Лекция доцента Гришанина Геннадия Григорьевича

 Тема: Клинический этап  - проверка конструкций полных съёмных пластиночных протезов (ПСПП). Ошибки  определения  положения центрального соотношения  (ЦС) челюстей. Причины и предупреждение. Лабораторные этапы изготовления полных съёмных пластиночных протезов.

Проверка конструкций съемных протезов — один из самых  ответственных этапов  ортопедического лечения  ПСПП пациентов при беззубых челюстях.  На этом клиническом этапе, который проводят в третье или четвертое посещение, визит пациента,  оценивают  результаты  всех предшествующих клинических и лабораторных этапов,   на котором  легко определить и достаточно  просто  исправить ошибки, возникшие на клиническом этапе.  При определении ЦС, при конструировании зубных рядов  на лабораторном этапе. Так как зубные ряды сконструированы,  поставлены и укреплены еще на базисах из воска.

Ещё  до наложения базисов  конструкций протезов на протезные ложа  оценивают качество моделей. Обращают внимание на наличие  сколов, пор, следов от технического шпателя, используемого при постановке зубов, качество оттиска переходных  складок.

          При наличии упомянутых дефектов необходимо вновь получить функциональные оттиски при помощи индивидуальных ложек с использованием функциональных проб,   и  повторно отлить  модели протезных лож.

Алгоритм конструирования зубных рядов в полных съемных пластиночных протезах (ПСПП):

- Отливают из гипса модели протезных лож (МПЛ)  верхней и нижней челюстей. Начертить границы базисов ПСПП как рекомендуется. Изготовить прикусные шаблоны (ПШ):  сначала базисы, а затем - валики. Высота валика ПШ для верхней челюсти 22 мм, для нижней – 18 мм. 

В клинике врач определяет и фиксирует положение центрального соотношения (ЦС) нижней челюсти. В этом положении гипсуют МПЛ в окклюдатор или артикулятор.

 - Подбирают зубы по материалу, цвету,  форме и размеру указанные врачом. Зубы устанавливают на  новых базисах из воска с постановочными валиками. Конструируют зубные ряды ПСПП. Создают конструкции ПСПП. На восковых базисах в  окклюдаторе или артикуляторе между гребнями альвеолярных МПЛ конструируют зубные ряды ПСПП.

- Устанавливают  над горелкой Бунзена зуботехнический шпатель из металла  (waxing iron), Следят за тем  чтобы рабочая часть шпателя была горячей постоянно.

- Вначале на восковом базисе  с постановочным валиком устанавливают центральные резцы верхнего ПСПП. Срезают излишки воска с передней части верхнего валика.  Размягчают воск с помощью рабочей части горячего шпателя и устанавливают   два центральных резца по обеим сторонам средней линии.

 - Снимают с  модели протезного ложа (ПЛ) нижней челюсти восковый ПШ, чтобы ориентироваться на гребень модели ПЛ нижней челюсти. Его используют как ориентир (лучше пометить верхушку гребня красным фломастером).

- Устанавливают  передние зубы ориентируясь на гребень нижней челюсти. Режущие поверхности зубов должны выступать за гребень на 1,5 – 2,0 мм вестибулярнее гребня,  повторяя  его  форму  по внешнему периметру.

- Берут металлическую или стеклянную пластинку,  и с её помощью контролируют расположение режущих краёв передних зубов. Центральные резцы и клыки должны касаться пластинки, между латеральными резцами должен быть промежуток 1 мм. Не бойтесь допускать ошибки – на воске они поправимы!

- Начинают поставку жевательных зубов. Очень важно конструировать зубные ряды так, чтобы центральные фиссуры всех боковых зубов  находились точно над гребнем нижней челюсти.

- Бугорки премоляров должны касаться металлической пластинки. Моляры должны стоять по кривой Spee: медиально-небный бугор первого моляра касается пластинки, медиально-щечный отстоит на 0,5 мм, дистальные – на 1,0 мм.

Между медиальными буграми вторых моляров должен быть промежуток с пластинкой  величиной 1,2 мм, а между пластинкой и дистальными буграми  - 1,5 мм.

 - На восковом базисе ПСПП нижней челюсти сначала устанавливают первые моляры, а не центральные резцы.

