их эффективность, в частности, доказана при вирусных кишечных инфекциях, включая ротавирусный гастроэнтерит. При лечении острой инфекционной диареи у взрослых и детей, по результатам мета-анализа, монокомпонентные и комбинированные ПБ, близкие по составу Линексу, являются эффективным дополнением к регидратационной терапии [24]. При вирусных кишечных инфекциях ПБ относятся к препаратам выбора, поскольку антибиотики у этих пациентов не только не эффективны, но даже способствуют ухудшению дисбиоза и затрудняют дальнейшее лечение.

ПБ, содержащие Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium, предупреждают развитие антибиотикоассоциированной диареи [25]. Эффективность их профилактического назначения была продемонстрирована в клинических исследованиях и подтверждена результатами метаанализа [26].

Эффективность Линекса в качестве средства профилактики антибиотикоассоциированного ДБ была продемонстрирована и в непосредственных клинических исследованиях препарата. Так, в слепом плацебоконтролируемом исследовании с участием детей в возрасте до 7 лет с различными формами ОКИ и ДБ с преобладанием условнопатогенной флоры (клебсиелла, протей, стафилококк, гемолизирующая кишечная палочка и др.) "отличный" и "очень хороший" эффект Линекса наблюдался у 84,4% участников [27]. В другом исследовании у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет показано, что одновременный прием Линекса с антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда позволяет эффективно предотвращать или уменьшать клинические проявления антибиотикоассоциированного ДБ кишечника [10].

Сравнительный клинико-лабораторный анализ выявил более высокую эффективность Линекса при ОКИ по сравнению c другим ПБ III поколения Ацилактом (содержит симбиотические штаммы лактобактерий), особенно в плане сокращения сроков диспептических явлений и более выраженного эубиотического эффекта на микрофлору кишечника, что авторы связывают с синергизмом действия трех микробных компонентов, входящих в Линекс [28].

Бифидо- и лактобактерии также эффективны при диарее путешественников [29]. Их сочетанное применение позволяет предупреждать возникновение некротического энтероколита у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (< 1500 г) [30]. Наряду с профилактическим действием в отношении некротического энтероколита в проспективном рандомизированном исследовании у детей с очень низкой массой тела при рождении данная комбинация снижала количество летальных исходов и случаев развития сепсиса [30]. Эффективность ПБ, содержащих лакто- и бифидобактерии, продемонстрирована и при синдроме раздраженной толстой кишки. Лечение ПБ приводило к уменьшению болевого синдрома и метеоризма и улучшению качества жизни пациентов [10]. В клиническом исследовании 4-недельная терапия комбинацией ПБ, сходной по составу с Линексом (Bifidobacterium, Lactobacillus и Enterococcus), вызывала достоверное улучшение симптомов, особенно абдоминальной боли и характера стула, у 74,3% пациентов [30]. После прекращения лечения стабильный эффект сохранялся в течение 2-недельного периода наблюдения. В другом рандомизированном исследовании применение аналогичной комбинации позволяло продлить ремиссию у больных с синдромом раздраженной толстой кишки: в группе, получавшей ПБ, обострение наблюдалось в 15% случаев, в то время как в группе плацебо в 100% случаев [31]. Назначение Линекса необходимо пациентам, получающим антихеликобактерную терапию. В исследовании, участниками которого были 334 детей с гастритом или ЯБ двенадцатиперстной кишки, добавление Линекса к антихеликобактерной терапии позволяло значительно снизить частоту ее побочных эффектов [22]. У детей, получавших Линекс, побочные эффекты антихеликобактерной терапии наблюдались у 6% пациентов по сравнению с 14% у не получавших ПБ. В контрольной группе наиболее частыми побочными эффектами были диарея (61%), метеоризм (31%) и запоры (9%). У детей, получавших Линекс, запоры не выявлены ни у одного пациента, диарейный синдром был выражен значительно слабее, чем у пациентов контрольной группы, и не потребовал отмены антибактериальных препаратов. Опубликованы данные об эффективности ПБ, содержащих Bifidobacterium, Lactobacillus и Enterococcus, и при других поражениях ЖКТ при колите, синдроме избыточного роста бактерий, послеоперационных инфекциях, а также в качестве средств профилактики воспаления дистальных отделов тонкой кишки у больных с воспалительными заболеваниями кишечника, перенесших проктоколэктомию (pouchitis) [31]. Перспективным представляется и их применение для лечения печеночной энцефалопатии, в патогенезе которой важную роль играет микрофлора [33, 34]. Достоинствами компонентов Линекса являются не только их доказанная эффективность, но и безопасность. Компоненты, входящие в состав Линекса, не поступают в системный кровоток, поэтому случаев бактериемии при его применении не описано. Более того, при лечении Линексом побочных эффектов не зарегистрировано, а единственным противопоказанием к его применению является гиперчувствительность. Линекс не обладает тератогенным действием. Его безопасность и хорошая переносимость позволяют применять препарат у пациентов группы риска беременных и кормящих женщин, детей, включая новорожденных, лиц пожилого возраста и др. Гарантией качества Линекса является и технология его производства, соответствующая всем требованиям, предъявляемым к производству ПБ. Показания к применению и способ употребления Линекса Линекс показан при любых проявлениях ДБ у детей, включая диарею, диспепсии с запорами, метеоризмом, тошнотой, рвотой, срыгиванием и болью в животе. Его применяют при диареях вирусной и бактериальной природы, хронических заболеваниях ЖКТ, протекающих с явлениями ДБ, для профилактики и лечения ДБ, возникающего на фоне терапии антибиотиками и химиотерапевтическими средствами. Грудным детям и детям до 2 лет Линекс назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки, 212 лет по 12 капсулы 3 раза в сутки, старше 12 лет и взрослым по 2 капсулы 3 раза в сутки. Если ребенок не может проглотить капсулу, ее можно вскрыть и смешать содержимое с небольшим количеством жидкости (вода или молоко). Это не влияет на жизнеспособность бактерий, входящих в состав Линекса, так как у детей раннего возраста рН желудочного сока выше, чем у взрослых, кроме того, живые компоненты Линекса обладают высокой кислотоустойчивостью. Препарат следует принимать после еды, запивая небольшим количеством жидкости. Во избежание гибели микрофлоры его нельзя запивать горячими напитками. При назначении ПБ, как правило, рекомендуется употреблять растительную пищу, клетчатка которой служит питательной средой для входящих в их состав бактерий. К достоинствам Линекса относится возможность его применения без специальной диеты, обеспечивающей кислую среду в кишечнике. У детей 1-го года жизни его можно применять как на фоне естественного вскармливания, так и при использовании адаптированных молочных смесей. Заключение Таким образом, "живое" лекарство Линекс один из наиболее сбалансированных по составу ПБ с доказанной эффективностью и безопасностью. Он широко применяется для лечения ДБ у детей [32]. Результаты продолжающихся интенсивных клинических исследований ПБ могут стать основанием для расширения показаний к применению Линекса. Этому способствует и неблагоприятная экологическая обстановка, приводящая к микроэкологическому дисбалансу у подавляющей части населения России.

Пробиотики в клинической и амбулаторной практике педиатра (MEDI.RU)

Опубликовано в журнале:
«ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ» 2007, 3, с. 64-69
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ПРОБИОТИКОВ

Е. А. КОРНИЕНКО
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

В статье представлен механизм действия пробиотиков и возможности их применения при кишечных инфекциях, антибиотикоассоциированной диарее, Н. pylori-инфекции, для лечения и профилактики пищевой аллергии, у часто и длительно болеющих детей. Ключевые слова: пробиотики, диарея, дети
MODERN PRINCIPLES OF SELECTING SUITABLE PROBIOTICS

KORNIYENKO E.A.
STATE ST.PETERSBURG ACADEMY OF PEDIATRICS

The article describes the mechanism of the influence of probiotics on the human organism and potentialities of these drugs for successfully treating frequently and long ailing infantine patients suffering from intestinal infectious diseases, antibiotic associated diarrhea, H. pylori-infectious maladies and food allergy (curing plus prophylactic precautions). Key words: probiotics, diarrhea, infants/children

Попытки воздействовать на кишечный биоценоз и через него на здоровье человека, имеют долгую историю. Еще И. И. Мечников в 1910 г. предлагал использовать кисломолочные продукты для омоложения и продления жизни. С 30-х годов прошлого столетия ведут отсчет препараты, содержащие лактобактерии и бифидобактерии, так называемые пробиотики. Сам термин «пробиотики», буквально означающий «за жизнь», возник позднее, как альтернатива термину «антибиотики», буквально означающему «против жизни». Наиболее современное определение пробиотиков было дано рабочей группой ВОЗ в 2002 г:

Пробиотики это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина.

В этом определении заложены основные требования, предъявляемые к препаратам, которые претендуют на то, чтобы быть отнесенным к пробиотикам: сохранность живых микробов, их достаточное количество и доказанная эффективность. По мнению Gorbach S. L. (2000) [1], требования должны быть более строгими.

Пробиотики:
Должны быть фено- и генотипически классифицируемыми
Не должны обладать патогенностъю
Должны сохраняться живыми
Должны быть кислотоустойчивыми или заключены в кислотоустойчивую капсулу
Способны к адгезии к кишечному эпителию
Способны к колонизации кишечника
Должны быть безопасными

Только доказавшие свою клиническую эффективность в плацебо-контролируемых исследованиях штаммы могут быть использованы для производства пробиотиков (табл. 1).

Таблица 1.
Виды и штаммы микроорганизмов, входящих в состав пробиотиков Род Вид Штамм
Lactobacillus








L. acidophilus L. gasseri
L. rhamnosus L. ramnosus GG
L. plantarum L. plantarum 299 v
L. reuteri
L. fermentum L. fermentum KLD
L. lactis
L. casei L. Shirota
L. bulgaricum
Bifidobacterium B. longum B. infantis; BB536
B. bifidum
B. breve
B. adolescentis
B. animalis B. lactis Bb 12
Streptococcus S. thermophylus
Enterococcus E. faecium Enterococcus SF68
Saccharomyces S. boulardi


Указанные микроорганизмы можно классифицировать также по происхождению:

1 группа: Кисломолочные штаммы [L acidophilus, L. plantarum, L. bulgaricum, L. casei, L. fermentum, Str. thermophylus, Enterococci L-3, B. lactis)

2 группа: Донорские штаммы [Bifidobacteriae bifidum, B. longum, B. infantis, B. adolescents, L. rhamnosus GG, L. gassed, Enterococci faecium, salivarius)

3 группа: Антагонисты [В. subtilis, S. boulardii]

При выборе пробиотического препарата возникает несколько проблемных вопросов, первый из которых выживаемость. Как указывалось выше, пробиотическими свойствами обладают только живые микробы. Более того, целым рядом работ было показано, что минимально достаточной дозой, способной осуществлять значимое действие, может считаться доза не менее 107 КОЕ [2]. Как обеспечить доставку пробиотиков в кишечник в достаточной дозе?

Выживаемость бактерий зависит от технологии производства и условий хранения препарата. Например, добавление бифидобактерий в кефир не гарантирует их сохранности и способности к вегетации; жизнеспособность микрофлоры как в жидких, так и в простых сухих формах препаратов может быть утрачена ранее официального срока. Для большинства пробиотиков, особенно для жидких лекарственных форм, требуются особые условия хранения, например, температура. Следует учитывать разрушительное действие желудочного сока на незащищенную флору. Доказано, что лишь небольшое число штаммов лактобактерий (L. reuteri, L. plantarum NCIB8826, S. boulardii, L. acidophilus, L. casei Shirota) и бифидобактерий обладает кислотоустойчивостью, большинство микробов погибает в желудке. Поэтому предпочтительны пробиотики, заключенные в кислотоустойчивую капсулу. По данным Bezkorovainy A. (2001) [3], лишь 20 40% селективных штаммов выживает в желудке. Pochart D. (1998) [4] продемонстрировал, что из 108 микр. тел лактобактерий, принятых в кислотоустойчивой капсуле, в кишечнике обнаруживается 107, после приема такого же количества в йогурте 104 микр. тел, а после приема той же дозы в открытом виде в виде порошка микробы в кишечнике не обнаруживаются вовсе.

В тонкой кишке пробиотики подвергаются воздействию желчных кислот и панкреатических ферментов. Вследствие этого многие микробы, например, L. fermentum KLD, L. lactis MG1363 почти полностью погибают. Это может объясняться усилением проницаемости клеточной мембраны бактерий, которое возникает в ответ на воздействие желчных кислот. Выживание же большинства бактерий зависит от того, каким образом они принимаются: в защитной капсуле, в виде йогурта, с молоком или без всякой защиты. Так, согласно Kailasapathy К. [5], многие штаммы, например, лактобацилл из кисломолочных продуктов либо не достигают кишечника, либо выживают в нем только несколько дней. Эти данные ставят под сомнение эффективность незащищенных и не обладающих кислотоустойчивостью пробиотиков.

Исключение составляют дети первого года жизни, которые из-за недостаточной выработки соляной кислоты в желудке могут получать пробиотики в незащищенном виде, но лучше во время еды, поскольку буферные свойства молока повышают сохранность микрофлоры. Выбор содержащего бифидобактерий препарата должен проводиться в соответствии с доминированием тех или иных штаммов в данной возрастной группе. Исследование Favier с соавт. [6] показало, что первичная колонизация кишечника доношенных новорожденных В. longum spp. infantis и В. pseudocatenulatum обеспечивает в дальнейшем стабильность индигенной микробы, а В. breve и В. scardovii нет. Butel с соавт. [7] в динамическом исследовании микробиоты кишечника недоношенных детей обнаружили, что стабильная популяция бифидобактерий (преимущественно В. longum, а также В. bifidum и В. lactis) устанавливается только после 33 недель гестации и не ранее 3 недель после рождения, что объясняется формированием гликолизированных рецепторов эпителия кишки. Поэтому при выборе пробиотика для лечения детей раннего возраста предпочтение следует отдавать В. longum (особенно spp. В. infantis) и В. bifidum, а детям старшего возраста и взрослым более показаны В. longum и В. adolescents [8]. У детей первого года жизни можно использовать адаптированные молочные смеси с пробиотиками.

Механизм действия пробиотиков и возможности применения. Действие пробиотиков не сводится к простому заселению кишечника, как это зачастую представляется. Их влияние более сложно и многопланово. Это: конкуренция с патогенной и условно-патогенной микрофлорой; адгезия к слизистой оболочке кишечника и взаимодействие с эпителиоцитами; иммуномодулирующий эффект.

Конкурентное действие пробиотиков осуществляется благодаря: способности синтезировать бактерицидные вещества (молочная кислота и КЦЖК, перекись водорода, сероводород); конкуренции за питательные вещества и факторы роста; снижению внутриполостной рН (молочная кислота); предотвращению адгезии и инвазии в слизистую оболочку патогенных микробов.

Применение пробиотиков при инфекционной диарее. Пробиотики оказывают защитное действие по отношению к чужеродной патогенной и условно-патогенной микрофлоре за счет нескольких механизмов. Они прямо конкурируют с ней за питательные вещества и сайты адгезии, вырабатывают метаболиты, подавляющие ее рост (короткоцепочечные жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглютамат). Многие штаммы вырабатывают бактериоцины антибиктериальные субстанции, которые также ингибируют рост других микробов. Этой способностью в высокой степени обладают энтерококки и лактобактерии. Многие пробиотики обладают прямым антитоксическим действием. Они способны нейтрализовать цито- и энтеротоксины вирусов и бактерий: энтеропатогенных и энтеротоксигенных эшерихий, клостридий, холеры. Так, в исследовании Czerucka D. [9] было показано снижение секреции натрия и воды и образования цАМф в кишечнике больных острой инфекционной диареей на фоне назначения S. boulardii. Resta-Lenert S., Barrett К. Е. [10] показали, что L. acidophilus и Sir. thermophilus не действуют на кишечную секрецию сами по себе, но снижают ее после стимуляции энтеротоксином. Этим объясняется быстрое устранение физиологических дисфункций кишечника на фоне назначения пробиотиков при инфекционной диарее. Наиболее сильное прямое антимикробное и антитоксическое действие было доказано у конкурентных пробиотиков S. boulardii и В. subtilis. Антитоксический эффект доказан у L. acidophilus (по отношению к rotavirus, Cl. difficile, Е col,), у L. rhamnosus GG (к rotavirus, Cl. difficile, Е. coli), у Ent. faecium SF-68 (к Cl. difficile; E. coli), у St. thermophilus (к Е. coli), у L. plantarum (к Е. coli). Бифидобактерии имеют профилактическое действие в отношении кишечных инфекций и некротического энтероколита новорожденных [7, 11], лечебный эффект доказан для некоторых штаммов, в частности В. longum BB536 [12].

Прямое антимикробное и антитоксическое действие пробиотиков позволяет с успехом применять их при лечении легких и среднетяжелых форм кишечных инфекций. Особенно эффективны пробиотики при вирусных диареях (рота-, адено-, калици-, астровирусы), энтеропатогенных эшерихиозах и антибиотикоассоциированной диарее [13].

Применение пробиотиков при антибиотикоассоциированной диарее. Широкое использование антибиотиков в клинической практике сопряжено с возможными осложнениями, одним из которых является антибиотикоассоциированная диарея (ААД). В большинстве случаев ААД связана с ростом Cl. difficile, обладающей резистентностью к большинству антибиотиков, у 20% ААД имеет рецидивирующее течение. Назначение ванкомицина и метронидазола, к которым Cl. difficile обычно чувствительна, не предотвращает рецидивов. Конкурентное действие пробиотиков, в частности, конкуренция с Cl. difficile за питательные вещества и сайты адгезии, антитоксическое их действие дают возможность применять пробиотики для профилактики и лечения ААД. Pochapin M. [14] была показана эффективность Lactobacillus GG (LGG) при лечении ААД в сравнении с плацебо. D'Souza A. L. опубликовал результаты мета-анализа применения пробиотиков при ААД в период с 1966 по 2002 г. [15], на основании результатов 9 открытых рандомизированных исследований был сделан вывод, что LGG, S. boulardii и Ent. faecium SF-68 эффективно редуцируют ААД, a LGG и S. boulardii, кроме того, достоверно устраняют ее рецидивы. В 22 исследованиях показан положительный эффект от назначения пробиотиков при ААД.

Учитывая эти данные, показанием для назначения пробиотиков можно считать не только ААД как таковую, но и антибиотикотерапию, особенно повторную и длительную, с целью профилактики ААД. При этом важным требованием к пробиотикам является антибиотикорезистентность. В то же время антибиотикорезистентность пробиотического штамма может противоречить требованиям лекарственной безопасности. Необходимо помнить, что у больных с выраженными иммунодефицитными состояниями пробиотические штаммы лактобацилл могут вызвать бактериемию [16].

Влияние пробиотиков на состояние кишечного эпителия. Важнейшим свойством пробитиков является их способность адгезироваться к кишечному эпителию. Они присоединяются к эпителию посредством гликоконъюгированных рецепторов, обеспечивая тем самым колонизационную резистентность и препятствуя адгезии и инвазии патогенов. На культуре колоноцитов Са-со-2 [17] было показано, что живые штаммы пробиотиков адгезируются к эпителию и вызывают тем самым: укрепление цитоскелета клеток кишечного эпителия (усиливается экспрессия тропомиозина ТМ-5, синтез актина и окклюзина); снижение проницаемости (повышается фосфорилирование белка межклеточных соединений); повышение синтеза муцина (стимуляция гена MUC-3); стимуляцию синтеза и активацию рецептора эпителиального фактора роста (EGF); увеличение синтеза полиаминов, являющихся гормоноподобными веществами, усиливающими процессы регенерации эпителия.

Все эти механизмы в конечном итоге способствуют повышению резистентности эпителия, усиливая его барьерные функции и защиту. Способность к адгезии in vitro отличается у разных представителей пробиотиков, она доказана у L. acidophilus и Bifidobacteriae [18]. По данным Juntunen M. с соавт. [19], она максимальна у LGG (34%), высока у В. bifidum (31%) и существенно ниже у L. acidophylus LA5 (4%), L. casei Shirota (1%), L. paracasei F-19 (3%). Способность к адгезии увеличивается при сочетании штаммов, в частности, при совместном применении LGG и В. bifidum адгезия нарастала до 3944%. Это подтверждает наличие бактериального синергизма и делает предпочтительным применение препаратов, содержащих симбионтные штаммы пробиотиков. Способность пробиотиков оказывать воздействие на состояние кишечного эпителия позволяет рекомендовать их пациентам с хроническими заболеваниями кишечника, сопровождающимися воспалительными и строфическими изменениями его слизистой оболочки.

Влияние пробиотиков на иммунную систему. Адгезия пробиотиков к кишечному эпителию обеспечивает их взаимодействие с иммунной системой кишечника [20]. Некоторые микробные паттерны идентифицируются ею, в частности, микробные липополисахариды, гликопептиды и формилпептиды, которые покрывают мембрану, могут улавливаться TLR [21]. Сигналы патогенных микробов и представителей индигенной флоры воспринимаются этими рецепторами по-разному. При реакции TLR на соответствующий структурный паттерн разрывается его комплекс с ингибитором (Tollip), и TLR передает стимулирующий импульс на белок NFkB, вследствие чего последний транспортируется в ядро клетки [22]. Активация NFkB приводит к переключению дифференцировки Th0-лимфоцитов на Thl-путь и стимуляции выработки провоспалительных цитокинов. Назначение пробиотиков ингибирует активацию NFkB за счет предупреждения его ингибитора lkВ-a [23]. По-разному воспринимается и микробная ДНК патогенов и комменсалов. Олигонуклеотиды, в которых содержатся немеблированные динуклеотиды, что свойственно патогенной и условно-патогенной микрофлоре, улавливаются TLR с последующей стимуляцией воспалительного ответа. Эукариоидная ДНК и метилированные динуклеотиды, свойственные индигенной флоре, не воспринимаются TLR и не активируют иммунный ответ. Очевидно, что разные штаммы пробиотиков способны по-разному восприниматься GALT-системой, более того восприятие каждого из препаратов может быть индивидуально. Тем не менее, большинство проведенных клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что пробиотические штаммы лактобактерий (LGG, L. acidophylus), Ent. faecium, Sir. thermophylus воспринимаются TLR и стимулируют воспалительный ответ, усиливая выработку Th1 и IL-1, INF-a. Они стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и выработку SIgА. В то же время, бифидобактерии оказывают стимулирующее воздействие на Th-reg и , соответственно, выработку TGF-b, IL-10, то есть, способствует формированию иммунологической толерантности [24]. Этот процесс сопровождается снижением синтеза IgE и усилением синтеза SIgA. Наиболее активно повышают уровень IL-10 В. longum, B. bifidum, B. infantis [12]. Пробиотики, в состав которых входят симбионтные штаммы бактерий, аэробы и анаэробы, вероятно, могут оказывать более многоплановое и мощное иммуномодулирующее действие, чем монокомпонентные препараты [25]. Иммунорегулирующее действие пробиотиков расширяет возможности их использования и раскрывает широкие перспективы для применения в разных клинических ситуациях:
При лечении хронических инфекций, вызванных:
Helicobacter pylori
Giardia lamblia
Для лечения и профилактики пищевой аллергии
При лечении воспалительных и других хронических заболеваний кишечника
У часто длительно болеющих детей (ЧДБ)

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) становятся все более частой патологией у детей. Этиология ВЗК остается не ясной, но доказан их иммунопатологический генез, предполагается нарушение взаимодействия GALT-системы и полостных антигенов. Эффективность пробиотиков при ВЗК была доказана рядом авторов [2628], особенно для поддержания ремиссии при болезни Крона и лечения поушита [29]. В сравнении с плацебо, LGG оказались эффективны у 92 против 19%, E. coli Nissle у 70 против 30%, S. boulardii у 94 против 38%.

Другой растущей проблемой является пищевая аллергия. Возможности влияния пробиотиков на течение пищевой аллергии обусловлены несколькими механизмами, это: усиление барьерных функций кишечного эпителия и снижение его проницаемости; модификация аллергена за счет ферментации его микрофлорой; модуляция локального иммунного ответа.

