РАЦИОНАЛЬНАЯ РОДОРАЗРЕШАЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

Акушерско-гинекологическая клиника «Гинека», Тбилиси, Грузия.

Ключевые слова: Kесаревo сечениe – Модификация Старка - Перинатология

Актуальность проблемы: В деле снижения перинатальной заболеваемости и смертности среди родоразрешающих операций кесарево сечение имеет несомненное преимущество по сравнению с такими операциями, как вакуум-экстракция, применение акушерских щипцов (2,3,6,7).
Своевременно и быстро проведенная операция является резервом уменьшения перинатальной смертности плода, что должно быть учтено при ведении родов. Если при гипоксии плода есть условия для родоразрешения оперативным путем – тогда лучше осуществить это своевременно (1,5).

Поэтому поиск рационального и эффективного пути родоразрешения в процессе родов, каковым является операция кесарева сечения, наиболее перспективна как для матери, так и для плода (1,4,5,7).

Материал и методы исследования: Исследовали 100 рожениц, из них 50 рожениц и их новорожденных где роды закончились операцией кесарева сечения по методу Старка (первая группа). 50 рожениц и их новорожденных где роды закончились операцией кесарева сечения традиционным методом.

В I и II группах у рожениц показания к операции кесарева сечения были сходны: слабость родовой деятельности; неправильное положение плода: поперечное, косое, тазовое предлежание; возраст 30 лет и выше; неполноценные рубцы вследствие предыдущей операции кесарева сечения; опасность асфиксии плода; центральное предлежание плаценты; раннее отслоение нормально прикрепленной плаценты; ЕРН гестоз.

Возраст исследуемых женщин в I группе составлял 25,86 ± 0,66, а во II группе – 26,62 ± 0,92. Общее количество беременностей в I группе – 2,46 ± 0,38; во II группе – 2,38 ± 0,32. Срок беременности во время кесарева сечения в I группе – 38,92 ± 0,23 недель, во II группе – 38,65 ± 0,20 недель. Вес плода в I группе – 3328 ± 58,43 гр., во II группе – 3339 ± 57,23 гр.

Плановая операция в I группе проведена в 42,3% случаев, а во II группе – в 46,3%. Аномалия родовой деятельности составляла в I группе – 13,2% ± 0,1, а во II группе – 15,4 ± 0,2%.

Во время исполнения работы были использованы современные методы эпидемиологического и клинического исследования. Эпидемиологическое исследование было проведено методом случай-контроль, был вычислен показатель сравнительного риска, чувствительность и специфичность метода диагностики. Статистическая обработка полученных данных была разработана на персональном компьютере Pentium III, с использованием “Excel”-а. Для статистической достоверности определялся критерий c2.

Изучение недостаточности фето-матернальной циркуляции и дистресса плода проводилось методом цветного доплерографического картирования и дуплекс сонографии, аппаратами SIEMENS SONOLINE ELEGRA и АLOKA 1700, с применением современных систем 3,5 Мнг, 5Мнг и 7,5Мнг – частотных передатчиков, фильтр – 100г.

Оценка дыхательной функции плаценты происходила по гипоксическому тесту “индекс асфиксии” (“и. а”).

Микробиологический анализ крови беременных, рожениц и новорожденных, взятой из пуповинной вены сразу после рождения, определялся аппаратом GAZ CHEK фирмы AVL.

Метод оценки состояния новорожденного – по шкале Апгара.

Метод – операция кесарева сечения (операция Старка).

Результаты и их обсуждение

Изучили следующие параметры: общая продолжительность операции, время от начала операции до извлечения плода, потере крови, повышение температуры до 38° и выше в течение 2-3 суток в послеоперационном периоде, периферические показатели крови, состояние шва на передней стенке живота, состояние новорожденного по шкале Апгара и количество проведенных после операции койко-дней. Операция кесарева сечения по методу Старка характеризуется целым рядом позитивных данных. В частности, продолжительность операции в среднем составляет 22,14 ± 3,55 мин., P<0,05. Это гораздо меньше того времени, которое затрачивается при операции кесарева сечения по традиционному методу: продолжительность операции в минутах в среднем здесь составляет 46,43 ± 4,67, P<0,05. Значительно сократилось время от рассечения кожи до извлечения плода: при операции, исполненной по модификации Старка, в среднем составляет 2,13 ± 0,15 мин., а традиционным методом в среднем 6,01 ± 0,16 мин, P<0,05. Также уменьшилось количество потерянной при операции крови: при модификации Старка – в среднем 498,44 ± 12,16 гр. P<0,05, а традиционным методом – 756,22 ± 26,51 гр. P<0,05. В отношении показателей крови среди групп исследованных женщин существенной разницы не было.