Таким образом, создают сагиттальные и трансверсальные компенсационные кривые. Обеспечивают множественный контакт зубов при всех видах окклюзии. Избегают возникновения сагиттального и трансверсального феноменов Христензена.

- Маргинальные края всех боковых зубов должны быть выровнены по высоте, избегают “ступенек”. Шейки передних зубов, центральные фиссуры и верхушки бугорков необходимо устанавливать на одном уровне.

- После конструирования зубных рядов на восковых базисах в артикуляторе конструкции ПСПП проверяют в положении ЦС,  рабочих и эксцентрических окклюзиях.

-  После создания конструкций ПСПП их передают в клинику для проверки конструкций на ПЛ во рту пациента

После внесения необходимых поправок. Окончательно  моделируют базисы протезов, его начинают с прикрепления краев базисов ПСПП кипящим воском к гипсовым моделям ПЛ.  Моделируют края десны протезов, убирают излишки воска. Готовят модели ПЛ для гипсования в кюветы  для полимеризации.

При конструировании зубного ряда  ПСППП верхней челюсти  передние зубы располагают так, чтобы  их нижние 2/3 располагались  кнаружи от середины альвеолярного гребня,  а 1/3 — посредине.  Однако иногда  в тех клинических случаях, когда у пациента западает верхняя губа, мало места для языка, etc, это правило  во время конструирования зубных рядов нарушают,   и  передние зубы могут быть поставлены еще более вестибулярно.  Верхние передние зубы должны  перекрывать нижние на 1—2 мм, но не более, так как большее перекрытие может  ухудшать  стабилизацию ПСПП.

Если клинические условия в полости рта вынуждают создавать  большое перекрытие верхних передних - зубами нижних, то на величину этого перекрытия  создают  щель между ними  в горизонтальной плоскости.

Жевательные зубы в конструкциях ПСПП должны находиться  в плотном  фиссурно-бугорковом  контакте. У каждого  зуба  должно быть по два антагониста, за  исключением центральных нижних резцов и вторых моляров  верхней челюсти. Жевательные зубы должны  быть установлены  на срединах гребней альвеолярных отростков  с учётом  расположения  межальвеолярных линий.

          Учитывают выраженность сагиттальной и трансверзальной компенсаторных окклюзионных кривых Шпее и Ганау. Оценивают качество конструирования   зубных рядов  в артикуляторе:  проверяют наличие контактов небных и язычных бугров жевательных зубов с оральной поверхности, поворачивая артикулятор тыльной стороной к себе.

          Кроме того,  обращают внимание на качество моделирования  восковых базисов конструкций: объемность  краев, плотность прилегания к моделям протезных лож.

          После тщательного изучения в артикуляторе конструкций ПСПП на моделях протезных лож,   конструкции накладывают на протезные ложа челюстей пациента и контролируют соответствие  расположения  условной средней линии, проходящей  между центральными резцами, которая должна совпадать с линией, совпадающей с эстетическим центром лица.

Критерием правильности расположения передней группы зубов является то, что у  пациента при небольшом открывании рта  должны быть видны режущие края резцов, а при улыбке – вся  группа передних зубов, а именно: центральные, боковые резцы и клыки  должна  при поднятии губы обнажаться  до шеек. Тип  и форма зубов должен соответствовать форме лица.  Кроме того для  контроля правильности определения высоты ЦС  проводят речевую пробу: просят пациента посчитать вслух, назвать свою фамилию имя отчество, домашний адрес. Во  время проведения  речевой пробы расстояние между передними зубами челюстей в  конструкциях ПСПП  должно находиться в пределах  5 мм.

Проявление ошибок  в конструкциях ПСПП из-за неправильного  определения  положения центрального соотношения

При проверке конструкций протезов можно выявить ошибки, допущенные на этапе определения ЦС челюстей. Эти ятрогенные ошибки делятся, в зависимости от причин, вызвавших их, можно разделить   на пять основных групп.

-  Неправильное определение высоты ЦС: случаи  завышения или занижения.

-  Фиксация положения  нижней челюсти в положении смещения  в горизонтальной плоскости.   

- Ошибки, вызванные отставанием или неплотным прилеганием базисов  ПШ  к протезным  ложам, моделям протезных лож.