В работах Isolauri E. (19962003) [30] было показано достоверное снижение проявлений атонического дерматита при длительном назначении детям LGG и В. lactis Вb12. В группе детей, получавших пробиотики, отмечено снижение СD4-лимфоцитов в крови и нарастание TGF-b. Профилактическая эффективность пробиотиков (LGG) в отношении развития атопии была доказана рядом авторов [8, 30]. Назначение LGG беременным женщинам с проявлениями атопии в анамнезе за 24 недели до родов и далее в течение 6 мес. на фоне кормления ребенка позволило снизить частоту развития пищевой аллергии у детей в 2 раза по сравнению с контрольной группой.

Показания к назначению пробиотиков. Учитывая многообразие механизмов действия пробиотиков, их возможности отнюдь не ограничиваются просто коррекцией кишечного биоценоза, показания к их назначению достаточно широки:
Острые кишечные инфекции легкой и средней степени тяжести, особенно вирусные
Затяжные диареи, обусловленные условно-патогенной флорой
Антибиотикоассоциированная диарея лечение и профилактика
Инфекция Н. pylori на фоне и после эрадикации
Лямблиоз на фоне и после лечения
Воспалительные заболевания кишечника поддержание ремиссии
Пищевая аллергия лечение и профилактика
ЧДБ на фоне и после лечения обострений хронических очагов инфекций, ОРВИ и их осложнений.

Учитывая различия в составе препаратов пробиотиков и строгие требования, которые предъявляются сегодня к ним, можно рекомендовать к применению у детей лишь те препараты, которые соответствуют этим требованиям и доказали свою клиническую эффективность в рандомизированных исследованиях. Современный пробиотик должен иметь:
Живые бактерии штаммов:
Lactobacillus acidophylus или Lactobacillus GG
Bifidobacterium bifidum, longum, infantis
Enterococcus faecium
Сочетание симбионтных микробов
Антибиотикоустойчивость
Кислотоустойчивость

Этими свойствами обладают лишь немногие препараты. Примером пробиотического препарата, отвечающего современным требованиям, может служить Линекс^. В состав его входят L. acidophilus, B. infantis, Ent. faecium, содержание которых составляет не менее 107 микробных тел. Микроорганизмы, входящие в состав препарата, заключены в капсулу, которая раскрывается в желудке. Однако вследствие высокой кислотоустойчивости всех компонентов препарата, бактерии не разрушается в желудке, и препарат способен оказывать пробиотическое действие на всех уровнях желудочно-кишечного тракта. Сочетание в препарате лактобактерий и бифидобактерий с доказанными пробиотическими свойствами обеспечивает симбионтный эффект при колонизации толстой кишки, а наличие аэробного микроорганизма энтерококка, способствует активному иммуномодулирующему и бактерицидному действию препарата на уровне желудка и тонкой кишки. Входящие в состав Линекса^ микробы устойчивы к большинству антибиотиков, что позволяет использовать препарат на фоне антибактериальной терапии.

К сожалению, пробиотические штаммы, несмотря на многочисленные благоприятные эффекты, не эквивалентны собственной индигенной микрофлоре и не способны размножаться в кишечнике. Одной из причин этого может быть бионесовместимость с резидентными бактериями хозяина [31]. Даже наиболее эффективные пробиотики действуют только во время курса лечения и обнаруживаются в кале лишь в течение 3 7 дней после его окончания [32]. Поэтому для достижения устойчивого терапевтического эффекта, во-первых, необходим длительный или даже постоянный их прием, что практически невозможно. Во вторых, желательно, чтобы пробиотический препарат представлял собой штаммы нормобиоты, максимально совместимые с резидентными штаммами и местной иммунной системой.

Современные принципы выбора пробиотиков (MEDI.RU)

Опубликовано в журнале:
«Русский Медицинский Журнал» 2007, ТОМ 15, 16, с. 1-7
Терапия язвенной болезни и проблемы сохранения микроэкологии желудочнокишечного тракта

К.м.н. С.Ю. Сереброва, О.В. Добровольский
ММА имени И.М. Сеченова

Каждый отдел желудочнокишечного тракта характеризуется различным составом микробной флоры, обнаруживаемой в его просвете. В желудке микроорганизмов практически нет, чему способствует прежде всего низкий внутрипросветный рН, обеспечиваемый секрецией соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки. Тем не менее в просвете желудка обнаруживают стафилококки, стрептококки, молочнокислые бактерии, грибы. На слизистой оболочке антрального отдела может персистировать Helicobacter pylori, которой в настоящее время отводят одну из ведущих ролей в патогенезе хронического гастрита, язвенной болезни, некоторых неопластических процессов. В проксимальных отделах тонкого кишечника микроорганизмы практически отсутствуют за счет функционирования «кислотного барьера», который им необходимо преодолевать, а также за счет бактерицидных свойств желчи и микробного антагонизма ацидофильной флоры илеоцекального отдела к бактериям толстого кишечника. При снижении желудочной кислотопродукции (медикаментозное и оперативное ее подавление, гипоацидный и анацидный гастрит и т.д.) наблюдается колонизация микрофлорой проксимальных отделов тонкого кишечника [1].

В дистальных отделах тонкого кишечника увеличивается количество микроорганизмов, в основном за счет увеличения их плотности непосредственно на слизистой оболочке, а не в просвете; количество аэробных и анаэробных бактерий становится равным. Основным барьером для проникновения микроорганизмов из толстого кишечника является нормально функционирующий илеоцекальный клапан. Кроме того, увеличивается количество актиномицет и родственных им микроорганизмов, синтезирующих ряд витаминов и веществ, обеспечивающих повышение резистентности нормальной микрофлоры [8].

В толстом кишечнике микроорганизмы составляют 30% сухой массы просветного содержимого. Видовой состав толстокишечной микрофлоры (около 500 видов) отличается максимальным разнообразием [1,3]. Однако наиболее распространенными и физиологически значимыми считаются бифидобактерии, лактобациллы, бактероиды, вейонеллы, пептострептококки, клостридии, как представители анаэробной флоры, и кишечная палочка, лактозонегативные энтеробактерии (протей, энтеробактер, цитробактер и т.д.), энтерококки, стафилококки, дрожжеподобные грибы представители аэробной микрофлоры. Количество микроорганизмов увеличивается в направлении дистальных отделов толстого кишечника, причем больше в просветных, а не в пристеночных зонах.

Физиологическое значение представителей нормальной микрофлоры оценивается по их метаболическим, защитным, трофическим функциям, представленным в таблице 1.

Таблица 1.
Функции нормальной микрофлоры кишечника [2,3,5,17,23] Метаболическая Расщепление сложных органических веществ, в том числе целлюлозы
Индукция ферментов ЖКТ
Регуляция уровня липидов (холестерина)
Участие в конъюгации и рециркуляции желчных кислот
Синтез аминокислот (аргинина, триптофана, тирозина, цистеина и др.), витаминов (группы В, К, аскорбиновой кислоты), КЖК*, биогенных аминов (гистамина, серотонина, пиперидина, ГАМК), гормональноактивных веществ (норадреналина, стероидов), антиоксидантов (витамина Е, глутатиона)
Улучшение всасывания кальция, витамина D и железа (кислая среда)
Регуляция гомеостаза (метаболические функции сахаролитической микрофлоры), вместе с КЖК всасываются ионы натрия, калия, хлора и вода
Защитная Инактивация энтерокиназы и щелочной фосфатазы
Антитоксическое и сорбционное действие
Колонизационная резистентность: синтез КЖК, других органических кислот (молочной, уксусной, муравьиной, янтарной), регулирующих рН (подавление гнилостной и патогенной флоры), лизоцима (мурамидазы), перекиси водорода и антибиотикоподобных пептидовмикроцинов, индукция синтеза иммуноглобулинов, лизоцима, интерферона, цитокинов. Пропионовая кислота блокирует адгезию
Иммуномодулирующие свойства
Антимутагенная и антиканцерогенная активность (гидролиз продуктов метаболизма белков, липидов, углево дов, деконъюгации желчных и гидроксилирования жирных кислот, инактивации гистамина, ксенобиотиков и канцерогенов). Масляная кислота препятствует появлению и росту раковой опухоли прямой кишки
Противовирусное действие (в частности, подавление репликации вирусов герпеса и цитомегаловируса)
Трофическая При распаде КЖК образуется много энергии (автономный источник энергии для кишечного эпителия)
Пропионовая кислота регулирует микроциркуляцию в слизистой оболочке, участвует в глюконеогенезе и синтезе биогенных аминов
КЖК (масляная кислота) регулятор пролиферации и дифференцировки эпителия толстой кишки
*КЖК короткоцепочечные жирные кислоты: уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, изокапроновая


Микроэкологические расстройства, всегда вторичные, связанные с подавлением нормальной микрофлоры и снижением ее антагонистических свойств, могут приводить к избыточному росту условнопатогенных и патогенных микроорганизмов, которые в благоприятных для себя условиях реализуют адгезивные, цитотоксические, энтеротоксические свойства и способность повышать лекарственную устойчивость [3,30].

Продукты метаболизма условнопатогенной микрофлоры (индол, скатол, сероводород и др.) и токсины снижают детоксикационную способность печени, подавляют регенерацию слизистой оболочки, способствуют образованию опухолей, угнетают перистальтику и обусловливают развитие диспепсического синдрома. Воздействие бактериальных токсинов приводит к увеличению проницаемости слизистого барьера и повреждению эпителия слизистой оболочки кишечника [4]. Проникшие через поврежденные мембраны энтероцитов макромолекулы нерасщепленных белков и сахаров являются причиной аллергических реакций и пищевой непереносимости.

Одной из причин микроэкологических нарушений в кишечнике считают антибиотикотерапию. Язвенная болезнь с открытием Helicobacter pylori микроорганизма, являющегося одним из главных фактов патогенеза заболевания, стала причиной расширения показаний к применению антибактериальных препаратов. Базисная терапия для ликвидации инфекции Helicobacter pylori включает один антисекреторный препарат (блокатор Н2гистаминовых рецепторов или ингибитор протонной помпы) или висмутсодержащий препарат и антибактериальные препараты, используемые в различных комбинациях (чаще амоксициллин и/или кларитромицин, метронидазол).

Согласно итоговому документу Маастрихтского соглашения2 язвенная болезнь является основным показанием к антихеликобактерной терапии независимо от фазы заболевания. Кроме того, показаниями для эрадикационной терапии названы хронический антральный гастрит, атрофический гастрит, MALTома, состояние после резекции желудка по поводу рака. Говорилось также о необходимости проводить эрадикацию у родственников больных раком желудка и о возможности ее проведения у пациентов без клиники заболевания, ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori, по их желанию. Причем протоколом в принципе допускалось назначение эрадикационных схем без предварительного эндоскопического лечения. Согласно соглашениям «Маастрихт3» (2005 год), рекомендуется прием антибактериальных препаратов в течение 14 суток, также еще более расширены показания для проведения эрадикационой терапии (длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ингибиторов протонной помпы (ИПП) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ); квадротерапия в качестве схемы первой линии может назначаться при наличии в данном регионе резистентных к кларитромицину штаммов H. pylori более 10% и к метронидазолу более 40%) [18,22]. Перечисленные показания противоречат принципам рациональной антибиотикотерапии. Одновременное применение двух и более антибактериальных препаратов не может не оказывать влияния на микробиоценоз кишечника, особенно если он исходно нарушен, что имеет место у подавляющего большинства гастроэнтерологических больных. Серьезной проблемой также представляется антибиотикорезистентность, в том числе у представителей условнопатогенной микрофлоры, избыточный рост которой мы вправе ожидать после курсового применения антибактериальных препаратов. Увеличение количества условнопатогенных дрожжей у пациентов с иммунными нарушениями может вызвать развитие инфекционного процесса, а Clostridium difficile может быть причиной диареи или колита [11].

Фактором, который способствует развитию микроэкологических нарушений под влиянием антибиотиков на протяжении всего желудочнокишечного тракта, является неполное всасывание препаратов [11]. В исследовании, посвященном сравнению влияния различных эрадикационных схем на микрофлору, было показано, что у пациентов, принимавших 7дневную тройную схему, включавшую в себя омепразол 20 мг, амоксициллин 1 г и метронидазол 400 мг 2 раза в сутки, и у пациентов, принимавших омепразол 20 мг, кларитромицин 250 мг и метронидазол 400 мг 2 раза в сутки, наблюдались изменения состава орофарингеальной, желудочной и интестинальной микрофлоры, более выраженные у пациентов, принимавших кларитромицин. Авторами отмечено, что схема, включавшая кларитромицин, оказалась более эффективной, однако наименьшим изменениям подверглась микрофлора различных отделов желудочнокишечного тракта у больных, принимавших амоксициллин. Так, резистентные стрептококки высевались в обеих группах пациентов, однако более часто они обнаруживались в группе больных, получавших кларитромицин. Количество Enterococcus spp. и Enterobacteriaceae в фекалиях значительно повысилось в обеих группах. У 9 из 14 пациентов, принимавших амоксициллин, наблюдалась колонизация тонкого кишечника условнопатогенными дрожжами. Значительное подавление анаэробной микрофлоры было отмечено в обоих случаях, хотя более выраженные изменения на блюдались в случае применения кларитромицина, при этом частота выявления кларитромицинрезистентных бактероидов увеличилось с 2 до 76%. В группе пациентов, получавших амоксициллин, в слюне значительно выросло количество условно патогенных дрожжей (в основном Candida albicans). При применении обеих схем лечения в желудке более подверженной изменениям оказалась аэробная микрофлора, а анаэробная микрофлора у больных, получавших амоксициллин, подверглась наименьшим изменениям. У пациентов, получавших кларитромицин, увеличилось количество Streptococcus mitior, Haemophilus spp., Neisseria spp. Значительный дисбаланс наблюдался в составе тонкокишечной микрофлоры. В группе больных, получавших амоксициллин, увеличилось количество энтерококков, энтеробактерий (особенно E. соli), и пептострептококков. У нескольких пациентов обнаружена колонизация Klebsiella spp., Citrobacter freundii и условнопатогенными дрожжами (в основном Сandida albicans). В группе больных, получавших кларитромицин, уменьшилось количество бифидобактерий, бактероидов и клостридий, однако значительно увеличилось количество энтерококков [11]. Все выявленные изменения исчезли через 4 недели после окончания исследования. Согласно же другим данным высокорезистентные энтерококки, обнаруживаемые после применения наиболее распространенной комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori (омепразол, кларитромицин и метронидазол), персистируют не менее 3 лет [28].

Имеются сведения, что при использовании комбинации омепразола 20 мг и амоксициллина 1 г 2 раза в сутки в течение 14 дней в ротовой полости уменьшается количество Stomatococcus mucilaginosus, в то же время наблюдается избыточный рост Haemophillus species. Количество анаэробных бактерий, в том числе грамположительных кокков и фузобактерий, существенно уменьшается, но восстанавливается самостоятельно через 4 недели после окончания лечения. При этом в желудке увеличивается количество Neisseria и Haemophillus. У пациентов, у которых до лечения в слюне обнаруживались E. cloacae и K. pneumoniae, после лечения наблюдалась колонизания этими микроорганизмами желудка [30].

Основу терапии язвенной болезни и других кислотозависимых заболеваний верхних отделов желудочнокишечного тракта составляют антисекреторные препараты, относящиеся к группам блокаторов Н2гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы. С длительным применением препаратов, снижающих кислотопродукцию в желудке, связывают возникновение микроэкологических нарушений в желудочнокишечном тракте.

Соляная кислота желудочного сока быстро уничтожает большую часть микроорганизмов, попадающих в желудок, но часть из них защищена рельефом слизистой оболочки и слоем слизи на ее поверхности. Поэтому обнаруживаемые здесь стрептококки, стафиликокки, микрококки, вейонеллы считают нормальной микрофлорой [30].

Длительное снижение желудочной кислотопродукции может привести к избыточному росту потенциально опасных микроорганизмов. Некоторые исследователи отмечают корреляцию между среднесуточным уровнем рН в желудке, процентом времени, в течение которого рН снижается ниже 3 и 4, и выраженностью бактериальной колонизации [27]. С условнопатогенной микрофлорой связывают, в том числе, продукцию Nнитрозаминов, которые могут быть канцерогенными. Имеются данные, что увеличение синтеза Nнитрозаминов связано с повышенным риском развития аденокарциномы, однако образование этих соединений может катализироваться и кислотой. Поэтому вопрос о значении кислотного и бактериального катализа в продукции Nнитрозаминов остается открытым. Опубликованные различными авторами данные относительно изменений концентрации Nнитрозаминов и нитритов в желудочном соке у пациентов или здоровых добровольцев, получавших различные антисекреторные препараты, также противоречивы [21,32].

С другой стороны, на фоне длительного снижения кислотопродукции в желудке увеличивается риск возникновения кишечных инфекций [21]. Результаты проведенного случайконтроль исследования свидетельствуют о незначительном повышении риска развития кишечных инфекций после двухмесячного приема ингибиторов протонной помпы [15], но доказано, что гипохлоргидрия и ахлоргидрия могут увеличивать риск развития холеры, сальмонеллеза и шигеллезов [13,16,24]. Ряд исследователей говорят о возможности возникновения паразитарных инфекций при снижении кислотообразования в желудке [14]. Поэтому, хотя документирована связь лишь единичных случаев развития кишечных инфекций с приемом препаратов, снижающих образование соляной кислоты в желудке, вероятность возникновения этих заболеваний при длительном применении антисекреторой терапии теоретически существует.

Наиболее эффективной и перспективной группой препаратов, снижающих кислотопродукцию в желудке, являются ингибиторы протонной помпы, блокирующие независимо от преобладающего у пациента типа рецепции обкладочных клеток конечный этап образования соляной кислоты перенос протонов в секреторные канальцы париетальных клеток с помощью фермента H+/K+АТФазы.

Ряд исследователей утверждают, что ингибиторы протонной помпы сами обладают незначительной антихеликобактерной активностью, более убедительная демонстрация которой осуществлялась только в исследованиях in vitro [20,33]. При этом показано, что среди известных ингибиторов протонной помпы наиболее выраженными эрадикационными свойствами in vivo обладает рабепразол [19]. Антихеликобактерную активность препаратов рассматриваемой фармакологической группы связывают с подавлением ими уреазной активности микроорганизма, следствием чего является снижение его устойчивости в кислой среде [34]. Остается открытым вопрос, могут ли ингибиторы протонной помпы непосредственно влиять, помимо Helicobacter pylori, на другие микроорганизмы, в том числе и на нормальную микрофлору. Продемонстрировано, например, что омепразол активен в отношении простейших рода Plasmodium, показан его синергизм с антималярийными препаратами [29].

Существенное увеличение количества бактерий в желудке и двенадцатиперстной кишке было выявлено у здоровых добровольцев, принимавших омепразол по 2030 мг в сутки в течение 2 недель. В желудке значительно увеличивается количество стрептококков, микрококков, Neisseria, Haemophillus, но только количество Neisseria самостоятельно снизилось до исходных значений через 4 недели после прекращения терапии. Также наблюдалась колонизация желудка E. coli и Pseudomonas [30,32].

Во время другого исследования продемонстрировано, что у здоровых добровольцев и пациентов с язвенной болезнью желудка через 5 недель приема омепразола по 20 мг/сут. в желудочном и тонкокишечном содержимом увеличилось количество Escherichia coli, Candida albicans, Enterococcus, Lactobacillus bifidus, Bacteroides vulgatus, B. uniformis, Eubacterium lentum, Eubacterium parvum, Corynebacterium granulosum. Все выделенные микроорганизмы, кроме E. сoli и C. albicans, обладали способностью деконьюгировать желчные кислоты, таким образом вмешиваясь в их метаболизм. Это приводило, в частности, к нарушению всасывания жиров и жирорастворимых соединений [27]. У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью также изучали влияние избыточного бактериального роста в желудке при длительном применении омепразола на метаболизм желчных кислот. Было отмечено, что в случае, если выявляется более 1000 микроорганизмов в 1 мл желудочного аспирата, соотношение количества конъюгированных и неконъюгированных желчных кислот равно 1:3, в то время как у пациентов, у которых не наблюдается избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, это соотношение равно 4:1 [31].

Было показано, что применение омепразола способствует бактериальной колонизации двенадцатиперстной кишки и ускоряет тонкокишечный транзит [12]. Однако, по мнению некоторых исследователей, длительное применение омепразола не приводит к избыточному бактериальному росту в тонкой кишке [25].

Таким образом, применение препаратов, используемых при лечении язвенной болезни в виде монотерапии или в составе эрадикационных схем, может приводить к микроэкологическим нарушениям и избыточному росту условнопатогенной микрофлоры, которая в определенных условиях может стать причиной серьезной инфекции.

Наиболее актуальной проблемой, связанной с применением антибактериальных препаратов, является антибиотикоассоциированная диарея. Об этом виде нежелательного эффекта антибиотикотерапии может идти речь, если на фоне приема антибактериальных препаратов имеют место не менее трех эпизодов неоформленного стула в течение двух последовательных дней и более [7,35]. По разным данным, антибиотикоассоциированная диарея наблюдается у 2030% пациентов, принимавших клиндамицин, у 1025% пациентов, получавших комбинированное лечение амоксициллином и клавулановой кислотой, у 510% пациентов, принимавших ампициллин, и у 25% больных, леченных макролидами (эритромицин, кларитромицин) и тетрациклинами. Антибиотикоассоциированная диарея может протекать в нескольких клинических формах. Наиболее легкой и распространенной формой является «Mildillness» (умеренное недомогание) комплекс любых симптомов диареи, которые не укладываются в классическое определение антибиотикоассоциированной диареи. Основным признаком собственно антибиотикоассоциированной диареи является диарейный синдром при отсутствии боли, интоксикации и дегидратации. Наиболее тяжелыми формами патологии являются антибиотикоассоциированный колит, сегментарный геморрагический колит и псевдомембранозный колит. В патогенезе этих заболеваний важную роль играет инфекционный фактор, в частности, Clostridiun difficile, Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Clostridium perfringers (тип А), грибы рода Candida, Klebsiella oxytoca [7].

В настоящее время имеются рекомендации включать в схему терапии язвенной болезни пробиотики с целью коррекции возможных дисбиотических явлений [9]. Наиболее оптимальным препаратом для восстановления кишечной микробиоты с учетом того, что ее подавление при лечении язвенной болезни наиболее вероятно вызывается действием антибактериальных препаратов и длительной медикаментозной блокадой желудочной кислотопродукции, является препарат Линекс.

Выделяют 3 направления коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника: селективная деконтаминация; заместительная терапия; стимуляция роста нормальной микрофлоры.

Санация кишечника от условнопатогеной микрофлоры с помощью антибиотиков должна применяться для подавления избыточного бактериального роста микрофлоры по абсолютным и относительными показаниями. Абсолютными показаниями являются бактериемия и угроза энтерогенного сепсиса. Применяют антибиотики широкого спектра действия. Относительными показаниями к назначению антибиотиков являются хронические диарейные заболевания с избыточным бактериальным ростом патогенной микрофлоры в тонкой кишке (пострезекционный синдром, спаечная болезнь, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия, целиакия с торпидным течением и др.). Лечение следует начинать с применения кишечных антисептиков, которые в меньшей степени подавляют рост симбионтной микробиоты. При дисбиозе толстой кишки антибактериальные препараты не показаны.

Селективная деконтаминация, направленная на уничтожение патогенной и условнопатогенной флоры, на защиту организма хозяина от заражения экзогенными бактериями, проводится с помощью средств, обладающих селективной антибактериальной активностью: специфические бактериофаги (стафилококковый бактериофаг, колипротейный бактериофаг, пиобактериофаг поливалентный, бактериофаг клебсиелл поливалентный), пробиотики, содержащие активные антагонисты патогенной и условнопатогенной микрофлоры [10].

Для коррекции дисбиозов кишечника применяют препараты на основе микроорганизмов представителей нормальной микрофлоры человека, так называемых эубиотиков (пробиотиков). Пробиотики содержат культуры живых микроорганизмов, способных восстанавливать нормальный микробиоценоз, угнетать патогенные и условнопатогенные микроорганизмы и создавать благоприятные условия для развития нормальной микрофлоры. В присутствии пробиотиков происходит индукция антител (IgA), активизация фагоцитарной функции лейкоцитов. Важным преимуществом таких биопрепаратов является то, что микроорганизмы, входящие в их состав, непатогенны и нетоксичны.

