Возьмем для рассмотрения существующие методы лечения апластических анемий

Тактика ведения лечения апластических анемий

Стационарное лечение в гематологическом отделении. При нейтропении (гранулоцитопении) показана строгая изоляция больного для предупреждения возможного инфицирования. Исключение причинных факторов (отмена ЛС). Поиск донора для трансплантации костного мозга (исследование Аг системы HLA больного и членов его семьи).

Трансплантация стволовых клеток периферической крови или костного мозга при лечении апластических анемий

Трансплантация стволовых клеток периферической крови или костного мозга - успешный метод лечения у больных моложе 20 лет даже при тяжёлом течении апластической анемии (содержание нейтрофилов <0,2 109/л). Пятилетняя выживаемость молодых больных составляет 60-70%. Зависимым от гемотрансфузий больным (необходимость в трансфузиях возникает чаще 1 раза в месяц) абсолютно показана трансплантация костного мозга.

Донора подбирают по Аг HLA-системы, идентичным реципиенту. Обычно донором становится брат (сестра) больного.

До трансплантации костного мозга проводят химиотерапию. Обычно применяют циклофосфамид в сочетании с тотальным облучением тела (TBI, от англ. total body irradiation). С целью профилактики реакции "трансплантат против хозяина" назначают циклоспорин, преднизолон, азатиоприн, антилимфоцитарный глобулин.

Методы лечения апластических анемий. Консервативное специфическое лечение

Консервативное специфическое лечение начинают после поступления больного в стационар и подтверждения диагноза. Для больных старше 20 лет и при лёгком течении заболевания - это основной метод лечения, поскольку аллогенная трансплантация стволовых клеток не всегда выполнима. Кроме того, консервативное лечение проводят во время подбора совместимого донора.

Иммуноглобулин антитимоцитарный (тимоглобулин). 20 мг/кг/сут в день на протяжении 5 дней в/в капельно в условиях стерильного бокса с адекватной поддерживающей терапией - компоненты крови, антибиотики, стерилизация кишечника антибиотиками широкого спектра, противогрибковыми и противовирусными препаратами. На время проведения лечения больной обязательно должен быть госпитализирован.

Циклоспорин в начальной дозе 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в. Далее дозы подбирают исходя из концентрации циклоспорина в крови, определяемой ежедневно. При отсутствии эффекта в течение 4 мес препарат отменяют.

Метилпреднизолон по 2 мг/кг/сут в/в с 1-го по 14-й день, по 1 мг/кг/сут с 15-го по 21-й день лечения.

Колониестимулирующие факторы назначают при неэффективности тимоглобулина или циклоспорина. Препарат выбора - молграмастим; начальная доза 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения количества гранулоцитов более 1 109/л. При отсутствии эффекта в течение 14 дней дозу удваивают.

Андрогены эффективны при некоторых вариантах анемии Фанкони, приобретённой апластической анемии, хотя случаи успешного лечения крайне редки. При отсутствии эффекта в течение 4-6 мес препарат отменяют.

Спленэктомия для лечения апластических анемий

Спленэктомия наиболее эффективна при нетяжёлой апластической анемии.

Осложнения, профилактика и лечение апластических анемий

o Геморрагический синдром может быть проявлением самого заболевания или осложнением иммуносупрессивной терапии. С профилактической целью назначают гемостатики, ангиопротекторы. Количество тромбоцитов как перед началом лечения, так и на фоне введения антитимоцитарного глобулина или циклоспорина должно превышать 30- 109/л. При угрозе развития внутренних кровотечений на фоне тромбоцитопении показано переливание тромбоцитной массы.

Анемический синдром. Переливают отмытые, облучённые в дозе 25 Гр эритроциты для поддержания НЬ на уровне 70-80 г/л.

Лечение инфекционных осложнений, вызванных гранулоцитопенией: изоляция больного, туалет слизистых оболочек (чистка зубов поролоновыми щётками, полоскание растворами антисептиков), деконтаминация кишечника, антибиотики широкого спектра действия (например, ципрофлоксацин 15 мг/кг/сут, цефотаксим 2-4 г/сут), противогрибковые препараты (например, амфотерицин В в/в 250-500 ЕД в сутки, орунгал 0,5-1 млн ЕД 3 раза в сутки) назначают при местных грибковых поражениях (стоматиты).

Гемосидероз осложняет переливания крови, поэтому при определении показаний к трансфузиям следует ориентироваться на самочувствие больного и клинические проявления. Например, при адаптации пациента к уровню НЬ 70 г/л переливать эритроцитную массу не стоит. Если частые трансфузии неизбежны, целесообразно профилактическое применение дефероксамина в дозе 0,5-1 г/сут в/в капельно.

Сердечная недостаточность. Следует ограничить объём инфузий.

Почечная недостаточность. Необходимо контролировать функциональное состояние почек, провести гемодиализ (по показаниям).

Вирусные гепатиты лечат инфекционисты по общим программам.

Оценка лечения апластических анемий

Полная гематологическая ремиссия: НЬ 110 г/л и более, тромбоциты более 100- 109/л, гранулоциты более 1,5- 109/л.

Частичная гематологическая ремиссия: НЬ 90-110 г/л, тромбоциты 30- 100- 109/л, гранулоциты 0,5-1,5- 109/л.

Минимальный гематологический ответ: НЬ 80-90 г/л; тромбоциты 10- 20 o 109/л при отсутствии необходимости в трансфузиях или сокращении частоты переливаний препаратов крови в 2 раза.

Течение болезни и прогноз лечения апластических анемий

Анемия Фанкони: на фоне изолированной заместительной терапии выживаемость не превышает 4 года. Приобретённые анемии: пятилетняя выживаемость без трансплантации костного мозга - 20-30%. Прогноз значительно благоприятнее при лечении андрогенами (анемия Фанкони) или трансплантации костного мозга.

Благоприятные факторы: лёгкое течение, положительный эффект консервативной терапии (достижение полной или частичной ремиссии через 3 мес от начала лечения), возраст больного моложе 20 лет.

Неблагоприятные факторы: тяжёлое течение, сохраняющаяся трансфузионная зависимость, минимальный гематологический ответ на лечение, присоединение инфекционных осложнений.