ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ И ФИТОТЕРАПИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ.
ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И БОЛЬНЫХ
 

СОСТАВИТЕЛИ:

СОДЕРЖАНИЕ:

• Основные требования к диете больного сахарным диабетом
• Расчет калорийности пищевого рациона больных сахарным диабетом
• Особенности лечебного питания больных сахарным диабетом с сопутствующими заболеваниями
• Особенности питания при осложнениях сахарного диабета
• Лечебные и пищевые растения, рекомендуемые при сахарном диабете
• Приложение 1. Группы растительных продуктов по содержанию углеводов
• Приложение 2.Таблица взаимозаменяемости продуктов по углеводным единицам
• Приложение 3. Примерное меню на неделю
• Приложение 4. Характеристика препаратов инсулина
• Приложение 5. Группы интенсивности труда и основные профессии, относящиеся к этим группам
• Приложение 6. Химический состав и энергетическая ценность 100 г съедобной части основных пищевых продуктов
• Приложение 7. Таблица нормальной массы тела взрослого человека в зависимости от возраста

Сахарный
диабет относится к наиболее распространенным заболеваниям. Во всем мире
отмечается тенденция к увеличению числа таких больных. Причем, если для
других недугов характерна определенная избирательность распространения —
одни чаще встречаются в экономически развитых странах, другие — в слаборазвитых,— то эта болезнь распространена и в тех, и в других.

Сахарный диабет — это обменио-эндокринное заболевание, при котором в
организме возникает абсолютная или относительная недостаточность
инсулина — гормона, регулирующего усвоение и использование организмом
углеводов (глюкозы). Л так как обмен всех веществ в организме
взаимосвязан, страдает не только углеводный, но также белковый и жировой
обмены. В свою очередь, существенные нарушения метаболизма отражаются,
как ни при каком другом заболевании, на состоянии практически всех
органов и систем организма, вызывая в них различные, нередко довольно
выраженные и даже опасные для жизнедеятельности изменения.

Сахарный диабет возникает в двух случаях:

1) если поджелудочная железа не вырабатывает совсем или в
недостаточном количестве инсулин (абсолютная недостаточность инсулина);

2) если инсулин вырабатывается в достаточном количестве, но клетки
организма недостаточно чувствительны к нему, или инсулин оказывается
неполноценным (малоактивным), или он быстро разрушается в печени, или
активность так называемых контринсулярных гормонов, повышающих уровень
глюкозы в крови, выше активности инсулина (относительная недостаточность
инсулина).

В любом случае, сахарный диабет является наследственным, но по
наследству передается лишь предрасположенность к нему. Здоровые условия
труда и быта, рациональное питание являются теми профилактическими
мерами, которые предупреждают возникновение не только диабета, но и
любого другого заболевания.

К факторам, способствующим развитию сахарного диабета, относятся:
вирусные заболевания (особенно у детей) — краснуха, эпидемический
паротит (свинка), энтеровирусные инфекции, корь; болезни и травмы
поджелудочной железы, психо-эмоциональные напряжения (стрессы),
заболевания эндокринных органов, нерациональное использование некоторых
медикаментов и химические воздействия на поджелудочную железу.

Неправильное питание не является непосредственной причиной сахарного
диабета, но часто становится тем фактором, который проявляет заболевание
у людей, к нему предрасположенных, или утяжеляет его течение, а может и
способствовать возникновению различных осложнений.

Фактором риска питание становится при следующих его нарушениях:

1) избыточное питание и связанное с ним ожирение: если масса тела
больше нормы на 20%, риск заболеть диабетом возрастает в 10 раз, а при
резком ожирении — в 30 раз;

2) несбалансированное питание с преобладанием углеводной и рафинированной пищи, что повышает потребность организма в инсулине;

3) недостаточное потребление белковой пищи (прежде всего животного
происхождения), неблагоприятно сказывающееся на структуре
инсулинообразующих клеток поджелудочной железы и секреции инсулина;

4) недостаточное содержание в еде пищевых волокон, витаминов и
минеральных веществ, что неблагоприятно сказывается на обмене веществ в
поджелудочной железе;

5) злоупотребление алкоголем, также приводящее к нарушению обменных процессов в поджелудочной железе и печени и их функций.

В зависимости от способности поджелудочной железы вырабатывать
инсулин (абсолютная или относительная недостаточность инсулина)
различают две формы сахарного диабета, по-разному протекающие и
требующие разного лечения, в том числе лечебного питания.

Первая форма возникает в основном в детском или юношеском возрасте и
носит название инсулинозависимого сахарного диабета (I типа).
Обязательным и основным методом лечения для таких больных является
введение инсулина на фоне строгого соблюдения диеты.

Вторая форма возникает преимущественно у лиц среднего и пожилого
возраста, чаще при наличии избыточной массы тела. Называется
инсулинонезависимым сахарным диабетом (II типа). Для таких больных диета
является часто единственным методом лечения или остается основным
методом лечения и в тех случаях, когда больным дополнительно назначаются
лекарства, снижающие уровень глюкозы в крови.
Таким образом, диетотерапия
является важнейшим методом лечения сахарного диабета. Если
медикаментозное лечение (инсулин и другие лекарства) применяется далеко
не у всех больных, то диета обязательна абсолютно всем. Нет ни одного
другого заболевания, при котором ежедневное н пожизненное соблюдение
диеты является обязательным. И ни при одном другом заболевании не
обязательно так тщательно производить отбор продуктов и блюд, а также
строго и точно учитывать содержание в продуктах, входящих в суточный рацион, пищевых веществ, особенно углеводов.

Такой строгий учет обусловлен тем, что хотя при диабете в первую
очередь нарушен обмен углеводов, сбои обмена белков и жиров также
достаточно выражены.

При составлении суточного пищевого рациона для больных сахарным
диабетом обязательным является соблюдение ряда основополагающих
принципов.

