Харьковский национальный медицинский университет


ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Методические указания
для студентов и врачей-интернов

Автор : доцент  Гришанин Г.Г. ©


Глубокое освоение логической последовательности клинических и лабораторных этапов ортопедического лечения пациентов съемными и несъемными конструкциями протезов, по нашему мнению, окажет существенную помощь студентам в изучении и освоении этих видов зубного протезирования.

 Полагаю, что методические рекомендации будут напоминать врачам-интернам технологии лечебного процесса и после окончания обучения на стоматологическом факультете университета.

Несколько советов по методике освоения. Прежде всего актуализируете для себя мотивацию приобретения знаний. Для чего Вы изучаете методики ортопедического лечения?!  Чтобы сдать зачёт или экзамен? Или для того, чтобы стать квалифицированным стоматологом и грамотно, со знанием дела лечить пациентов.
В соответствии с мотивационным запросом Вы обеспечите свои информационно-энергетические процессы запоминания.

Заучивать основные моменты технологии лучше вслух.

В этом случае активируются все резервы запоминания, вырабатываются двигательные стереотипы артикуляции и, в данном случае, речеобразования.
А, главное не забывайте, что repetitio est mater studiorum!


ИСХОДНЫЕ ДЕФИНИЦИИ.

Дефиниция (лат.definitio) – определение понятия.

Ортопедическое лечение пациента подразумевает не только восстановление анатомической формы коронковых частей зубов, зубных рядов, но и реабилитацию функций откусывания, жевания, глотания, эстетических норм улыбки, лица и дикции.

Под артикуляцией понимают все положения нижней челюсти относительно верхней, возникающие во время её естественных перемещений.

Основные положения нижней челюсти, имеющие важное значение в клинике ортопедической стоматологии:
а) функциональный покой;
б) центральное соотношение или центральная окклюзия.
в) эксцентрические окклюзии, эксцентрические соотношения.

Положением функционального покоя нижней челюсти является то положение, в котором она расположена когда мышцы, поднимающие и опускающие челюсть, находятся в состоянии функционального тонического равновесия – основной вариант артикуляции.

Состояние функционального покоя мышц такое, специфическое для жевательных мышц, состояние функционально-тонического равновесия между мышцами поднимающими и опускающими нижнюю челюсть, которое возникает после завершения жевания, глотания, разговора.

В состоянии функционального равновесия мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть возвращаются каждый раз, после завершения разговора: счета вслух..

Высотой функционального покоя называют расстояние между двумя точками, нанесенными выше и ниже ротовой щели в положении функционального покоя нижней челюсти.

Под окклюзией подразумевают смыкание или контакт между зубными рядами или отдельными зубами верхней и нижней челюстей – вариант артикуляции.

Центральным соотношением –мы определяем такое положение нижней челюсти, которое соответствует центральной окклюзии при наличии достаточного количества и соответствующего расположения зубов - антагонистов.
Если дефекты зубных рядов расположены так, что нет ни одной пары антагонистов, то есть при 3-й группе, или при полной адентии, при 4-й группе дефектов зубных рядов по А.И. Бетельману, более корректно говорить не о центральной окклюзии, а о центральном соотношении.

Высотой центрального соотношения или центральной окклюзии называют расстояние между альвеолярными отростками или двумя точками, расположенными выше и ниже ротовой щели, в положении центрального соотношения нижней челюсти.

Центральной окклюзией – называют такое смыкание зубов, при котором отмечается максимальное количество контактов между антагонистами. При этом отмечается максимальное и равномерное сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В этом положении суставные головки височно-нижнечелюстных суставов находятся у оснований скатов суставных бугорков в так называемых окклюзионных точках.

Исходя из этого определения центральной оклюзии Е.И.Гаврилова и выделяют: <зубные>, <мышечные> и <суставные> признаки центральной окклюзии.

Центральное соотношение челюстей в клинике определяют для того, чтобы воспроизвести это пространственное положение между гипсовыми моделями протезных лож и зафиксировать это положение в артикуляторе или окклюдаторе.

Эксцентрические окклюзии – все виды окклюзий кроме центральной.

Эксцентрические соотношения нижней челюсти – все положения нижней челюсти кроме центрального соотношения и функционального покоя

Прикус – тип пространственного соотношения зубных рядов в центральной окклюзии


Оттиск – негативное отображение тканей протезного ложа, полученное с помощью оттискного материала.

Анатомический оттиск – получают с помощью стандартной оттискной ложки.

Функциональный оттиск получают при помощи индивидуальной оттискной ложки. Обязательным условием получения такого оттиска является использование функциональных проб.

Индивидуальная ложка – оттискная ложка, изготовленная на модели протезного ложа, например, из карбопласта, после предварительного нанесения слоя базисного или бюгельного воска на рабочую поверхность модели.
Ложка-базис – ложка, изготовленная после покрытия рабочей поверхности разделительным лаком непосредственным нанесением на рабочую поверхность гипсовой модели слоя самотвердеющей пластмассы или прессования на ней термопласта.

Модель – позитивное отображение тканей протезного ложа, полученное путем отливки оттиска.