Популярным пробиотиком стал Линекс [3,6].

При производстве препарата Линекс удачно решен ряд технологических проблем, что обеспечивает высокую эффективность его применения:
сохранение адгезивных свойств штаммов;
подбор антибиотикоустойчивых штаммов;
подбор оптимального неконкурентного состава штаммов.

Линекс комбинированный препарат, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v. liberorum, Streptococcus faecium. Все три штамма бактерий Линекса устойчивы к воздействию агрессивной среды желудка, что позволяет им беспрепятственно достичь всех отделов кишечника, не теряя свою биологическую активность. Живые молочнокислые лиофилизированные бактерии, входящие в его состав, являются составной частью нормальной микрофлоры кишечника, поддерживают и регулируют физиологическое равновесие микробиоценоза во всех отделах кишечника, обладают выраженными антагонистическими свойствами в отношении патогенной и условнопатогенной флоры, участвуют в синтезе витаминов В1, В2, В6, В12 (в природе синтезируется только микроорганизмами), РР, К и Е, фолиевой и аскорбиновой кислот, обеспечивают потребность организма в биотине, обладают иммуностимулирующими свойствами. Продуцируя молочную кислоту и снижая рН кишечного содержимого, используемые микроорганизмы создают благоприятные условия для всасывания железа, кальция, витамина D. Молочнокислые бактерии осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и сложных углеводов (в т.ч. при лактазной недостаточности у детей), не всосавшиеся в тонкой кишке углеводы и белки подвергаются более глубокому расщеплению в толстой кишке анаэробами (в т.ч. бифидо-бактериями). Бактерии, входящие в состав препарата, облегчают переваривание белков у грудных детей (фосфопротеинфосфотаза бифидобактерий участвует в метаболизме казеина молока); участвуют в метаболизме желчных кислот (образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот; способствуют реабсорбции желчных кислот).

Учитывая особенности распределения микрофлоры на протяжении желудочнокишечного тракта человека преобладание лактобактерий и молочнокислого стрептококка в тонкой, а бифидобактерий в толстой кишке, Линекс обеспечивает поступление «лечебной» микрофлоры в количественно и качественно сбалансированных соотношениях.

Антагонистические свойства Линекса связаны со способностью входящих в его состав микроорганизмов продуцировать молочную и, в меньшей степени, уксусную и пропионовую кислоты. Создаваемая кислая среда (рН внутрикишечного содержимого приближается к 4,05,8) является неблагоприятной для развития патогенных и условнопатогенных микроорганизмов.

Выращиванием на средах, содержащих антибиотики или химиотерапевтические средства, были отобраны резистентные штаммы, способные к дальнейшему размножению. Таким образом, Линекс содержит устойчивые к действию антибиотиков (пенициллинам, в т.ч. полусинтетическим, макролидам, цефалоспоринам, фторхинолонам и тетрациклинам) молочнокиcлые бактерии. Это обстоятельство при необходимости позволяет применять Линекс в комбинации с антибиотиками с целью профилактики дисбактериоза. Резистентность полученных штаммов сохраняется при повторной инокуляции в течение 30 поколений и также сохраняется in vivo.

Таким образом, конкурентными преимуществами препарата Линекс, применяемого для коррекции возможных при лечении язвенной болезни изменений микрофлоры кишечника, являются:
высокая функциональная активность и способность к адгезии используемых штаммов;
устойчивость микроорганизмрв к действию кислотнопептической среды желудка;
антибиотикорезистентные штаммы, позволяющие применять Линекс одновременно с антибактериальными препаратами.

Терапия язвенной болезни и проблемы сохранения микроэкологии желудочнокишечного тракта (MEDI.RU)

Опубликовано в журнале:
Российский Гастроэнтерологический журнал »» 2 2000 ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ЛАКТУЛОЗА В ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко

Российский государственный медицинский университет. Москва

РЕЗЮМЕ

Лактулоза один из наиболее часто используемых препаратов в лечении печеночной энцефалопатии и запоров. Основные механизмы действия препарата связаны с ее метаболизмом: 1) лактулоза является синтетическим дисахаридом, который отсутствует в природе; 2) в тонкой кишке не имеется дисахаридазы для ее гидролиза, в связи, с чем она не адсорбируется; 3) гидролиз лактулозы осуществляется бактериальными дисахаридазами в толстой кишке с продукцией коротко-цепочечных карбоновых кислот алифатического (жирного) ряда и различных газов. Рассматриваются механизмы действия продуктов гидролиза лактулозы, а так же целесообразность ее использования при запорах, печеночной энцефалопатии, острых кишечных инфекциях, желчнокаменной болезни, гиперхолестеринемиях.

SUMMARY

TREATMENT OF THE PATIENTS WITH DIGESTIVE SYSTEM DISEASES WITH LACTULOSE

Grigoriev P. Ya., Yakovenko E.P.

State Russia university of Medicine, Moscow

Lactulose is a medicine, that is frequently used for treatment of the patients with liver encephalopathy and constipation. The main mechanisms of its action are connected with its metabolism: 1) lactulose is a synthetic dissaccharide, that is absent in the nature. 2) there isnt disaccharidase for its hydrolysis in the jejunum 3) lactulose hydrolysis is performed by bacterial disaccharidases with production of the shortchain bile acid and various gases in the large intestine. The action mechanism of the lactuloses hydrolysis production are discussed as well as expediency of lactulose use in the patients with constipation, liver encephalopathy, acute intestinal infection, cholelithiasis, hypercholesteremia.


Углеводы, принимаемые с пищей делятся на моно-, ди-, олиго- и полисахариды. Их физиологическая значимость определяется местом и полнотой гидролиза и всасывания в пищеварительном тракте. Большинство из них перевариваются и всасываются в тонкой кишке при участии панкреатической и кишечной амилазы и дисахаридаз. И только полисахариды растительных клеток (пищевые волокна), резистентные формы крахмала и неперевариваемые олигосахариды (например, раффиноза) поступают в толстую кишку, где ферментируются кишечной микрофлорой [7].

Слепая кишка - основное место обитания нормальной кишечной микрофлоры, количество которой достигает до 1014 колониеобразующих единиц, а вес до 1,5 кг. Толстокишечная микрофлора по типу выделяемых ферментов делится на протеолитическую (гнилостную) и амилолитическую (бродильную). Основными представителями протеолитической микрофлоры являются: Bacteroides, Proteus, Clostridium, Escherichia coli, Enterobacter, Ristella, большинство из которых признаны потенциально патогенными. Данные микроорганизмы с участием протеаз и уреаз расщепляют пищевой белок до токсичных аминов, фенолов, индолов, аммиака и других продуктов, которые всасываются и метаболизируются в печени, превращаясь в нетоксичные соединения (например, мочевину). К амилолитической (сахаролитической) кишечной микрофлоре относятся различные виды Bifidobacterium, Bactobacillus, Streptococcus faecalis. С участием бактериальных амилаз и дисахаридаз происходит гидролиз неперевариваемых в тонкой кишке углеводов до органических кислот и газов - Н2 и СО2, а у некоторых лиц и СН4 [9].

Короткоцепочечные карбоновые кислоты алифатического (жирного) ряда выполняют ряд важных биологических функций. Утилизируясь эпителием слизистой оболочки толстой кишки, они являются источником энергии, обеспечивающим его функционирование и регенерацию. Поступая с портальной кровью в печень и в общий кровоток, они используются гепатоцитами и клетками других органов и тканей в качестве питательных веществ. Короткоцепочечные карбоновые кислоты алифатического ряда снижают интралюминальный уровень рН в толстой кишке, что сопровождается усилением ее перистальтики, а также подавлением роста протеолитической микрофлоры. Быстрая адсорбция данных кислот в дистальных отделах толстой кишки улучшает всасывание воды, натрия и других электролитов [9].

Таким образом, микробная ферментация неперевариваемых углеводов обеспечивает превращение невсасывающих пищевых субстратов в быстровсасываемые короткоцепочечные карбоновые кислоты алифатического ряда, что уменьшает осмотическое давление толстокишечного содержимого, повышает абсорбцию воды и электролитов, сохраняет калории, которые могли бы теряться с калом [10].

Лактулоза - химический изомер лактозы, является синтетическим дисахаридом. состоящим из галактозы и фруктозы. Данный дисахарид не встречается в природе. в связи с чем у человека отсутствует дисахаридаза, способная расщеплять его до соответствующих моносахаридов. Принятая внутрь лактулоза, практически не метаболизируется и не всасывается в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку в неизмененном виде. Под влиянием дисахаридаз сахаролитической микрофлоры. лактулоза, как и другие неперевариваемые углеводы, гидролизируется до моносахаридов и, в конечном итоге, до короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда. Эта метаболическая цепь превращения лактулозы, с образованием избыточного количества короткоцепочечных карбоновьк кислот алифатического ряда, ответственна за ее терапевтические эффекты при ряде заболеваний органов пищеварения и, в первую очередь, при запорах и печеночной энцефалопатии [7].

Запор не является самостоятельным заболеванием. Это, как правило, симптом многих заболеваний органов пищеварения и других систем. Согласно Римским критериям (1999 г.), диагностические признаки функционального запора включают наличие в течение не менее 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными, на протяжении последних 12 месяцев, двух или более следующих признаков: 1) натуживание при >25% актов дефекации; 2) фрагментированный (бобовидный) или твердый кал при >25% актов дефекации; 3) ощущение неполной эвакуации при >25% актов дефекации; 4) ощущение аноректальной обструкции, блокады при >25% актов дефекации; 5) ручная помощь для облегчения при >25% актов дефекации (например, пальцевое освобождение кишки, поддержка тазового дна); 6) менее 3 дефекаций в неделю [13].

Независимо от этиологии, патогенез сводится к следующим механизмам: 1) нарушение пропульсивной активности толстой кишки в результате гипомоторной дискинезии или атонии, или спастической дискинезии толстой кишки; 2) замедление аноректального транзита (анизмус, сознательное и несознательное расстройство чувствительности аноректальной зоны, болезнь Гиршспрунга); 3) наличие механических препятствий движению химуса; 4) избыточное всасывание воды из кишечного содержимого и, как следствие, уменьшение массы и уплотнение консистенции кала [4;6].

Запор оказывает ряд отрицательных влияний как на органы пищеварения, так и на организм в целом. Копростаз повышает внутрикишечное давление, что сопровождается возникновением болевого синдрома -«кишечной колики». Кишечная колика нередко симулирует аппендицит, острый и хронический холецистит, панкреатит, кишечную непроходимость, с вытекающими из этого последствиями. Высокое давление в толстой кишке нарушает эвакуацию из тонкой кишки, включая двенадцатиперстную, и из желудка, что способствует развитию дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. Стаз кишечного содержимого приводит к нарушению нормального состава кишечной микрофлоры и, в первую очередь, к избыточному бактериальному росту в различных отделах кишки, с нередко развитием воспалительного процесса. Изменение состава микрофлоры, особенно увеличение протеолитических штаммов, сопровождается появлением в кишке ксенобиотиков - продуктов гниения белка. Последние всасываясь, увеличивают функциональную нагрузку на печень с развитием жировой дистрофии гепатоцитов, реактивного гепатита. При запорах любого генеза, в патологический процесс вовлекается прямая кишка и анус, что проявляется наличием рецидивирующего геморроя, анальных трещин, сфинктерита, кокцидинии и др. У больных с запорами нередко отмечаются гнойно-воспалительные изменения кожных покровов, аллергические реакции, нарушение липидного обмена (гиперлипидемии).

Основными направлениями в лечении запоров, независимо от их этиологии и патогенеза, являются: а) нормализация пропульсивной активности толстой кишки; б) увеличение объема и размягчение консистенции кишечного содержимого. С этой целью используется широкий спектр терапевтических воздействий. Обычно рекомендуется повысить физическую активность, увеличить употребление пищевых волокон и жидкости. Если не достигается нормализация стула, прибегают к использованию слабительных препаратов. Последние в зависимости от механизма действия, подразделяются на следующие подгруппы [1 ;б]:
1. Размягчающие фекалии (жидкий парафин);

2. Увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена);

3. Повышающие осмотическое давление кишечного содержимого (не всасывающие соли, многоатомные спирты);

4. Раздражающие (антрахиноны и др.)

5. Прокинетики (цизаприд, и др.)
Большинство вышеуказанных слабительных неблагоприятно влияют на процессы пищеварения и всасывания, на обмен электролитов, на состав кишечной микрофлоры. Ряд из них (антроноиды и производные дифенилметана) обладают онкогенным потенциалом и их применение запрещено в некоторых странах. К большинству слабительных развивается толерантность и для достижения эффекта требуется значительное увеличение дозы. Многие из лекарств не рекомендуются назначать детям, пожилым, беременным и кормящим грудью, а также при наличии ряда заболеваний внутренних органов и нервной системы.

Лактулоза, как идеальное слабительное для детей младшего возраста, была впервые описана F. Mayerhofer и F. Petuely в 1959 г. [11]. С тех пор, было проведено большое количество исследований, расшифровавших механизм действия и подтвердивших эффективность лактулозы при запорах. Механизм действия при запорах сводится к увеличению концентрации короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда, которые: а) снижают внутрикишечный уровень рН и, как следствие, стимулируется моторика кишки; б) повышают осмотическое давление кишечного содержимого, что способствует задержке жидкости, разжижению химуса, увеличению его объема и активизации перистальтики кишки. Определенное значение отводится увеличению биомассы сахаролитической микрофлоры, что также увеличивает объем кишечного содержимого.

Таким образом, прием лактулозы в отличие от других слабительных, приводит к одновременной коррекции двух основных патофизиологических механизмов запора: 1) стимулирует моторную активность толстой кишки; 2) увеличивает объем и размягчает кишечный химус. Препарат не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку кишки, оказывает положительное влияние на состав кишечной микрофлоры. По своим эффектам он близок к пищевым волокнам, которые являются основным ингредиентом пищевых добавок, используемых при запорах [7].

Лактулоза ввиду ее безопасности может быть использована для нормализации стула у детей и взрослых, у лиц пожилого и старческого возраста с наличием патологии различных органов и систем, у беременных и кормящих грудью, у больных, принимающих лекарства, вызывающие запоры.

Лактулоза является препаратом выбора для облегчения акта дефекации при геморрое, анальных трещинах, перианальном тромбозе, при больших грыжах, после оперативных вмешательств, у больных, находящихся на постельном режиме. В этих ситуациях препарат обеспечивает размягчение кала и уменьшение силы и продолжительности натуживания при акте дефекации.

Суточная доза, время и кратность приема лактулозы (дюфалака) при лечении запора подбираются индивидуально. Начальная доза препарата составляет 30 мл (20 г) 1 раз в день, в утренние часы, ежедневно, В зависимости от частоты стула, времени появления акта дефекации и консистенции кала доза препарата или увеличивается в среднем до 60 мл (40г), или уменьшается и устанавливаются оптимальные сроки и кратность приема (от 3 до 7 раз в неделю). При нормально подобранной дозе лактулозы, дефекация наблюдается от 3 до 7 раз в неделю, с наличием мягкого оформленного или кашицеобразного кала (от 300 до 500 г/сутки). Продолжительность лечения в среднем составляет 2 месяца с последующим снижением дозы препарата и полной отменой препарата. У ряда больных прием лактулозы способствует восстановлению функции кишечника на длительный срок.

Таким образом, лактулоза при запорах действует аналогично пищевым волокнам, является источником питательных веществ для эпителия слизистой оболочки толстой кишки, нормализует состав кишечной микрофлоры, к ней не развивается толерантности, а также, отсутствует синдром отмены. Препарат эффективен при запорах любой этиологии и патогенеза. Однако, следует отметить, что возможно временное усиление или появление метеоризма у некоторых больных, которые в процессе лечения значительно уменьшаются. У больных со спастической дискинезией толстой кишки возможно усиление болевого синдрома.

Следующим важным аспектом является терапия портосистемной энцефалопатии (ПСЭ) - потенциально обратимого расстройства функций центральной нервной системы, связанного с печеночно-клеточной недостаточностью. ПСЭ - это сложный нервно-психиатрический синдром, характеризующийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, возникающий у больных с декомпенсированными заболеваниями печени и, в первую очередь, при циррозе. Основной патогенетический механизм ПСЭ связан с эффектом нейротоксинов, поступающих из кишечника, синтезом ложных медиаторов из ароматических аминокислот и усилением ГАМК-эргической передачи нервных импульсов в головном мозге [5; 12].

У здоровых людей потенциально токсичные вещества, которые образуются в толстой кишке в процессе гидролиза белка с участием протеолитической микрофлоры, обезвреживаются гепатоцитами. При функционировании портокавальных анастомозов и/или уменьшении количества гепатоцитов (например, при циррозе печени) данные токсические продукты поступают в общий кровоток, проникают через гематоэнцефалический барьер и приводят к развитию ПСЭ [2; 3;14]. Выделяют 5 степеней тяжести печеночной энцефалопатии: от латентной, при которой отсутствуют клинические симптомы, а ее признаки выявляются только при помощи психометрических тестов, до комы. При этом, даже при компенсированном циррозе печени (класс А по Чайлду-Пью) у 70% больных имеются признаки латентной ПСЭ [1].

Основными провоцирующими факторами развития ПСЭ являются [8]: 1) увеличение в кишке субстратов для гниения (кровь, пищевой белок); 2) нарастание гепатоцеллюлярной недостаточности в результате некрозов гепатоцитов, обусловленных активацией цирроза печени (алкоголь, лекарства, вирусная инфекция и др.); 3) увеличение кровотока по портокавальным анастомозам (портальные кризы, нарастание асцита, наложение портокавальных анастомозов).

Принципы лечения ПСЭ включают: 1) выявление и исключение провоцирующих факторов; 2) удаление из кишки азотосодержащих компонентов (остановка кровотечения, очистительные клизмы, безбелковая диета); 3) лактулоза; 4) антибиотики (аминогликозиды); 5) поддержание энергетического баланса; 6) прекращение диуретической терапии; 7) дополнительное назначение ферментов цикла мочевины, разветвленных жирных кислот и флумазенила [15].

При разработке тактики лечения следует учитывать, что основными ксенобиотиками, участвующими в развитии ПСЭ, являются аммиак, короткоцепочные и среднецепочные кислоты алифатического ряда и меркаптаны. Вышеуказанные соединения являются продуктами гидролиза мочевины и аминокислот (метионина, триптофана и др.) протеолитической кишечной микрофлорой. У больных с наличием портальной гипертензии отмечается транслокация данной микрофлоры в асцитическую жидкость и в мочу, где так же имеет место гидролиз мочевины до аммиака, СО2 и воды. Аммиак играет ключевую роль в развитии ПСЭ и основные лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение его концентрации в крови [12].

Лактулоза наиболее широко используемый и высоко эффективный препарат в комплексном лечении ПСЭ [2;3]. Действие лактулозы при ПСЭ может реализовываться через ряд механизмов: 1) ингибирование продукции аммиака и других ксенобиотиков; 2) утилизация образовавшегося аммиака; 3) нарушение всасывания и быстрое выведение аммиака с калом [1б].

Снижение образования аммиака обусловлено подкислением содержимого толстой кишки, уменьшением количества и снижением метаболизма продуцирующей уреазу протеолитической микрофлоры, катаболическим ингибированием бактериального разложения аминокислот. Утилизация образовавшегося аммиака возрастает, в связи с увеличением, под действием лактулозы, биомассы бактерий, которая усваивает азотсодержащие субстраты для синтеза собственного белка. Нарушение всасывания аммиака связано со способностью двух молекул лактулозы связывать одну молекулу аммиака, поступающего в слепую кишку из тонкой. В последней, он обязан своему происхождению небактериальному глютаминзависимому синтезу. Кроме того, в удалении аммиака из кишки имеет значение индуцированная лактулозой диарея. Лактулоза способствует продукции нетоксичных и снижению содержания токсичных С4-6 - короткоцепочных жирных кислот.

Многочисленные исследования подтвердили эффективность лактулозы при ПСЭ и она в настоящее время заняла первое место в ряду лекарственных средств в терапии данного синдрома. На основании проведенных клинических испытаний было показано, что лактулоза в лечении ПСЭ значительно превосходит плацебо; по эффективности сравнима с комбинацией неомицина со слабительным средством. При этом терапевтический эффект лактулозы достигается быстрее, чем неомицина.

Лечение острой и тяжелой хронической ПСЭ целесообразно начинать с ректального введения лактулозы в виде очистительных клизм. Лактулоза (дюфалак) в дозе 300-700 мл растворяется в 1 литре воды и вводится каждые 6-8 часов. После стабилизации состояния больного, при хронической ПСЭ 1-2 степени назначается внутрь 15-30 мл препарата 4 раза в день. Эффективной считается та доза лактулозы, при приеме которой у больного частота дефекации составляет 2-3 раза в день, с выделением полуоформленного кала. Оптимальная продолжительность лечения составляет 6-8 недель. Прием лактулозы можно сочетать с аминогликозидами и другими лекарственными препаратами, используемыми при лечении ПСЭ [1;15].

Примерная схема лечения ПСЭ [1; 15; 16]:

1. Воздействие на причину, вызвавшие развитие ПСЭ (остановка кровотечения, коррекция гемодинамических и метаболических расстройств, таких как гипоксия, гипогликемия, анемия, гипокалиемия и др.).

2. Снижение уровня аммиака в крови:

а) ограничение пищевого белка до 0,5 г/ кг/сутки или его исключение; при купировании симптомов - белок увеличивается до 1,0 г/кг/сутки; ограничение соли; б) очистительные клизмы с лактулозой 3-5 дней;

в) лактулоза (дюфалак) 1-3 столовых ложки (15-45 мл) в день, в течение 6-8 недель; при плохой переносимости лактулозы - аминогликозиды (неомицин) 2,0-4,0 г или ампицилин 2,0 г в день, в течение 7-10 дней;

г) орнитина-аспартат внутривенно до 40,0 г в сутки 7 дней, затем внутрь 3,0-6,0 г/в день 14 дней;

д) гепасол А 500-1000 мл/сутки внутривенно 5-7 дней.

Лактулоза нашла широкое применение для деконтаминации хронических носителей сальмонелл. Сальмонеллы относятся к повсеместно распространенным патогенным бактериям, вызывающим развитие энтерита. Сальмонеллы образуют колонии, главным образом в терминальном отделе подвздошной кишки и в ободочной кишке, где и развивается воспалительный процесс с массивной эксудацией воды, электролитов, белков с последующей диареей, повышением температуры тела, тошнотой, рвотой и схваткообразными болями в животе. Продолжительность симптомов составляет от 2 до 4 дней, в то время, как сальмонеллы экскретируются еще в течение 4-6 недель. Значительно реже формируется хроническое носительство. Если заболевание протекает без осложнений, антибактериальная химиотерапия не проводится, поскольку это может увеличить период экскреции бактерий. Проводится коррекция водно-электролитного баланса. Лишь детям до года и больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями могут быть назначены котримоксазол, ампициллин или хинолоны. Лечение хронических носителей имеет большую социальную значимость, так как предупреждает инфицирование окружающих лиц. Дозы лактулозы (дюфалака) подбираются индивидуально, в среднем 15-30 мл в сутки, продолжительность лечения составляет 2-3 недели. Клинические испытания показали, что прием лактулозы существенно сокращал период экскреции патогена.

Аналогичный эффект был получен при других инфекциях желудочно-кишечного тракта, в частности, вызванных Yersinia, Shigella, ротавирусных инфекциях.

Лактулоза оказывает ряд положительных метаболических эффектов на организм, в связи с чем, она может быть использована при таких совершенно различных заболеваниях, как инфекция мочевых путей, желчнокаменная болезнь, гиперхолистеринемиях, при хронической почечной недостаточности, а также в качестве пребиотика для восстановления нормального состава кишечной микрофлоры после антибиотикотерапии, лучевой и химиотерапии.

В основе лечебного эффекта лактулозы, при вышеуказанных состояниях, лежит увеличение роста сахаролитической и, в частности, бифидумбактерий, подавление пролиферации протеолитической микрофлоры и ограничение транслокации кишечных бактерий в билиарную и мочевыделительную систему. Прием лактулозы приводит к избыточному выведению желчных кислот с калом и, как следствие, к повышенному их образованию в печени из холестерина. Последнее приводит к снижению содержания холестерина в крови и в желчи, что является желательным при желчнокаменной болезни и гиперхолестеринемии.