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ДИЕТЕ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
I.
Обязателен полноценный физиологический состав и сбалансированность
основных пищевых веществ в суточном рационе: содержание белков должно
обеспечивать 15—20% суточной потребности в энергии, жиров — 25—30%,
углеводов — 50— 60%.
II.
Необходим индивидуальный расчет суточной энергоценности рациона с
учетом пола, возраста, роста, массы тела больного, его профессии и
связанных с нею энергозатрат (примеры таких расчетов приведены ниже).
III.
Строгий учет содержания в пищевом рационе углеводов, их количества и
качества. При подборе углеводов необходимо придерживаться следующих
принципов:

1. Из рациона больных, не получающих медикаментозную терапию,
исключают продукты, содержащие легкоусвояемые угле-. воды, так как они
быстро повышают уровень глюкозы в крови, что и приводит к тому
состоянию, которое определяет клиническую картину сахарного диабета. К
легкоусвояемым углеводам относятся сахар и содержащие его продукты:
конфеты, шоколад, пирожные, кексы, печенье, вафли, мороженое, сгущенное
молоко, варенье, сладкие напитки и вина и т. д.

Больным, которые не страдают ожирением и находятся на медикаментозной
терапии (инсулин или таблетированные глюкозопонижающие средства),
разрешается потреблять сахара до 20— 30 г в день.

Что касается меда, который тоже относится к легкоусвояемым углеводам,
использование его при сахарном диабете ограничено до 1 чайной ложки 2—3
раза в день. Следует, однако, убедиться, что мед не получен путем
выкармливания пчел сахаром.

2. В диете должны преобладать продукты, содержащие
медленновсасывающиеся или невсасывающиеся углеводы: крахмал (хлеб,
крупы, бобовые, макаронные изделия, картофель и др.), пищевые волокна —
клетчатку (отруби пшеничные, крупы, бобовые, малина, клубника,
земляника, смородина, крыжовник, черника, рябина черноплодная,
картофель, морковь, капуста белокочанная, перец, баклажаны, тыква),
пектин (свекла, яблоки, смородина черная, сливы, клубника, земляника,
малина, крыжовник, капуста белокочанная, морковь, картофель). Другие
продукты, хотя и богатые крахмалом, пектином, не рекомендуются при
сахарном диабете.

3. При подборе углеводосодержащих продуктов предпочтение отдают тем,
которые богаты витаминами и минеральными веществами: хлеб из муки
грубого помола, крупы из цельного зерна, бобовые, овощи, фрукты и ягоды.
Однако необходимо знать, что овощи и плоды не только поставляют в
организм необходимые для его нормальной жизнедеятельности витамины и
минеральные вещества, но и содержат то или иное количество углеводов, в
том числе и легкоусвояемых. Для удобства подбора продуктов растительного
происхождения они разделяются на 3 группы по содержанию углеводов
(приложение 1).

4. Общее содержание углеводов должно составлять 50—60 процентов
суточной калорийности пищевого рациона, что равно в среднем 300—350 г.
Такое количество углеводов содержится в следующем наборе продуктов:
крупы 60 г, картофеля 300 г, прочих овощей 600 г, молочных продуктов 0,5
л, хлеба 250 г. С целью разнообразия питания в рацион необходимо
включать различные источники углеводов (кроме запрещенных, разумеется).
Так как различные продукты в единице массы содержат разное количество
углеводов, при замене одних из них другими исходят не из массы
продуктов, а из содержания углеводов. За среднюю принимается углеводная
единица (1 ед.=10 г углеводов) (приложение 2).

5. Для больных сахарным диабетом жизненно важно помнить, что
бесконтрольное потребление углеводов ведет к гипергликемии (повышенному
содержанию глюкозы в крови) и перегрузке инсуляр-ного аппарата, который и
без того не способен обеспечить достаточное усвоение глюкозы
организмом.

С другой стороны, резкое ограничение углеводов или замена их жиром
также нежелательны, так как это ведет к расходу запасного углевода —
гликогена печени, а также образованию глюкозы из белков и жиров
организма человека, снижению массы тела и накоплению в крови кетоновых
тел, отравляющих организм и способных привести к коматозному состоянию
(потере сознания).

6. Необходимость исключения или резкого ограничения употребления
сахара в питании больных создает у них определенный дискомфорт и
ущемленность. В связи с этим большое значение имеет применение
заменителей сахара, которые, удовлетворяя вкусовые потребности, в то же
время не повышают уровень глюкозы в крови.

Все сахарозаменители разделяют на две группы в зависимости от их участия в образовании энергии в организме:

1) калоригенные, т. е. те, которые имеют энергетическую ценность, при их усвоении организмом образуется энергия;

2) некалоригенные — не имеют энергетической ценности, при их усвоении организмом энергия не высвобождается.

К первой группе относятся сорбит, ксилит, фруктоза. Все они
изготовляются из растительного сырья. Так как потребление 1 г этих
сахарозаменителей образует 3,5—4 ккал энергии, т. е., как и обычный
сахар, их нужно обязательно учитывать при расчете суточной калорийности
пищевого рациона, а тучным больным ограничить потребление. Тем не менее
назначение этих сахарозаменителей предпочтительнее сахара по следующим
причинам:

во-первых, калоригенные сахарозаменители позволяют удовлетворить
потребность организма в сладком при их употреблении в количестве 20—30 г
вместо 40—60 г сахара (суточная потребность здорового человека);

во-вторых, калоригенные сахарозаменители, в отличие от сахара,
медленно всасываются из желудочно-кишечного тракта, и поэтому
существенно не влияют на уровень сахара в крови;

в-третьих, в отличие от глюкозы, их усвоение клетками организма не требует участия инсулина.

Сорбит в небольших количествах содержится в ягодах и фруктах, больше
всего в рябине. Его можно употреблять по 5— 10 г 2—3 раза в день. Сорбит
обладает желчегонным и послабляющим действием, поэтому показан тем, кто
наряду с диабетом страдает заболеваниями желчного пузыря и запорами.
Однако в больших дозах (более 30 г в день) сорбит может вызвать тошноту,
рвоту, вздутие живота и понос.

Ксилит как заменитель сахара по сравнению с сорбитом имеет некоторые
преимущества: он слаще и поэтому удовлетворяет потребность в сладком
меньшим количеством; ксилит менее токсичен, обладая, как и сорбит,
желчегонным и послабляющим действием, он вызывает диспепсические явления
реже и менее выраженные. Ксилит не рекомендуется применять на ночь, так
как он усиливает выделение мочи и может нарушить сон. Суточное
потребление ксилита не должно превышать 30 г.

