Русский лекарь Каталог статей Современные методы лечения артериальной гипертонии Современные методы лечения артериальной гипертонии Стандарты лечения артериальной гипертонии Протоколы

Протокол гипертонической болезни

Русский лекарь

Каталог статей

Современные методы лечения артериальной гипертонии

Современные методы лечения артериальной гипертонии Стандарты лечения артериальной гипертонииПротоколы лечения артериальной гипертонии

Современные методы лечения гипертонической болезниСтандарты лечения гипертонической болезниПротоколы лечения гипертонической болезни

Профиль: терапевтический.Этап лечения: поликлинический.Цель этапа:1. целью лечения является снижение АД до целевого уровня (у пациентов молодого и среднего возраста ниже 130 / 85, у пожилых пациентов 140 / 90, у больных сахарным диабетом 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.2. предотвращение возникновения структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или их обратное развитие.3. предотвращение развития нарушений мозгового кровообращения, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в результате улучшение отдаленного прогноза, т. е. выживаемости больных.

Определение:Артериальная гипертония - стабильное повышение систолического АД 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолического АД 90 мм.рт.ст и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки. Больной при этом не должен принимать лекарственные средства как повышающие, так и понижающие АД) (1).

Критерии стратификации (диагностики) АГФакторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:1. Используемые для стратификации риска- Величина САД и ДАД (степень 1-3)- Возраст- мужчины55 лет- женщины 65лет- Курение- Уровень общего холестерина крови 6,5 ммоль/л- Сахарный диабет- Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний

Поражение органов мишеней:- Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография).- Протеинурия и/или небольшое повышение креатинина плазмы (106 - 177 мкмоль/л)- Ультразвуковые или рентгенологические признаки.атеросклеротического поражения сонных, повздошных и бедренных артерий, аорты- Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.

Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния:Церебро-васкулярные заболевания- Ишемический инсульт- Геморрагический инсульт- Транзиторная ишемическая атака. Заболевания сердца:- Инфаркт миокарда- Стенокардия- Роеваскуляризация коронарных сосудах;- Застойная сердечная недостаточность. Заболевания почек- Диабетическая нефропатия- Почечная недостаточность (креатинин 177 мкмоль/л).

Сосудистые заболевания:- Расслаивающая аневризма- Поражение периферических артерий с клиническими проявлениями.

Выраженная гипертоническая ретинопатия- Геморрагии или экссудаты;- Отек соска зрительного нерва.

Дополнительные и «новые» факторы риска (не учитываются при стратификации риска)

Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ

Другие факторы риска (кроме АГ), поражения органов-мишеней, ассоциированные заболевания

Артериальной давление, мм.рт.ст.

Очень высокий риск

Показания для госпитализации:- осложненный гипертонический криз;- учащение неосложненных гипертонических кризов на фоне активного лечения для уточнения причин кризов и подбора медикаментозного лечения;- нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) на фоне артериальной гипертонии;- отсутствие снижения АД на фоне комбинированной многокомпонентной терапии;- АД выше 150/100 рт.ст. ст. у беременных;- Необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертонии.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:1. Измерение АД;2. Электрокардиограмма;3. Общий анализ крови,4. Общий анализ мочи;5. Консультация кардиолога;6.

Флюорография грудной клетки;7. Кал на яйца глист.

Критерии диагностики:1. подтверждение наличия АГ и установление ее стабильности (повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст. у больных неполучающих регулярную гипотензивную терапию в результате как минимум трех измерений в различной обстановке).2. исключение вторичного артериальной гипертонии 3. стратификация риска АГ (определение степени повышения АД, выявление устранимых и неустранимых факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний).

Перечень основных диагностических мероприятий:1. оценка данных анамнеза (семейный характер АГ, болезней почек, раннего развития у ближайших родственников ИБС, указание на перенесенный инсульт, инфаркт миокарда, наследственная предрасположенность к сахарному диабету, нарушениям липидного обмена).2. оценка образа жизни (питание, употребление поваренной соли, физическаяактивность), характер работы, семенного положения, обстановки в семье,психологических особенностей пациента.3. осмотр (рост, масса тела, индекс массы тела, тип и степень ожирения при егоналичии, выявление признаков симптоматических гипертоний - эндокринных стигм).4. измерение АД неоднократно в различных условиях.5. ЭКГ в 12 отведениях.6. исследование глазного дна.7. Лабораторное обследование: гемоглобин, эритроциты, глюкоза крови натощак, общий холестерин, холестерин ЛПВП, триглицериды натощак, мочевая кислота, креатинин, калий, натрий, общий анализ мочи.8. В связи с высокой распространенностью в популяции АГ следует проводитьскрининг заболевания в рамках рутинного обследования по поводу других состояний9.

Особенно скрининг АГ показан у лиц с факторами риска: отягощенный семейный анамнез по АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение.10. У лиц без клинических проявлений АГ необходимо ежегодное измерение АД.

