ПРИМЕЧАНИЕ: Данное заявление не будет принято к рассмотрению без справки из налоговой инспекции, выписки из трудовой книжки и справки о полном медицинском освидетельствовании.

ИМЯ_____________________________________ ДАТА РОЖДЕНИЯ_____________

РОСТ___________ ВЕС____________ IQ__________

НОМЕР ПАСПОРТА_________________ НОМЕР ВОДИТЕЛЬСКОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ________________

ПОХВАЛЬНЫЕ ГРАМОТЫ И ЗНАЧКИ ОТЛИЧНИКА, ПЕРЕДОВИКА И Т.П.__________________________________________

ДОМАШНИЙ АДРЕС_________________________________

Есть ли у вас родители? ___ Да ___Нет
Один из них мужского пола, а другая женского? ___Да ___Нет
Если нет, объясните: _____________________________________________________________

Сколько лет ваши родители состоят в браке?______________________________

Если меньше, чем ваш возраст, объясните:______________________________________________________________

ОБОРУДОВАНИЕ:

A. Есть ли у вас доступ к микроавтобусу? __Да __ Нет

B. Есть ли у вас грузовик с большими колесами? __ Да __Нет

C. Водяная кровать? __ Да __Нет

D. Пикап с матрасом в кузове? __ Да __Нет

E. Татуировки? __ Да __Нет

F. Если у вас есть серьги в ушах, носу, языке, щеке, губе, пупке и т.п.? __ Да __Нет

(Если вы ответили "Да" на любой из вышеперечисленных вопросов, вам следует прекратить заполнение настоящей анкеты и покинуть помещение. Желательно бегом.)

СОЧИНЕНИЕ:
В 50 словах опишите, что для вас означает слово "ПОЗДНО"?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

В 50 словах опишите, что для вас означают слова "Руки прочь от моей дочери"?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

В 50 словах опишите, что для вас означает слово "Воздержание"?

______________________________________________________________

______________________________________________________________


РЕКОМЕНДАЦИИ:

В какую церковь вы ходите? ___________________________________________________

Как часто? ________________________________________________

Когда лучше провести интервью с

вашим отцом? _____________

вашей матерью? _____________

участковым милиционером? _____________

КРАТКИЙ ОПРОСНИК:

Пожалуйста, отвечайте откровенно. Ваши ответы будут носить конфиденциальный характер.

A: Я бы не хотел, чтобы меня ранили в ______________________________________________________________

B: Я бы не хотел, чтобы мне сломали ______________________________________________________________

C: Я надеюсь, что в этом заявлении меня не заставят отвечать на вопрос_______________________________________________

D. Кем вы хотите стать, ЕСЛИ вы вырастете? ___________________________

E. Когда я встречаюсь с девушкой, я всегда замечаю в ней ____________________________________________________________

F. Сколько стоит снять комнату в отеле?__________________

Я ГАРАНТИРУЮ, ЧТО ВСЯ ПРЕДОСТАВЛЕННАЯ МНОЙ ИНФОРМАЦИЯ СООТВЕТСТВУЕТ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ -- ВО ИЗБЕЖАНИЕ СМЕРТНОЙ КАЗНИ, РАСЧЛЕНЕНИЯ, ИНДЕЙСКОЙ ПЫТКИ МУРАВЬЯМИ, РАСПЯТИЯ, КИТАЙСКОЙ ПЫТКИ ВОДОЙ И ПЫТКИ "ПОЦЕЛУЙ ХИЛЛАРИ КЛИНТОН"

_________________________________________________________
Подпись заявителя (распишись тут, чучело!)

_______________________________ ________________________________
Подпись отца / Подпись матери

_______________________________ ________________________________
Подпись участкового/Приходского батюшки/Президента Путина

Благодарю за внимание (и лучше, если это внимание будет искренним)

Если вы нам подойдете, с вами свяжутся в письменном виде. Пожалуйста, не звоните и не пишите (даже если умеете это делать).