Для больных сахарным диабетом пищевая промышленность выпускает
конфеты, вафли, печенье, мармелад и другие продукты с сорбитом или
ксилитом вместо сахара. В домашних условиях с этими сахарозаменителями
можно готовить мучные изделия, варенье, компоты и другие сладкие блюда.

Фруктоза — фруктовый сахар, содержится во фруктах, ягодах, меде,
многих овощах. Но, помимо фруктозы, в них есть также и глюкоза.
Значительный перевес фруктозы над. глюкозой в арбузах, грушах, яблоках,
черной смородине. Суточное потребление фруктозы не должно превышать 30
г. Она пригодна для горячего приготовления пищи.

Ко второй группе сахарозаменителей относятся аспартам (сладекс) и сахарин. Эти вещества некалоригенны.

Аспартам в 200 раз слаще сахара, одна таблетка препарата равноценна
одной чайной ложке сахара. При кипячении теряет своп свойства.

Сахарин в 375 раз слаще сахара, хорошо растворим в воде. При
кипячении приобретает неприятный горький вкус. Суточное потребление не
должно превышать 1—1,5 таблетки. Не рекомендуется детям, а также при
заболеваниях печени и почек.

Все сахарозаменители второй группы противопоказаны при беременности.

Увлекаться сахарозаменителями не следует, во-первых, в связи с
побочными реакциями и противопоказаниями, во-вторых, из-за опасности
привыкания к сладкому, и при отсутствии заменителя, к употреблению
сахара.
IV.
Ограничение животных жиров вызвано тем, что их избыточное потребление
ухудшает течение сахарного диабета, способствует развитию осложнений и
тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы. В связи с этим количество
жира в пище больных должно составлять не более 0,75—1 г на 1 кг массы
тела. Обычно для взрослых это 60—80 г. Примерно 50 процентов
потребляемого жира входит
в состав продуктов питания (мясо, рыба, яйца, молочные продукты, орехи)
и еще столько же — это свободный жир, употребляемый отдельно (например,
хлеб со сливочным маслом, салат с растительным) или добавляемый в пищу в
процессе приготовления блюд. Из общего
количества свободного жира половину должны составлять растительные
масла. Например, если больному в сутки необходимо 70 г жира, то 35 г его
должны входить в продукты питания и 35 г — свободного жира, в том числе
17,5 г растительного и 17,5 г — животного (сливочное масло, сало).

Из рациона больных сахарным диабетом необходимо исключить продукты с
высоким содержанием жира: жирную свинину и баранину, утку, гуся,
полукопченые и сырокопченые колбасы, жирную рыбу, жирные творог и сыры.

Одновременно в рацион дополнительно включают продукты, богатые
линотропными (уменьшающими содержание жира в тканях организма)
веществами: творог нежирпый, овсяная и другие крупы.
V.
Пищевой рацион должен содержать оптимальное количество белка — 1—1,2 г
на 1 кг массы тела человека, следовательно, суточная потребность в белке
составляет 70—80 г. С увеличением физической нагрузки потребность в
белке увеличивается.

Недостаток белков в питании неблагоприятно сказывается на структуре
поджелудочной железы и инсулинообразующих клеток, а также на синтезе
самого инсулина. Избыток же белков перегружает внешнесекреторную
(ферментовыделительную) функцию поджелудочной железы и функции других
органов пищеварения.

В диете должны быть белки и животного, и растительного происхождения.
Первые мы получаем главным образом в составе мяса, рыбы, яиц, творога,
сыра; вторые — из бобовых, хлеба, круп. Наиболее оптимальным для
человеческого организма является соотношение белков первой и второй
групп 55:45%.
VI.
Прием алкогольных напитков, даже в небольших дозах, оказывает
неблагоприятное влияние на течение сахарного диабета, ухудшает функции
тех органов и систем, которые прежде всего страдают при этой болезни.
Поэтому употребление алкоголя больным противопоказано. Однако право
принятия решения употреблять или
не употреблять алкоголь остается за больным. Если он не отказывается от
употребления алкоголя, то должен соблюдать ряд условий в целях
уменьшения неблагоприятного воздействия на организм.

1. Так как алкоголь является богатым источником калорий (7 ккал на 1 г
алкоголя), его необходимо учитывать при подсчете суточной калорийности
питания.

2. Употребление алкоголя возможно только в процессе еды или после
еды. Нельзя пропускать предусмотренные режимом питания приемы пищи.

3. Обязательно строгое соблюдение времени приемов пищи и инъекций инсулина в соответствии с терапевтическим планом.

4. Нельзя употреблять ликеры или сладкие вина.

5. Нельзя использовать сладкие газированные напитки или фруктовые
соки для приготовления коктейлей, следует применять напитки без сахара
или воду.

6. Количество употребляемого алкоголя должно быть строго ограничено —
не более 100 г крепких напитков (водка или коньяк) или 200 г сухого
вина на 1 прием не чаще 1—2 раз в неделю.
VII.
Строгий режим приема пищи в течение дня. Необходимо принимать пищу 5—6
раз в день (дробное питание) в одно и то же время с относительно
равномерным распределением углеводов. Нужно следить, чтобы калорийность и
питательная ценность (содержание белков, жиров и углеводов) всех
основных и дополнительных приемов пищи (завтрак, 2-й завтрак, обед и т.
д.) ежедневно были примерно одинаковыми. Такое питание предупреждает
резкие колебания уровня глюкозы в крови и, тем самым, предупреждает
возникновение различных осложнений сахарного диабета. Но это не значит,
что питание должно быть однообразным. Отнюдь нет! Тщательное изучение
настоящего пособия поможет заменять одни продукты равноценными по
составу другими. Желательное распределение энергоценности рациона по
приемам пищи: завтрак — 20—25%, 2-й завтрак — 10%, обед - 30-35%,
полдник - 10%, ужин - 15-20%, 2-й ужин — 5—10%. При работе во вторую
смену приемы пищи должны составлять от общей суточной энергетической
ценности рациона: первый завтрак 25%; второй завтрак 5%, обед 35%,
второй обед 25%, первый ужин 5%, второй ужин 5%. Два приема пищи —
второй обед и первый ужин — обеспечиваются в условиях диетической
столовой предприятия. (Примерное меню приведено в приложении 3).

