Лечение дисбактериоза у беременных

Лебедев В.А., Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Загрузить в формате .pdf (700 КБ).


С целью изучения пребиотических свойств Дюфалака обследованы 56 беременных с дисбактериозом кишечника. Диагноз был установлен на основании жалоб пациенток на повышенное газообразование, метеоризм, изменения характера дефекации (у 67,8% обследованных отмечался нерегулярный жидкий стул, у 32,2% задержка дефекации на 23 сут). Дисбактериоз кишечника также подтверждался микробиологическим исследованием кала. Дюфалак назначали в индивидуально подобранных дозах: при наличии дисбактериоза, сопровождающегося частым стулом, препарат назначали по 510 мл в сут (в комплексе с эубиотиками), а при запоре по 25 мл сиропа в течение 4 нед. В результате проведенной терапии клиническое выздоровление было отмечено у всех обследованных пациенток, а совместное действие препарата Дюфалак и эубиотиков привело и к микробиологической нормализации кала.

Ключевые слова: дисбактериоз кишечника у беременных, терапия, Дюфалак.

Дисбактериоз кишечника при беременности встречается у 4,517,5% женщин [13]. При этом у большинства беременных отмечается нарушение микроэкологии влагалища (бактериальный вагиноз, генитальный кандидоз) и нередко выявляются различные формы ИППП (хламидиоз, мико- и уреаплазмоз, вирусная инфекция).

Основными путями воздействия на микрофлору кишечника с целью лечения дисбактериоза являются применение пробиотиков и пребиотиков.

Пробиотики это живые микроорганизмы молочнокислые бактерии, чаще бифидо- или лактобактерии, иногда дрожжи, которые относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека и улучшают микробный баланс кишечника.

Пребиотики неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. Чтобы компонент пищи был классифицирован как пребиотик, он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, а поступать в толстую кишку для селективной стимуляции роста и/или метаболической активации полезных, заселяющих толстый кишечник бактерий, приводя к нормализации их соотношения. Лекарственное средство (ЛС) «Дюфалак» отвечает всем требованиям, предъявляемым к пребиотикам.

Для лечения дисбактериоза кишечника обычно применяют пероральное введение биологических препаратов из живых лиофилизированных бактерий и бифидобактерий в течение 14 или 21 сут.

В ряде работ установлено пребиотическое действие препарата Дюфалак, что явилось обоснованием включения его в состав комплексной терапии дисбактериоза кишечника у беременных [10, 18, 19].

Активным веществом Дюфалака является лактулоза, синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана b1,4-связью с молекулой фруктозы [3, 15, 18]. Эта связь и является той причиной, по которой лактулоза не разрушается ферментами человека или животных. Дюфалак синтезируется посредством химической изомеризации из лактозы и имеет молекулярную массу 342,3.

Препарат выпускается под следующими торговыми названиями: Дюфалак, Бифитерал, Бификрал, Бетулак, Гель-озе, Лактогель, Лактикралин (основной торговый знак: Дюфалак^).

Дисахарид Дюфалак не встречается в природе, и в организме человека не существует ферментов, способных гидролизировать его до соответствующих моносахаридов (галактозы и фруктозы). В связи с этим Дюфалак проходит через желудочно-кишечный тракт и достигает толстой кишки в неизмененном виде. Только около 0,252,0% введенной дозы ЛС всасывается в неизмененном виде в тонкой кишке (возможно, в процессе пассивной диффузии). Эта доля может быть несколько выше у больных, страдающих, например, болезнью Крона, или в том случае, если поражены либо атрофированы кишечные ворсинки тонкой кишки.

Дюфалак не распределяется в тканях организма, так как активное вещество обычно не всасывается. Небольшие абсорбированные количества выводятся в неизмененном виде, главным образом, через почки.

Кишечник взрослого человека содержит около 1014 бактерий 400 различных видов и подвидов общим весом от 1 до 1,5 кг. В физиологических условиях протеолитические и сахаролитические бактерии совместно участвуют в расщеплении остаточного белка и неперевариваемых углеводов, достигающих толстой кишки. В толстой кишке Дюфалак является идеальным питательным субстратом для сахаролитических бактерий, которые растут и быстро размножаются при приеме препарата [10, 15, 18]. Соперничество в такой ситуации за питательные вещества приводит к угнетению протеолитической, продуцирующей токсины и потенциально патогенной кишечной флоры.

Дюфалак сначала гидролизируется до моносахаридов (фруктозы и галактозы), а затем до обладающих низкой молекулярной массой органических кислот, известных как короткоцепочечные жирные кислоты (short chain fatty acids, SCFA). Это вызывает снижение концентрации среднецепочечных жирных кислот (с 46 С-атомами), которым приписывают токсические эффекты и которые образуются вследствие расщепления белка.

Бактериальная трансформация Дюфалака до короткоцепочечных жирных кислот вызывает целый ряд физиологических эффектов в толстой кишке. Эти изменения в конечном счете ответственны за профилактический и терапевтический эффекты препарата Дюфалак при запоре, портосистемной энцефалопатии, сальмонеллезном энтерите и др. Суточные дозы ЛС Дюфалак от 45 до 50 г полностью метаболизируются, тогда как более высокие частично выводятся в неизмененном виде; в то же время при постоянном применении лекарственного средства доступная для метаболизации доза быстро достигает 95 г. Более того, неметаболизированный Дюфалак также участвует в снижении концентрации аммиака в тонкой кишке.

О высокой терапевтической активности Дюфалака при запорах у беременных, а также для предоперационной подготовки гинекологических больных ранее сообщалось в ряде работ [25, 10, 11, 14].