Таким образом [10;1б], лактулоза является высокоэффективным и безопасным препаратом в лечении энцефалопатии, а также пребиотиком, способствующим росту нормальной микрофлоры кишечника.

Лактулоза в терапии заболеваний органов пищеварения (MEDI.RU)

Кишечная микрофлора и коррекция нарушений ее дисбаланса пробиотиками

И.Н. Захарова, профессор кафедры педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, д-р мед. наук

Положительная роль нормальной микрофлоры кишечника человека велика. Оказывая антигенное раздражение слизистой оболочки, аутофлора кишечника стимулирует созревание механизмов общего и местного иммунитета. В процессе ее жизнедеятельности образуются молочная, уксусная, муравьиная, пропионовая, масляная кислоты, способствующие подкислению химуса и препятствующие размножению патогенных и условно патогенных бактерий в кишечнике. Синтезируемые кишечной аутофлорой антибиотические вещества (колицины, лактолин, стрептоцид, низин, лизоцим) оказывают бактерицидное или бактериостатическое воздействие на болезнетворные микроорганизмы.

Состав микрофлоры в биопленке кишечника может изменяться под воздействием различных факторов. Если эти факторы, прямо или опосредованно влияющие на фиксацию, выживание и функционирование нормальной микрофлоры кишечника, превышают механизмы защиты организма, они провоцируют развитие дисбиоза кишечника.

Наиболее выраженное отрицательное влияние на нормальную микрофлору кишечника оказывают антибиотики. Микробиологические нарушения возникают при назначении обволакивающих, адсорбирующих, слабительных, отхаркивающих, желчегонных препаратов. Эти группы лекарственных препаратов при назначении внутрь изменяют моторику ЖКТ, нарушают образование слизи, способствуют развитию дисбаланса в нормальной микрофлоре. У новорожденных и грудных детей нарушение кишечного микробиоценоза может быть обусловлено такими факторами, как отягощенное течение беременности, родов, нарушение вскармливания ребенка.

Спектр клинических синдромов и различных заболеваний, связанных с дисбиозом кишечника, в настоящее время достаточно широк и имеет тенденцию к увеличению. Вот некоторые из них: диарея, запоры, колиты, синдром мальабсорбции, артериальная гипертензия, повышение уровня холестерина в крови, мочекаменная и желчекаменная болезни, атопический дерматит, бронхиальная астма, патология печени, злокачественные новообразования.

Коррекция дисбиоза

При проведении коррекции дисбиоза кишечника основными задачами являются:

устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
восстановление нормальной микрофлоры тонкой кишки;
улучшение кишечного переваривания и всасывания;
восстановление нарушенной моторики кишечника;
нормализация местного иммунитета ЖКТ.

Восстановление кишечного микробиоценоза предусматривает:

Коррекцию питания с использованием продуктов:
обогащенных живыми микроорганизмами;
содержащих пребиотики1 (олигосахариды, пищевые волокна, антиоксиданты, органические кислоты и др.);
содержащих продукты метаболизма бактерий.
Назначение препаратов, содержащих пробиотики2.

Пробиотики

Чаще всего в качестве пробиотиков используются:

лактобактерии: L. acidophilus, L. bulgaricus, L. casei, L. rhamnosus, L. brevis, L. celloblosus, L. fermentum, L. plantsrum;
бифидобактерии: B. bifidum, B. infantis, B. breve, B. adolescentis, B. longum, B. animals, B. thermophilum;
грамм-положительные кокки: Streptococcus salivarius, Str. thermophilus, Str. diacetylactis, Enterococcus faecium, Lactococcus lactis sp. сremoris;
дрожжи: Saccharomyces boulardii, S. cerevisiae.

В настоящее время в России зарегистрировано большое количество пробиотиков, которые успешно применяются в педиатрической практике. Для их создания используют живые культуры микробов, выделенные от человека: Stretococcus thermophilus, Esherichia coli, Enterococcus faecium, представители споровой флоры.

Пробиотики применяются при дисбиозах кишечника, связанных с дефицитом эндогенной флоры и ростом условно патогенной флоры, обусловленных различными инфекционными и неинфекционными заболеваниями.

Пробиотики нормализуют микробиоценоз кишечника, ингибируют рост патогенных бактерий, стимулируют выработку эндогенного интерферона, иммуноглобулинов, аминокислот, витаминов группы В, фолиевой кислоты, продукцию ферментов. Оказывают антитоксическое действие, способствуют сорбции и выведению тяжелых металлов. В зависимости от количества включенных в препарат штаммов микроорганизмов и их сочетаний различают монокомпонентные, поликомпонентные, комбинированные, бациллярные и метаболические пробиотики. В состав монопробиотиков входит только один штамм бифидобактерий, лактобактерий и эшерихий. Поликомпонентные пробиотики включают в себя симбиотические сообщества.

К поликомпонентным пробиотикам относится препарат Линекс, содержащий полноценный комплекс представителей естественной микрофлоры. Одна капсула содержит живые лиофилизированные бактерии: не менее 1,2107 Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium. Все три штамма бактерий Линекса устойчивы к воздействию агрессивной среды желудка, что позволяет им беспрепятственно достичь всех отделов кишечника, не теряя своей биологической активности. Бактерии Линекса устойчивы к воздействию большинства антибактериальных средств, поэтому данный препарат можно использовать не только для коррекции дисбиотических изменений, но и для предупреждения их возникновения при антибиотикотерапии. Линекс не имеет ограничений для применения у новорожденных детей, беременных и кормящих женщин. Препарат показан при дисбактериозах кишечника у детей как раннего, так и старшего возраста.

Выбор и тактика применения пробиотиков в детской практике проводятся с учетом возраста больных, характера питания, преморбидного фона, основного заболевания, с учетом микробиологических анализов кала, выраженности дисбиоза кишечника. Необходимо помнить, что назначение пробиотиков, содержащих лактозу, противопоказано при лактазной недостаточности. Пробиотики, содержащие молочный белок, противопоказаны при аллергии к белкам коровьего молока.

Коррекция дисбиоза кишечника представляет собой трудную задачу. Дифференцированный выбор препаратов и продуктов питания, содержащих пре- и пробиотики, будет способствовать успешному решению этой проблемы.


1 Пребиотики неперевариваемые ингредиенты пищи, стимулирующие рост и метаболическую активность одной или нескольких групп собственных бактерий (лактобактерий, бифидобактерий) в толстой кишке.
2 Пробиотики живые микроорганизмы, которые, попадая в ЖКТ при приеме пищи, оказывают благотворное влияние на здоровье человека.

Кишечная микрофлора и коррекция нарушений ее дисбаланса пробиотиками (MEDI.RU)

Опубликовано в журнале:
«ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ» 2007, 3, с. 64-69
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ПРОБИОТИКОВ

Е. А. КОРНИЕНКО
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

В статье представлен механизм действия пробиотиков и возможности их применения при кишечных инфекциях, антибиотикоассоциированной диарее, Н. pylori-инфекции, для лечения и профилактики пищевой аллергии, у часто и длительно болеющих детей. Ключевые слова: пробиотики, диарея, дети
MODERN PRINCIPLES OF SELECTING SUITABLE PROBIOTICS

KORNIYENKO E.A.
STATE ST.PETERSBURG ACADEMY OF PEDIATRICS

The article describes the mechanism of the influence of probiotics on the human organism and potentialities of these drugs for successfully treating frequently and long ailing infantine patients suffering from intestinal infectious diseases, antibiotic associated diarrhea, H. pylori-infectious maladies and food allergy (curing plus prophylactic precautions). Key words: probiotics, diarrhea, infants/children

Попытки воздействовать на кишечный биоценоз и через него на здоровье человека, имеют долгую историю. Еще И. И. Мечников в 1910 г. предлагал использовать кисломолочные продукты для омоложения и продления жизни. С 30-х годов прошлого столетия ведут отсчет препараты, содержащие лактобактерии и бифидобактерии, так называемые пробиотики. Сам термин «пробиотики», буквально означающий «за жизнь», возник позднее, как альтернатива термину «антибиотики», буквально означающему «против жизни». Наиболее современное определение пробиотиков было дано рабочей группой ВОЗ в 2002 г:

Пробиотики это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина.

В этом определении заложены основные требования, предъявляемые к препаратам, которые претендуют на то, чтобы быть отнесенным к пробиотикам: сохранность живых микробов, их достаточное количество и доказанная эффективность. По мнению Gorbach S. L. (2000) [1], требования должны быть более строгими.

Пробиотики:
Должны быть фено- и генотипически классифицируемыми
Не должны обладать патогенностъю
Должны сохраняться живыми
Должны быть кислотоустойчивыми или заключены в кислотоустойчивую капсулу
Способны к адгезии к кишечному эпителию
Способны к колонизации кишечника
Должны быть безопасными

Только доказавшие свою клиническую эффективность в плацебо-контролируемых исследованиях штаммы могут быть использованы для производства пробиотиков (табл. 1).

Таблица 1.
Виды и штаммы микроорганизмов, входящих в состав пробиотиков Род Вид Штамм
Lactobacillus








L. acidophilus L. gasseri
L. rhamnosus L. ramnosus GG
L. plantarum L. plantarum 299 v
L. reuteri
L. fermentum L. fermentum KLD
L. lactis
L. casei L. Shirota
L. bulgaricum
Bifidobacterium B. longum B. infantis; BB536
B. bifidum
B. breve
B. adolescentis
B. animalis B. lactis Bb 12
Streptococcus S. thermophylus
Enterococcus E. faecium Enterococcus SF68
Saccharomyces S. boulardi


Указанные микроорганизмы можно классифицировать также по происхождению:

1 группа: Кисломолочные штаммы [L acidophilus, L. plantarum, L. bulgaricum, L. casei, L. fermentum, Str. thermophylus, Enterococci L-3, B. lactis)

2 группа: Донорские штаммы [Bifidobacteriae bifidum, B. longum, B. infantis, B. adolescents, L. rhamnosus GG, L. gassed, Enterococci faecium, salivarius)

3 группа: Антагонисты [В. subtilis, S. boulardii]

При выборе пробиотического препарата возникает несколько проблемных вопросов, первый из которых выживаемость. Как указывалось выше, пробиотическими свойствами обладают только живые микробы. Более того, целым рядом работ было показано, что минимально достаточной дозой, способной осуществлять значимое действие, может считаться доза не менее 107 КОЕ [2]. Как обеспечить доставку пробиотиков в кишечник в достаточной дозе?

Выживаемость бактерий зависит от технологии производства и условий хранения препарата. Например, добавление бифидобактерий в кефир не гарантирует их сохранности и способности к вегетации; жизнеспособность микрофлоры как в жидких, так и в простых сухих формах препаратов может быть утрачена ранее официального срока. Для большинства пробиотиков, особенно для жидких лекарственных форм, требуются особые условия хранения, например, температура. Следует учитывать разрушительное действие желудочного сока на незащищенную флору. Доказано, что лишь небольшое число штаммов лактобактерий (L. reuteri, L. plantarum NCIB8826, S. boulardii, L. acidophilus, L. casei Shirota) и бифидобактерий обладает кислотоустойчивостью, большинство микробов погибает в желудке. Поэтому предпочтительны пробиотики, заключенные в кислотоустойчивую капсулу. По данным Bezkorovainy A. (2001) [3], лишь 20 40% селективных штаммов выживает в желудке. Pochart D. (1998) [4] продемонстрировал, что из 108 микр. тел лактобактерий, принятых в кислотоустойчивой капсуле, в кишечнике обнаруживается 107, после приема такого же количества в йогурте 104 микр. тел, а после приема той же дозы в открытом виде в виде порошка микробы в кишечнике не обнаруживаются вовсе.

В тонкой кишке пробиотики подвергаются воздействию желчных кислот и панкреатических ферментов. Вследствие этого многие микробы, например, L. fermentum KLD, L. lactis MG1363 почти полностью погибают. Это может объясняться усилением проницаемости клеточной мембраны бактерий, которое возникает в ответ на воздействие желчных кислот. Выживание же большинства бактерий зависит от того, каким образом они принимаются: в защитной капсуле, в виде йогурта, с молоком или без всякой защиты. Так, согласно Kailasapathy К. [5], многие штаммы, например, лактобацилл из кисломолочных продуктов либо не достигают кишечника, либо выживают в нем только несколько дней. Эти данные ставят под сомнение эффективность незащищенных и не обладающих кислотоустойчивостью пробиотиков.

Исключение составляют дети первого года жизни, которые из-за недостаточной выработки соляной кислоты в желудке могут получать пробиотики в незащищенном виде, но лучше во время еды, поскольку буферные свойства молока повышают сохранность микрофлоры. Выбор содержащего бифидобактерий препарата должен проводиться в соответствии с доминированием тех или иных штаммов в данной возрастной группе. Исследование Favier с соавт. [6] показало, что первичная колонизация кишечника доношенных новорожденных В. longum spp. infantis и В. pseudocatenulatum обеспечивает в дальнейшем стабильность индигенной микробы, а В. breve и В. scardovii нет. Butel с соавт. [7] в динамическом исследовании микробиоты кишечника недоношенных детей обнаружили, что стабильная популяция бифидобактерий (преимущественно В. longum, а также В. bifidum и В. lactis) устанавливается только после 33 недель гестации и не ранее 3 недель после рождения, что объясняется формированием гликолизированных рецепторов эпителия кишки. Поэтому при выборе пробиотика для лечения детей раннего возраста предпочтение следует отдавать В. longum (особенно spp. В. infantis) и В. bifidum, а детям старшего возраста и взрослым более показаны В. longum и В. adolescents [8]. У детей первого года жизни можно использовать адаптированные молочные смеси с пробиотиками.

Механизм действия пробиотиков и возможности применения. Действие пробиотиков не сводится к простому заселению кишечника, как это зачастую представляется. Их влияние более сложно и многопланово. Это: конкуренция с патогенной и условно-патогенной микрофлорой; адгезия к слизистой оболочке кишечника и взаимодействие с эпителиоцитами; иммуномодулирующий эффект.

Конкурентное действие пробиотиков осуществляется благодаря: способности синтезировать бактерицидные вещества (молочная кислота и КЦЖК, перекись водорода, сероводород); конкуренции за питательные вещества и факторы роста; снижению внутриполостной рН (молочная кислота); предотвращению адгезии и инвазии в слизистую оболочку патогенных микробов.

Применение пробиотиков при инфекционной диарее. Пробиотики оказывают защитное действие по отношению к чужеродной патогенной и условно-патогенной микрофлоре за счет нескольких механизмов. Они прямо конкурируют с ней за питательные вещества и сайты адгезии, вырабатывают метаболиты, подавляющие ее рост (короткоцепочечные жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглютамат). Многие штаммы вырабатывают бактериоцины антибиктериальные субстанции, которые также ингибируют рост других микробов. Этой способностью в высокой степени обладают энтерококки и лактобактерии. Многие пробиотики обладают прямым антитоксическим действием. Они способны нейтрализовать цито- и энтеротоксины вирусов и бактерий: энтеропатогенных и энтеротоксигенных эшерихий, клостридий, холеры. Так, в исследовании Czerucka D. [9] было показано снижение секреции натрия и воды и образования цАМф в кишечнике больных острой инфекционной диареей на фоне назначения S. boulardii. Resta-Lenert S., Barrett К. Е. [10] показали, что L. acidophilus и Sir. thermophilus не действуют на кишечную секрецию сами по себе, но снижают ее после стимуляции энтеротоксином. Этим объясняется быстрое устранение физиологических дисфункций кишечника на фоне назначения пробиотиков при инфекционной диарее. Наиболее сильное прямое антимикробное и антитоксическое действие было доказано у конкурентных пробиотиков S. boulardii и В. subtilis. Антитоксический эффект доказан у L. acidophilus (по отношению к rotavirus, Cl. difficile, Е col,), у L. rhamnosus GG (к rotavirus, Cl. difficile, Е. coli), у Ent. faecium SF-68 (к Cl. difficile; E. coli), у St. thermophilus (к Е. coli), у L. plantarum (к Е. coli). Бифидобактерии имеют профилактическое действие в отношении кишечных инфекций и некротического энтероколита новорожденных [7, 11], лечебный эффект доказан для некоторых штаммов, в частности В. longum BB536 [12].

Прямое антимикробное и антитоксическое действие пробиотиков позволяет с успехом применять их при лечении легких и среднетяжелых форм кишечных инфекций. Особенно эффективны пробиотики при вирусных диареях (рота-, адено-, калици-, астровирусы), энтеропатогенных эшерихиозах и антибиотикоассоциированной диарее [13].

Применение пробиотиков при антибиотикоассоциированной диарее. Широкое использование антибиотиков в клинической практике сопряжено с возможными осложнениями, одним из которых является антибиотикоассоциированная диарея (ААД). В большинстве случаев ААД связана с ростом Cl. difficile, обладающей резистентностью к большинству антибиотиков, у 20% ААД имеет рецидивирующее течение. Назначение ванкомицина и метронидазола, к которым Cl. difficile обычно чувствительна, не предотвращает рецидивов. Конкурентное действие пробиотиков, в частности, конкуренция с Cl. difficile за питательные вещества и сайты адгезии, антитоксическое их действие дают возможность применять пробиотики для профилактики и лечения ААД. Pochapin M. [14] была показана эффективность Lactobacillus GG (LGG) при лечении ААД в сравнении с плацебо. D'Souza A. L. опубликовал результаты мета-анализа применения пробиотиков при ААД в период с 1966 по 2002 г. [15], на основании результатов 9 открытых рандомизированных исследований был сделан вывод, что LGG, S. boulardii и Ent. faecium SF-68 эффективно редуцируют ААД, a LGG и S. boulardii, кроме того, достоверно устраняют ее рецидивы. В 22 исследованиях показан положительный эффект от назначения пробиотиков при ААД.

Учитывая эти данные, показанием для назначения пробиотиков можно считать не только ААД как таковую, но и антибиотикотерапию, особенно повторную и длительную, с целью профилактики ААД. При этом важным требованием к пробиотикам является антибиотикорезистентность. В то же время антибиотикорезистентность пробиотического штамма может противоречить требованиям лекарственной безопасности. Необходимо помнить, что у больных с выраженными иммунодефицитными состояниями пробиотические штаммы лактобацилл могут вызвать бактериемию [16].

Влияние пробиотиков на состояние кишечного эпителия. Важнейшим свойством пробитиков является их способность адгезироваться к кишечному эпителию. Они присоединяются к эпителию посредством гликоконъюгированных рецепторов, обеспечивая тем самым колонизационную резистентность и препятствуя адгезии и инвазии патогенов. На культуре колоноцитов Са-со-2 [17] было показано, что живые штаммы пробиотиков адгезируются к эпителию и вызывают тем самым: укрепление цитоскелета клеток кишечного эпителия (усиливается экспрессия тропомиозина ТМ-5, синтез актина и окклюзина); снижение проницаемости (повышается фосфорилирование белка межклеточных соединений); повышение синтеза муцина (стимуляция гена MUC-3); стимуляцию синтеза и активацию рецептора эпителиального фактора роста (EGF); увеличение синтеза полиаминов, являющихся гормоноподобными веществами, усиливающими процессы регенерации эпителия.

Все эти механизмы в конечном итоге способствуют повышению резистентности эпителия, усиливая его барьерные функции и защиту. Способность к адгезии in vitro отличается у разных представителей пробиотиков, она доказана у L. acidophilus и Bifidobacteriae [18]. По данным Juntunen M. с соавт. [19], она максимальна у LGG (34%), высока у В. bifidum (31%) и существенно ниже у L. acidophylus LA5 (4%), L. casei Shirota (1%), L. paracasei F-19 (3%). Способность к адгезии увеличивается при сочетании штаммов, в частности, при совместном применении LGG и В. bifidum адгезия нарастала до 3944%. Это подтверждает наличие бактериального синергизма и делает предпочтительным применение препаратов, содержащих симбионтные штаммы пробиотиков. Способность пробиотиков оказывать воздействие на состояние кишечного эпителия позволяет рекомендовать их пациентам с хроническими заболеваниями кишечника, сопровождающимися воспалительными и строфическими изменениями его слизистой оболочки.

Влияние пробиотиков на иммунную систему. Адгезия пробиотиков к кишечному эпителию обеспечивает их взаимодействие с иммунной системой кишечника [20]. Некоторые микробные паттерны идентифицируются ею, в частности, микробные липополисахариды, гликопептиды и формилпептиды, которые покрывают мембрану, могут улавливаться TLR [21]. Сигналы патогенных микробов и представителей индигенной флоры воспринимаются этими рецепторами по-разному. При реакции TLR на соответствующий структурный паттерн разрывается его комплекс с ингибитором (Tollip), и TLR передает стимулирующий импульс на белок NFkB, вследствие чего последний транспортируется в ядро клетки [22]. Активация NFkB приводит к переключению дифференцировки Th0-лимфоцитов на Thl-путь и стимуляции выработки провоспалительных цитокинов. Назначение пробиотиков ингибирует активацию NFkB за счет предупреждения его ингибитора lkВ-a [23]. По-разному воспринимается и микробная ДНК патогенов и комменсалов. Олигонуклеотиды, в которых содержатся немеблированные динуклеотиды, что свойственно патогенной и условно-патогенной микрофлоре, улавливаются TLR с последующей стимуляцией воспалительного ответа. Эукариоидная ДНК и метилированные динуклеотиды, свойственные индигенной флоре, не воспринимаются TLR и не активируют иммунный ответ. Очевидно, что разные штаммы пробиотиков способны по-разному восприниматься GALT-системой, более того восприятие каждого из препаратов может быть индивидуально. Тем не менее, большинство проведенных клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что пробиотические штаммы лактобактерий (LGG, L. acidophylus), Ent. faecium, Sir. thermophylus воспринимаются TLR и стимулируют воспалительный ответ, усиливая выработку Th1 и IL-1, INF-a. Они стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и выработку SIgА. В то же время, бифидобактерии оказывают стимулирующее воздействие на Th-reg и , соответственно, выработку TGF-b, IL-10, то есть, способствует формированию иммунологической толерантности [24]. Этот процесс сопровождается снижением синтеза IgE и усилением синтеза SIgA. Наиболее активно повышают уровень IL-10 В. longum, B. bifidum, B. infantis [12]. Пробиотики, в состав которых входят симбионтные штаммы бактерий, аэробы и анаэробы, вероятно, могут оказывать более многоплановое и мощное иммуномодулирующее действие, чем монокомпонентные препараты [25]. Иммунорегулирующее действие пробиотиков расширяет возможности их использования и раскрывает широкие перспективы для применения в разных клинических ситуациях:
При лечении хронических инфекций, вызванных:
Helicobacter pylori
Giardia lamblia
Для лечения и профилактики пищевой аллергии
При лечении воспалительных и других хронических заболеваний кишечника
У часто длительно болеющих детей (ЧДБ)

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) становятся все более частой патологией у детей. Этиология ВЗК остается не ясной, но доказан их иммунопатологический генез, предполагается нарушение взаимодействия GALT-системы и полостных антигенов. Эффективность пробиотиков при ВЗК была доказана рядом авторов [2628], особенно для поддержания ремиссии при болезни Крона и лечения поушита [29]. В сравнении с плацебо, LGG оказались эффективны у 92 против 19%, E. coli Nissle у 70 против 30%, S. boulardii у 94 против 38%.

Другой растущей проблемой является пищевая аллергия. Возможности влияния пробиотиков на течение пищевой аллергии обусловлены несколькими механизмами, это: усиление барьерных функций кишечного эпителия и снижение его проницаемости; модификация аллергена за счет ферментации его микрофлорой; модуляция локального иммунного ответа.

В работах Isolauri E. (19962003) [30] было показано достоверное снижение проявлений атонического дерматита при длительном назначении детям LGG и В. lactis Вb12. В группе детей, получавших пробиотики, отмечено снижение СD4-лимфоцитов в крови и нарастание TGF-b. Профилактическая эффективность пробиотиков (LGG) в отношении развития атопии была доказана рядом авторов [8, 30]. Назначение LGG беременным женщинам с проявлениями атопии в анамнезе за 24 недели до родов и далее в течение 6 мес. на фоне кормления ребенка позволило снизить частоту развития пищевой аллергии у детей в 2 раза по сравнению с контрольной группой.