- Смещение нижней челюсти кзади при определении  положения ЦС челюстей возможно из-за «разболтанности» ВНЧС суставов.

- Раздавливание базисов ПШ, изготовленнызх из воска во время  фиксации ЦС челюстей.

Клинические проявления ошибок в случаях  неправильного  определения высоты ЦС:   завышения или занижения.

Практика ортопедической  стоматологии  засорена  сленговыми  понятиями «завышен» или «занижен» прикус.

 Однако понятие  прикус подразумевает  тип  смыкания,  взаимного расположения относительно друг друга зубных рядов в центральной окклюзии. Поэтому завышенного или заниженного типа смыкания зубных рядов быть не может. Более грамотно  говорить о снижении или повышении высоты ЦС.

При завышении высоты ЦС выражение лица пациента несколько удивленное,  носогубные  складки и подбородочная борозда  сглажены, при разговорной пробе можно услышать «стук» зубов,  и увидеть во время проведения   разговорной пробы  разобщение между режущими краями  передней группы зубов  меньше  5 мм.

 Отсутствие просвета между  режущими краями передней группы  зубов  в положении функционального покоя нижней челюсти, величина которого должна находиться в пределах 2—3 мм.     

Такую ошибку устраняют следующим образом. Если конструкция верхнего зубного  ряда  правильная, а повышение  высоты ЦС  произошло за счет неправильного конструирования  нижнего зубного ряда, то необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый постановочный  валик или взять  прикусной шаблон (ПШ),  при помощи которого  определяли положение ЦС челюстей, и определить высоту  ЦС повторно.  Если же конструкция  верхнего зубного ряда  неправильная из-за неправильного построения   протетической поверхности, то  в таком случае изготавливают прикусные шаблоны  и для верхней челюсти. Затем повторно  определяют положение  ЦС челюстей. При помощи  ПШ сопоставляют модели протезных лож в положении ЦС, гипсуют модели в артикулятор и  повторно производят постановку зубов, конструируя зубные ряды ПСПП. При понижении высоты ЦС, если  конструкция верхнего зубного ряда правильная,  то в таком случае на нижний зубной ряд накладывают разогретую полоску базисного  воска повторно определяют положение  ЦС челюстей, добиваясь  более точного  определения  положения ЦС.

          На  модели протезного ложа нижней челюсти повторно изготавливают  ПШ.  Если будет установлено, что причиной пониженной  высоты ЦС является конструкция  и верхнего зубного ряда ПСПП, то  повторно определяют   положение ЦС челюстей. Для этого повторно изготавливают     ПШ как для верхней, так и для нижней челюстей.

Проявление ошибок вследствие фиксации положения  нижней челюсти в  положении смещения  в горизонтальной плоскости.

Наиболее  частой ошибкой при определении положения ЦС  челюстей является выдвижение пациентом  нижней челюсти вперед и фиксация стоматологом   ортопедом этого  положения на ПШ.

          В упомянутом клиническом случае во время  проверки конструкций ПСПП будет отмечаться  прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественно бугорковое смыкание группы боковых зубов,  возникает просвет между группой передних зубов, повышение высоты ЦС  на высоту бугров.                     

Упомянутую  ошибку устраняют путем  повторного определения положения ЦС  для этого заменяют  валики  в боковых отделах ПШ нижней челюсти, а переднюю группу зубов оставляют для контроля.

          Фиксация нижней челюсти в положении «смещения  кзади» во время  определения  ЦС  в клинических случаях   «разболтанных» височно-нижнечелюстных  суставов.

           Во время  проверки конструкций ПСПП  отмечается  прогеническое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, повышение высоты ЦС на высоту бугров. Ошибку устраняют путем повторного определения  ЦС  челюстей.

Для этого изготавливают повторно  ПШ на протезное ложе нижней челюсти.

Однако следует отметить, что правильное определение положения ЦС челюстей связано с определенными трудностями, так как в упомянутых клинических случаях, пациенты довольно часто устанавливают нижнюю челюсть в различных положениях не аналогичных ЦС, а стоматологи ортопеды соответственно определяют и фиксируют  различные положения  челюстей, всевозможные, -  кроме ЦС!