Чрезвычайно важным является четкое соблюдение времени приема пищи в
соответствии с введением инсулина: числом, временем и дозой инъекций.
Время приема пищи после введения инсулина определяется началом, периодом
максимального действия инсулина и его продолжительностью. Таким
образом, чтобы период наиболее высокого подъема глюкозы в крови совпал с
началом действия инсулина или его максимумом. Если инсулин вводится 2
раза в день (утром — до завтрака и днем — до обеда), то 65—70% всех
углеводов рациона включают в эти приемы пищи. При 3-разовом назначении
инсулина количество углеводов на завтрак, обед и ужин должно быть
примерно одинаковым. После введения инсулина следует принимать пищу
дважды: в период начала действия и период максимального действия
инсулина (приложение 4).

Например, при введении инсулина короткого и быстрого действия утром
обязательны приемы пищи после инъекции через 30 мин (начало действия
инсулина; обычно это время завтрака) и через 2—3 часа (период
максимального действия инсулина; к этому времени приурочивается 2-й
завтрак).
VIII.
Диета должна быть по возможности максимально приближена к стереотипу
питания в семье. Больной не должен чувствовать себя ущемленным и
обособленным. Набор продуктов, кулинарная их обработка не должны (если
нет противопоказаний со стороны других органов и систем) сильно
отличаться от привычных. Противопоказанным продуктам необходимо найти
адекватную по вкусовым качествам замену. Запрет отдельных продуктов
должен быть разумным и взвешенным, а не “на всякий случай”.
Приведенный ниже перечень поможет больному сориентироваться в подборе
продуктов и блюд, при составлении индивидуального, достаточно
разнообразного и полноценного меню, максимально при- ближенного к
питанию здорового человека.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ И ИСКЛЮЧАЕМЫЕ ПРОДУКТЫ И БЛЮДА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Продукты и блюда
Рекомендуемые
Ограничиваемые и исключаемые
1
2
3
Хлеб и мучные изделия
Ржаной,
пшеничный из муки 2-го сорта, белково-пшеничный, белково-отрубяной — в
среднем 300 г в день. Несдобные, несладкие мучные изделия за счет
уменьшения количества хлеба.
Пшеничный из муки высшего сорта. Изделия из сдобного и слоеного теста.
Супы
Из разных овощей, картофеля, круп щи, борщ, свекольник, окрошка овощная и
мясная, суп с фрикадельками на слабых нежирных мясном, рыбном, грибном бульонах.
Крепкие жирные бульоны.
Мясо и птица
Нежирные говядина, телятина, мясная и обрезная свинина, баранина, куры, кролик,
индейка куском и рубленые в отварном в воде в на пару, тушеном и жареном
(после отваривания) виде. Мясо заливное. Нежирный говяжий студень.
Сосиски и колбасы диетические. Язык отварной. Печень — ограничена.
Жирные сорта мяса, утка, гусь. Копчености, большинство колбас.
Рыба Нежирная в отварном, запеченном, иногда жареном виде. Рыбные консервы в
собственном соку и томате. Рыба заливная. Вымоченная сельдь. Салаты из
морепродуктов.
Очень жирные сорта рыбы. Соленая, копченая. Консервы в масле, икра.
Молочные продукты
Молоко и молочнокислые продукты. Творог полужирный и нежирный и блюда из него. Сметана — ограничена. Несоленый, нежирный сыр.
Соленые жирные сыры. Сладкие творожные сырки. Сливки.
Яйца До 1—1,5 штуки в день, всмятку, в блюда. белковые омлеты,
Желтки — ограничено.
Жиры Несоленое сливочное и топленое масло. Растительные масла — в блюда,
Мясные и кулинарные жиры.
Крупы Ограничено в пределах норм углеводов. Каши из “защищенных” (т. е. содержащих
большое количество пищевых волокон) круп: овсяной, гречневой, перловой,
ячневой, пшеничной. Бобовые: горох, фасоль, соя.
“Незащищенные” (т. е. содержащие малое количество пищевых волокон) крупы: манная.
Овощи Картофель— с учетом нормы углеводов. При подборе овощей учитывается содержание в
них углеводов (см. таблицу). Овощи сырые в натуральном виде, в салатах,
винегретах с растительным маслом. В вареном виде в воде или на пару,
печеном, тушеном, реже — жареном виде. Икра овощная, кабачковая.
Соленые и маринованные. Ограничены овощи с высоким содержанием углеводов.
Плоды, сладкие
Свежие фрукты и ягоды кисло-сладких блюда, сладости сортов с учетом содержания
углеводов (см. таблицу) в любом виде. Желе, самбуки, муссы, компоты,
конфеты на ксилите, сорбите или сахарине. Мед — ограничено.
Исключены или ограничены фрукты и ягоды с высоким содержанием углеводов. Сахар, варенье, конфеты, мороженое.
Напитки Чай, кофе с молоком. Соки из овощей, фруктов и ягод несладких. Отвар шиповника, минеральная вода.
Виноградный и другие сладкие соки.
Эти рекомендации относятся главным
образом к больным инсулинонезависимым сахарным диабетом (тип II),
входящим в группы 2 и 3 по характеру требуемой диеты.
Что касается больных с инсулинозависимым сахарным диабетом (тип I), а
также с инсулинонезависимой формой, входящих в группы 1 и 4, диета
может быть относительно свободной, но с соблюдением следующих
рекомендаций:
1) остается в силе все сказанное ранее об ограничении в рационе легкоусвояемых углеводов и животных жиров;
2) если масса тела выше или ниже нормы, с помощью диеты надо стараться ее нормализовать;
3) строго соблюдать часы приема пищи с учетом вводимого инсулина;
4) распределять суточное количество углеводов между всеми приемами пищи.
Однако в любом случае абсолютно недопустимо подбирать количество
продуктов и готовить пищу “на глазок”. Необходимо пользоваться мерной
посудой, весами и специальными таблицами химического состава пищевых
продуктов (приложение 6).
Способы приготовления пищи: предпочтительны варка в воде или на пару,
припускание (применяется для приготовления продуктов нежной
консистенции, с большим содержанием влаги — рыбы, овощей, изделий из
рубленой и молотой массы) и запекание (продуктов, доведенных до
полуготовности варкой или припусканием), реже применяются варка с
последующим обжариванием и тушение. Для сладких блюд и напитков
используются ксилит и сорбит, которые обязательно учитываются в
энергоценности диеты. Температура блюд обычная.IX.
Диета больного сахарным диабетом должна быть построена
дифференцированно с учетом тяжести заболевания, осложнений и
сопутствующих заболеваний.
Представления о питании больных сахарным диабетом претерпели за несколько десятилетий ряд существенных изменении:от очень жесткой диеты с максимальным ограничением суточной
калорийности пищевого рациона за счет всех пищевых веществ, главным
образом — углеводов, до физиологической, полноценной диеты, содержащей
достаточное количество белков, жиров и углеводов.