Протезное ложе – участки анатомических образований, которые будут контактировать, контактируют, находятся вблизи протеза

Диагноз – медицинское заключение о патологическом состоянии, выраженное в терминах, принятых классификациями и номенклатурой болезней.

Опока – цилиндрическая форма, содержащая огнеупорную массу для заливки расплавленного металла.

Формовка – процесс подготовки к литью, заключающийся в нанесении на восковую репродукцию огнеупорного облицовочного слоя с последующим погружением репродукции в опоку, заполненную той же формовочной массой, что и облицовочный слой.

Штифтование – введение в восковую репродукцию вкладки разогретого металлического штифта с последующим его охлаждением и выведением с его помощью репродукции из сформированной полости зуба.

Параллелометрия – метод исследования моделей протезных лож при котором определяют путь ведения протеза, межевую линию, глубину ретенционной зоны.

Путь ведения протеза – направление по которому перемещают протез от контакта плечей его опорно-удерживающих планеров с зубами , на которых они будут располагаться, до момента наложения базиса на протезное ложе.

Межевая линия – граница между опорной и удерживающей частями поверхностей коронковых частей зубов.

Зона ретенции – поверхность на коронковой части зуба, расположенная между межевой линией и дистальным краем плеча опорно-удерживающего кламмера.

Фиксация - удержание протеза на протезном ложе при функциональном покое при помощи анатомической ретенции и адгезии.

Адгезия - физическое явление, возникающее между двумя конгруэнтными поверхностями при наличии между ними слоя смачивающей их жидкости, между внутренней поверхностью базиса и слизистой оболочкой протезного ложа .

Стабилизация - мероприятия, направленные на удержание протеза на протезном ложе во время фунции: откусывания, жевания, глотания, речеобразования, Обеспечивается фиксацией, анатомической постановкой зубных рядов и функциональной присасываемостью базиса протеза к протезному ложу.

Кламмер (нем.Klammer ) – крючок для фиксации и стабилизации съемного протеза на протезном ложе.

Деконтаминация - обработка, обезараживание.

Репродукция - копия, воспроизведение ориганала, например вкладки.

Композиция – состав, например воска или другого материала, в ортопедической стоматологии то же самое, что рецептура. Другое значение взаимное расположение фрагментов.

Показаниями для ортопедического лечения
частичными съемными пластиночными протезами являются дефекты, расположенные в боковых участках зубных рядов первого и второ¬го класса по Кеннеди, то есть дефекты ограниченные лишь медиально и не ограничены дистально. Кроме того, ортопедическое лечение этими конструкциями показано при дефектах третьего класса, ограниченных как медиально, так и дистально, но большой протяженности.
.
Последовательность этапов получения анатомического оттиска:
- подбирают по размеру стандартную оттискную ложку;

- подготавливают рабочую поверхность ложки для наложения оттискной массы;

- при получении оттиска гипсом смазывают рабочую поверхность ложки жирным кремом или вазелином;

- при получении оттиска альгинатным материалом выбирают ложку с перфорированной рабочей частью или перфорированную ложку и оклеивают края лейкопластырем;

- при получении оттиска силиконовым материалом рабочую поверхность ложки обрабатывают адгезивом, края оклеивают лейкопластырем.

Это делают для того, чтобы в первом случае оттиск легко отделился от рабочей поверхности ложки, а в двух других случаях – чтобы не отделился.

- Подготавливают оттискную массу. Накладывают массу на рабочую поверхность оттиской ложки и моделируют ее поверхность.

- Вводят ложку в полость рта и центруют ее рабочую поверхность соответственно протезному ложу.

- Накладывают ложку с оттискной массой на протезное ложе, моделируют края оттиска и выжидают время схватывания оттискного материала. Далее :

- снимают оттиск с протезного ложа и выводят из полости рта.
- оценивают качество оттиска.
- деконтаминируют оттиск.

Одним из основных этапов ортопедического лечения съемными пластиночными протезами (второе или третье посещение пациентом клиники) является определение центральной окклюзии.

В зависимости от сложности определения центральной окклюзии А.И. Бетельман выделил четыре варианта её определения:

- при первом варианте, когда в альвеолярных отростках верхних и нижних челюстей находятся три и больше пар антагонистов, расположенных следующим образом: как минимум, одна в переднем , а две другие, в боковых участках алвеолярных отростков, центральную окклюзию, как правило, в клинике не определяют. Гипсовые модели протезных лож на лабораторном этапе складывают, сопоставляют в центральной окклюзии по зубным признакам и фасеткам стертых окклюзионных поверхностей зубов- антагонистов;

- начиная со второго варианта сложности определения центральной окклюзии, когда менее трех пар антагонистов расположены в альве¬олярных отростках верхних и нижних челюстей, на лабораторном этапе необходимо изготавливать прикусные шаблоны и определять центральную окклюзию в клинике. Затем при помощи прикусных шаблонов сопоставлять модели протезных лож в центральной окклюзии (центральном соотношении);

- наиболее сложным вариантом определения центрального соотношения челюстей являются третий, когда нет ни одной пары антагонистов или они расположены лишь в двух участках челюстей) и четвертый (при полной адентии) варианты расположения дефектов зубных рядов.

При втором, третьем и четвертом вариантах расположения дефектов зубных рядов верхних и нижних челюстей для определения центрального соотношения необходимо притовить прикусные шаблоны.