Показания к назначению пробиотиков. Учитывая многообразие механизмов действия пробиотиков, их возможности отнюдь не ограничиваются просто коррекцией кишечного биоценоза, показания к их назначению достаточно широки:
Острые кишечные инфекции легкой и средней степени тяжести, особенно вирусные
Затяжные диареи, обусловленные условно-патогенной флорой
Антибиотикоассоциированная диарея лечение и профилактика
Инфекция Н. pylori на фоне и после эрадикации
Лямблиоз на фоне и после лечения
Воспалительные заболевания кишечника поддержание ремиссии
Пищевая аллергия лечение и профилактика
ЧДБ на фоне и после лечения обострений хронических очагов инфекций, ОРВИ и их осложнений.

Учитывая различия в составе препаратов пробиотиков и строгие требования, которые предъявляются сегодня к ним, можно рекомендовать к применению у детей лишь те препараты, которые соответствуют этим требованиям и доказали свою клиническую эффективность в рандомизированных исследованиях. Современный пробиотик должен иметь:
Живые бактерии штаммов:
Lactobacillus acidophylus или Lactobacillus GG
Bifidobacterium bifidum, longum, infantis
Enterococcus faecium
Сочетание симбионтных микробов
Антибиотикоустойчивость
Кислотоустойчивость

Этими свойствами обладают лишь немногие препараты. Примером пробиотического препарата, отвечающего современным требованиям, может служить Линекс^. В состав его входят L. acidophilus, B. infantis, Ent. faecium, содержание которых составляет не менее 107 микробных тел. Микроорганизмы, входящие в состав препарата, заключены в капсулу, которая раскрывается в желудке. Однако вследствие высокой кислотоустойчивости всех компонентов препарата, бактерии не разрушается в желудке, и препарат способен оказывать пробиотическое действие на всех уровнях желудочно-кишечного тракта. Сочетание в препарате лактобактерий и бифидобактерий с доказанными пробиотическими свойствами обеспечивает симбионтный эффект при колонизации толстой кишки, а наличие аэробного микроорганизма энтерококка, способствует активному иммуномодулирующему и бактерицидному действию препарата на уровне желудка и тонкой кишки. Входящие в состав Линекса^ микробы устойчивы к большинству антибиотиков, что позволяет использовать препарат на фоне антибактериальной терапии.

К сожалению, пробиотические штаммы, несмотря на многочисленные благоприятные эффекты, не эквивалентны собственной индигенной микрофлоре и не способны размножаться в кишечнике. Одной из причин этого может быть бионесовместимость с резидентными бактериями хозяина [31]. Даже наиболее эффективные пробиотики действуют только во время курса лечения и обнаруживаются в кале лишь в течение 3 7 дней после его окончания [32]. Поэтому для достижения устойчивого терапевтического эффекта, во-первых, необходим длительный или даже постоянный их прием, что практически невозможно. Во вторых, желательно, чтобы пробиотический препарат представлял собой штаммы нормобиоты, максимально совместимые с резидентными штаммами и местной иммунной системой.


Современные принципы выбора пробиотиков (MEDI.RU)

Микроэкологические изменения кишечника и их коррекция с помощью лечебно-профилактических препаратов



В.М. Бондаренко, Н.М.Грачева, Т.В.Мацулевич, А.А.Воробьев
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского, Москва Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова


С современных позиций нормальная микрофлора рассматривается как качественное и количественное соотношение популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие организма хозяина, необходимое для сохранения здоровья человека.

Нормальная микрофлора включает сотни разнообразных видов с общим численным составом более 1011 клеток, причем качественный (видовой) состав и популяционный уровень различных видов микроорганизмов зависит от локализации [1-4]. Нормальная микрофлора выполняет ряд важных функций, представленных в табл. 1.

Таблица 1 Функции нормальной микрофлоры
Функция
Механизм реализации

Колонизационная резистентность
Межмикробный антагонизм, активация иммунной системы

Детоксикационная
Гидролиз продуктов метаболизма белков, липидов, углеводов, гистамина и др.

Синтетическая
Образование витаминов, гормонов, антибиотических и других веществ

Пищеварительная
Усиление физиологической активности ЖКТ


В проявлении антагонистической активности нормальной микрофлоры, независимо от органических кислот, факторами ингибирования может быть лизоцим (мурамидаза), перекись водорода и антибиотикоподобные субстанции бактериоцины, включая микроцины, продуцируемые индигенной микрофлорой, обладающие подавляющим действием на патогенные и условнопатогенные микроорганизмы и составляющие группу «естественных» антибиотиков.

Продукция ряда ферментов, особенно b-галактозидазы, ферментирующей лактозу, объясняет высокую эффективность препаратов из бифидобактерий и лактобацилл для предотвращения или лечения лактазной (нередко полисахаридазной) недостаточности.

Таблица 2 Качественный и количественный состав основной микрофлоры толстой кишки у здоровых людей (КОЕ/1 г фекалий)
Микроорганизмы
Дети первого года
Дети после первого года и взрослые
Пожилые люди

Бифидобактерии
1010 1011
109 - 1010
109 - 1010

Лактобактерии
106 107
107 - 108
106 - 107

Бактероиды
107 108
109 - 1010
1010 - 1011

Стрептококки (сапрофитные)
107 - 108
106 - 107
10 6 107

Энтерококки
105 - 107
105 107
105 - 107

Клостридии
< 105
< 105
< 105

E.coli типичные
107 - 108
107 - 108
107 - 108

E.coli лактозонегативные
< 105
< 105
< 105

E.coli гемолитические
0
0
0 < 103

Другие условнопатогенные энтеробактерии
0
< 102
< 103

Стафилококк золотистый
0
0
0

Стафилококки сапрофитный,

эпидермальный
< 104
< 104
< 104

Неферментирующие бактерии
< 104
< 104
< 104

Грибы рода Candida, плесневые грибы
0 < 103
0 < 103
0 < 103


За последние годы широко изучены иммуномодулирующие свойства нормальной микрофлоры кишечника. Бифидо- и лактобактерии способны воздействовать на различные звенья иммунной системы, регулируя неспецифический и специфический клеточный и гуморальный иммунитет. Качественный и количественный состав основной микрофлоры толстой кишки у здоровых людей представлен в табл.2.

При превышении некоторой пороговой величины отрицательно воздействующих на организм токсических факторов микробиоценоз выходит из состояния равновесия, что приводит к развитию микроэкологических и иммунных нарушений. Рост и развитие условнопатогенных микробов сможет быть связано с формированием измененных клонов, несущих генетические детерминанты островов патогенности и генов лекарственной устойчивости, ассоциированных с адгезивными, цитотоксическими и энтеротоксическими свойствами бактерий [2].Отрицательные проявления факультативной дисбиозной микрофлоры представлены в табл. 3.

Таблица 3 Отрицательные проявления дисбиозной микрофлоры
Функция
Механизм реализации

Источник инфекции
Гнойно-септические и др. болезни

Сенсибилизирующая
Аллергические проявления

Банк генов, часто ассоциированных с островами патогенности и лекарственной устойчивостью
Формирование патогенных клонов путем конъюгации, трансдукции и трансформации

Мутагенная и канцерогенная активность
Возникновение и развитие опухолей


В разработанном отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» коллектив авторов при широком участии микробиологов и врачей приняли решение определять возникающие у человека микроэкологические нарушения термином дисбактериоз:

Дисбактериоз кишечника - это клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением качественного и/или количественного состава нормофлоры, а также транслокацией различных ее представителей в несвойственные биотопы и их избыточным ростом, метаболическими и иммунными нарушениями с сопровождающимися у части пациентов клиническими симптомами поражения кишечника.
Клинические проявления дисбактериоза обычно характеризуются признаками, которые не свойственны основному заболеванию больного [2-4].

При развитии дисбиотических изменений в кишечнике наиболее часто происходит снижение колонизационной резистентности, угнетение функций иммунной системы организма, при этом повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Широкое распространение дисбактериозов большинство авторов справедливо считают одним из важнейших факторов, определяющих ныне наблюдаемое увеличение частоты и тяжести острых и хронических заболеваний пищеварительного тракта. Показано, что при развитии дисбиотических изменений, снижении иммунологической активности организма, нередко повышении содержания гистамина в органах и тканях, возникает сенсибилизация организма и развитие аллергических проявлений. Клинические проявления дисбактериоза могут сопровождаться признаками аллергии, степень выраженности которых в разных случаях различна.

Многочисленные клинические симптомы, наблюдаемые при дисбактериозах кишечника, обусловлены формированием дисметаболических состояний, в том числе: нарушением электролитного обмена, блокадой и извращением иммунологических реакций, нарушением мембранного транспорта, процессов окислительного фосфорилирования и конкурентного поглощения витаминов.
Фазы и стадии синдрома Дисбактериоз кишечника представлены в табл.4., а факторы (группы) риска - в табл.5.

Показания к исследованию фекалий на микробиоценоз у детей
смена диет
подготовка к вакцинации детей из группы риска по развитию дисбактериоза кишечника
подготовка к оперативному вмешательству
направление ребенка на плановое госпитальное лечение
направление ребенка в санаторно-оздоровительные учреждения

Таблица 4 Фазы и стадии синдрома Дисбактериоз кишечника

Дети
Взрослые

Фаза

Стадия
Субклиническая

Нарушения микробиоценоза кишечника
Латентная (субклиническая)

Компенсированного дисбактериоза кишечника

Фаза

Стадия
Клиническая

Компенсированного дисбактериоза
Клиническая

Компенсированного дисбактериоза

Фаза

Стадия
Клиническая

Субкомпенсированного дисбактериоза
Клиническая

Субкомпенсированного дисбактериоза

Фаза

Стадия
Клиническая

Декомпенсированного дисбактериоза
Клиническая

Декомпенсированного дисбактериоза


Общие принципы диагностики
Диагноз дисбактериоза кишечника основывается на результатах обязательных и дополнительных исследований. Основными критериями выбора методов диагностики являются доступность, клиническая и экономическая целесообразность.

Обязательные исследования:
клиническое обследование больного
микробиологическое исследование кала
копрологическое исследование

Дополнительные исследования:
исследование фекалий на гельминты
исследование фекалий на скрытую кровь
клинический анализ крови
биохимический анализ крови
исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов
исследование популяций лимфоцитов
микробиологическое исследование крови
общий анализ мочи
микробиологическое исследование мочи
ректороманоскопия
дуоденальное зондирование
микробиологическое исследование желчи

Таблица 5 Факторы (группы) риска развития дисбактериоза кишечника
Возрастной период
Факторы риска

Период новорожденности
наличие очагов хронической инфекции у матери (преимущественно урогенитального тракта)

дисбактериоз кишечника у матери в периоде беременности

мастит у матери

осложненное течение беременности и родов

рождение ребенка путем кесарева сечения

низкая оценка по шкале Апгар и наличие реанимационных мероприятий у новорожденного;

позднее прикладывание к груди

длительное пребывание в родильном доме и возможность заселения кишечника агрессивными штаммами микроорганизмов окружающей среды

наличие малых гнойных инфекций у новорожденного

непереносимость грудного молока, искусственное вскармливание

Грудной возраст,

Ранний возраст
в анамнезе неблагоприятное течение беременности, родов, периода новорожденности

раннее искусственное вскармливание

нарушение пищеварения

часто болеющие дети

атопический дерматит

рахит

анемии

гипотрофии

инфекционная патология

нахождение в закрытых коллективах

Дошкольный и школьный возраст
наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного, урогенитального и респираторного трактов

наличие очагов хронической инфекции

часто болеющие дети

аллергические заболевания

нахождение в закрытых коллективах

Юношеский возраст
наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного, урогенитального и респираторного трактов

наличие очагов хронической инфекции

часто болеющие дети

аллергические заболевания

наркомания


При устранении причины, вызвавшей изменения в микрофлоре кишечника, и при эффективной коррекции установленных изменений происходит восстановление состава нормальной микрофлоры и нарушенных функций. Важную роль при этом играют биологические бактерийные препараты, которые в настоящее время разделяют на 3 группы: пробиотики, пребиотики и синбиотики [2,5-6,10].

ПРОБИОТИКИ
Пробиотики это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения позитивные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию и оптимизацию функции нормальной микрофлоры [2,5,10].
В РФ зарегистрированы препараты-пробиотики, указанные в таблице 5.

БИФИДОСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ: бифидумбактерин в порошке, бифидумбактерин сухой, бифидумбактерин форте, бифилиз сухой. Действующим началом этих препаратов являются живые бифидобактерии, которые обладают антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий, за счет продукции кислот, ферментов, микроцинов. Эти препараты нормализуют деятельность желудочно-кишечного тракта, улучшают обменные процессы, повышают неспецифическую резистентность организма [2-7, 9]. Основное назначение бифидосодержащих препаратов обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечного и урогенитального трактов.

Бифидумбактерин. Препарат выпускают в сухом виде в нескольких лекарственных формах: во флаконах, в ампулах, в таблетках, в порошке, капсулах, в свечах. Для изготовления лекарственных форм используют микробную массу живых бифидобактерий, лиофильно высушенную в защитной сахарожелатино-молочной среде со средой выращивания. Бифидумбактерин в порошке лиофильно высушенная биомасса живых бактерий, очищенная от среды выращивания. Одна доза препарата во флаконах, ампулах, содержит 107 , в порошке, капсуле - 108 живых микробных клеток. В каждой из указанных фасовок содержится по 5 доз, в таблетке и свече по 1 дозе.

Бифидумбактерин сухой. Препарат целесообразно применять при острых и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при раннем переводе детей грудного возраста на искусственное вскармливание, в комплексном лечении детей (в том числе новорожденных), больных пневмонией, сепсисом и другими гнойно-инфекционными заболеваниями, для профилактики или купирования расстройств функции кишечника и предотвращения язвенно-некротического энтероколита, лечения и профилактики дисбактериозов, а также местно с целью профилактики мастита. Препарат также назначают для лечения и профилактики заболеваний женской половой сферы, сопровождающихся дисбактериозом.

Таблица 6 Препараты-пробиотики
Группы препаратов
Монокомпонентные
Поликомпонентные
Комбинированные и сорбированные



Бифидосодержащие
Бифидумбактерин

в порошке (B. bifidum).

Бифидумбактерин сухой (B.bifidum).


Бификол сухой (B. bifidum и E. coli

M-17).

Линекс (B.infantis, L.acidophilus, E. faecium).

Бифиформ (В. longum и E. faecium).
Бифилиз сухой (B.bifidum и лизоцим).

Бифидумбактерин форте (B. bifidum, адсорбированные на активированном угле)

Пробифор



Лактосодержащие
Лактобактерин сухой (L.plantarum 8RA-3)

Биобактон сухой (L.acidophilus 12б).

Гастрофарм (L.bulgaricus LB-51).
Ацилакт сухой (L.acidophilus - 3 разных штамма).

Аципол (L.acidophilus и полисахарид кефирных грибков)
Кипацид

(штаммы L.acidophilus,входящие в состав препарата ацилакт и лизоцим)



Колисодержащие
Колибактерин сухой (E.coli М-17),
Бификол сухой (B.bifidum и E. coli M-17)
Биофлор (E.coli М-17, выращенная на среде с экстрактами из сои, овощей и прополиса)



Из других видов бактерий


Споробактерин

(B. subtilis).

Бактиспорин

(B. subtilis).

Бактисубтил (B.sereus)

А-бактерин (Aerococcus viridans)

Энтерол (S.boulardii).
Биоспорин (B. subtilis и B.licheniformis)



Бифидумбактерин форте. Представляет собой высушенную микробную массу живых бифидобактерий, иммобилизованных на сорбенте (косточковый активированный уголь). Одна доза содержит не менее 5 х 107 КОЕ бифидобактерий. Механизм терапевтического действия пробиотика отличается от других бифидосодержащих препаратов. Искусственно созданные на частичках активированного косточкового угля микроколонии бифидобактерий находятся в ином физико-химическом состоянии, что обеспечивает более интенсивное их взаимодействие с пристеночным слоем слизистой кишечника и заселение кишечника бифидобактериями, что существенно повышает их антагонистическую активность.

Объединение бифидобактерий в микроколонии обеспечивает также их высокую выживаемость при прохождении через кислую среду желудка, позволяет добиться высоких локальных концентраций на поверхности слизистой кишечника. Быстрое заселение кишечника бифидобактериями способствует нормализации количественного и качественного состава микрофлоры.

Препарат выпускают в порошке по 5 доз. Высокие лечебные свойства бифидумбактерина форте обусловлены заселением кишечника бифидобактериями, которые в иммобилизованном состоянии обеспечивают плотную локальную колонизацию слизистых оболочек и, тем самым, быстрее восстанавливают нормофлору и стимулируют репаративный процесс в слизистой оболочке кишечника. Бифидумбактерин форте применяется с целью нормализации микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, повышения неспецифической резистентности организма, стимуляции функциональной деятельности пищеварительной системы, для профилактики госпитальных инфекций в родильных домах и больницах. Препарат назначается детям и взрослым при лечении: острых кишечных инфекций (шигеллез, сальмонеллез, стафилококковый энтероколит, ротавирусная инфекция), кишечных инфекций не установленной этиологии и пищевых токсикоинфекций.

Бифидумбактерин форте широко используется при лечении заболеваний: пищеварительного тракта, сопровождающихся развитием дисбактериоза (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей), при аллергических заболеваниях, пневмониях, острых и хронических бронхитах, сопровождающихся дисбактериозами. Препарат назначают при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, больным хирургического профиля с заболеваниями кишечника, печени, поджелудочной железы в период предоперационной подготовки и после операций с целью коррекции микробиоценоза кишечника.

Учитывая нарушения микрофлоры кишечника, бифидумбактерин форте широко назначается при применении антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков, гормонов, нестероидных противовоспалительных препаратов. Производитель: ЗАО Партнер (Москва).

Пробифор. В состав порошка в пакете входят: лиофильно высушенная микробная масса живых бактерий антагонистически активного штамма Bifidobacterium bifidum 1, иммобилизованных на частицах косточкового активированного измельченного угля (не менее 5х108 бифидобактерий) и лактоза (не более 0,89 г/пакет). Высокие концентрации бифидобактерий в желудочно-кишечном тракте не оказывают местно раздражающего, токсического и аллергического воздействия.

Механизм действия: активная адгезия на слизистой как тонкой, так и толстой кишки, участие в формировании барьерной функции слизистой, восстановление нарушенного микробиоценоза кишечника. Пробифор назначается детям с одного года и взрослым при лечении острых кишечных инфекций установленной и неустановленной этиологии, протекающих по типу энтерита, гастроэнтерита, колита, энтероколита, гастроэнтероколита; хронических гастродуоденита, панкреатита; проктосигмоидита и язвенного колита; постгастрорезекционных расстройств; состояний после холецистэктомий; цирроза печени; дивертикулеза кишечника различной локализации; синдрома раздраженного кишечника и др. Производитель: ЗАО Партнер (Москва).

Бифиформ. Препарат представляет собой высушенную микробную массу живых Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium, расфасованную в капсулы. В капсуле содержится не менее 107 микробных клеток каждого штамма. Препарат предназначен для нормализации микрофлоры кишечника, а также для предупреждения и лечения желудочно-кишечных расстройств у детей старше 2 лет и взрослых. Производитель: Ferrosan (Дания).

Бифилиз сухой. Препарат содержит лиофилизированную микробную массу B. bifidum 1 и лизоцим. Одна доза препарата содержит не менее 100 млн. живых бифидобактерий и 10 мг лизоцима. Во флаконе 5 доз. Лечебное действие препарата обусловлено наличием в его основе живых бифидобактерий и лизоцима в качестве естественного фактора защиты желудочно-кишечного тракта. Оптимальное сочетание бифидобактерий и лизоцима усиливает лечебное действие каждого компонента в препарате и позволяет ограничить применение антибиотиков для лечения кишечных инфекций и селективной элиминации патогенов.

Бифилиз назначают детям с первых дней жизни и взрослым при дисбактериозах, ОКИ и хронических заболеваниях различной этиологии. Особенно препарат показан ослабленным, недоношенным детям с отягощенным преморбидным фоном, при наличии смешанной патологии (инфекционно-воспалительные заболевания, угроза сепсиса, гипотрофия, анемия), при вторичных иммунодефицитных состояниях, в том числе после терапии цитостатиками, при гнойно-септических заболеваниях на фоне применения антибиотиков широкого спектра. Бифилиз назначают новорожденным для профилактики инфекционных и деструктивных осложнений, в том числе язвенно-некротического колита, а также при раннем искусственном или смешанном вскармливании [2,4,9].

Бифиформ. Препарат представляет собой высушенную микробную массу живых Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium, расфасованную в капсулы. В капсуле содержится не менее 107 микробных клеток каждого штамма. Препарат предназначен для нормализации микрофлоры кишечника, а также для предупреждения и лечения желудочно-кишечных расстройств у детей старше 2 лет и взрослых. Производитель: АО Ферросан, Дания.

ЛАКТОСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
Это лактобактерин сухой; ацилакт сухой, аципол сухой. Действующим началом этих препаратов являются живые лактобациллы, обладающие антагонистическим действием против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий за счет продукции кислот, антибиотических веществ.
Лактобациллы выделяют различные ферменты и витамины, принимающие участие в пищеварительной деятельности желудочно-кишечного тракта, обменных процессах, а также способствуют восстановлению естественных факторов защиты организма [2].

Лактобактерин сухой, в таблетках; ацилакт сухой, в таблетках, в свечах; аципол сухой, в таблетках; линекс. Действующим началом этих препаратов являются живые лактобациллы, обладающие антагонистическим действием против широкого спектра патогенных и условно патогенных бактерий за счет продукции кислот, антибиотических веществ. Лактобациллы выделяют различные ферменты и витамины, принимающие участие в пищеварительной деятельности желудочно-кишечного тракта, обменных процессах, а также способствуют восстановлению естественных факторов защиты организма.

Лактосодержащие биопрепараты целесообразно назначать детям и взрослым при лечении ОКИ, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта с выраженными дисбиотическими явлениями, особенно в случае дефицита лактофлоры или при необходимости использования этих препаратов в комбинированной терапии с антибиотиками. Опыт последних лет показал, что применение лактосодержащих препаратов в высокой степени эффективно для лечения больных с острыми вирусными (ротавирусный гастроэнтерит) и другими кишечными инфекциями, вместо назначения им антибактериальных препаратов. Последние, как правило, неэффективны у этих больных, а только усугубляют явления дисбактериоза кишечника, что затрудняет последующее лечение этих больных [4,9].

Лактобактерин. Препарат выпускают в сухом виде во флаконах, ампулах, в таблетках, свечах. Для изготовления всех форм используют микробную массу живых лактобацилл L.plantarum, лиофильно высушенную в защитной сахарозо-желатино-молочной среде или обрате молока. Одна доза препарата содержит не менее 1 млрд. живых лактобацилл, препарат во флаконах содержит 5 доз, в ампулах 3-5 доз, в таблетках, свечах - 1 дозу.

Лактобактерин сухой и в таблетках предназначен для лечения детей (таблетки назначают детям с 3 летнего возраста) и взрослых, страдающих хроническими колитами различной этиологии. Препарат применяют в комплексном лечении больных неспецифическим язвенным колитом; соматическими заболеваниями, осложненными дисбактериозами. Для больных, перенесших острые кишечные инфекции, при наличии дисфункций кишечника или выделении патогенной (условнопатогенной) микрофлоры, лактобактерин назначается для быстрого восстановления рН в кишечнике. Лактобактерин в свечах можно назначать женщинам с явлениями вагиноза в случае отсутствия грибков рода Candida.

Ацилакт сухой. Препарат представляет собой микробную массу живых L. acidophilus (штаммы 100АШ, NK1, К3III24), лиофильно высушенных в защитной сахаро-желатино-молочной среде. Одна доза содержит не менее 100 млн. живых лактобацилл. Ацилакт во флаконах содержит 5 доз, в таблетке и в свече по 1 дозе. Лечебное действие препарата определяется присутствием живых ацидофильных лактобацилл, обладающих антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий за счет продукции кислот и антибиотических веществ.