В настоящее время по характеру требуемой диеты все больные сахарным диабетом делятся на следующие группы:

1. Нуждающиеся в физиологической диете: подавляющее
большинство больных сахарным диабетом (в том числе практически все с
инсулинозависимой формой), которые находятся на лечении инсулином или
его заменителями. Одним из важных принципов построения такой диеты
является соответствие энергоценности (калорийности) суточного пищевого
рациона энерготратам организма за тот же период. Энерготраты организма
определяются, главным образом, характером и интенсивностью двигательной
активности и трудовой деятельности человека (приложение 5).

2. Временно нуждающиеся в диете с ограничением калорийности и углеводов:
лица с легкой формой сахарного диабета, не нуждающиеся в получении
инсулина и его заменителей. К числу таких больных относятся лица старше
40 лет с небольшой гипергликемией (повышенное содержание глюкозы в
крови) и глюкозурией (выделение сахара с мочой), без явлений кетоза
(продукты распада жиров), истощения, осложнений диабета, при отсутствии
каких-либо заболеваний, требующих изменений в диете, беременности.

3. Постоянно нуждающиеся в диете с ограничением калорийности и углеводов:
лица с ожирением. Физиологическая диета у таких больных уменьшается на
10—20%, а в некоторых случаях и больше. То есть суточная калорийность
пищевого рациона полностью не покрывает затрачиваемую ими энергию
(отрицательный энергетический баланс), благодаря чему достигается
снижение массы тела.

4. Нуждающиеся в расширенной по калорийности диете: при
сочетании у больного диабета с туберкулезом, тиреотоксикозом
(заболевания щитовидной железы с повышением ее функции), беременности,
истощении. В этих случаях калорийность физиологической диеты
увеличивается на 10—20% с соответствующим увеличением в рационе белков,
жиров, углеводов за счет продуктов и блюд, разрешенных при данном
заболевании, т. е. суточная калорийность пищевого рациона у таких
больных должна быть выше их энерготрат (положительный энергетический
баланс), благодаря чему можно добиться прибавки массы тела.

Особенности питания больных сахарным диабетом при его осложнениях и сопутствующих заболеваниях описаны ниже.

РАСЧЕТ КАЛОРИЙНОСТИ ПИШЕВОГО РАЦИОНА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
При сахарном диабете необходим строгий индивидуальный расчет
суточной энергоценности пищевого рациона с учетом пола, возраста, роста,
массы тела больного, а также профессии и связанных с нею энергозатрат.

Рассчитаем суточную калорийность рациона условного больного:

мужчина, возраст 45 лет, рост 170 см, масса тела 90 кг, занимается умственным или легким физическим трудом.
В расчетах воспользуемся общеизвестными цифрами: доля отдельных пищевых веществ в суточной калорийности составляет: углеводы
— 55%, жиры — 30%, белки — 15%; при окислении (“сгорании”) в организме
человека 1 г жира образуется количество тепла, равное 9 ккал (это —
калорийность, энергоценность жира), 1 г углеводов — 4 ккал, 1 г белка — 4
ккал.

Для вычисления общего количества калорий, необходимых организму,
умножают количество требуемых калорий на массу тела больного в
килограммах. В связи с тем, что полным требуется меньше калорий, а
истощенным — больше, расчет ведут не по фактической массе, а по
теоретической “идеальной”, то есть той, которая должна была бы быть у
больного данного пола и возраста при нормальной его упитанности
(приложение 7).

При расчете калорийности диеты обязателен учет выполняемой работы.
Ясно, что на, выполнение одинаковой работы и полные и худые затрачивают
примерно равное количество энергии. Если и тем и другим восполнить
калорийностью пищи всю затраченную энергию, масса их тела останется без
изменения. С целью снижения массы тела у тучных, восполнение затраченной
энергии у них должно быть не полным, то есть необходимо создать
отрицательный энергетический баланс. А худым, наоборот, нужно создать
положительный энергетический баланс, то есть суточная энергоценность
рациона должна превышать затраченную на работу энергию; этим можно
добиться прибавки массы тела.

В условиях умственного или легкого физического труда при избыточной
упитанности нужно 30 ккал на 1 кг массы тела. Следовательно, всего
требуется (30Х70) 2100 ккал.

КАЛОРИЙНОСТЬ СУТОЧНОГО ПИЩЕВОГО РАЦИОНА (НА 1 КГ “ИДЕАЛЬНОЙ” МАССЫ ТЕЛА)

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УПИТАННОСТИ БОЛЬНОГО И ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ (В ККАЛ)
Упитанность
Количество килокалория в условиях: умственного или легкого физического труда физического труда средней интенсивности тяжелого физического труда
Избыточная
Нормальная Пониженная


30

35
40


35—40

40—45
45—50


50—55

55—60
60—65




Высчитываем количественное содержание
белков, жиров и углеводов в пищевом рационе. Так как больной должен
получить 2100 ккал в сутки, то 55% углеводов составляет 1155 ккал
(2100Х55/100), разделив полученное число на 4, получим количество
углеводов в г — 289. Такой же расчет произведем для жиров:
2100Х30/100=630 ккал, или 70 г (630:9). Для белков: 2100X15/100 =315
ккал, или 79 г (315:4).
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В случае любого другого
заболевания больной сахарным диабетом должен соблюдать требования,
относящиеся к лечебному питанию при сахарном диабете, так как оно
направлено на нормализацию обменных процессов, что способствует
нормализации нарушенных при сопутствующих заболеваниях функций органов и
систем организма.