Прикусной шаблон состоит из базиса, который может быть изго¬товлен из базисного воска или пластмассы и валика, который приготавливают из базисного воска или смеси воска с карборундом.

Требования к прикусным шаблонам следующие:

- базис шаблона должен плотно прилегать к рабочей поверхности модели про¬тезного ложа;

- край базиса – не должен иметь острых краев и располагаться в соответствии гра¬ницам протезного ложа;

- если базис прикусного шаблона изготовлен из воска, то для верх¬ней челюсти он должен быть выполнен из одной, а для нижней челюсти из двух пластинок базисного воска

- базисы из воска должны быть армированы проволокой с оральных поверхностей;
- прикусной валик необходимо изготавливать монолитным из расплавленного воска;

- прикусной валик следует надежно соединяться при помощи кипящего воска с базисом прикусного шаблона;

- средина дуги прикусного валика должна совпадать с вершиной модели альвеолярного отростка, кроме фронтального участка верхней челюсти. В этом участке прикусной валик должен располагаться на 1/3 части кпереди от середины альвеолярного отростка;

- высота прикусного валика во фронтальном участке должна составлять 1,5—2,0 см, в боковых участках — 0,8—1,0 см;

- валик верхнего прикусного шаблона в дистальных участках должен быть скошен под углом 45° по отношению к его окклюзионной поверхности.

Логическая последовательность клинических этапов определения центрального соотношения челюстей при 3-м и 4-м варианте расположения дефектов зубных рядов по А.И. Бетельману:

- определяют высоту центрального соотношения;

Последовательность этапов определения центрального соотношения:

- усаживают пациента в стоматологическое кресло в удобном положении.

- наносят фломастером или ручкой две точки выше и ниже ротовой щели, одну на кончике носа, вторую на выступающей части подбородка.
- приводят мышцы поднимающие и опускающие нижнюю челюсть в состояние физиологического равновесия. Для этого вовлекают пациента в непродолжительный разговор или просят его посчитать вслух и после этого предлагают сомкнуть губы без напряжения.

- измеряют расстояние между двумя точками и таким образом определяют высоту физиологического покоя нижней челюсти. Затем уменьшают эту высоту на 2,0 мм, таким образом получают высоту центрального соотношения.

Далее:

- моделируют вестибулярную поверхность валика верхнего прикусного шаблона;
-
определяют расположение уровня протетической поверхности валика верхнего прикусного шаблона;

- моделируют протетическую поверхность валика верхнего прикусного шаблона;

- контролируют расположение протетической поверхности при помощи двух шпателей, или линейки Сапожникова, или аппарата Ларина, или аппарата Змиева;

- получают отпечаток протетической плоскости валика верхнего прикусного шаблона на валике нижнего прикусного шаблона;

- корректируют высоту валика нижнего прикусного шаблона под контролем высоты центрального соотношения;

- моделируют вестибулярную поверхность валика нижнего прикусного шаблона;

- определяют и фиксируют центральное соотношение челюстей между прикусными шаблонами;

- определяют и чертят на вестибулярных поверхностях валиков прикусных шаблонов линий: косметического центра лица, улыбки, клыков;

- подбирают материал, цвет, фасон зубов для съемных пластиночных протезов.

В первое посещение пациентом клиники его обследуют, обследование проводят в следующей последовательности:

Вначале проводят субъективные исследования: методом расспроса выясняют жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни;
Затем проводят объективные исследования методами осмотра, пальпации мануальной , инструментальной при помощи зонда, перкуссии.

При необходимости проводят дополнительные методы исследования: электроодонтометрию, рентгенографию, одонтопарадонтографию, миографию, клинические исследования крови etc.

Таким образом, обследование пациента в клинике подразумевает определенную, логическую, традиционно-исторически сложившуюся последовательность исследований для установления индивидуальных особенностей течения болезни.

План ортопедического лечения содержит:

- выбор конструкции протеза, в форме описания конструкции;
- вид анестезиологического обеспечения операции препарирования твердых тканей зубов, защиту отпрепарированных твердых тканей;

- материалы и способы получения оттисков протезного ложа.

Показаниями для ортопедического лечения дефектов коронковых частей зубов и зубных рядов могут быть, в зависимости от преобладания характеристики, могут быть функциональными, анатомическими и эстетическими, а также сочетать вышеназванные характеристики.

Противопоказания могут быть как абсолютными т.е. теми, которые невозможно устранить, например пародонтит 3—4 степени так и относительными, т.е. такими, которые можно устранить при соответствующем лечении ( заболевания твердых тканей зубов, заболевания периодонта и пародонта, заболевания слизистой оболочки полости рта).

Этапом ортопедического лечения мы называем комплекс манипуляций врача или зубного техника, направленный на последовательное решение задач для достижения цели посещения пациентом, клиники или обеспечения зубным техником последующего посещения.

Объем работы, выполняемой врачом-стоматологом в течение одного посещения пациентом, называем клиническим этапом.

Комплекс работ, выполненный зубным техником, для обеспечения посещения пациентом клиники называем лабораторным этапом.

