Типология. Содержание. Условия реализации.

Тема: Приоритетный национальный проект и Концепция развития здравоохранения, Диспансеризация, центры здоровья

Источник: Здравоохранение 4-2008

Автор: В.И. Шевский, эксперт Института проблем государственного и муниципального управления, И.М. Шейман, профессор, Государственный университет – Высшая школа экономики

 

Понятие “фондодержание” впервые появилось в конце 1980-х гг. в ходе реализации нового хозяйственного механизма в трех регионах России. Оно объединяло комплекс мер по формированию экономической мотивации работников первичного звена медицинской помощи к повышению ответственности за состояние здоровья населения. фондодержание использовалось в течение нескольких лет с разными результатами – достаточно высокими в Самарской и кемеровской областях, менее убедительными – в г. Ленинграде. В начале 1990-х гг. примерно в десяти российских регионах либо использовали эту систему оплаты медицинской помощи, либо готовились к ее реализации. С переходом на обязательное медицинское страхование эта система была упразднена, но в Самарской области использовалась в течение более 15 лет и прекратила существование лишь в 2005 г.

Историкам здравоохранения еще предстоит дать ответ, почему эта прогрессивная система оплаты медицинской помощи не получила широкого распространения. между тем в конце 1980-х гг. российский опыт внимательно изучался зарубежными специалистами и впоследствии был использован при формировании такой системы в Великобритании и ряде других стран.

Идея фондодержания была реанимирована в 2006 г. после принятия решения о проведении комплекса финансово-организационных преобразований в 19 пилотных регионах. В некоторых из них взялись за реализацию системы фондодержания.

На федеральном уровне отсутствуют нормативные документы, регулирующие эту систему, не изложено ее содержание. В данной статье рассматриваются варианты фондодержания, их достоинства и недостатки, финансовые потоки, внутриучрежденческие расчеты, условия реализации новой системы экономических отношений.

Типология систем фондодержания. Система фондодержания – это метод подушевой оплаты услуг амбулаторно-поликлинического звена за каждого прикрепленного человека. Этот метод предполагает, что в нормативе финансового обеспечения медицинского учреждения (этот норматив выполняет функцию тарифа) предусматриваются затраты не только на собственную деятельность, но и на оплату услуг других медицинских организаций (поликлиник, диагностических центров, стационаров, скорой помощи и проч.).

Фондодержание различается в зависимости от уровня финансовых рисков, которые несет амбулаторно-поликлиническое учреждение (далее – поликлиника) в связи с оказанием медицинской помощи прикрепленному населению. Эти риски определяются составом затрат, включаемых в подушевой норматив финансового обеспечения амбулаторнополиклинического учреждения (далее – подушевой норматив).

Можно выделить полное или частичное фондодержание. Граница между ними достаточно условна. В известных нам системах фондодержания (отечественных и зарубежных) поликлиника не является держателем всех средств на оказание медицинской помощи. Даже в наиболее радикальных системах, действующих в США в рамках организаций по поддержанию здоровья (организаций “управляемой медицинской помощи”), групповые врачебные практики не несут риски затрат на наиболее дорогостоящие виды стационарной помощи, самые дорогие исследования и проч., – в этом смысле фондодержание всегда является частичным. Но на практике такое деление все же используется.

Под полным фондодержанием понимается включение в состав подушевого норматива расходов на все главные виды оказания медицинской помощи – первичную медицинскую помощь, часть расходов на специализированную (амбулаторную и стационарную) помощь и скорую медицинскую помощь. Частичное фондодержание предполагает исключение контроля фондодержателя за расходами хотя бы одного из перечисленных видов медицинской помощи – например, за расходами на скорую медицинскую помощь.

Кроме того, фондодержание может различаться по порядку его осуществления. Поликлиника-фондодержатель может формировать свой доход на основе остатка средств после расчета с другими медицинскими организациями, оказывающими услуги прикрепленному населению. Этот вариант в наибольшей мере соответствует логике фондодержания как системы, возлагающей на поликлинику дополнительные финансовые риски. Другой вариант – нормирование внешних потоков услуг (например, объемов стационарной помощи) и поощрение поликлиники за достижение нормативов. Остаточный доход поликлиники в этом случае не формируется, и ее финансовые риски невелики – они сводятся к тому, что поликлиника может не получить поощрения за снижение объемов стационарной помощи.

Стимулы к расширению собственной деятельности возникают и при этом варианте. Они тем выше, чем шире сфера нормирования внешних потоков услуг: если нормируются только объемы внешних диагностических исследований и консультаций, то они ниже, чем при нормировании объемов стационарной помощи.

С учетом представленных критериев можно выделить два главных вида таких систем – реальное и условное фондодержание. И то и другое может быть полным и частичным (охватывать все виды помощи или только некоторые). Их основное различие – в уровне финансовых рисков, возлагаемых на поликлиники. В случае реального Фондодержания поликлиника может не только выиграть, но и проиграть, а в случае условного Может только выиграть по сравнению с обычным подушевым финансированием собственной деятельности.

Цель и задачи фондодержания. Главная цель – повысить ответственность работников первичного звена медицинской помощи за состояние здоровья прикрепленного населения, обеспечить их мотивацию к улучшению качества первичной медико-санитарной помощи, преодолению структурных диспропорций в здравоохранении.

Конкретные задачи введения системы фондодержания таковы:

1) стимулирование расширения объема деятельности поликлиники. Система фондодержания должна ориентировать врачей поликлиники на предоставление услуг, которые в настоящее время оказываются в других учреждениях, прежде всего в стационарах. На этой основе можно сократить объем необоснованных госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи и проч.;

2) стимулирование координирующей деятельности врачей первичного звена (участковых врачей и врачей общей практики). Эти врачи призваны организовывать оказание медицинской помощи прикрепленному населению на других этапах. Они определяют наиболее эффективные (в клиническом и экономическом смысле) “маршруты” движения своих пациентов, участвуют в планировании оказания медицинской помощи на других этапах, обеспечивают преемственность в лечении и реабилитации больных. Система фондодержания должна предусматривать зависимость размера вознаграждения врачей первичного звена от их способности обеспечивать эффективное взаимодействие с другими звеньями оказания медицинской помощи;

3) сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи. При всей важности создания стимулов к расширению объема работ первичного звена нельзя допустить прямой связи между материальным вознаграждением медицинских работников первичного звена и количеством заболевших пациентов, а также между числом обращений и оказанных услуг. При этом возникают сильные стимулы к механическому наращиванию объема услуг, снижается заинтересованность в профилактических мероприятиях, утрачиваются ответственность врачей за состояние здоровья населения и их координирующая функция;

4) стимулирование профилактической направленности деятельности первичного звена. Система фондодержания призвана обеспечить зависимость размера вознаграждения от результатов профилактической деятельности врача – снижения уровня заболеваемости прикрепленного населения и потребности в стационарной и скорой помощи. Оплата фактических объемов амбулаторных услуг (чем больше больных, тем лучше для врача) уступает место поощрению деятельности, снижающей потребность в медицинской помощи (чем больше здоровых, тем лучше для врача).

продолжение