Лактобациллы выделяют ферменты, витамины, способствуют пищеварению, улучшают обмен веществ, обладают иммуномодулирующим действием, нормализуя естественную резистентность организма. Препарат оказывает корригирующее действие при нарушениях нормальной микрофлоры ротовой полости, кишечного и урогенитального трактов. Во флаконах препарат назначают детям с первого дня жизни и взрослым, в таблетках детям с 3 летнего возраста.

Ацилакт сухой и в таблетках рекомендуют детям и взрослым при ОКИ установленной и неустановленной этиологии, показан при ротавирусной инфекции. В тяжелых случаях возможно его совмещение с химио- и антибиотикотерапией из-за высокой резистентности к ним используемых штаммов. Ацилакт назначают при затяжных и хронических колитах и энтероколитах инфекционной и неинфекционной этиологии, сопровождающихся дисбактериозом, при среднетяжелой и легкой формах неспецифического колита у взрослых.

Аципол в таблетках. Препарат представляет собой биомассу, состоящую из смеси живых антагонистически активных штаммов L. acidophilus и полисахарида кефирных грибков. Препарат выпускают во флаконах или в таблетках, он имеет специфический кисломолочный запах и вкус. В одной таблетке содержится не менее 10 млн. живых ацидофильных бактерий и 0.8 мг полисахарида кефирных грибков. Лечебное действие аципола определяют содержащиеся в нем живые ацидофильные лактобациллы и полисахарид прогретых кефирных грибков.

По механизму действия аципол является многофакторным лечебным средством; обладает антагонистической активностью в отношении патогенных и условнопатогенных микроорганизмов за счет выделения ферментов, антибиотических веществ, кислот; принимает участие в пищеварении и обмене веществ; оказывает корригирующее действие на микрофлору кишечника; обладает иммуномодулирующим действием за счет полисахарида кефирных грибков. Аципол сухой применяют для профилактики и лечения детей с первых дней жизни и взрослых, в таблетках с трехлетнего возраста. Препарат назначают для коррекции дисбиотических изменений в кишечнике, при ОКИ установленной и неустановленной этиологии (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.). Аципол эффективен в комплексной терапии при заболеваниях, вызванных условнопатогенными микроорганизмами, а также при длительных кишечных расстройствах различной этиологии, в том числе после проводимой антибактериальной терапии [2,4,9].

Биобактон сухой. Препарат представляет собой сухую, однородную аморфную микробную массу живых ацидофильных лактобактерий L.acidophilus штамм 12б, лиофилизированных в сахарозо-желатиновой среде, от светло-кремового до кремового цвета. При растворении образует непрозрачную гомогенную взвесь, имеет специфический вкус и запах. В одной дозе биобактона содержится не менее 2,5х 108 живых ацидофильных лактобактерий. Биобактон предназначен ля применения у взрослых и детей, начиная с первых дней жизни. Препарат назначается при дисбактериозах кишечника различного генеза, ОКИ вирусно-бактериальной природы, а также при хронических заболеваниях ЖКТ, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника. При необходимости может применяться на фоне антибиотикотерапии, так как обладает устойчивостью к ряду антибиотиков.

Линекс изготовлен на основе Bifidobacterium infantis var.liberorum, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium, лиофильно высушенных и расфасованных в капсулы. В одной капсуле содержится не менее 1,2 х 107 живых микробных клеток каждого штамма. Молочнокислые бактерии продуцируют молочную кислоту, в меньшей степени уксусную и пропионовую кислоты. Создаваемая кислая среда является неблагоприятной для развития патогенных и условнопатогенных микроорганизмов. Линекс применяется при острых кишечных инфекциях вирусной и бактериальной природы, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника [2,4]. Производитель: фирма Лек, Словения.

Гастрофарм. Активным компонентом препарата являются высушенные жизнеспособные лактобактерии (штамм L.bulgaricus LB-51) и биологически активные субстанции. Выпускается в таблетках. Препарат предназначен для лечения острых и хронических гастритов, при повышенной кислотности желудочного сока, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у детей с 3 летнего возраста и взрослых. Производитель: АО Плайхим, Болгария.

КОЛИСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ.
К данной группе препаратов относится колибактерин, бификол и биофлор.

Колибактерин. В одной дозе препарата содержится не менее 10d109 живых клеток E.coli М-17, лиофилизированных в среде культивирования. Лечебное действие обусловлено антагонистической активностью кишечной палочки в отношении патогенных и условнопатогенных микроорганизмов, включая шигеллы, сальмонеллы, протей и др. Применяется для лечения затяжной и хронической дизентерии, долечивания реконвалесцентов после острых кишечных инфекций, хронических колитов и энтероколитов различной этиологии, дисбактериоза кишечника.

Бификол сухой. Представляет собой лиофильно высушенную в среде культивирования микробную массу живых антагонистически активных штаммов бифидобактерий (B.bifidum 1) и кишечной палочки (E.coli М-17). Препарат выпускают во флаконах или ампулах (5 доз). Одна доза содержит не менее 100 млн. живых бактерий каждого штамма. Терапевтический эффект бификола определяют содержащиеся в нем живые бифидобактерии и кишечные палочки. По механизму действия является многофакторным лечебным средством; обладает антагонистической активностью в отношении широкого спектра патогенных и условнопатогенных микроорганизмов, включая шигеллы, сальмонеллы, протей; оказывает корригирующее воздействие на биоценоз; стимулирует местные репаративные процессы в кишечнике; способствует улучшению пищеварения и обмена веществ; стимулирует естественные факторы защиты. Бификол применяется для лечения больных хроническими колитами разной этиологии, реконвалесцентов острых кишечных инфекций при наличии дисфункций кишечника, протекающих на фоне дисбактериоза [4]. Препарат во флаконах (ампулах) применяют для больных детей с 6-месячного возраста и взрослых.

Биофлор жидкий комплексный препарат, содержащий биологически активный экстракт из сои, овощей и прополиса, сквашенные по специальной технологии бактериями E.coli М-17. Механизм действия биофлора заключается в подавлении жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов, конкурентном вытеснении условнопатогенных бактерий, нормализации иммунологических процессов, улучшении всасывания соединений железа, кальция, фосфора и др. Биофлор показан при лечении ОКИ и хронических заболеваний ЖКТ, а также при выраженных проявлениях дисбактериоза кишечника и при онкологических заболеваниях, проведении лучевой и химиотерапии. Курс лечения при ОКИ 5-7 дней, при хронических заболеваниях более длительно (до 1-2 месяцев). Средние суточные дозы: детям 1 ст. л. 3 раза в день, взрослым 2 ст. л. 3 раза в день.

ПРЕПАРАТЫ ИЗ АПАТОГЕННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
ДРУГИХ ТАКСОНОМИЧЕСКИХ ГРУПП
К этой группе относятся препараты из апатогенных представителей родов Bacillus, Aerococcus и Saccharomyces [2,5-6]. Из спорообразующих бацилл готовят препараты бактисубтил, споробактерин, бактиспорин и биоспорин, из A.viridans А-бактерин и на основе S.boulardii энтерол. Лечебное действие споровых препаратов обусловлено их выраженными антагонистическими свойствами против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий, в том числе протеев, стафилококков и грибов рода Candida.

Эти препараты содержат комплекс ферментов, стимулирующих пищеварение, и способствуют лучшему усвоению пищи, содержат протеолитические и фибринолитические ферменты, чем способствуют очищению воспалительных очагов от некротических тканей. Препарат А-бактерин создан на основе штамма A.viridans, антагонистическая активность которого связана с синтезом перекиси водорода и бактериальной мурамидазы. Пептидогликан и тейхоевые кислоты, входящие в состав клеточной стенки аэрококков, обладают иммуномодулирующим действием.

Дрожжевые грибки S.boulardii активны в отношении Clostridium difficile и рекомендованы для лечения различных дисфункций желудочно-кишечного тракта и особенно антибиотико-индуцированных диарей [2,4].

ПРЕБИОТИКИ
Пребиотики это препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника [2,5,10]. В эту группу входят препараты, относящиеся к различным фармакотерапевтическим группам, но обладающие общим свойством стимулировать рост нормальной микрофлоры кишечника.
Основные известные в настоящее время препараты-пребиотики и синбиотики приведены ниже (табл.7).

Таблица 7 Пребиотики и синбиотики
Пребиотики
Синбиотики

Лактулоза

(дюфалак, лактусан)
Биовестин-лакто (B.bifidum, B.adolescentis, L.plantarum и бифидогенные факторы)

ПАМБА

(пара-амино-метил-бензойная кислота)
Мальтодофилюс (B.bifidum, L.acidiphilus, L.bulgaricus и мальтодекстрин)

Лизоцим
Бифидо-бак (комплекс лакто- и бифидобактерий и комплекс фруктоолигосахаридов из топинамбура)

Пантотенат кальция



Лактулоза (дюфалак) Синтетический дисахарид. Микрофлора толстой кишки гидролизует лактулозу до молочной (в основном) и частично до муравьиной и уксусной кислот. Лактулоза и ее аналог Дюфалак широко применяются на практике. Препараты способствуют понижению рН содержимого толстого кишечника, снижению концентрации гнилостных бактерий, стимулирует перистальтику кишечника и усиливает рост бифидо- и лактобактерий. Производитель препарата Дюфалак (Solvay,Германия).

Хилак-форте Препарат содержит метаболиты Lactobacillus acidophilus, L.helveticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, молочную и фосфорную кислоты, аминокислоты и другие вещества, способствующие нормализации рН, восстановлению водно-электролитного баланса, состава нормофлоры и поддержанию физиологической функции слизистой оболочки кишечника. Производитель: Ratiopharm (Германия).

Кальция пантотенат участвует в процессах ацетилирования и окисления в клетках, углеводном и жировом обменах, синтезе ацетилхолина, стимулирует образование кортикостероидов в коре надпочечников. Утилизируется бифидобактериями и способствует увеличению их биомассы.
ПАМБА пара-амино-метил-бензойная кислота (аналог амбен), ингибирующая действие протеолитических ферментов условнопатогенных бактерий и грибов, стимулирующая рост и размножение бифидо- и лактофлоры [2].

Лизоцим способствует нормализации нарушенной микрофлоры. Наиболее активен в отношении грамположительных патогенных и условнопатогенных бактерий. Лизоцим обладает бифидогенным, иммуномодулирующим, противовоспалительным действием, стимулирует метаболические и репаративные процессы и эритропоэз, улучшает пищеварение, повышает противоинфекционную и антитоксическую резистентность организма, оказывает антибактериальное действие и проявляет синергизм со многими антибиотиками [4].

СИНБИОТИКИ
Синбиотики - это препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков. Часто это биологически активные добавки, входящие в состав функционального питания, обогащенные одним или несколькими штаммами представителей родов Lactobacillus и/или Bifidobacterium [5-6]. В РФ известны 3 препарата: (1) биовестин-лакто, содержащий бифидогенные факторы и биомассу B.bifidum, B.adolescentis, L.plantarum; (2) мальтидофилюс, содержащий мальтодекстрин и биомассу B.bifidum, L.acidоphilus, L.bulgaricus; (3) бифидо-бак, включающий фруктоолигосахариды из топинамбура и комплекс из бифидобактерий и лактобацилл (см. табл.7). Препараты, используемые для элиминации условнопатогенной микрофлоры (схемы терапии у взрослых и детей) представлены в табл.8 и 9.

Таблица 8 Препараты, используемые для элиминации условнопатогенной микрофлоры
(схемы терапии у взрослых)
СУБКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ДИСБАКТЕРИОЗ

Для элиминации используются препараты:

БАКТЕРИОФАГ (5 дней)

СПОРООБРАЗУЮЩИЕ (5 дней)

КИШЕЧНЫЕ АНТИСЕПТИКИ (5 дней)

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ (5 дней)

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ (5 дней)

Для коррекции нормофлоры ПРОБИОТИКИ

ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ДИСБАКТЕРИОЗ

Для элиминации используются препараты:

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ (5 дней)

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ (5 дней)

Для коррекции нормофлоры ПРОБИОТИКИ


Таблица 9 Препараты, используемые для элиминации условнопатогенной микрофлоры (схемы терапии у детей)
СУБКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ДИСБАКТЕРИОЗ

Для элиминации используются препараты:

БАКТЕРИОФАГ (5 дней)

СПОРООБРАЗУЮЩИЕ (5 дней)

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ (5 дней)

Для коррекции нормофлоры ПРОБИОТИКИ

ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ДИСБАКТЕРИОЗ

Для элиминации используются препараты:

БАКТЕРИОФАГ + КИП (5 дней)

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ (5 дней)

Для коррекции нормофлоры ПРОБИОТИКИ


В настоящем сообщении представлены препараты, зарегистрированные в РФ. Зарубежными фирмами выпускаются многочисленные препараты с пробиотической функций, представленные в двух новых монографиях [5,9].

http://www.gastroportal.ru/php/content.php?id=1344&pr=print

БАКТЕРИОФАГ - НАЙТИ ЦЕЛЬ И ОБЕЗВРЕДИТЬ


Заметка опубликована в газете "Омская медицинская газета" 13(131) июль 2002 г



В последние годы в связи с продолжающимся распространением антибиотикоустойчивых форм патогенных и условно-патогенных бактерий большой интерес вызывает использование в лечебных целях бактериофагов. Бактериофаги являются вирусами, поражающими исключительно бактерии. Открыты они были в начале 20 века и, как выяснилось позже, в природе распространены повсеместно. Везде, где имеются бактерии, удается обнаружить и бактериофаги.
Бактериофаги, подобно другим вирусам, являются внутриклеточными паразитами. Проникнув в бактерию через расположенные на ее поверхности фагоспецифические рецепторы, ДНК фага изменяет синтезирующие механизмы клетки, заставляя бактерию синтезировать ДНК и белки фага. На определенном этапе бактерия разрушается, и из нее выходит новое поколение дочерних бактериофагов.
Важным свойством бактериофагов является их высокая специфичность, они избирательно лизируют бактерии не только определенного вида, но даже их отдельные серологические группы. Бактериофаги безошибочно находят и уничтожают только те бактерии, против которых направлено их действие, не затрагивая нормальную микрофлору организма, не говоря уже о его собственных клетках. Именно этим и объясняется отсутствие побочных эффектов и противопоказаний к применению бактериофагов, что делает особенно привлекательным их использование в педиатрической практике. Возникновение у бактерий антибиотикоустойчивости не сказывается на их чувствительности к бактериофагам, поэтому последние зачастую активны даже в отношении полирезистентной госпитальной микрофлоры. Однако следует учитывать специфичность бактериофагов: каждый вид фага распознает в качестве своей мишени только те серотипы бактерий, которые имеют определенные фагоспецифические рецепторы. Поэтому назначать бактериофаги необходимо под микробиологическим контролем чувствительности к ним данного возбудителя.


Отечественная промышленность выпускает большой спектр лекарственных бактериофагов: Стафилококковый, Стрептококковый, Коли, Протейный, Синегнойный, Клебсиеллезный, Брюшнотифозный, Дизентерийный, Сальмонеллезный. Имеются и их комбинированные формы: Колипротейний бактериофаг, Интести бактериофаг (содержит фаги шигелл Флекснера серовара 1,2,3,4,6 и Зонне, сальмонелл (паратифа А и В, энтерилитис, тифимуриум, холера суис, ораниенбург), энтеропатогенных групп кишечной палочки, протея вульгарис и мирабилис, стафилококков, синегнойной палочки и патогенных энтерококков), Пиобактериофаг комбинированный (содержит фаги стафилококков, стрептококков, патогенной кишечной палочки и синегнойной палочки). Созвучный, но все-таки иной препарат Пиобактериофаг поливалентный очищенный содержит фаги стафилококков, стрептококков, патогенной кишечной палочки, синегнойной палочки, протея и клебсиелл пневмонии. Данный препарат отличается наиболее высокой степенью очистки от бактериальных метаболитов, что значительно улучшает его вкусовые качества и делает средством первого выбора у детей до года. Бактериофаг клебсиелл поливалентный очищенный активен в отношении клебсиелл пневмонии, озены, риносклеромы.


Интересна история развития производства бактериофагов в Советском Союзе. Основоположником фаготерапия можно считать грузинского микробиолога Георгий Элиава, по инициативе которого и благодаря поддержке Серго Орджоникидзе был создан Институт Исследования Бактериофагов в Тбилиси. Георгий Элиава был одним из учеников первооткрывателя бактериофагов канадского бактериолога Д'Эрелля, который в 1931-34 неоднократно бывал в Тбилиси и принимал личное участие в создании и оснащении нового института. В 1938 г. Институт Бактериофагов был соединен с Институтом Микробиологии и Эпидемиологии под управлением Наркома здравоох-ранения Грузии, а в 1951 г. он был передан группе Институтов Вакцин и Сывороток Всесоюзного министерства здравоохранения, заняв ведущее место в обеспечении бактериофагами для терапии и бактериального типирования во всем Советском Союзе. По заявкам Министерства здравоохранения сотни тысяч образцов патогенных бактерий посылались в Институт со всего Советского Союза для выделения наиболее эффективных штаммов фагов и лучшей характеристики их полезности. Еще 10 лет назад в аптеках Омска можно было встретить Интести-бактериофаг тбилисского производства. В 1988 г. было образовано Научно-производственное объединение "Бактериофаг" с производственными площадками в Уфе, Хабаровске и Нижнем Новгороде, Перми, предприятия которых и являются в настоящее время единственными производителями бактериофагов в России. За рубежом набольшей известностью пользуется именно Тбилисский институт бактериофагов, однако, в настоящее время промышленное производство бактериофагов там практически не осуществляется.


Уже в период Великой Отечественной войны мази с бактериофагами широко применялась для лечения раненых, и с тех пор использование лечебных бактериофагов в России никогда полностью не прекращалось.
На западе после открытия антибиотиков в работы с бактериофагами были полностью свернуты. В последние несколько лет, в связи с увеличением распространенности внутрибольничных инфекций, резистентных к большинству или ко всем из известных антибиотиков, многие западные биотехнологические компании сделали резкий поворот к изучению возможности создания лекарств на основе бактериофагов. Однако, несмотря на существенные технологические преимущества, для успешного создания эффективных лекарств необходима коллекция бактериофагов, действующих на клинически наиболее значимые штаммы возбудителей и соответствующий опыт их клинического применения, чем западные компании пока не обладают. Не будет преувеличением сказать, что если в России есть лидирующие направления в лечении инфекционной патологии, то это именно фаготерапия.


Наибольшее распространение бактериофаги нашли в лечении дисбактериозов кишечника, острых кишечных инфекций, энтероколитов, гнойно-воспалительных заболеваний горла и носа. Между тем, область их клинического применения значительно шире, и они могут быть с успехом использованы для лечения хирургической, урогенитальной, кожной и других инфекций.
Для врачей, которые еще не имели опыта работы с бактериофагами, можно отметить, что для лечения дисбактериоза кишечника и других заболеваний, требующих избирательной санации желудочно-кишечного тракта от условно-патогенной микрофлоры, предпочтительны Пиобактериофаг комбинированный, Пиобактериофаг поливалентный очищенный, Интести бактериофаг, Стафилококковый и Колипротейный бактериофаги. В этом году в Омск впервые стал поступать стафилококковый бактериофаг Хабаровского производства, который содержит штаммы отличные от применяющихся много лет в Омске Пермского, Уфимского и Нижегородского стафилококкового бактериофага и может иметь более высокую активность по отношению к омским штаммом золотистого стафилококка.

http://www.biomedservice.ru/publish/pub14.htm

ДИСБАКТЕРОИОЗ. ПОСЕЙ ПОЛЕЗНУЮ МИКРОФЛОРУ

Состав микрофлоры кишечника человека

Микрофлора человеческого организма неразрывно связана с организмом хозяина и находится с ним в состоянии симбиоза. Основное место обитания микроорганизмов - желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), поэтому наибольше влияние на организм хозяина оказывают микробы ЖКТ, и с нарушениями в нормофлоре ЖКТ связаны многочисленные заболевания человека.

В норме микрофлора толстой кишки взрослого человека на 90 % состоит из анаэробных бактерий (бифидобактерии, бактероиды, различные споровые формы), которые носят название облигатной флоры. К сопутствующей микрофлоре, составляющей около 10 %, относят аэробные бактерии (кишечные палочки, лактобациллы и этерококки). В меньших количествах выделяются другие виды микробов - протеи, клебсиеллы, стафилококки, цитробактер, энтробактер, дрожжи и клостридиии, которые составляют остаточную (транзиторную) флору - от 0.01 до 0.001 % от общего количества микробов. Состав микрофлоры кишечника в норме
(В.М.Бондаренко и соавт. М., 1991)
Наименование микроорганизмов КОЕ/г фекалий
Бифидобактерии 108-1010
Лактобактерии 106-109
Бактероиды 107-109
Пептококки и пептострептококки 105-106
Стафилококки
(гемолитические, плазмокоагулирующие) не более 103
Стафилококки
(негемолитические, коагулазоотрицательные и др.) 104-105
Клостридии 103-105
Эубактерии 109-1010
Стрептококки 105-107
Дрожжеподобные грибы не более 103
Условнопатогенные энтеробактерии
и неферментирующие
грамотрицательные палочки не более 103-104



Подобное состояние динамического равновесия в системе "микробной ассоциации - макроорганизм - окружающая среда" носят название "Эубиоз". Нарушение этого равновесия приводит к возникновению "Дисбактериоза".

Клинические симптомы и состояния,
которые могут быть связаны с нарушением состава и функций нормофлоры человека
(методические рекомендации под ред. С.А.Курилович) (25):
диарея, запоры, колиты, синдром мальабсорбции;
гастриты, дуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
гипо- и гипертензия;
острая мезентеральная ишемия;
гипо- и гиперхолестеринемия;
ревматоидный артрит, спондилоартриты, другие болезни суставов и соединительной ткани;
злокачественные опухоли желудка, толстой кишки, груди;
снижение эффектов гормональных контрацептивов;
нарушение менструального цикла;
кариес;
мочекаменная болезнь;
бронхиальная астма, атопические дерматиты, другие проявления аллергии;
портальная системная энцефалопатия, другие поражения печени;
эндо- и суперинфекции различной локализации;
синдром "трансплантат против хозяина";
неонатальная анемия, кахексия, подагра, другие болезни водно-солевого обмена.

Факторы, приводяшие к нарушению микробной экологии кишечника

Эволюционно сложившееся равновесие макроорганизма и его аутофлоры может нарушаться при сочетании целого ряда наблагоприятных факторов.

1. Здоровье матери в период беременности является хронологически первым фактором, определяющим формирование нормальной микрофлоры.
Заболевания матери, патология в родах, применение антибактериальных препаратов, нарушение вскармливания, перинатальное поражение ЦНС ребенка изменяют сроки формирования микрофлоры кишечника, влияют на ее качественный и количественный состав.

Сроки формирования бифидофлоры в последние годы стали более длительными. Если в 40-50 годы оптимальный уровень бифидобактерий достигался к 3-4 суткам жизни, в 70-е годы - к 8-10 суткам, то в настоящее время даже среди доношенных детей, получающих метиринское молоко, к 8-ому дню жизни оптимальный уровень бифидобактерий отмечается лишь у 63,3 %. Более 30 % "практически здоровых" детей раннего возраста имеют сниженное содержание бифидофлоры в кишечнике.

Микрофлора детей менее защищена от действия вредных экологических факторов, более чувствительна к антибиотикам в силу морфологической и функциональной незрелости пищеварительной и иммунной систем.

2. Массированное применение антибактериальных и других средств.
В настоящее время известно около 2 млн. химических соединений, из которых более 30 000 производятся в крупных масштабах. Многие из них потенциально способны вызвать негативные эффекты у человека и животных, например, препараты с установленным антимикробным действием.

Степень выраженности микроэкологических нарушений зависит от пути введения, дозы и длительности применения химиопрепаратов. Антибиотики широкого спектра вызывают, как правило, более ранний и выраженный дисбаланс нормальной микрофлоры.

Кроме антибиотиков, и другие лекарственные препараты потенциально способны вызывать микроэкологические нарушения. Это наркологические, местноанестезирующие, рвотные, обволакивающие, желчегонные, и другие средства.

Потенциально дисбиотическими агентами являются и некоторые психотропные препараты (производные фенотиазина), соли тяжелых металлов, некоторые антигистаминные средства, лекарства, содержащие эфирные масла, красители и другие антисептики.