Ортопедическое лечение вкладками

Посещения:

Первое посещение: (отвечают на вопрос, что делают?) 

- обследуют пациента;
- ставят диагноза,
- анализируют показания и противопоказания к ортопедическому лечению литой вкладкой;
- составляют план ортопедического лечения, выбирают материал и цвет вкладки;
- формируют полость под вкладку;

Прямой метод:
-моделируют вкладку из воска в сформированной полости зуба;
-штифтование;
-извлекают восковую репродукции вкладки;

Лабораторные этапы

Прямой метод:

- устанавливают литники;
- покрывают восковую репродукцию и литьевые штифты «огнеупорной рубашкой»;
- устанавливают восковую репродук¬цию вкладки со штифтами в кювету для литья;
- заполняют кювету для литья огнеупорной массой;
- выплавляют воск;
- заполняют литьевую форму расплавленным металлом;
- извлекают вкладку из кюветы, освобождают вкладку от огнеупорной массы и литников;
- механически обрабатывают вкладку.

Изготовление вкладки из пластмассы прямым методом:

- гипсуют восковую репродукцию вкладки в полимеризационную кювету;
- выплавляют воск;
- приготавливают пластмассу;
- пакуют пластмассовое тесто в полимеризационную кювету;
- прессуют;
- помещают полимеризационную кювету в бюгельный зажим;
- полимеризуют пластмассу;
- извлекают вкладку из кюветы, механически обрабатывают.
Непрямой метод:
-получают полные анатомические (рабочий и вспомогательный) оттиски;

Комбинированный метод:
- моделируют вкладку из воска в сформированной полости зуба;
- штифтуют вкладку;
- получают рабочий оттиск протезного ложа;
- выводят оттиск совместно со штифтом и восковой репродукцией вкладки.Непрямой и комбинированный методы:
- отливают две гипсовые модели по оттискам;
- сопоставляют модели в центральной окклюзии;
-гипсуют модели в окклюдатор;
- моделируют вкладку из воска на рабочей модели;
- гипсуют рабочую модель в полимеризационную кювету; выплавляют воск; приготавливают пластмассу; пакуют пластмассу в полимеризационную кювету; прессуют;
- помещают полимеризационную кювету в специальный зажим, бюгель;
- полимеризуют пластмассу;
- извлекают вкладку из кюветы;
- механически обрабатывают вкладку;
- полируют.
Второе посещение:
- припасовывают вкладку в полости зуба;
- фиксируют вкладку цементом.

Ортопедическое лечение литыми культевыми вкладками

Посещения   

Первое посещение:
- обследуют пациента;
- ставят диагноз;
- анализируют показания и противопоказания для ортопедического лечениа литой культевой вкладкой;
- составляют план ортопедического лечения;
- формируют амортизационную полость в устье корневого канала, расширяют корневой канал.
   Прямой метод:

- заполняют воском корневой канал и амортизационную полость, моделируют культевую часть вкладки;
- штифтуют;
- выводят восковую репродукцию вкладки.                                                                                                         Прямой метод:
Лабораторные этапы:

- в восковой репродукции вкладки устанавливают литьевые штифты, покрывают репродукцию вкладки и литьевые штифты «огнеупорной рубашкой»;
- устанавливают литьевую форму в опоку;
-заполняют опоку огнеупорной массой;
-выплавляют воск;
-заполняют литьевую форму расплавленным металлом;
- извлекают вкладку из опоки, освобождают от огнеупорной массы и литников;
- механически обрабатывают вкладку;
- полируют.
Непрямой метод:
Получают два полных анатомических (рабочий и вспомогательный) оттиски.
Непрямой метод:
- отливают рабочую комбиниро¬ванную и гипсовую вспомогательную модели;
- сопоставляют модели в центральной окклюзии;
- гипсуют модели в окклюдатор;
- моделируют вкладку воском или быстротвердеющей беззольной пластмассой;
-устанавливают литьевые штифты;
- покрывают репродукцию вкладки «огнеупорной рубашкой»;
- устанавливают литьевую форму в опоку;
- выплавляют воск;
- заполняют литьевую форму расплавленным металлом;
- извлекают вкладку из опоки;
- механически обрабатывают вкладку;
- полируют.
Второе посещение:
- проверяют расположение вкладки в корневом канале и припасовывают культевую часть вкладки под контролем окклюзионных отношений;
- фиксируют вкладку цементом.
                                                                                                                                                                 Ортопедическое лечение   коронкой из пластмассы

Посещения     

Первое посещение:

- обследуют пациента;
- ставят диагноз;
- анализируют показания, и противопоказания к ортопедическому лечению коронкой из пластмассы;
-составляют план ортопедического лечения;
-определяют цвет пластмассы;
-препарируют твердые ткани зуба под коронку из пластмассы;
-получают полные анатомические (рабочий и вспомогательный) оттиски.
Лабораторные  этапы:                                                                                                                                                                - отливают по оттискам две, рабочую и вспомогательную, модели из гипса;
- сопоставляют модели в центральной окклюзии;
- гипсуют модели в окклюдатор;
- моделируют на рабочей модели коронковую часть зуба воском;
- гипсуют модель с восковой репродукцией коронки в полимеризационную кювету;
-выплавляют воск;
-приготовляют пластмассу;
- пакуют пластмассовое тесто в полимеризационную кювету, прессуют;
- укрепляют кювету бюгельным зажимом;
- полимеризуют пластмассу;
- извлекают пластмассовую коронку из кюветы;
- механически обрабатывают пластмассовую коронку.
Лабораторный этап
-полируют пластмассовую коронку.
Второе посещение:
- проверяют и, при необходимости, припасовывают пластмассовую коронку на культе опорного зуба;
- фиксируют коронку цементом.