Дальнейшая частота измерения АД определяется исходными показателями.Перечень дополнительных диагностических мероприятий:В качестве дополнительных инструментальных и лабораторных тестов при необходимости - эхокардиография, УЗИ сонных и бедренных артерий, УЗИ почек, допплер-УЗИ почечных сосудов, УЗИ надпочечников, радиоизотопная ренография, С- реактивный белок в крови количественным методом, микроальбуминурия тест-полосками (обязательно при сахарном диабете), количественная протеинурия, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, проба Реберга.

Б. Медикаментозная терапия:1. немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с «высоким» и «очень высоким» риском развития сердечнососудистых осложнений;2. при назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов;3. рекомендовано использование препаратов с длительной (24 часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема;4. начинайте терапию с использованием минимальных доз препартов во избежании побочных эффектов.

Основные гипотензивные средства:Из шести групп гипотензивных препаратов, используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и бета-адреноблокаторов.Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости, с бета-адреноблокаторов.

Показания к назначению диуретиков:- Сердечная недостаточность;- АГ в пожилом возрасте;- Систолическая АГ;- АГ у лиц негроидной расы;- Сахарный диабет;- Высокий коронарный риск;- Вторичная профилактика инсультов.

Противопоказания к назначению диуретиков:- Подагра.

Возможные противопоказания к назначению диуретиков:- Беременность.

Бета-адреноблокаторы.Показания к назначению бета-адреноблокаторов:- бета-адреноблокаторы могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов- АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным ифарктом миокарда- АГ + СН (метопролол)- АГ + СД 2 типа- АГ + высокий коронарный риск- АГ + тахиаритмия.

Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:- ХОБЛ;- Бронхиальная астма;- Облетерирующие болезни сосудов;- АВ-блокады II-III степени.

Возможные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:- Спортсмены и физически активные пациенты;- Заболевания периферических сосудов;- Нарушенная толерантность к глюкозе.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)- длительнодействующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии;- необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД.

Показания к назначению антагонистов кальция:- АГ в сочетании со стенокардией напряжения- Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины)- АГ у пациентов пожилого возраста- АГ + периферическая васкулопатия- АГ + каротидный атеросклероз- АГ + беременность- АГ + СД- АГ + высокий коронарный риск.

Противопоказания к назначению антагонистов кальция:- АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем)- СН (верапамил и дилтиазем).

Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция- Тахиаритмии (дигидропиридины).

Ингибиторы АПФ.Показания к назначению ингибиторов АПФ:- АГ в сочетании с СН- АГ + сократительная дисфункция ЛЖ- Перенесенный ИМ- СД- АГ + Диабетическая нефропатия- АГ + недиабетическая нефропатия- Вторичная профилактика инсультов- АГ + Высокий коронарный риск.

Периндоприл при монотерапии начальная доза 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза 4-8 мг, высшая суточная доза 8 мг.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:- Беременность;- Гиперкалиемия;- Двусторонний стеноз почечных артерий.

Показания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II:- АГ + непереносимость ИАПФ (кашель);- Диабетическая нефропатия;- АГ + СД;- АГ + СН;- АГ + недиабетическая нефропатия;- Гипертрофия ЛЖ.

Противопоказания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II:- Беременность;- Гиперкалиемия;- Двусторонний стеноз почечных артерий.

Агонисты имидозолиновых рецепторов.Показания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов:- АГ + метаболический синдром;- АГ + СД.(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы моксонидин 0,2-0,4 мг/сут).

Возможные противопоказания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов- АВ-блокады II-III степени;- АГ + тяжелая СН.

Антитромбоцитарная терапия.- Для первичной профилактики серъезных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут с риском их возникновения 3% в год или10% за 10 лет. В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ в сочетании с поражением органов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению.

Гиполипидемические средства (аторвастатин, симвастатин).- Их применение показано у людей с высокой вероятностью возниконовения ИМ, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации, обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение. АГ, наличие ранней ИБС в семье) когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин).- АГ + ИБС, атеросклерозом другой локализации, СД с уровнем общего холестерина в крови4,5 ммоль/л или ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л.Монотерапия и комбинированная медикаментозная терапия.- используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удается достичь «целевых» значений АД;- комбинируйте тиазидовые диуретики с игибиторами АПФ, а при необходимостидобавляйте к ним антагонисты кальция. Комбинируйте бета-блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.

При непереносимости ингибиторов АПФ заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II.

Критерии перевода на следующий этап лечения (критерии эффективности лечения):- стабилизация АД;- улучшение самочувствия;- улучшение клинических показателей;- снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II диспансерного наблюдения;- в группе: снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов миокарда и внезапной коронарной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД (140/90 мм.рт.ст. и ниже).

ЗАKAZATЬ НA ОФИЦИАЛЬНOM САЙТЕ МAГAЗИНЕ