Пища больного должна быть достаточно разнообразной, включать широкий
ассортимент продуктов растительного и животного происхождения. Только
выполнение этого условия обеспечит поступление в организм достаточного
количества витаминов, минеральных и других необходимых для нормальной
жизнедеятельности организма веществ.

Особенности питания при сахарном диабете с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки
(гастриты, язвенная болезнь). При составлении пищевого рациона
учитываются выраженность обострения заболевания, состояние секреторной
функции желудка (повышенная или пониженная кислотность желудочного
сока).

К сильным возбудителям секреции желудка относятся: ржаной хлеб,
мясные и рыбные бульоны; отвары грибов и овощей; все жареные блюда;
тушеные в собственном соку мясо и рыба; соленые и копченые мясо- и
рыбопродукты; закусочные мясные, рыбные и овощные консервы, особенно с
томатной заливкой; мясные, рыбные, грибные, томатные соусы; обезжиренное
молоко и молочная сыворотка, кисломолочные продукты с повышенной
кислотностью; яйца, сваренные вкрутую, особенно желток; соленые,
маринованные и квашеные овощи и фрукты; кислые и недостаточно спелые
фрукты и ягоды; пряные овощи, пряности и приправы; черный кофе; напитки,
содержащие углекислоту (квас, газированная вода).

К слабым стимуляторам секреции желудка относятся: хлеб пшеничный
вчерашней выпечки или подсушенный в духовом шкафу; слизистые супы из
крупы; молочные супы с протертой крупой; протертые овощные супы на
слабом овощном отваре; отварное рубленое или протертое мясо; отварная
рыба; яйца, сваренные всмятку; паровые омлеты и взбитые яичные белки;
цельное молоко, свежий некислый протертый творог, особенно пресный или
кальцинированный; жидкие молочные полувязкие хорошо разваренные, а также
протертые каши; пюре из отварных овощей (картофель, морковь, цветная
капуста, кабачки); щелочные минеральные воды без углекислоты; некрепкий
чай, особенно с молоком.

При обострении заболеваний независимо от того, какова кислотность
желудочного сока, назначают продукты и блюда, являющиеся слабыми
возбудителями кислотообразующей функции желудка:

отварные в воде или на пару, протертые. И только после исчезновения
симптомов обострения питание строится с учетом способности отдельных
продуктов и блюд стимулировать желудочную секрецию.

Особенности питания при сахарном диабете с заболеваниями кишечника.
Диета строится, главным образом, с учетом двигательной функции
кишечника и стула (запоры или поносы), а также наличия брожения и
вздутия в кишечнике. Нелишне еще раз напомнить, что некоторые обычно
рекомедуемые в таких случаях продукты и блюда исключаются или
ограничиваются, так как они противопоказаны больным сахарным диабетом
(сладости, овощи и фрукты с высоким содержанием углеводов, слишком
соленые и жирные блюда, манная крупа).
При запорах можно рекомендовать
сахарозаменители (ксилит, сорбит), продукты, богатые органическими
кислотами (кисло-сладкие фрукты и ягоды и их соки, молочнокислые
продукты), пищевыми волокнами (пшеничные отруби, хлеб из муки грубого
помола, бобовые, разрешенные сухофрукты, крупы, многие сырые овощи и фрукты
с учетом содержания в них углеводов), салаты и винегреты с растительным
маслом, богатое соединительной тканью мясо, минеральные воды с
углекислым газом, холодные блюда (свекольник, окрошка, заливное).

При поносах рекомендуются блюда, содержащие вяжущие дубильные
вещества (отвары и кисели из черники, кизила, чай, особенно зеленый,
какао на воде), не вызывающие химического и механического раздражения
желудочно-кишечного тракта, медленно провигающиеся по кишечнику блюда
вязкой консистенции (слизистые супы, протертые каши, кисели, напитки в
теплом виде).

При вздутии кишечника не рекомендуются овощи и фрукты с грубой
клетчаткой и незрелые, бобовые, газированные напитки, цельное молоко.
В то же время нужно учесть, что
одни и те же продукты и блюда в зависимости от способа приготовления
“могут ускорить или замедлить перистальтику кишечника: рассыпчатые каши,
холодные напитки, черника в сыром виде, свежие целые яблоки и груши
ускоряют, а протертые каши, теплые напитки, отвар и кисель из черники,
пюре из сырых яблок, компот из сушеных груш, наоборот, замедляют перистальтику кишечника.

Так как заболевания кишечника нередко приводят к нарушению
переваривания белков, всасывания витаминов и минеральных веществ, диета
должна содержать повышенное количество белков (110—130 г в день, 1,5—1,8
г на 1 кг массы тела), а достаточно разнообразное питание, включающее
растительные и животные продукты в широком ассортименте, обеспечит
поступление в организм витаминов и минеральных веществ.

Особенности питания при сахарном диабете с заболеваниями печени и желчного пузыря. При
обострениях этих заболеваний необходимы химическое щажение печени,
нормализация функций желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Рекомендуется частое (как и при сахарном диабете) питание небольшими
порциями. Прием пищи в одни и те же часы способствует лучшему оттоку
желчи. Исключаются холодные и горячие блюда. Предпочтение отдается
отварным блюдам (на воде или на пару), запеченным, тушеным. Исключается
жареное.
Не рекомендуются: очень свежий хлеб: слоеное и сдобное тесто; жареные
пирожки, торты, пирожные с кремом; мясные, рыбные, грибные бульоны;
окрошка, щи зеленые; жирные сорта мяса (баранина, свинина); печень,
почки, мозги; копчености, консервы, большинство колбас, жареное мясо;
жирные сорта рыбы (кета, осетрина, севрюга);
соленая, копченая рыба, икра, рыбные консервы. Ограничивают сливки,
молоко 6%-ной жирности, ряженку, сметану, жирный творог, жирный и
соленый сыр. Исключают свиной, говяжий, бараний жиры, кулинарный жир,
маргарин; жареные яйца и яйца вкрутую; щавель, редис, редьку, лук
зеленый, чеснок, грибы, маринованные овощи, черный перец, хрен, горчицу;
мороженое, шоколад, кремовые изделия, черный кофе, какао, холодные
напитки. Полностью запрещается алкоголь.