Ортопедическое лечение коронками из фарфора
Посещения       

Первое посещение:
- обследуют пациента;
- ставят диагноз;
- анализируют показания и противопоказания к ортопедическому лечению коронкой из фарфора;
- определяют цвет фарфоровой массы;
- препарируют твердые ткани опорного зуба под коронку из фарфора;
- получают два полных анатомических (рабочий и вспомогательный) оттиски.
 Лабораторные этапы:                                                                                                                                                    - отливают рабочую комбинированную и вспомогательную модели;
- сопоставляют модели в центральной окклюзии,
- гипсуют в окклюдатор или артикулятор;
- изготавливают колпачок из тугоплавкого металла на культю модели опорного зуба;
- последовательно наносят на колпачок основной слой фарфоровой массы;
- обжигают фарфоровую массу.
Второе посещение:
- проверяют, а при необходимости припасовывают конструкцию на культе опорного зуба, уточняют цвет и окклюзионные взаимоотношения.-припасовывают фарфоровую коронку на культе комбинированной рабочей модели.-извлекают колпачок из коронки;
- наносят глазурь, обжигают.
Третье посещение:
  Фиксируют коронку цементом на культе зуба     

Ортопедическое лечение цельнолитыми металлическими коронками, облицованными фарфором или пластмассой

Посещения     
Первое посещение:
-обследуют пациента;
-ставят диагноз;
-анализируют показания, и противопоказания для ортопедического лечения металлокерамической коронкой;
- составляют план ортопедического лечения;
- определяют цвет керамической
- массы;
- обезболивают вмешательство;
- препарируют твердые ткани зуба под цельнолитую коронку;
- получают полные анатомические (рабочий и вспомогательный) оттиски.

Лабораторные   этапы:                                                                                                                                                      - отливают комбинированную рабочую модель по оттиску. Отливают вспомогательную модель;
- сопоставляют модели в центральной окклюзии;
- гипсуют модели в окклюдатор или артикулятор;
- двукратно покрывают модель культи лаком, ком-пенсирующим усадку металла;
- моделируют металлическую основу коронки специальным воском;
- устанавливают литниковую систему;
- покрывают восковую репродукцию и литники огнеупорной рубашкой;
- формуют литьевую форму в опоку;
- выплавляют, выжигают воск;
- заполняют литьевую форму расплавленным металлом;
- отделяют формовочный материал от металлического каркаса, удаляют штифты;
- обрабатывают каркас в пескоструйном аппарате, механически обрабатывают конструкцию.
Второе посещение:
-проверяют, а при необходимости припасовывают металлический каркас.                                         
Лабораторный этап:

- последовательно наносят и обжигают основной и дентинный слой фарфоровой массы.
Лабораторный этап:
- наносят эмалевый слой фарфоровой массы, обжигают.
Третье посещение:
- проверяют конструкцию металлокерамической коронки, уточняют ее цвет и окклюзионные взаимоотношения;
- фиксируют металлокерамическую конструкцию цементом.                                                                 

Ортопедическое лечение
металлическими штампованными коронками
(метод комбинированной штамповки)
Посещения                                                                                                                                                            Первое посещение:
- обследуют пациента;
- ставят диагноз;
- анализируют показания и противопоказания к ортопедическому лечению металлической штампованной коронкой;
- составляют план лечения:
- обезболивают вмешательство;
-препарируют твердые ткани коронковой части зуба под металлическую штампованную коронку;
-получают полные анатомические (рабочий и вспомогательный) оттиски.
Лабораторные этапы:
- отливают гипсовые модели по оттискам;
- сопоставляют модели в центральной окклюзии;
- гипсуют модели в окклюдатор;
- моделируют культю зуба воском;
- вырезают «гипсовый столбик»;
- получают гипсовую форму;
- отливают два штампа из легкоплавкого металла;
- подготавливают первый штамп для получения контрштампа;
- получают металлический контрштамп;
- подбирают или «протягивают» в аппарате Самсона металлическую гильзу;
- термически обрабатывают (обжигают) гильзу;
- предварительно штампуют гильзу на втором штампе;
- термически обрабатывают гильзу;
- окончательно штампуют гильзу на первом штампе с использованием контрштампа;
- освобождают коронку от штампа;
- отбеливают (снимают окалину) коронку;
- обрезают края коронки.
Второе посещение:
- проверяют, а при необходимости припасовывают металлическую коронку на культю опорного зуба.
Лабораторный этап:
- наносят эмалевый слой фарфоровой массы, обжигают.
- полируют коронку, хромируют;
- наносят защитно-декоративное покрытие или золотят;
Третье посещение:
-фиксируют коронку цементом.