Ряд химических соединений, используемых в качестве добавок к лекарственным препаратам и пищевым продуктам (нитраты, нитриты, некоторые гормоны, противоопухолевые препараты), под влиянием нормальной микрофлоры могут трансформироваться в промутагены или мутагены и канцерогены.

3. К факторам, способствующим развитию дисбаланса в микробиоценозе и снижению колонизационной резистентности, можно отнести разнообразные стрессовые ситуации, смену географии местожительства, частое употребление солевых и раздражающего действия слабительных, избыточное ультрафиолетовое облучение, операционные вмешательства, бактериальные и вирусные инфекции, гормональные нарушения, возрастные переходы. Нельзя также недооценивать возможные механические повреждения целостности биопленки ЖКТ при различных вмешательствах - представители нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта живут на слизистых в ввиде тончайшей биопленки, состоящей из клеточного муцина, бактериального экзополисахарида и заключенных внутри этого матрикса микроколоний бактерий.

4. Большое влияние на функционирование нормофлоры оказывает питание.
Переход на принципиально новый пищевой рацион, голодание, несбалансированное питание с резким увеличением доли углеводов, ежедневное потребление продуктов, содержащих консерванты и другие добавки, отрицательно влияющие на деятельность ЖКТ, приводят к нарушению состава и функций нормофлоры кишечника и формированию дисбактериоза.

Пути восстановления и поддержания микробиоценоза кишечника

При снижении активности и количества облигатной микрофлоры возникает возможность быстрого развития в толстой кишке условно-патогенных микроорганизмов с возникновением локального воспаления (энтерита, колита) и дисбактериозов.

Дисбактериоз редко исчезает сам по себе и требует специального лечения. Подход к лечению и профилактики патологических состояний, связанных с дисбактериозом, должен быть комплексным, однако обязательными компонентами восстановительной терапии являются пробиотики - живые микробные пищевые добавки, благотворно влияющие на организм хозяина, улучшая его микробный баланс.

Для этих целей могут применяться сухие препараты, представляющие собой лиофилизированную микробную массу. Данные препараты хороши тем, что достаточно долго хранятся при комнатной температуре. Но есть существенный недостаток - после процесса лиофилизации бактерии ослаблены и плохо приживаются в кишечнике, так как требуется 8-10 часов для их перехода от анабиоза к активному физиологическому состоянию, но к этому времени большая их часть уже элиминируется из кишечника.

Жидкие препараты представляют собой микробную массу бактерий в живой активной форме.

Жидкие препараты имеют ряд ПРЕИМУЩЕСТВ перед сухими:
бактерии находятся в активном состоянии и способны к колонизации ЖКТ уже через 2 часа после попадания в организм;
жидкие препараты кроме бактерий содержат продукты их жизнедеятельности - незаменимые аминокислоты, органические кислоты, интерферонстимулирующие вещества.

http://probiotic.ru/artikles/st6.php

БАКТЕРИЙНЫЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДИСБИОЗОВ И ИХ РАЦИОНАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Мирошник О.А., к.м.н

Статья опубликована в "Омской медицинской газете" 8 (29), май 1997 г.



В последние годы получили распространение новые подходы к лечению, связанные с восстановлением естественной экологии организма и основанные на использовании активных биологических продуктов. Одним из аспектов такого подхода является нормализация измененного микробного пейзажа организма при помощи бактерийных и биопрепаратов. В настоящее время усилиями новых промышленных и коммерческих структур традиционно существовавший дефицит бактерийных и биопрепаратов в основном снят. Более того, помимо таких давно знакомых препаратов, как бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин и бификол, появилось множество новых средств, среди которых трудно ориентироваться врачам, фармацевтам и пациентам. Надеемся, что предложенная в данной публикации систематизация бактерийных препаратов, предназначенных для коррекции биоценоза слизистых оболочек, поможет более полному и эффективному использованию всего их богатого арсенала в повседневной практике.

1. БАКТЕРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ - ЭУБИОТИКИ

Наиболее значимую группу бактерийных препаратов составляют эубиотики - лекарственные средства, содержащие в качестве действующего вещества определенные штаммы представителей микрофлоры здорового организма человека. Известно, что бактерии, в норме заселяющие слизистые, оказывают антагонистическое действие в отношении патогенной и условнопатогенной микрофлоры, обеспечивают витаминообразующую и ферментативную функции.

1.1.Препараты семейства бифидобактерий.

Самым известным и широко применяемым препаратом-эубиотиком является Бифидумбактерин, содержащий бифидобактерии вида бифидум. Именно этот вид бифидобактерий преобладает в кишечнике у новорожденных и детей первых лет жизни, поэтому бифидумбактерин является базовым препаратом для коррекции биоценоза кишечника у детей. Показания к применению бифидумбактерина очень широкие, но основными из них являются дисфункции кишечника вследствие дисбактериоза, острые кишечные инфекции (ОКИ), применение с профилактической целью у ослабленных детей с анемией, рахитом, диатезом и при раннем переводе детей с грудного на искусственное вскармливание и т.д..

Существует четыре основные формы выпуска Бифидумбактерина: флаконная, ампульная, таблетированная и в порошках в пакетах из ламинированной фольги. Применение бифидумбактерина в педиатрии диктует чрезвычайно жесткие требования к качеству препарата, и, прежде всего по отсутствию посторонней микрофлоры. В связи с этим, таблетированная форма бифидумбактерина разрешена к применению только с трех лет. С неонатального периода разрешен к применению только Бифидумбактерин в порошке, флаконах или ампулах. Ряд существенных преимуществ имеет форма Бифидумбактерина в порошке производства АО "Партнер", которая представляет собой смесь сухих бифидобактерий с химически чистой лактозой, упакованную в газонепроницаемые пакеты из ламинированной алюминиевой фольги. Технология производства этого препарата предусматривает удаление среды культивирования и практически полное отсутствие (менее 10%) мертвых бактериальных клеток. Поэтому при растворении препарата образуется почти бесцветная опалесцирующая взвесь без выраженного запаха и вкуса. Лактоза, способствующая росту бифидобактерий в кишечнике, несколько увеличивает время растворения препарата.

Бифидумбактерин-форте - комплексный бактерийный препарат, содержащий иммобилизованные на косточковом активированном угле бифидобактерии вида бифидум. При контакте со слизистой оболочкой кишечника сорбент дает возможность росту бифидобактерий в виде отдельных микроколоний. Препарат обладает всеми свойствами бифидумбактерина и одновременно антитоксическим действием, присущим сорбенту. Препарат оказывает более выраженный клинический эффект, способен нормализовывать нарушенный биоценоз кишечника в более ранние сроки по сравнению с обычным бифидумбактерином. Препарат применяется после прима пищи и не требует обязательного предварительного растворения в воде.

Бифидумбактерин в свечах используется для лечения дисфункции кишечника с поражением его дистальных отделов (колиты, проктиты) и в гинекологической практике (сенильные неспецифические бактериальные кольпиты, бактериальные вагинозы, нарушение чистоты влагалища 3-4 степени, подготовка родовых путей к родам и т.п.).

Бифидин в качестве действующего вещества содержит бифидобактерии вида адолесцентис, которые обладают более широким спектром ферментации углеводов. Однако данный вид бифидобактерий вегетирует в кишечнике взрослых и детей старше трех лет. У детей до года бифидобактерии адолесцентис встречаются только в случае их искусственного вскармливания. Препарат назначается детям старше трех лет при кишечных расстройствах сопровождающихся дисбактериозом, больным детям на раннем искусственном вскармливании, при затяжном течении кишечных дисфункций, при повторном выделении возбудителей после ОКИ.

Бифилонг содержит бифидобактерии вида лонгум, являющимися вторыми по количественному содержанию после бифидобактерий вида бифидум представителями нормальной микрофлоры детей, находящихся на грудном вскармливании. Промышленный выпуск Бифидина и Бифилонга в настоящее время не осуществляется.

Бифилиз - комбинированный препарат, содержащий бифидобактерии вида бифидум и лизоцим (в одном флаконе 5 доз и 10 мг соответственно). Лизоцим обладает бифидогенным, иммуномодулирующим, противовоспалительным, репаративным и противомикробным действием. Оптимальное сочетание бифидобактерий и лизоцима в данном препарате позволяет усилить лечебное действие каждого компонента.

В Новосибирске, в ЗАО "НПФ Вектор-Биомед" освоен выпуск Концентрата бифидобактерий, представляющего собой взвесь бифидобактерий, вида бифидум в культуральной молочной среде. Препарат зарегистрирован как пищевая добавка и распространяется через дистрибьютерскую сеть врачей. В качестве достоинства Концентрата указывается на то, что бифидобактерии в препарате находятся в фазе роста и, следовательно, они более активные. Однако тот факт, что для достижения клинического эффекта требуется прием Концентрата в дозах, в десятки раз превышающий те, что используются при лечении фармакопейным бифидумбактерином (соответственно 8000 и 300 доз) позволяет усомниться в этом.

В Новосибирске в ООО "Био-Веста", выпускается почти аналогичный препарат Жидкий концентрат бифидобактерий (Биовестин), который можно встретить в некоторых аптеках г. Омска, но преимущественно он распространяется частным путем. Это также пищевая добавка, действующим веществом в которой выступают бифидобактерии вида адолесцентис, особенности применения которых названы выше.

1.2. Препараты семейства лактобактерий

Лактобактерии вместе с бифидобактериями являются также основными представителями нормальной микрофлоры человека. Лактобактерии присутствуют во всех отделах пищеварительного тракта, начиная с полости рта и, кончая толстой кишкой, являются превалирующей флорой генитального тракта, обнаруживаются в грудном молоке.

Первые попытки лечебного применения лактобактерий для коррекции биохимических процессов, протекающих в кишечнике, предпринимались И.И.Мечниковым еще 100 лет назад. В последующем была обнаружена выраженная антагонистическая активность лактобактерий против гнилостных условно-патогенных микроорганизмов и возбудителей острых кишечных и инфекций, которая связывается со способность лактобацилл образовывать молочную кислоту, перекись водорода, лизоцим и другие вещества с противомикробным действием к широкому спектру грампозитивных и грамнегатиивных бактерий. Выявлены репаративные свойства и иммунномодулирующая роль лактобактерий, проявляющаяся в частности в способности повышать общий уровень секреторного Ig A и титры специфических секреторных антител, усиливать фагоцитоз и др. Обсуждается роль лактобактерий в снижении уровня холестерина в крови, в предупреждении продукции канцерогенов и в разрушении щавелевой кислоты, препятствуя тем самым образованию в организме оксалатов.

В нашей стране широко используется препарат Лактобактерин, созданный в начале 70-х годов на основе лактобактерий вида плантарум (plantarum), оказывающие как и бифидобактерии, антагонистическое действие в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Показания к его применению схожи с таковыми у бифидумбактерина.

В Московском НИИ Эпидемиологии и Микробиологии им.Г.Н.Габричевского был разработан новый препарат Ацилакт, в состав которого входят лактобактерии вида ацидофилус (acidophilus). В отличие от лактобактерий вида плантарум, используемые для приготовления Ацилакта ацидофильные лактобактерии принадлежат к категории облигатных для человека микроорганизмов. Критериями для отбора нового промышленного вида лактобактерий служили способность бактерий к кислотообразованию, противомикробная активность, адгезивные свойства, способствующие длительному сохранению в кишечнике, устойчивость к действию пищеварительных секретов и применяемым антибиотикам. Всем этим условиям соответствуют новый препарат Ацилакт.

Ацилакт применяют по показаниям, общими с другими бактерийными препаратами: дисбактериозы кишечника, острые кишечные инфекции, хронические энтероколиты, а также воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта. Поскольку Ацилакт характеризуется повышенной кислотообразующей активностью, он предпочтителен для лечения дисбактериозов у больных с гипоацидными состояниями и сниженной перистальтикой кишечника.

Уменьшенное содержание в Ацилакте лактозы, в сочетании с высокой способностью составляющих основу препарата ацидофильных лактобактерий расщеплять лактозу, делают Ацилакт средством выбора для лечения дисбактериозов кишечника у пациентов с непереносимостью молока (лактазной недостаточностью).

Применение Ацилакта в течение 2-3-х курсов у детей с атопическим дерматитом приводит к нормализации исходно угнетенного иммунитета и улучшению клинической симптоматики.

Ацилакт может использоваться для лечения гинекологических заболеваний, сопровождающихся нарушением вагинальной микрофлоры, однако в данном случае более удобно применение Ацилакта в свечах. В норме микрофлора влагалища представлена преимущественно лактобактериями, так называемыми палочками Дедерлейна, которые поддерживают во влагалище кислую среду и подавляют рост условно-патогенных микроорганизмов. Ацилакт в свечах применяют при патологических состояниях, связанных с дефицитом лактофлоры женских половых путей, которые особо значимы при следующих заболеваниях:
Сенильные кольпиты. Степень заселения слизистой влагалища лактобактериями зависит от продукции эстрогена, поэтому в постменопаузальном периоде, при эстрогенной недостаточности, уровень лактофлоры снижается, с чем связано развитие ряда симптомов сенильного кольпита (сухость, атрофия слизистой и др.), а также возрастание частоты мочевых инфекций.
Неспецифические бактериальные кольпиты, вызванные стафилококком, кишечной палочкой или их ассоциацией.
Стойкое нарушение чистоты вагинального секрета до 3-4 степени.
Бактериальные вагинозы, которые, как известно, характеризуются разрастанием анаэробной флоры и резким обеднением слизистой влагалища лактобактериями. В данном случае Ацилакт включается в комплексную терапию, предусматривающую также применение метронидазола или клиндамицина.
Курсы длительной антибиотикотерапии, подавляющие естественную микрофлору влагалища.
Профилактика бактериальных кольпитов и циститов при частой смене половых партнеров.
В комплексе с другими препаратами при лечении хламидиоза и микоплазменной инфекции женских половых путей.
Подготовка родовых путей к родам, поскольку формирующийся с первых часов жизни биоценоз кишечника новорожденного во многом зависит от микробного пейзажа родовых путей матери.

Противопоказанием к назначению Ацилакта в свечах является кандидоз, так как в некоторых случаях быстрое смещение pH в кислую сторону способствует росту грибков. Ацилакт в данном случае используется после специфической противогрибковой терапии или после применения Бифидумбактерина в свечах.

Выпускается также Ацилакт в таблетках, применение которого путем рассасывания во рту показано при воспалительных заболеваниях десен и слизистой ротовой полости

Аципол - комбинированный препарат, состоящий из ацидофильных лактобактерий и инактивированных прогреванием кефирных грибков (Kefir greins), выпускается в таблетках по 5 доз. Препарат отличается высокой активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры, нормализует некоторые иммунологические показатели. Аципол назначается с первых дней жизни ребенка при ОКИ, дисбактериозах, ослабленным больным с признаками экссудативного диатеза и другими алллрегическими проявлениями.

1.3.Препараты семейства колибактерий

Препарат семейства колибактерий-Колибактерин является самым первым отечественным бактерийным препаратом. Он содержит антагонистически активный штамм непатогенной кишечной палочки М-17. Некоторые специалисты считают, что данный штамм, выделенный уже много лет назад, в настоящее время несколько утратил антагонистическую активность и способность приживляться в кишечнике. Колибактерин применяется в основном при хронических заболеваниях толстой кишки у пожилых людей, у которых микрофлора данного отдела кишечника заселена преимущественно кишечными палочками, а также при дисбактериозах, обусловленных присутствием гемолизирующих форм кишечной палочки.

Комбинированный препарат Бификол содержит бифидобактерии вида бифидум и кишечную палочку штамма М-17, следовательно, его действие и показания к применению во многом схожи с таковыми у Бифидумбактерина и Колибактерина.

За рубежом также выпускается немало препаратов-эубиотиков, однако из-за высокой стоимости попытки их широкого внедрения на российском фармацевтическом рынке до сих пор успеха не имели.

Бифиформ (Ferrosan) выпускается в капсулах с желудочнонерастворимым покрытием и содержит бифидобактерии вида бифидум и энтерококки.

Примадофилюс фирмы (Nature's Way) выпускается в двух формах. Порошок для приготовления суспензии содержит бифидобактерии видов инфантус и лонгум и лактобациллы видов ацидофилюс и рбанмозус. Данная форма предназначена для детей с первых дней жизни до 5 лет. Вариант препарата в форме капсул дополнительно содержит бифидобактерии вида бревис и предназначен для детей в возрасте от 6 до 12 лет. Примадофилюс отличается отсутствием в своем составе аллергенных факторов, капсулы удобнее для приема по сравнению с порошками, которые предварительно необходимо растворять в воде. Другой зарубежный препарат - Пробионик (Enrich) представляет собой жевательные таблетки с приятным клубничным вкусом содержащие бифидобактерии вида адолесцентис, инфантис, лонгум и ацидофильные лактобактерии. Данные препараты сертифицированы как пищевые добавки и распространяется, как правило, через сеть частных дистрибьюторов. Следует отметить, что стоимость одной упаковки, рассчитанной на 6-8 недельный курс лечения, составляет около 25 ам. долларов для Примадофилюса и около 20 ам. долларов для Пробионика, что ставит эффективные, недорогие и хорошо известные врачам российские препараты вне конкуренции.

2.ПРЕПАРАТЫ - ПРОБИОТИКИ

Другой большой класс биопрепаратов, используемых для коррекции дисбактериоза и лечения диарейных заболеваний составляют пробиотики. Пробиотики являются активаторами роста нормальной микрофлоры и выделяют вещества, подавляющие размножение патогенных микроорганизмов.

Наиболее известны пробиотики, в состав которых входят чистые споры бактерий Bacillus subtilis штамма IP 5832. Это препараты Бактисубтил (Hoechst Marion Roussellt, внстоящее время Aventis) и Флонивин БС (ICN). В России сходный препарат под названием Бактиспорин выпускается в НПО "Иммунопрепарат" г. Уфа. Отличием Бактиспорина является то, что он содержит лиофилизированные живые бактерии Bacillus subtilis штамма 3Н. Новый препарпат Биоспорин сконструирован на основе ассоциации двух видов спорообразующих микроорганизмов B.subtilis 3 и B.licheniformis 31.Промышленный выпуск препарата осуществляется ЦВТП БЗ МО РФ. Официальным дистрибьютором является ООО "Санта" г. Москва. Биоспорин характеризуется выраженной специфической активностью в отношении Staphylococcus aureus и грибов рода Candida. Установлено, что Биоспорин наряду с выраженной избирательной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, характеризуется способностью существенно усиливать защитные реакции организма - повышать фагоцитарную активность лейкоцитов крови, индуцировать продукцию эндогенного интерферона и т.д.

Все препараты на основе спор бактерий Bacillus subtilis имеют схожий механизм действия. Споры бацилл прорастают в вегетативную форму в тонкой кишке. Этот процесс достигает максимума в илеоцекальной области. При прорастании спор высвобождаются ферменты, способствующие расщеплению белков, жиров и углеводов, а также образуется кислая среда, препятствующая процессам гниения и росту патогенных бактерий. Кроме того, ферменты вызывают непосредственный лизис клеточных стенок протея, кишечной палочки, патогенного стафилококка. Поскольку данный штамм бацилл получен искусственным путем и не является физиологическим компонентом биоценоза кишечника, при назначении препаратов из спорообразующих микроорганизмов рекомендуется осторожность: применение их короткими курсами и при слабом эффекте от предшествующего использования бактерийных препаратов-эубиотиков.

Более физиологично действие препарата Линекс (Lek), содержащего в качестве активных действующих веществ ацидофильные лактобактерии бактерии, бифидобактерии вида инфантис и фекальные стрептококки. Молочнокислые бактерии продуцируют молочную, уксусную и пропионовые кислоты. Создаваемая ими в кишечнике кислая среда является неблагоприятной для роста патогенных микроорганизмов. Молочнокислые бактерии участвуют в резорбции моносахаридов, стабилизируют мембраны клеток кишечного эпителия и регулируют всасываемость электролитов. Представители нормальной микрофлоры (бифидобактерии и фекальные стрептококки) способствую при этом восстановлению биоценоза кишечника.

Энтерол (Biocodex) содержит лиофилизированные грибки Sacchoromyces boulardii. Препарат нормализует нарушенное равновесие кишечной микрофлоы, способствует выработке лимфоидными клетками слизистой кишечника секреторного Ig A. Энтерол эффективен при диареях, обусловленных приемом антибиотиков, в том числе при псевдомембранозном колите, вызываемом клостридиальной спорообразующей микрофлорой.

Хилак (Ludwig Merkle) - жидкость, содержащая стерильный концентрат продуктов обмена симбионтов кишечной флоры, биосинтетическую молочную кислоту, короткоцепочные летучие жирные кислоты и другие компоненты. Данные биологические продукты изменяют кислотность содержимого кишечника в кислую сторону, создают неблагоприятные условия для роста патогенных микроорганизмов и стимулируют рост нормальной микрофлоры, улучшают физиологические функции ЖКТ, способствуют регенерации слизистой, восстанавливают нарушенный водно-электролитный баланс в просвете кишечника. Хилак показан при кишечных дисфункциях и аллергических заболеваниях, связанных с дисбактериозом кишечника, для профилактики дисбактериозов и ОКИ, возникающих при резкой смене климатических условий (диареи путешественников) и др.

Лактулоза - синтетический дисахарид, выпускаемый под разными фирменными названиями (Нормазе, Лактофальк, Дюфалaк, Портолак и др.) также может быть отнесен к пробиотикам. Лактулоза не подвергается гидролизу в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку в неизменном виде, где создает естественную питательную среду для роста молочнокислых бактерий, в результате чего там образуются молочная и короткоцепочные жирные кислоты, повышается кислотность и усиливается перистальтика толстого отдела кишечника. Препарат ингибирует рост сальмонелл в кишечнике, уменьшает образование азотсодержащих веществ и препятствует поглощению аммиака в толстой кишке. Лактулоза используется при хронических запорах, сальмонеллезах, нарушениях пищеварения, связанных с гнилостным процессом в результате пищевого отравления у грудных детей и детей до 10 лет, а также при печеночной энцефалопатии.

Необычные свойства обнаружены у синтетического ингибитора протеолитических ферментов препарата ПАМБА (BYK GULDEN). ПАМБА увеличивает рост лактобацилл, бифидобактерий и кишечных палочек, одновременно снижая в протеолитическую активность протеев, псевдомонад и других микроорганизмов и усиливая макрофагальный фагоцитоз.

Бифидогенными свойствами обладает также пантотеновая кислота (Кальция пантотенат, Пантенол), входящая в состав многих поливитаминных препаратов, или используемая в виде отдельного препарата.

3. БАКТЕРИОФАГИ

Для санации слизистых оболочек, кожных покровов и раневых поверхностей от патогенных и условнопатогенных бактерий с успехом применяются специфические бактериофаги. Бактериофаги являются вирусами, поражающими исключительно бактерии, относятся к экологически безопасным для человека биологическим объектам и могут быть использованы для лечения дисбактериозов, ОКИ, гнойных инфекций кожи в любом возрасте.

Бактериофаги, подобно другим вирусам, являются абсолютными внутриклеточными паразитами, их размножение происходит в живой клетке. Проникнув в бактерию через расположенные на ее поверхности фагоспецифические рецепторы, ДНК фага изменяет синтезирующие механизмы клетки, заставляя бактерию синтезировать ДНК и белки фага. На определенном этапе бактерия разрушается, и из нее выходит новое поколение дочерних бактериофагов. Важным свойством бактериофагов является их высокая специфичность, они избирательно лизируют бактерии не только определенного вида, но даже их отдельные серологические группы. Бактериофаги безошибочно находят и уничтожают только те бактерии, против которых направлено их действие, не затрагивая нормальную микрофлору организма, не говоря уже о его собственных клетках. Именно этим и объясняется отсутствие побочных эффектов и противопоказаний к применению бактериофагов, что делает особенно привлекательным их использование в педиатрической практике. Возникновение у бактерий антибиотикоустойчивости не сказывается на их чувствительности к бактериофагам, поэтому последние зачастую активны даже в отношении полирезистентной госпитальной микрофлоры. Однако следует учитывать специфичность бактериофагов: каждый вид фага распознают в качестве своей мишени только те серотипы бактерий, которые имеют определенные фагоспецифические рецепторы. Поэтому назначать бактериофаги необходимо под микробиологическим контролем чувствительности к ним данного возбудителя.