Среди женщин, прооперированных традиционным методом, гораздо чаще применялась гемотрансфузия – в 34%-х случаев, а среди женщин, прооперированных по модификации Старка – гемотрансфузия была произведена в 8%-х случаев. Дизурийные явления среди женщин, оперированных традиционным методом, отмечались в 10%-х, а при операции кесарева сечения по Старку дизурийных явлении не было ни в одном случае.

Одноразовое повышение температуры до 38° и больше на 2-3 сутки после операции при традиционном методе отмечалось в 14%-х, а в группе операции по Старку составляло 6%.

В послеоперационный период ни в одной группе не было случая открывшейся раны, во всех случаях рана зажила первичным натяжением.

Частота гнойно-септических осложнений среди женщин, прооперированных традиционным методом, составляла 8%, а в группе кесарева сечения по методу Старка – 2%. Таким образом, частота гнойно-септических осложнений в операциях, проведенных традиционным методом, вчетверо больше, чем во время операций проведенных по модификации Старка.

Расход анестезионных и наркозных медикаментов при операциях, проведенных по модификации Старка, уменьшился на 50%, а расход шовных материалов уменьшился на 80%.

Клиническая оценка операции в послеоперационном периоде показала, что выписка из стационара после операции по модификации Старка происходила раньше, чем при операции, проведенной по традиционному методу. Выписка женщин из группы кесарева сечения по Старку в 84%-х произошла на седьмой, восьмой день, тогда как в группе традиционной операции кесарева сечения – в 16%-х.

Ретроспективный анализ эпидемиологического исследования метода случая-контроля при сравнении кесарева сечения традиционным методом и методом Старка показал, что в постоперативном периоде (послеродовой период) риск гнойно-септических осложнении после кесарева сечения по методу Старка уменьшается в 4,3 раза (RR=4,3, c2=0,95, p>0,05), а гемотрансфузия соответственно уменьшается в 5,9 раза (RR=5,9, c2=5,09, p<0,05).

Итак, кесарево сечение по методу Старка характеризуется низкими показателями гнойно-септических, гемотрансфузивных и температурных осложнений и рекомендовано для широкого применения в акушерской практике.

При оценке состояния новорожденных оказалось, что все новорожденные, после операции, проведенной по модификации Старка, по шкале Апгар были оценены в 8-10 баллов, были без наркозной депрессии, а новорожденные, полученные по традиционной операции кесарева сечения, в основном были оценены в 7-8 баллов, были в медикаментозной депрессии.

При операции кесарева сечения по Старку показатель кислотно-щелочного равновесия pH= 7,30-7,40. В динамике при нейросонографии в структурах мозга новорожденных патологических изменений не выявлено, период ранней адаптации проходил нормально, детей подносили к груди через 6 часов после операции, максимальное снижение веса отмечалось на 3-4 день и состовляло 5-9%, а на 5-ый день начиналось увеличение веса. Гнойно-септических осложнений не было.

При традиционном кесаревом сечении показатель кислотно-щелочного равновесия pH = 7,20 – 7,29. При нейросонографии в структурах мозга новорожденных патологические изменения были выявлены в 4%-х. Детей подносили к груди через 12 часов после операции, гнойно-септические осложнения были выявлены в 6%-ах.

Таким образом, в экстремальных ситуациях, когда единственным путем завершения родов является операция кесарева сечения, предпочтение надо отдавать быстрой, менее травмирующей, экономичной, с относительно физиологическим послеоперационным течением операции кесарева сечения по методу Старка. Исходя из жизненных интересов плода, во время углубления дистресса плода и при опасности асфиксии плода единственным правильным путем мы считаем проведение операции по методу Старка.

Stark M., Finkel A.R. //Eur/ J/Obstet. Gynec. Reprod. Biol. – 1994, - vol. 53. №2. – p. 1221-122.