Ортопедическое лечение комбинированными коронками

Клинические этапы    

Первое посещение:
-обследуют пациента;
-становят диагноз;
-анализируют показания, и противопоказания для ортопедического лечения комбинированной коронкой;
- составляют плана ортопедического лечения, определяют цвета облицовки;
- обезболивают вмешательство;
- препарируют твердые ткани зуба под полную металлическую штампованную коронку;
- получают полные анатомические (рабочий и вспомогательный) оттиски.
Лабораторные этапы:
- отливают модели по оттискам;
- сопоставляют модели в центральной окклюзии;
- гипсуют модели в окклюдатор;
- моделируют воском коронковую часть культи опорного зуба;
- вырезают гипсовый столбик;
- получают гипсовую форму;
- отливают два металлических штампа;
-подготавливают первый штамп для отливки металлического контр-штампа;
- отливают металлический контр¬штамп;
- подбирают или «протягивают» в аппарате Самсона металлическую гильзу;
- обжигают гильзу;
- предварительно штампуют гильзу на втором штампе;
- обжигают гильзу;
- окончательно штампуют коронку на первом штампе с использованием контрштампа;
- отбеливают (снимают окалину) коронку;
- обрезают края коронки.
Второе посещение:
- примеряют, а при необходимости припасовывают металлическую коронку на культе опорного зуба;
- дополнительно допрепарируют культю опорного зуба;
 -создают отверстие в середине вестибулярной поверхности коронки;
-заполняют коронку расплавленным воском или силиконовой оттискной массой и получают оттиск культи опорного зуба;
- получают полный анатомический рабочий оттиск;
- определяют цвет облицовки.
Лабораторный этап
- отливают рабочую модель по оттиску с коронкой;
-вырезают вестибулярную поверхность металлической штампованной коронки;
- хромируют, наносят защитно-декоративное покрытие или золотят;
- моделируют облицовку комбинированной коронки воском;
- гипсуют рабочую модель с метали-ческой основой и восковой репродукцией облицовки в полимериза-ционную кювету:
- выплавляют воск;
- приготавливают, пакуют, прессуют пластмассовое тесто в полимеризационную кювету;
- помещают полимеризационную кювету в бюгельный зажим, полимеризуют пластмассу;
- извлекают комбинированную коронку из кюветы, механически обрабатывают, полируют облицовку;
Третье посещение:
- примеряют, а при необходимости припасовывают комбинированную коронку; фиксируют ее цементом.


Ортопедическое лечение несъемными мостовидными конструкциями с комбинированными промежуточными частями (паяная конструкция)
Клинические этапы:
Первое посещение:
- обследуют пациента;
 - ставят диагноз;
- анализируют показания и противопоказания к ортопедическому лечению  пациента мостовидной конструкцией;
- составляют план ортопедического лечения, определяют цвет облицовки;
-препарируют твердые ткани зубов под опорные элементы несъемной мостовидной конструкции;
-получают полные анатомический и вспомогательный оттиски;определяют цвет облицовки
  Лабораторные этапы:                                                                       .
- отливают модели по оттискам;
- составляют модели в центральной окклюзии;
- гипсуют модели в окклюдатор;
- моделируют и изготавливают опорные части мостовидной конструкции.

Второе посещение:
- проверяют, а при необходимости припасовывают опорные части мостовидной конструкции на культях зубов;
- получают полный анатомический рабочий оттиск;
- получают два частичных окклюзионных оттиска в центральной окклюзии (при необходимости).
Лабораторный этап
-отливают рабочую модель по оттиску с опорными элементами несъемной конструкции;
- сопоставляют рабочую и вспомогательную модели в центральной окклюзии;
- гипсуют модели в окклюдатор;
- моделируют промежуточную часть мостовидной конструкции воском;
- устанавливают литники, формуют восковую репродукцию промежуточной части мостовидной конструк¬ции, выплавляют воск, отливают промежуточную часть из металла;
- припасовывают промежуточную части мостовидной конструкции к опорным элементам и спаивают их между собой,
- отбеливают;
- механически обрабатывают, хромируют, наносят защитно-декоративное покрытие.

Третье посещение:
- проверяют промежуточную часть несъемной мостовидной конструкции;
- уточняют цвет облицовки.
Лабораторный этап
- моделируют облицовку промежуточной части мостовидной конструкции воском;
- гипсуют мостовидную конструкцию в полимеризационную кювету;
- выплавляют воск; 
- приготавливают пластмассу для облицовки, пакуют, прессуют, полимеризуют;
- извлекают мостовидную конструкции из полимеризационной кюветы;
- механически обрабатывают облицовку;
- полируют.
Четвертое посещение:
-фиксируют конструкцию цементом.