Отечественная промышленность выпускает большой спектр лекарственных бактериофагов: Стафилококковый, Стрептококковый, Коли, Протейный, Синегнойный, Клебсиеллезный, Брюшнотифозный, Дизентерийный, Сальмонеллезный. Имеются и их комбинированные формы: Колипротейний бактериофаг, Интести бактериофаг (содержит фаги шигелл Флекснера серовара 1,2,3,4,6 и Зонне, сальмонелл (паратифа А и В, энтерилитис, тифимуриум, холера суис, ораниенбург), энтеропатогенных групп кишечной палочки, протея вульгарис и мирабилис, стафилококков, синегнойной палочки и патогенных энтерококков), Пиобактериофаг комбинированный (содержит фаги стафилококков, стрептококков, патогенной кишечной палочки, протея и синегнойной палочки). Созвучный, но все-таки иной препарат Пиобактериофаг поливалентный очищенный содержит фаги стафилококков, стрептококков, патогенной кишечной палочки, синегнойной палочки, протея и клебсиелл пневмонии. Данный препарат отличается наиболее высокой степенью очистки от бактериальных метаболитов, что значительно улучшает его вкусовые качества и делает средством первого выбора у детей до года. Бактериофаг клебсиелл поливалентный очищенный активен в отношении клебсиелл пневмонии, озены, риносклеромы. Бактериофаг обычно выпускаются в жидкой форме или в таблетках, в настоящее время также налажен выпуск Пиобактериофага комбинированного и Стафилококкового бактериофага в форме линимента.

Пока наибольшее распространение бактериофаги нашли в лечении дисбактериозов кишечника, острых кишечных инфекций, энтероколитов, гнойно-воспалительных заболеваний горла и носа. Однако область их клинического применения значительно шире и они могут быть с успехом использованы для лечения хирургической, уро-генитальной, кожной и других инфекций.

В зарубежных руководствах отсутствуют упоминания о фаготерапии. Но необходимо учитывать, то, что, во-первых, фаготерапия - особое направление в бактериологии, разработанное российскими учеными, и, во-вторых, использование бактерийных препаратов с лечебными целями в западных стандартах вообще крайне ограничено. К примеру, в США практически все бактерийные препараты отнесены к разряду пищевых добавок, и, следовательно, не включены в стандартные лечебные программы. Бактерийные препараты попадают в сферу интереса диетологов, имеющих задачи, отличные от собственно медицинских. Пожалуй, не будет преувеличением сказать, что в России накоплен гораздо больший научный материал и опыт использования бактерийных препаратов в медицине.

4. ИММУНОГЛОБУЛИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Принципиально новое направление в терапии дисбактериозов и ОКИ связано с созданием на шей стране оригинального лекарственного средства Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) КИП содержит иммуноглобулины человека трех классов: Ig A (15-25%), Ig M (15-25% ) и Ig G (50-70%). От всех других иммуноглобулиновых препаратов, применяемых в России, КИП отличает высокое содержание Ig A и Ig M, повышенная концентрация антител к энтеропатогенным бактериям кишечной группы (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, клебсиеллы и др.), высокая концентрация антител к ротавирусам, а также пероральный способ применения.

Входящий в состав КИПа Ig M оказывает бактерицидный эффект на патогенные микроорганизмы, Ig A затрудняет их прикрепление к эпителию слизистой оболочки, размножение и обеспечивает быстрое удаление из кишечника, Ig G нейтрализует микробные токсины и вирусы, опосредует "прилипание" бактерий к макрофагам с последующим их фагоцитозом. Помимо выведения из организма патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, КИП способствует росту нормальной микрофлоры кишечника (бифидобактерий, лактобактерий, энтерококков и непатогенных кишечных палочек), повышает выработку секреторного Ig A и нормализует измененные показатели системного иммунитета. Пероральный способ приема КИПа обеспечивает поступление больших доз действующего вещества к месту поражения с последующим снижением адсорбции патогенов на клетках эпителия слизистой оболочки кишечника и местным иммуномодулирующим эффектом.

В ходе крупного сравнительного исследования показано, что среди всевозможных схем лечения ОКИ у детей именно терапия КИПом дает наилучшие результаты, оцениваемые по таким параметрам, как продолжительность симптомов интоксикации и диарейного синдрома, повторный высев возбудителей, изменения биоценоза кишечника и динамика основных показателей иммунитета.

Отмечено положительное влияние КИПа при терапии аллергодерматозов. Это объясняется повышением уровня секреторного Ig A, в результате чего усиливается местная резистентность слизистой ЖКТ и увеличивается выведение из кишечника поступающих с пищей аллергенов.

Основными показаниями к применению КИПа являются следующие заболевания и патологические процессы:
Дисбактериозы кишечника у детей и взрослых, обусловленные любыми факторами (перенесенные ОКИ, длительная и нерациональная антибиотикотерапия, хронические болезни, стресс, иммунодефицитные состояния и т. д.).
Острые кишечные инфекции. Возможность получения выраженного терапевтического эффекта через 2-3 дня после начала приема делает КИП средством выбора при лечении ОКИ (в том числе ротавирусной этиологии) у детей первого года жизни.
Хронические энтероколиты.
Комплексная терапия аллергодерматозов, сочетающихся с кишечной дисфункцией.
Иммунодефицитные состояния с нарушениями преимущественно в гуморальном звене иммунитета.

В НИИ эпидемиологии и микробиологии им Г.Н.Габричесвского совместно с ффирмой "Алфарм" разработан комбинированной препарат Кипферон в ректальных и вагинальных свечах, в состав которого входит КИП в количестве 50 мг и рекомбинантный интерферон- альфа2а в дозе 500.000 МЕ.

5.ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ

Для коррекции кишечной микрофлоры применяются специальные пищевые добавки, содержащие пищевые волокна, относящиеся к углевадам, которые не подвергаются перевариванию под действием пищеварительных ферментов, но служат питательным субстратом для микрофлоры толстого кишечника. К пищевым волокнам, оказывающим стимулирующий эффект на кишечную микрофлору относятся олигосахариды, в частности фруктоолигосахариды, наиболее известным представителем которых является инулин. Большое количество инулина содержится в корнеплодах топинамбура. Существуют несколько пищевых добавок содержащих концентрат топинамбура (Концентрат топинамбура, Топивит, Концентрат иерусалимского артишока и др.). Фруктоолигосахариды и, в частности, инулин существенно стимулируют рост бифидобактерий в кишечнике, изменяют pH толстого кишечника в кислую сторону, способствуют образованию в кишечнике короткоцепочных жирных кислот и других биологически активных веществ оказывающих благоприятное действие на биоценоз кишечника.

6. ЛЕЧЕБНЫЕ КИСЛОМОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ

Характеристика препаратов, используемых для коррекции биоценоза слизистых была бы неполной без упоминания кисломолочных продуктов, содержащих бифидо- и лактобактерии. Эти продукты предназначены для ежедневного питания и обладают определенными регулирующими функциями. Количество рецептур таких продуктов, выпускаемых за рубежом, используется сотнями, в России их разработано несколько десятков. В Омске также производится ряд кисломолочных продуктов. Так в состав кисломолочной смеси Наринэ входят ацидофильные лактобактерии и продукты их метаболизма. В состав Пастолакта входят специальные штаммы ацидофильной палочки и факторы роста бифидобактерий. Ацидолакт содержит ацидофильные лактобактерии с молочнокислым стрептококком. Бифидосодержащие продукты представлены Бифилином, получаемым на основе бифидобактерий вида адолесцентис и отличающимся глубоким гидролизом белкового компонента, и Бифидоком - кефиром, обогащенными бифидобактериями вида бифидум.

7. РАЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ДИСБАКТЕРИОЗОМ КИШЕЧНИКА

Схема коррекции дисбактериоза кишечника может быть разделена на несколько этапов.

1. Санация кишечника от условно-патогеной микрофлоры. Традиционное лечение больных с дисбактериозом кишечника предусматривает предварительную деконтаминацию кишечника при помощи противомикробных средств. Однако последние нередко вызывают побочные эффекты, затрудняющие составление рациональной программы лечения, особенно для ребенка. В большинстве случаев возможна эффективная и безопасная деконтаминация кишечника от условно-патогенных бактерий путем замены противомикробных средств на более безопасные и высокоэффективные бактерийные препараты: КИП и бактериофаги. Энтеральный прием КИПа по 1 дозе 1-2 раза в день оказывает санирующее действие в отношении большинства грамотрицательных энтеропатогенных бактерий (эшерихий, клебсиелл, протеев, а также шигелл и сальмонел). В зависимости от присутсвующей условно-патогенной микрофлоры дополнительно внутрь назначаются бактериофаги (Интести-бактериофаг, Пиобактериофаг комбинированный, Пиобактериофаг поливалентный очищенный, Стафилококковый или Клебсиеллезный бактериофаги). При наличии избыточного роста клостридий применяется Энтерол.

2. Заместительная терапия бактерийными препаратами. После противомикробной терапии в зависимости от выявленного дефицита того или иного вида бактерий в течение 4 недель назначаются бактерийные препараты в общепринятых дозах. У детей чаще используется Бифидумбактерин или Бифидумбактерин-форте, у взрослых - Бифидумбактерин, Бифидумбактерин-форте или Бификол, у пожилых - Бификол или Колибактерин. Затем с целью поддержания клинического эффекта показан Ацилакт сухой в течение 2 недель, способствующий повышению кислотности в кишечнике и стабилизации состава микрофлоры. Использование бактерийных препаратов сочетается с приемов капель Хилак-форте в среднетерапевтических дозах. При запорах хорошее действие оказывают также Лактулоза и Ацилакт или Бифидумбактерин в свечах.

Одновременно с началом лечения больной принимает витамины А, Е и группы В в составе поливитаминных препаратов (Глутамевит, Компливит, Квадевит, Юникап-М, Центрум и др.), ферментные препараты: Фестал, Панзинорм-Форте, Дигестал (при запорах) или Мезим-Форте, Панкреатин, Панкурмен, Панцинтрат (при диарейном синдроме).

3. Поддерживающая терапия. После курса бактерийных препаратов на 2 -3 недели назначаются пищевые добавки, содержащие инулин (Концентрат топинамбура, Топивит, Концентрат иерусалимского артишока и др.). После основного курса лечения назначается фитотерапия (настои травы зверобоя, шалфея, тысячелистника, листа подорожника, мяты и др.), при подборе которой большое внимание уделяется индивидуальной непереносимости трав, проявляющейся жалобами диспептического характера, изменением моторики ЖКТ, аллергическими реакциями. Завершается полный курс лечения 3-4-х недельным приемом адаптогенных средств. Больному также даются рекомендации по рациональному питанию, предусматривающему использование лечебных кисломолочных и овощных продуктов.

При проведении данной терапии необходимо иметь ввиду, что дисбактериоз является не самостоятельной нозологической единицей, а только патогенетическим звеном основного заболевания, поэтому главное внимание должно быть направлено именно на его расшифровку и лечение.

Таким образом, врачи и пациенты сегодня имеют достаточный выбор средств для сохранения и поддержания равновесия нормальной микрофлоры организма. Задача состоит в рациональном и направленном их применении с учетом индивидуальных особенностей биоценоза у конкретного больного, что зависит от понимания различий в действии отдельных препаратов и ясным представлением терапевтических целей, преследуемых при их назначении.

http://www.biomedservice.ru/publish/pub2.htm

СЕМЬ ФАКТОВ О ЗДОРОВЬЕ, МИКРОФЛОРЕ И ЖИДКИХ ПРОБИОТИКАХ

ФАКТ 1:
ЧЕЛОВЕК ЖИВЕТ В МИРЕ МИКРОБОВ

Известно, что количество микроорганизмов, населяющих открытые полости человеческого организма в 1000 больше, чем клеток организма человека. Вся совокупность микросуществ, живущих в организме человека, называется нормофлора или микробиоценоз.

В желудке у человека находятся всего от ста до тысячи микроорганизмов в 1 грамме содержимого, в тонкой кишке - тысячи и десятки тысяч, а в толстом кишечнике - сотни миллиардов микроорганизмов в 1 грамме содержимого. При этом в желудке и тонкой кишке в основном встречаются лактобациллы, а в толстой кишке - бифидобактерии и бактероиды. Во влагалище у женщины находится до 100 миллионов микроорганизмов на 1 грамм влагалищного секрета, и преобладают в норме - палочки Додерлейна.

Самыми многочисленными в микробиоценозе человека являются бифидобактерии (70-90% от всего количества микроорганизмов нормофлоры). Самое густонаселенное место - толстая кишка. Микроорганизмов там так много, что их суммарная масса составляет 1,5-3 кг у здорового взрослого человека (до 1/3 массы кала - это живой вес микроорганизмов).

В экспериментах на животных доказано, что выращенное в стерильных условиях и лишенное микрофлоры, животное погибает в течение нескольких дней после попадания в нормальные условия обитания.

ФАКТ 2:
КАЧЕСТВО НОРМОФЛОРЫ
ЗАКЛАДЫВАЕТСЯ ПРИ РОЖДЕНИИ

Известно, что ребенок, находясь в утробе матери, в норме стерильный. Первые микробы он получает, проходя родовые пути матери. Поэтому очень важно, чтобы микрофлора влагалища роженицы была населена полезными для малыша микробами. Дети, рожденные с помощью кесарева сечения, получают микрофлору госпитальную, т.е. ту, которая в роддоме встречается на сосках, пеленках и у медперсонала. В грудном молоке матери, и особенно в молозиве, есть вещества - бифидогенные факторы - стимулирующие развитие нормальных для человека микроорганизмов. А дети, получающие искусственное питание, лишаются этой естественной поддержки, и для них требуется введение добавок в пищу, стимулирующих развитие номофлоры.

ФАКТ З:
НОРМОФЛОРА ОБЕСПЕЧИВАЕТ
ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ОРГАНИЗМА

Нормофлора человека осуществляет множество полезных функций:
«Запускает» иммунную систему новорожденного и оказывает на нее стимулирующий эффект в течение всей жизни человека.
Защищает слизистые покровы от проникновения и размножения на них болезнетворных микроорганизмов.
Является естественным сорбентом и принимает участие в обезвреживании токсинов, попадающих в организм с продуктами питания или образующихся непосредственно в организме человека.
Участвует в синтезе витаминов группы В, К, фолиевой и никотиновой кислот, медиаторов, влияющих на тонус сосудов; способствует синтезу незаменимых аминокислот.
Активно участвует в пищеварении и всасывании солей железа, кальция, витамина Д, йода, селена и других необходимых микроэлементов, стимулирует перистальтику кишечника.

ФАКТ 4:
ГУБИТ МИКРОБОВ НЕ ПИВО,
ГУБИТ МИКРОБОВ ЕДА

Питание цивилизованного человека способствует нарушениям дисбактериозам, т.е. нарушениям нормофлоры.

Потребности микроорганизмов остались прежними, как и 1000 лет назад: нужна грубая пища, где есть достаточное количество пищевых волокон, являющихся необходимым субстратом для микробов. Но современный человек кушает в основном рафинированные продукты и продукты с большим количеством химических соединений: консервантов, ароматизаторов и красителей, которые, не причиняя особого вреда человеческому организму, однако, губят микроорганизмы.

ФАКТ 5:
ЛЕЧЕНИЕ АНТИМИКРОБНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
ЧАСТО ПРИВОДИТ К ДИСБАКТЕРИОЗУ

Одним из самых губительных для нормофлоры факторов является использование некоторых лекарственных препаратов, в первую очередь антибиотиков. Дело в том, что предназначение противовоспалительных препаратов - уничтожить микроорганизмы, вызвавшие заболевания. Но поскольку свое лечебное действие они проявляют, поступая в кровь и распространяясь по всему организму, то действию таких препаратов подвергаются все микроорганизмы, присутствующие в организме человека, и представители нормальной микрофлоры тоже. Погибает же в первую очередь именно нормофлора. Почему это происходит? Вспомните огород: культурные растения менее устойчивы, чем сорняки. Первых нужно обихаживать, а вторые растут сами по себе.

ФАКТ 6:
ДИСБАКТЕРИОЗ ТЕСНО СВЯЗАН
СО МНОЖЕСТВОМ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Из медицинской практики известно, что нарушения нормофлоры, т.е. дисбактериоз, вызывая системные изменения в организме, создает условия, которые способствуют возникновению заболеваний или утяжеляют их течение:
заболевания желудочно-кишечного тракта (диарея, запоры, колиты, синдром мальабсорбции, гастриты, дуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);
аллергические проявления (бронхиальная астма, атопические дерматиты);
заболевания сердечно-сосудистой системы (гипо- и гипертензия, атеросклероз);
онкологические заболевания (злокачественные опухоли желудка, толстой кишки, груди);
ревматоидный артрит, спондилоартриты, другие болезни суставов и соединительной ткани;
гинекологические заболевания;
бесплодие и самопроизвольные прерывания беременности (выкидыши);
частые респираторные вирусные инфекции.

ФАКТ 7:
ЖИДКИЕ ПРОБИОТИКИ БИОВЕСТИН И БИОВЕСТИН-ЛАКТО
ПОЛОЖИТЕЛЬНО ВЛИЯЮТ НА НОРМОФЛОРУ ЧЕЛОВЕКА

Это доказано многочисленными клиническими исследованиями.

Жидкие пробиотики содержат живые активные бифидобактерии - самые многочисленные микроорганизмы нормофлоры, которые в целом определяют благополучие микробиоценоза.

Живые клетки бифидобактерий, содержащиеся в жидких пробиотиках, попадая в кишечник, живут там некоторое время, размножаются и угнетающе действуют на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. В итоге создаются благоприятные условия для развития собственной нормальной микрофлоры, что очень важно, так как каждый человек имеет свои собственные биологические варианты бактерий нормофлоры, и нужно, чтобы именно они занимали в микробиоценозе доминирующие позиции.

Жидкие пробиотики содержат метаболиты (продукты жизнедеятельности) бифидобактерий, в частности, органические кислоты: уксусная, молочная; витамины: С, К. Попадая в кишечник, метаболиты изменяют в нем свойства среды, что благотворно влияет на развитие собственной нормофлоры и угнетает патогенную микрофлору.

Бифидобактерии в жидких пробиотиках находятся в активном состоянии и начинают осуществлять свою благотворную деятельность сразу после попадания в организм (в отличие от сухих форм препаратов, в которых бактерии лиофильно высушены и им требуется 8-10 часов для перехода от анабиоза к активному состоянию).

Жидкие пробиотики содержат вещества, входящие в состав клеток бифидобактерий. Эти вещества оказывают два важных влияния: обеспечивают детоксикацию организма, так как являются естественным сорбентом, и стимулируют иммунитет.

Бифидобактерии в жидких пробиотиках устойчивы к терапевтическим дозам наиболее распространенных антибиотиков. И поэтому они эффективны как средство профилактики дисбактериоза при приеме антибиотиков.

В 2002 году ЗАО «Био-Веста» стала победителем конкурса «Новосибирская марка» в номинации «За успехи в обеспечении выпуска качественной парафармацевтической продукции» за производство жидких пробиотиков с бифидобактериями.

http://probiotic.ru/artikles/st5.php

Отчет о применении биологически активной добавки «Биовестин-Лакто» в терапии детей, больных кишечными инфекциями.
В лечении детей, больных шигеллезом, протеозом и другими кишечными инфекциями, нередко возникают затруднения при выборе терапевтических средств, назначение которых необходимо для бактериологической санации, тfк как предшествующая антибактериальная терапия не привела к элиминации возбудителя.
Представленные материалы касаются результатов применения БАД -жидкого концентрата бифидобактерий и лактобактерий «Биовестин-Лакто» (Рег. Минздрава РФ 000875.Р.643.99), производимой фирмой «Биовеста» (Новосибирск) в терапии детей в возрасте с 7 месяцев до 5 лет, больных кишечными инфекциями.
В обследовании участвовали 20 больных, продолжавших после курсов антибактериальной терапии и использования специфических бактериофагов при бактериологических исследованиях испражнений многократно выделяв возбудителей кишечных инфекций. .
У 10 больных, в возрасте от 1 года до 5 лет перенесших сальмонелез (6) или шигеллез (4) в среднетяжелой и легкой форме, возбудитель ( соответственно сальмонелла тифимуриум или шигелла Зонне) обнаруживался в 3-6 бактериологических анализах фекалий при нормализовавшихся испражнениях.
У 10 воспитанников дома ребенка в возрасте от 7 месяцев до 1,5 лет в течение 2 месяцев наблюдался неустойчивый стул, а при бактериологических исследованиях фекалий упорно выделяли протей мирабилис (на протяжении 5 -6 анализов). Проведение 2 курсов колипотейным бактериофагом оказалось безуспешным.
Указанным 20 больным была применена биологически активная добавка-«Биовестин-Лакто» представляющая собой жидкую микробную массу бифидобактерий штамма B.adolescentis МC-42, B.bifidum 791 и лактобактерий L.plantarum 8 РАЗ, в дозе 0,5 мл х 2 раза в сутки детям до года и по 1 мл x 2 раза в сутки детям от 1 до 3 лет в течение 10 дней.
После отмены стул у всех был стойко оформленным. Бактериологическая санация наступила у 12 из 20 детей в одинаковом числе случаев при обнаружении патогенных и условнопатогенных микробов.
Таким образом, применение биологически активной добавки «Биовестин Лакто» способствовало элиминации упорных бактериовыделителей, перенесших кишечную инфекцию, в целом в 60% случаев.

Зав.детским инфекционным отделением
МОНИКИ (Москва),
д.м.н., проф. Феликсова Л. В.





Москва, 6 октября 2000г.

http://www.biovesta.ru/ftpgetfile.php?id=23

Российская Федерация Министерство здравоохранения МОСКОВСКИЙ
ордена трудового красного знамбни
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Отчет о клиническом применении биологически активной добавки «Биовестин- Лакто» в терапии детей с дисбиозом кишечника.Москва, Талдомская, 2
Тел.: (095) 484 02 92
Заболеваемость кишечными инфекциями в условиях мегаполиса Москвы остается высокой. Инфекционная болезнь сопровождается нарушением биоценоза кишечника, а завершенность патологического процесса определяется динамическим равновесием количественного и качественного состава нормальной микрофлоры кишечника. Достижение последнего требует применения пробиотиков.
Представленные материалы касаются результатов применения БАД- жидкого концентрата бифидобактерий и лактобактерий «Биовестин-Лакто» (Per. Минздрава РФ РФ 000875.Р.643.99, производимой фирмой «Био-Веста» (Новосибирск) в терапии детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет с диагнозом: дисбиоз кишечника 2 степени.
В обследовании участвовали 12 детей , у которых до применения препарата отмечалось: жалобы на срыгивания, понос, запор, вздутие в животе, боли и потеря в весе.
У больных наблюдался неустойчивый стул, а при бактереояогических исследованиях фекалий выделяли гемолизирующую кишечную палочку со сниженными ферментативными свойствами, лактозонегативную кишечную палочку клебсиеллу. дрожжеподобные грибы и стафилококки.
Указанным больным была применена биологически активная добавка «Биовестин-Лакто», представляющая собой жидкую микробную массу бифидобактерий штамма В. adolescentis МС -42, В. bifidum 791 и лактобактерий L.plantarum 8 РАЗ, в дозе при первом назначении препарата от 1 мл 1-2 раза в сутки, до итогового применения 1 мл 3 раза в сутки в течение 10-14 дней.
Во время приема препарата практически у всех детей отмечалась удовлетворительная переносимость, нежелательных явлений не наблюдалось. У одного ребенка были отмечены явления дерматита.
После применения биологически активной добавки «Биовестии-Лакто» явления дисбиоза исчезли, у детей отмечалась хорошая прибавка в весе.
После отмены препарата стул у всех был стойко оформленным. Бактериологическая санация или резкое снижение условнопатогенных микробов наступила у всех детей.
Таким образом, получена хорошая положительная динамика на фоне применение биологически активной добавки «Биоввстин-Лакто».

Зав. клинико-диагностическим отделением
Института педиатрии и детской хирургии
к.м.н. Деева Т.Ф.

Москва, 11 октября 2000г.

http://www.biovesta.ru/ftpgetfile.php?id=20