Клинические случаи

Пациентка К., 63 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную тянущую боль в поясничной области слева, без распространения в другие области, усиливающуюся при длительной ходьбе и физической нагрузке, а также беспокоило повышение АД, максимально до 220/120 мм рт. ст.

Из анамнеза известно, что около 20 лет назад при обследовании во время второй беременности была выявлена лейкоцитурия, при УЗИ диагностирован мелкий камень. Проводились курсы антибактериальной терапии, с временным положительным эффектом. В дальнейшем не наблюдалась, не лечилась. В марте и июне 2013г. перенесла два гипертонических криза с максимальными цифрами до 220/120 мм рт. ст. При обследовании терапевтом по месту жительства выявлено повышения уровня креатинина и мочевины.

При УЗИ: верхняя и средняя группы чашечек левой почки расширены до 3 см. В проекции лоханки определяется гиперэхогенная структура (камень) до 3,2 см, с четкой акустической дорожкой. В проекции верхней, средней и нижней групп чашечек определяются гиперэхогенные структуры (камни) размером до 1,0 см с акустической дорожкой.

На обзорном снимке органов мочевой системы: в проекции лоханки левой почки на уровне тела позвонка LII определяется тень, подозрительная на конкремент, размером 3,5х3 см. Также определяется тень, подозрительная на конкремент, на уровне тела позвонка LIII размером 1,5х1см.

При МСКТ органов брюшной полости: чашечно-лоханочная система слева расширена: чашечки до 32 мм, лоханка до 36 мм. В лоханке определяется крупный конкремент, размером 22х22х28 мм, плотностью до 1250 HU; в верхней группе чашечек – 5х16х10 мм, плотностью до 900 HU; в средней группе чашечек – 7х9 мм, плотностью до 1200 HU; в нижней группе чашечек – 5х11х8 мм и 6х16х11 мм, плотностью до 600 HU. Мочеточники на исследованном уровне не расширены

Нефросцинтиграфия: сцинтиграфическая картина гидронефроза левой почки, снижение ее накопительно-выделительной функции. Накопительно-выделительная функция правой почки сохранена, незначительные нарушения уродинамики лоханки.

Таким образом, у пациентки диагностирован коралловидный камень левой почки. Коралловидный камень – камень, расположенный в лоханке почки не менее чем с одним ответвлением в чашечку почки. В данном случае у пациентки камень в лоханке до 3,2 см и в верхней, средней и нижней группах чашечек до 1 см. При размерах камней до 2 см возможно говорить о дистанционной нефролитотрипсии (разрушение камней без необходимости каких либо проколов в теле), её эффективность составляет при размерах до 2 см от 66 до 99% по разным данным. Результаты и эффективность дистанционной нефролитотрипсии будут зависеть от локализации и состава (твердости) камней. Например, эффективность удаления камней из верхнего полюса выше, чем из нижнего. Что же касается полостной хирургии, потребность в проведении таких операций снизилась по мере развития дистанционной нефролитотрипсии и эндоскопических урологических вмешательств (перкутанная нефролитотрипсия – для камней в почках) и составляет в настоящее время 1-5,4% случаев. О возможности проведения полостной операции возможно говорить, если камни расположены преимущественно в периферической зоне и для удаления камней может потребоваться более 2-х доступов при перкутанной операции (через прокол в паренхиме почки). Хотя, в таких случаях можно также предложить выполнение перкутанной нефролитотрипсии с проведением сеанса дистанционной нефролитотрипсии в послеоперационном периоде.

10.07.2013г. выполнена перкутанная нефролитотрипсия, нефролитоэкстракция слева. Доступ к почке осуществлен через нижнюю чашечку. Выполнено контактное дробление камней в почке при помощи ультразвукового литотриптера, крупные фрагменты удалены при помощи щипцов, мелкие фрагменты аспирированы. Все камни удалены полностью. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия. Уретральный катетер удален на 1-е сутки, мочеиспускание восстановилось.

На контрольном обзорном снимке органов мочевой системы (12.07.2013г.): в проекции нижней чашечки левой почки определяется баллончик нефростомического дренажа. В проекции верхних мочевых путей слева определяется тень катетера-стента.

На антеградной пиелоуретерограмме: чашечки левой почки расширены до 1,5-2 см. Теней, подозрительных на конкременты, не выявлено. Мочеточник определяется нерасширенным на всем протяжении, в проекции верхних мочевых путей слева определяется тень катетера-стента, пассаж контрастного вещества прослеживается на всем протяжении.

18.07.2013г. катетер-стент слева удален. Нефростомический дренаж пережат. Мочеиспускание восстановилось в полном объеме. 22.07.2013г. нефростомический дренаж удален. При УЗ-контроле: дилатации ЧЛС с обеих сторон нет. Нефростомический ход закрылся.