Ортопедическое лечение цельнолитыми несъемными мостовидными
 конструкциями, облицованными фарфором или пластмассой
Клинические этапы:

Первое посещение:
- обследуют пациента;
- ставят диагноз;
- анализируют показания и противопоказания к ортопедическому лечению цельнолитой несъемной мостовидной конструкцией;
- составляют план ортопедического лечения;
- препарируют твердые ткани опорных зубов под опор¬ные элементы несъемной мостовидной конструкции;
- получают рабочий и вспомогательный полные анатомические оттиски, при необходимости – два окклюзионных оттиска в центральной окклюзии.
 Лабораторные  этапы:                                                                                                                                       

 - отливают рабочую огнеупорную и вспомогательную гипсовые модели;
- сопоставляют модели в центральной окклюзии;
- гипсуют модели в окклюдатор;
- моделируют несъемную мостовидную конструкцию из воска, устанавливают литники, формуют;
- выплавляют воск, отливают конструкцию из металла;
- отделяют металлический каркас от формовочного матери¬ала в пескоструйном аппарате.
Второе посещение:
- проверяют каркас несъемной мостовидной конструкции;
- уточняют цвет облицовки.
Лабораторный этап:
- послойно наносят фарфоровую массу и обжигают ее на конструкции или наносят пластмассовое тесто и полимеризуют.
Третье посещение:
-  уточняют цвет облицовки и окклюзионные взаимоотношения;
-фиксируют конструкцию цементом.
 Лабораторный этап:

- наносят глазурь на фарфоровую облицовку и обжигают.

Ортопедическое лечение частичными съемными пластиночными протезами

Клинические этапы:

Первое посещение:
- обследуют пациента;
- ставят диагноз,
- анализируют показания и противопока¬зания для ортопедии-ческого лечения частичным съем¬ным пластиночным протезом;
- составляют план ортопедического лечения;
получают два полных анатомических оттиска.
Лабораторные  этапы:                                                                                                                                                     - отливают две гипсовые
модели по оттискам;
- изготавливают прикусные шаблоны;

Второе посещение:
- определяют центральную окклюзию (центральное соотношение челюстей);
- чертят границы протеза на модели.
Лабораторный этап:
- складывают гипсовые модели в центральной окклюзии при помощи прикусных шаблонов;
- гипсуют модели в окклюдатор или артикулятор;
-изготавливают из воска базис съемного протеза;
-изготавливают и укрепляют в базисе отростки удерживающих кламмеров;
-изготовляют и укрепляют на базисе постановочный валик из воска;
-ставят искусственные зубы на восковый базис.
Третье посещение:
-проверяют конструкцию частичного съемного пластиночного протеза.
Лабораторный этап
-окончательно моделируют восковой базис частичного съемного пластиночного протеза;
-подготавливают модель и гипсуют ее в полимеризационную кювету;
-выплавляют воск из полимериза-ционной кюветы;
-приготавливают базисную пластмасссу;
-подготавливают гипсовую модель к паковке и пла-стмассы;
-пакуют пластмассовое тесто в полимеризационную кювету,
- укрепляют полимеризационную кювету в бюгельном зажиме;
- полимеризуют базисную пласт¬массу;
- извлекают частичный пласти¬ночный протез из полимери¬зационной кюветы, проводят механическую обработку, полировку.
Четвертое посещение:
- проверяют качество протеза;
- накладывают на протезное ложе частичный съемный пласти¬ночный протез;
- корректируют границы базиса протеза и окклюзионные взаимоотношения искусственных зубов протеза с естественными;
- дают рекомендации пациенту по пользованию съемным протезом.


Ортопедическое лечение частичными съемными  бюгельными
конструкциями
Клинические этапы   
Первое посещение:
- обследуют пациента;
- ставят диагноз;
- анализируют показания и противопоказания для ортопедического лечения бюгельной конструкцией;
- составляют план ортопедического лечения;
- получают два полных анатоми-ческих (рабочий и вспомога-тельный) оттиски.-
- отливают гипсовые модели по оттискам;
- изготавливают прикусные шаблоны;
- проводят параллелометрию рабочей модели, а именно:
- определяют путь введения протеза на протезное ложе (метод биссектрис, наклона, произвольный);
- фиксируют путь введения протеза одним из методов повторного воспроизведения;
- очерчивают линию обзора (межевую линию, общий экватор) для зубов, на которых будут располо¬жены опорно-удерживающие кламмера;
- определяют глубину поднутрений (ретенционной зоны);
-  подготавливают гипсовую модель к дублированию: заполняют расплавленным воском областей коронковых частей зубов между границей ретенционной зоны и их клиническими шейками. Накладывают размягченные пластинки бюгельного воска на гипсовую модель протезного ложа в области дефектов зубного ряда и расположения дуги;
- срезают излишки доска с помо¬щью ножа параллелометра;
 - дублируют гипсовую модель;
- отливают огнеупорную модель;
- чертят границы каркаса;
- моделируют воском на огнеупорной модели каркас бюгельного протеза;
- устанавливают литники. Устанавливают огнеупорную модель в опоку (кювету для отливки из металла), формуют;
- выплавляют, выжигают воск, заполняют расплавленным металлом литниковую систему;
- извлекают из муфеля каркас бюгельного протеза, обрабатывают его механически в пескоструйном аппарате.
Второе посещение:
- проверяют каркас бюгольного протеза;
-определяют центральную окклюзию.