Вне обострения заболеваний печени и желчного пузыря режим питания и
расширенный пищевой рацион должны способствовать образованию и оттоку
желчи, а именно: дробное питание, приемы пищи в одни и те же часы;
нормальная кислотность желудочного сока (стимуляция желудочной секреции
при ее низком состоянии или понижение высокой секреции соответствующим
подбором продуктов и блюд); включение в рацион разрешенных
жиросодержащих продуктов в умеренном количестве: яиц, сливочного масла,
сала (при хорошей переносимости, в небольшом количестве), овощных
салатов и винегретов с растительным маслом.

Особенности питания при сахарном диабете с заболеваниями поджелудочной железы (панкреатиты). Большинство рекомендаций, относящихся к болезням печени и желчного пузыря, применимы и при панкреатитах.

При обострении необходимо обеспечить покой органам пищеварения, который достигается путем резкого ограничения продуктов и блюд:

а) стимулирующих секреторную функцию желудка, так как соляная кислота
желудочного сока является стимулятором секреции поджелудочной железы;

б) возбуждающих сократительную функцию желчного пузыря и усиливающих секрецию поджелудочной железы;

в) вызывающих брожение в кишечнике и вздутие. Противопоказаны
обильные приемы пищи. Из способов кулинарной обработки рекомендуется
отваривание в воде или на водяной бане, запекание, изредка тушение;
категорически запрещены жареные блюда, муку и овощи не пассеруют.
Исключены горячие и очень холодные блюда. В диете несколько
увеличивается содержание белка (до 100—110 г), ограничения жира и
углеводов такие же, как и при сахарном диабете.

Вне обострения заболевания ограничения в питании должны быть не столь
радикальны, так как длительное щажение органов пищеварения не
способствует нормализации их функций, а может привести к постоянному
снижению секреции, в частности, и поджелудочной железы. В диету
необходимо включать продукты и блюда, умеренно стимулирующие желудочную
секрецию и возбуждающие сократительную функцию желчного пузыря, что, в
свою очередь, приведет к нормализации внешнесекреторной функции
поджелудочной железы и, в итоге, к нормализации процессов пищеварения и
всасывания в кишечнике.

Особенности питания больных сахарным диабетом с сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая
болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца). Диета направлена на
нормализацию функций сердечнососудистой системы и создание наиболее
благоприятных условий для кровообращения, обмена веществ и энергии во
всех органах и тканях. В питание больного необходимо внести следующие
изменения.
Ограничить потребление поваренной
соли и жидкости (особенно при гипертонической болезни), так как
злоупотребление солью и обильное питье приводят к повышению
артериального давления и отекам. Следует помнить, что не только соленая,
но и острая и жирная пища усиливают жажду. Рекомендуются продукты,
обладающие мочегонным
действием (яблоки, "огурцы, другие овощи и фрукты, молоко); богатые
калием: картофель, помидоры, свекла, смородина, рыба и морепродукты,
зеленый горошек. Полезны разгрузочные молочные, огуречные, соковые дни.
Однако резкое ограничение жидкости в рационе не только не оправдано, но
даже вредно, поскольку приводит к существенному затруднению выведения из
организма токсических веществ (азотных шлаков). А чрезмерное и
длительное ограничение соли может привести к астенизации больного и
неблагоприятно сказаться на кислотообразующей функции желудка.

Следует ограничить употребление животных жиров и продуктов,
содержащих большое количество холестерина (мозги, желтки яиц, почки,
печень, икра рыб, масло сливочное и сметана) и одновременно ввести в
рацион продукты и блюда, способствующие выведению холестерина из
организма (овощи и плоды, богатые клетчаткой и пектином, рыба и
морепродукты, нежирный творог, растительное масло).

Не рекомендуются крепкий чай, натуральный кофе, крепкие мясные,
рыбные и грибные бульоны, так как они перевозбуждают центральную нервную
и сердечно-сосудистую системы. Совершенно запрещаются алкогольные
напитки.

Так как переполнение желудка, вздутие кишечника и запоры ведут к
подъему диафрагмы и, тем самым, создают неблагоприятные условия для
работы сердца, необходимо уменьшить объем одноразового приема пищи и
исключить продукты, вызывающие в кишечнике брожение и метеоризм
(капуста, незрелые фрукты и другие продукты, богатые грубой клетчаткой,
бобовые, газированные напитки). Назначаются продукты, нормализующие
опорожнение кишечника (овощи, фрукты и соки из них, молоко и
молочнокислые продукты).

Вышеперечисленные ограничения в питании в большей степени относятся к
заболеваниям с выраженными проявлениями. В случаях, когда нет высокого
артериального давления, заметной одышки, учащенного сердцебиения и
отеков, нет нужды в чрезмерных диетических ограничениях.

Особенности питания больных сахарным диабетом с заболеваниями почек.
Цель: щажение функции почек, снижение кровяного давления и уменьшение
отеков, улучшение выведения из организма азотистых и других продуктов
обмена.

Щажение функций почек достигается путем исключения или ограничения
раздражающих почки экстрактивных веществ, которые содержатся в мясе,
рыбе, грибах и бульонах из них; щавелевой кислоты (в щавеле, шпинате);
эфирных масел (в редьке, редисе, чесноке).

С целью снижения кровяного давления и уменьшения отеков необходимо
ограничить потребление соли и жидкости, как при болезнях
сердечно-сосудистой системы.

