Лечение болезней мочеполовой системы - Поражения почек из-за лекарств, диализ

Содержание материала

Поражения почек, обусловленные применением лекарственных средств

Лекарственные средства могут нарушать функцию почек, воздействуя двумя путями: путем прямого повреждающего действия или изменения функции почек и непрямого действия посредством влияния на кровоснабжение.

Прямое повреждающее действие и изменения функции почек

На рис. 4 представлено схематическое изображение точек приложения эффектов лекарственных средств, вызывающих прямое повреждающее действие на почку, а также препаратов, изменяющих функцию почек, таких как литий, который вызывает несахарный диабет, ингибируя действие антидиуретического гормона в области собирательных канальцев. Специфические проблемы, возникающие при использовании антибиотиков, обсуждаются в статье, посвященной лечению острой почечной недостаточности и представлены в табл. 6.

Рис. 4. Побочное действие препаратов на почки.

Непрямое повреждающее действие посредством влияния на кровоснабжение

Лекарственные средства, вызывающие васкулиты, могут повреждать и почки. К таким средствам относятся амфотерицин В, пенициллины, сульфаниламиды. Последние два препарата вызывают повреждение вследствие развития реакций повышенной чувствительности.
Лекарственные средства, приводящие к внутрисосудистому гемолизу (см. табл. 9), могут провоцировать гемоглобинурию такой степени, что развивается острая почечная недостаточность. Сосудистые тромбозы, возникающие при использовании аитифибринолитических средств, таких как эпсилон-амино-капроновая кислота, могут привести к почечной недостаточности, если вовлекаются сосуды почек.

Лекарственные средства и диализ

Факторами, влияющими на степень выведения лекарственного средства при диализе, являются свойства лекарственного средства, состояние больного и характеристики аппаратуры (при гемодиализе).

Характеристики лекарственного средства

а. Молекулярная масса

Чем больше молекула лекарственного средства, тем меньше скорость его клиренса при диализе. Скорость элиминации лекарственных средств с молекулярной массой ниже 500 дальтон зависит от площади поверхности фильтрующей мембраны, а также скорости тока крови и диализата. Для лекарственных средств с молекулярной массой выше 500 дальтон имеет значение только площадь поверхности мембраны.

б. Растворимость в воде

Малорастворимые в воде лекарственные средства плохо диализируются, так как диализные жидкости являются водными растворами. Например, глютетимид - низкомолекулярное вещество, его не удается удалить путем диализа, так как он плохо растворим в воде.

в. Связывание с белками

Лекарственные средства, которые в высокой степени связаны с белками, плохо удаляются путем диализа, так как скорость прохождения вещества через мембрану пропорциональна градиенту концентраций между свободным лекарственным веществом в плазме и в диализной жидкости. Например, пропранолол связывается с белками крови очень активно и плохо удаляется путем диализа, несмотря на то, что его молекулярная масса низкая.

г. Видимый объем распределения

Если лекарственное средство распределяется в тканях организма, то, несмотря на его способность проходить через диализную мембрану, из организма удаляется лишь небольшая его часть.
Например, дигоксин плохо удаляется путем диализа, так как в значительной степени находится в тканях.

д. Обычный путь клиренса лекарственных средств

Если скорость метаболизма лекарственного средства в печени выше, чем скорость клиренса при диализе, то путем диализа выводится лишь небольшая часть лекарственного средства.

Характеристики больного

Существенное значение имеет только масса тела больного. Общий клиренс лекарственного вещества элиминирующими системами организма пропорционален массе тела, а диализный клиренс остается величиной постоянной, зависимой от возможностей аппаратуры. Следовательно, чем меньше масса тела больного, тем больший вклад в общий клиренс вещества вносится диализом.

Характеристики гемодиализного оборудования

а. Мембрана

С увеличением поверхности и пористости мембраны скорость клиренса лекарственных средств возрастает. Перитонеальные мембраны отличаются от гемодиализных мембран, поэтому некоторые лекарственные вещества, удаляемые путем перитонеального диализа, не удаляются путем гемодиализа и наоборот (табл. 7).

Таблица 7. Препараты, которые в больших количествах выводятся из организма посредством диализа

Мепробамат (ГП) Метаквиалон
(Methaqualone) (Г)
Метотрексат (Г) Метилдофа (ГП) Метронидазол (Г) Нитрофурантоин (Г) Нитропруссид (ГП)
Нортриптилин (П)
Парацетамол (Г) Пентазоцин (П Фенобарбитал1 (ГП) Фенитоин1 (Г)
Примидон (Г) Новокаинамид (Г) Хинидин (Г)
Хинин (Г)
Салицилаты1 (ГП) Сульфаниламиды1 (ГП)

1 Диализ может быть применен в случаях самоотравлений этими препаратами и в тяжелых случаях самоотравлений этанолом, метанолом, бромидами, фторидами и грибами.
Обозначения: Г -гемодиализ; П -перитонеальный диализ.

б. Скорость тока диализной жидкости

Значение скорости тока диализной жидкости для лекарственных средств с низкой молекулярной массой обсуждалось ранее.

Клиническое значение диализа лекарственных средств

Существует четыре аспекта связи диализа с лекарственной терапией.

1. Обычный диализ может вести к выведению лекарственного вещества из организма с последующей утратой терапевтического эффекта.

1. Обычный диализ может изменять физиологические свойства организма, например водно-электролитный баланс, что сопровождается изменением реакции на лекарственные средства.
2. Лекарственные вещества могут изменять кинетику диализа.
3. Диализ является ценным методом для ускорения элиминации лекарственных средств из организма при отравлениях.

а. Утрата терапевтического действия

В табл. 7 представлен перечень лекарственных средств, значительная часть которых может быть удалена путем диализа. Однако не всегда можно предсказать скорость выведения лекарственного препарата путем диализа, так как диализное оборудование различается, а также и вследствие того, что информации об отдельных лекарственных средствах, которую получают в специальных исследованиях, недостаточно.
Однако когда известно, что лекарственное средство выводится из организма путем диализа, лечение таким препаратом должно производиться с коррекцией дозы. Например, концентрацию гентамицина в крови следует измерять, чтобы определить, какое его количество следует добавить во время диализа и после него.

б. Изменения водно-электролитного баланса

При лечении сердечными гликозидами или антиаритмическими средствами из класса I важно избежать гипокалиемии.

в. Изменение кинетики диализа

Лекарственные средства, изменяющие кровоток, например вазодилататоры, такие как апрессин, или вазоконстрикторы, такие как стимуляторы адренорецепторов, могут влиять на скорость клиренса при гемодиализе.

г. Лечение отравлений с помощью диализа

В соответствующей статье обсуждаются проблемы лечения отравлений в целом и вопросы диализа лекарственных средств, которые могут быть выведены из организма таким образом.

Аминогликозиды (ГП) Амоксициллин (Г) Ампициллин (Г) Азатиоприн (Г) Карбенициллин (Г) Цефалоспорины (большинство) (ГП) Производные хлоралгидрата1 (ГП) Колистиметат (Colistimethate) (Π) Ко-тримоксазол (Г) Циклофосфан (Г) Диазоксид (ГР) Димедрол (Г) Этамбутол (ГП) 5-Флуороцитозин (ГП) 5-Фторурацил (Г) Галламин (Gallamine) (ГП) Изониазид (ГП) Литий1 (ГП)