Проверяя конструкции ПСПП  после  определении и фиксации  положения  ЦС в случаях  смещении  нижней челюсти вправо или влево, отмечают:   прежде всего, смыкание жевательных бугров на противоположной смещению  челюсти стороне.  

          Кроме того,    повышение высоты ЦС, смещение условной  линии «эстетического центра»,  проведенной между центральными резцами  нижнего зубного ряда,  в противоположную сторону,  щель  между боковыми зубами на стороне смещения.

Для исправления упомянутой  ошибки необходимо повторное  изготовление  нижнего ПШ  повторно определить положения  ЦС  челюстей.

          Ошибки, вызванные отставанием или неплотным прилеганием базисов  ПШ к протезным  ложам, моделям протезных лож.

 Эти ошибки возникают вследствие неравномерного сдавливания валиков прикусных шаблонов  во время фиксации положения ЦС челюстей.

          Одной из причин ошибки  может стать неконгруэнтность протетической поверхности валика нижнего  ПШ к аналогичной поверхности валика  верхнего.

 Кроме того, упомянутая ошибка может возникнуть из-за  неравномерного  размягчения  зуботехническим шпателем валика нижнего ПШ, а также  неплотного прилегания базиса ПШ  к модели.

          Ошибки такого рода проявляются  на этапе проверки конструкций ПСПП  отсутствием  контакта между группой  жевательных зубов с одной или обеих сторон.

Ошибку  находят  используя следующий технологический приём, после наложения базисов конструкций ПСПП на протезные ложа и смыкания зубных рядов  между  протетическими поверхностями жевательных  зубов вводят  зуботехнический  шпатель, который  поворачивают  вокруг  оси.  При   повороте   шпателя  отмечают, как базисы конструкций ПСПП  плотно прилегают к протезным ложам.

Упомянутую ошибку устраняют путем наложения пластинки разогретого воска в области жевательных зубов и переопределением прикуса.

          Раздавливание воскових базисов прикусных шаблонов  во время  фиксации  положения центрального соотношения челюстей.

Эту  ошибку  можно допустить при несоблюдении требований, предъявляемым к прикусным шаблонам,  в  случаях,  когда базисы  не армированы дугообразными  отрезками  проволоки  или в клинических случаях, когда альвеолярные  части   протезных  лож  нижней челюсти очень узки. При установлении базисов таких конструкций ПСПП на модели видно, что они неплотно прилегают к ней.   

          В клинике во время проверки конструкций ПСПП  упомянутая  ошибка проявляется в  повышением  высоты ЦС  с неравномерными неопределенными бугорковыми  контактами боковых  участков зубных рядов,  просветом в области передних.

          Ошибку исправляют путем повторным определением положения  ЦС челюстей с помощью ПШ с  жесткими базисами.

Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении одного из  базисов прикусных шаблонов.

При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта:  2-й тип    нижней беззубой челюсти по Шредеру  и 3-й  тип  верхней беззубой челюсти по Келлеру,  во время фиксации положения ЦС челюстей базис верхнего ПШ  сместиться вперед либо назад или, что эта ошибка  происходит  гораздо чаще,  с базисом нижнего ПШ.

 Во время проверки  конструкций протеза на протезных ложах беззубых челюстей у пациентов, отмечается ситуация, аналогичная   той, которая отмечается при  фиксации нижней челюсти  в положении  не ЦС, а в переднем или заднем соотношении, которая была описана выше.

Ошибку исправляют, проводя повторное определение положения   ЦС челюстей. Определяют положение ЦС повторно. Для этого изготавливают ПШ с  жесткими базисами.

В дальнейшем на этих жестких базисас из пластмассы после сопоставления моделей в положении ЦС и загипсовки в артикулятор,  конструируют  зубные ряды  и повторно  проверяют конструкции протезов.

Использование в упомянутых клинических случаях прикусных шаблонов с  жесткими базисами оправданно, так как жесткие базисы более  стабилизированы  на протезных ложах беззубых челюстей,  не деформируются  по сравнению с  восковыми.

           Во всех случаях, когда при проверке конструкций протезов обнаружены и исправлены ошибки, от окклюдатора или артикулятора отбивают верхнюю модель и гипсуют ее в новом положении.

Для более подробного изучения вопросов ортопедического лечения пациентов, приглашаю на свою страницу: https//www/facebook.com/gengrish