Лабораторный этап
- сопоставляют рабочую и вспомогательную модели в центральной окклюзии;
- загипсовывают модели в окклюдатор или артикулятор;
- помещают каркас бюгельного протеза на рабочую модель, моде-лируют «искусственную» десну, проводят постановку зубов;

Третье посещение:
- проверяют конструкцию бюгельного протеза

Лабораторный этап
- окончательно моделируют: базисы бюгельного протеза;
- гипсуют в полимеризационную кювету модель протезного ложа с восковыми репродукциями базисов и металлическим каркасом бюгельного протеза;
- выплавляют воск, подготавливают модель протезного ложа к полимеризации;
- приготавливают базисную пластмассу, ее пакуют в полимеризационную кювету, прессуют;
- помещают полимеризационную кювету в бюгельный зажим, полимеризуют базисную пластмассу;
-извлекают протез из полимериза-ционной кюветы, далее проводят механическую обработку, полировку.

Четвертое посещение:
- проверяют качество протеза;
- проводят наложение бюгельной конструкции на протезное ложе, при необходимости корректируют;
- дают рекомендации пациенту по пользованию протезом.

Ортопедическое лечение полными съёмными пластиночными протезами
Клинические этапы    

Первое посещение

- обследуют пациента;
-ставят диагноз;
-анализируют показания и противопоказания для лечения полными съемными пластиночными протезами;
- составляют план ортопедического лечения;
- получают два полных анатомических рабочих оттиска.
- отливают две гипсовые модели по оттискам;
- изготавливают две индивидуальные ложки.

Второе посещение:

 - припасовывают индивидуальные ложки;
- получают функциональные оттиски протезных лож верхней и нижней челюстей.

Лабораторный этап:
- отливают по функциональным оттискам две гипсовые модели;
-приготавливают два прикусных шаблона.

Третье посещение:
- определяют центральное соотношение челюстей (последова¬тельность этапов определения цен-трального соотношения изложена выше);
- чертят границы протезов на моделях.
Лабораторный этап:
-складывают гипсовые модели в центральном соотношении при помощи прикусных шаблонов;
- гипсуют модели в окклюдатор или артикулятор;
- изготавливают базисы и постано¬вочные валики из воска;
- проводят постановку (конструирование) искусственных зубных рядов.
Четвертое посещение:
- проверяют конструкции полных съемных пластиночных протезов.
Лабораторный этап:
- окончательно моделируют базисы полных съемных пластиночных протезов;
- подготавливают модели к гипсованию;
- гипсуют модели в полимеризационные кюветы;
- выплавляют базисный воск из кювет;
- приготавливают базисную пластмассу;
- подготавливают гипсовые модели к паковке пластмассы;
- пакуют базисную пластмассу в полимеризационные кюветы;
- прессуют:
- укрепляют полимеризационные кюветы в бюгельных зажимах;
- полимеризуют базисную пластмассу;
- извлекают полные съемные плас¬тиночные протезы из полимеризационных кювет;
- проводят механическую обработку протезов, полировку.
Пятое посещение:
- проверяют качество протезов;
- проводят наложение полных съемных пластиночных протезов на протезные ложа;
- коррегируют окклюзионные взаимоотношений искусственных зубов полных съемных протезов;
-  при необходимости корректируют базис;
- дают рекомендации пациенту по пользованию протезами


Список рекомендуемой литературы

1.Авакаров С. И. Современные конструкции несъемных зубных протезов: Учеб. пособие.— М.: Высш. шк., 1994.—95 с.
2.Ортопедическая стоматология. Учебник /СИ. Криштэб.А. Д Мухина, А. А. Котляр и соавт.— К.: Вища шк., 1986,— 339 с.
3.Гаврилов Е.И., Щербаков АС. Ортопедическая стоматология: Учебник,— М.: Медицина. 1984.— 576 с.
4.Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов / А.П. Воронов, И.Ю. Лебеденко, И.А. Воронов. – М.: Медпресс-информ, 2006 – 320 с.
5.Ортопедическая стоматология: Учебник /В. Н. Копейкин,/. В. А. Пономарева, М. 3. Миртазизов и соавт. Под ред. В. Н. Копейкина.— М.: Медицина, 1988.— 512 с.
6.Ортопедическая стоматология: Учебник. - С.- Пб: Фолиант, 1997. • 585 с..
7.Фарфоровые коронки и металлокврамические протезы / Под ред. А. И. Рыбакова, Д. М/ Каральниха. — М.: Медицина, 1983. — 64 с.
8.Стоматология: Руководство к практическим занятиям IЕ. В. Боровский, В. Н. Копейкин, А. А. Колосов, А. Г. Шаргородский / Под ред. Е. В. Боровского,— М.: Медицина, 1986,—176 с.
9.Копейкин В. Н., Двмнер Л. М. Зубопротезная техника.— М.: Медицина, 1985.— 400 с.
10.Погодин В. С., Пономарева В. А. Руководство для зубных техников.— М.: Медицина. 1983.— 240 с.
11.Основы материаловедения: Учеб. пособие для стомат. фак. мед. вузов / Кортуков Е.В., Воеводский В. С., Павлов Ю. К.— М,: Высш. шк., 1988.—215с.
12.Дойников А. И., Синицын В. Д. Зуботехничеекое материаловедения.— М.: Медицина, 1986.— 208 с.
13.Жулёв Е. Н. Несъемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника.—Н. Новгород: НГМД. 1995.— 365 с.
14.Воронов А.П.Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: Учебное пособие / - М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 320 с.