Чтобы снизить токсическое действие веществ, накапливающихся в крови в
связи с нарушением белкового обмена, надо ограничить в пищевом рационе
продукты, богатые белком. Особенно значительное уменьшение белка в
рационе необходимо при хронической почечной недостаточности. Количество
белка в суточном рационе у таких больных не должно превышать 40 г (30 г
животного и 10 г растительного). При улучшении самочувствия и данных
лабораторных исследований диета расширяется, количество белка
увеличивается до 60 г. А при нефротическом синдроме, который проявляется
массивными отеками, уменьшением содержания белков в крови и большим его
выделением с мочой, количество белка в рационе увеличивается до 100—110
г за счет творога, яичных белков, отварного мяса и рыбы.

В остальном, набор продуктов и блюд, способы кулинарной обработки не отличаются от таковых при сахарном диабете.

Особенности питания больных сахарным диабетом с ожирением.
Тучные люди составляют среди больных сахарным диабетом, особенно в
зрелом и пожилом возрасте, большинство. Нормализация массы тела у них
способствует более мягкому течению сахарного диабета, предупреждает
возникновение осложнений. Однако использовать препараты, которые обычно
применяются для лечения ожирения, при сахарном диабете нельзя, так как
угнетающие аппетит препараты (анорексигенные) нередко вызывают ряд
побочных реакций, в том числе повышение уровня глюкозы в крови. Для
уменьшения чувства голода у больных сахарным диабетом могут быть
использованы сахароснижающие препараты из группы бигуанидов (адебит,
диформин, буформин и др.). Вопрос о целесообразности их назначения
решает всегда врач.

Основным средством лечения ожирения у больных сахарным диабетом
является диета с ограничением калорийности углеводов, примеры расчета
калорийности пищевого рациона для таких больных приводились выше.

Хорошим средством, способствующим снижению массы тела, являются разгрузочные дни:

1. Огуречный: по 300—400 г свежих огурцов 5 раз в день, всего 1,5—2 кг, можно добавить 3—5 г соли.

2. Салатный: но 300 г свежих овощей и фруктов в различной комбинации в виде салата с растительным маслом, всего 1,5 кг.

3. Яблочный: по 200—300 г свежих несладких яблок 5 раз в день, всего 1—1,5 кг.

4. Соковый: по 150—200 мл овощного или фруктового несладкого сока,
разбавленного водой или отваром шиповника, 4 раза в день, всего 600—800
мл сока, 200 мл воды, 800 мл отвара шиповника.

5. Овсяный: по 140—150 г овсяной каши на воде 5 раз в день. Всего
700—750 г каши (200 г овсяной крупы), Г—2 стакана чая или отвара
шиповника.

Или: по 140—150 г овсяной каши и 100—150 г овощей, бедных углеводами (."')00—600г) 5 раз в день.

6. Mo.iii4in.iii (кефирный): по 200—250 г молока, кефира, простокваши пониженной жирности б раз в день, всего 1,2—1,5 л.

7. Творожный: по 100—150 г нежирного или полужирного творога со
сметаной 4—5 раз в день. Всего 400—600 г творога, 60 г сметаны. 100 г
молока.

Или: по 100 г творога 5 раз в день, плюс 1 л жидкости (2 стакана
нежирного кефира или простокваши. 2 стакана чая без сахара, 1 стакан
отвара шиповника).

Или: ко 60 г творога полужирного и 1 стакану кефира (молока) 5 раз в день, всего 300 г творога и 1 л кефира (молока).

8. Мясной (рыбный): по 80 г нежирного отварного мяса или рыбы 5 раз в
день, всего 400 г. Но 100—150 г свежих овощей (капусты, моркови,
помидоров, огурцов) 5 раз в день, всего 0,6—0,9 кг, 1—2 стакана чая без
сахара.

В разгрузочные дни необходимо соблюдать обычный режим питания — 5—6
приемов пищи. Следует учесть, что разгрузочные дни будут эффективными
только при условии, если в другие дни больной соблюдает диету,
обеспечивающую отрицательный энергетический баланс. Не рекомендуется
разгрузку в питании проводить несколько дней подряд. Противопоказаны
больным сахарным диабетом, даже с ожирением, длительные курсы голодания.
В дни пищевой разгрузки по согласованию с врачом дозу инсулина или
таблети-рованных сахароснижающих средств уменьшают (до половины вводимой
дозы) для предупреждения гипогликемии.

ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Питание больных при гипогликемии. В некоторых
случаях при введении больших доз инсулина возможно развитие состояния
гипогликемии (резкое снижение уровня глюкозы в крови). Гипогликемия
проявляется слабостью, разбитостью, чувством голода, дрожью во всем
теле, потливостью, сердцебиением, онемением кончика языка, губ. Более
выраженная степень гликемии может напоминать алкогольное опьянение с
расстройством речи, дезориентацией, возбуждением, галлюцинациями,
агрессивностью. Тяжелые случаи заканчиваются судорогами и потерей
сознания (гипогликемическая кома).

Разумеется, при появлении признаков гипогликемии, даже самых легких,
необходимо немедленно вызвать “скорую помощь” и приступить к оказанию
неотложной помощи больному: она проста, но часто оказывается достаточной
для выведения больного из состояния гипогликемии или предупреждения
развития более тяжелых ее проявлений.

При появлении признаков гипогликемии следует немедленно дать больному
несколько кусков сахара или конфеты (больные, получающие инсулин,
всегда должны иметь их при себе). Их можно просто съесть, а лучше
растворить в стакане воды и выпить. При отсутствии сахара можно съесть
2—3 чайные ложки меда или варенья, 1—2 кусочка белого хлеба, 4—5 вареных
картофелин, несколько ложек каши.
Если больной принимает инсулин
длительного действия, целесообразно съесть одновременно углеводы
быстровсасывающиеся (сахар, мед, варенье, конфеты) и
медленновсасывающиеся (хлеб, картофель, каша), с целью предупреждения
повторной гипогликемии. Фактором предупреждения гипогликемии является
строгое соблюдение режима питания при инсулинотерапии (прием пищи не
реже 6 раз в. день); при введении инсулина перед ужином обязательным является прием пищи на ночь.

Питание больных при прекоматозных состояниях. Тяжелым
сложнением сахарного д