Основной причиной запора у беременных является понижение тонуса гладкой мускулатуры толстой кишки вследствие повышенного уровня прогестерона, обуславливающего снижение моторной функции желудочно-кишечного тракта [2, 8, 9]. Во второй половине беременности к запорам может приводить изменение пространственных соотношений в области живота вследствие сдавления кишечника беременной маткой [3, 15]. Препараты железа, постельный режим, применяемые для лечения осложнений гестации, также могут способствовать возникновению запоров.

Механизм действия препарата Дюфалак у больных, страдающих запором, имеет две главные составляющие [6, 7, 11, 18].
лексредство не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке, в связи с чем оно достигает толстой кишки, где в процессе бактериального разложения распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую и масляную). Это снижает рН содержимого толстой кишки и стимулирует ее перистальтику;
разложение до короткоцепочечных жирных кислот (SCFA) повышает также осмотическое давление в просвете кишки. Зависимое от дозы ускорение продвижения содержимого толстой кишки вытекает из увеличения объема химуса, обусловленного задержкой воды внутри просвета кишки и усилением кишечной перистальтики.

Поскольку Дюфалак является источником углеводов и энергии для сахаролитических бактерий, возможно увеличение их биомассы в кишечнике. Исследование, проведенное на здоровых добровольцах, показало, что, например, количество бифидобактерий увеличивается в 1000 раз (примерно, с 109 до 1012) [1, 7, 19]. Это может приводить к увеличению объема содержимого кишечника.

Препарат Дюфалак обладает также выраженным пребиотическим эффектом, что обуславливает его применение в целях восстановления нормальной микрофлоры кишечника для лечения ряда заболеваний, в том числе дисбактериоза кишечника [1, 17, 19].

Под влиянием Дюфалака бифидобактерии способны особенно мощно ингибировать Candida; в культуре Bifidobacterium и Candida плотность популяции дрожжевых грибов интенсивно снижается в течение 24 ч. Данные результаты, полученные in vitro, имеют важное клиническое значение, что было подтверждено при лечении пациентов с симптоматическим микозом кишечника [18, 19]. До лечения у многих обследованных отмечались низкий титр Bifidobacterium и высокое значение рН кала.

Микрофлора толстой кишки обладает выраженной метаболической активностью, среди которой можно выделить вредные и полезные компоненты [1, 1719]. К вредным компонентам следует отнести формирование токсических метаболитов и осмотически активных субстанций, которые способствуют диарее; образование сульфида способствует возникновению язвенного колита. Синтез токсических субстанций, вторичных желчных кислот, гидроксилированных жирных кислот, диацилглицерола и нитрита создают патогенетические условия для возникновения рака толстой кишки.

Полезными компонентами метаболических процессов кишечной микрофлоры являются:
короткоцепочечные жирные кислоты, образующиеся в процессе метаболизма препарата Дюфалак, обуславливают нормальную пролиферацию колоноцитов, служат источником энергии и в определенной степени защищают от рака толстой кишки;
наличие витаминов В, К приводит к повышению витаминного статуса содержимого и стенки толстой кишки;
связывание азота и его выведение способствуют профилактике печеночной энцефалопатии;
связывание фосфатов и их выведение снижают риск хронической почечной недостаточности;
формирование осмотически активных субстанций является профилактикой запора;
деградация оксалатов выполняет защитную функцию от развития почечных камней;
удаление желчных кислот и нейтральных стеролов приводит к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний [18, 19].

В кишечнике взрослого человека содержится около 1014 бактерий более чем 400 различных видов и подвидов общей массой от 1 до 1,5 кг, что эквивалентно массе печени [1, 6, 19]. Бактерии представляют собой одноклеточные организмы, и в отличие от клеток ткани, не организуются в соответствии с их функцией. Иными словами, они способны осуществлять все жизненно важные метаболические процессы. Подобно печени кишечная флора в своей совокупности представляет собой необычайно крупный и сложный метаболический орган человеческого организма.

К микроорганизмам, доминирующим в толстом кишечнике, относятся бактерии рода Bifidobacterium. Эти бактерии обладают выраженным влиянием на иммунитет. Лактулоза, являющаяся идеальной питательной средой для бифидобактерий и других лактатпродуцирующих микроорганизмов, избирательно способствует росту бактерий этих родов, тогда как потенциально патогенные микроорганизмы типа E. cоli, Clostridium или сальмонелл с трудом метаболизируют лактулозу и подавляются бифидобактериями [12, 16, 18, 19]. Бактерии, как правило, не могут колонизировать толстый кишечник необратимо. В связи с этим рациональный подход к противодействию патологическим изменениям в кишечной микрофлоре (с целью профилактики или лечения) состоит в поддержке роста существующей кишечной флоры, которая физиологически адекватна организму человека. Применение лактулозы может вызывать заметные изменения в микрофлоре, сохраняющиеся в течение определенного времени после окончания лечения. Взаимосвязанные изменения в образовании короткоцепочечных жирных кислот, потенциально токсичных ароматических соединений, а также в активности бактериальных ферментов (азоредуктаза, 7-a-дегидроксилаза, b-глюкуронидаза, нитроредуктаза, уреаза) и их продуктов, воздействуют на микроэкологию кишечника и содержание токсичных агентов в кишечнике [1, 17]. Таким образом, Дюфалак оказывает бифидогенное действие и стимулирует рост полезной микрофлоры толстого кишечника.

Нами апробированы пребиотические свойства Дюфалака. Для этого обследованы 56 беременных с различными сроками гестации. В I триместре их было 14 (25,0%), во II 18 (32,1%) и в III 24 (42,9%) женщин. Течение беременности у 7 (12,5%) пациенток осложнилось ранним токсикозом, 16 (28,6%) угрозой выкидыша и у 8 (14,3%) гестозом (у 4 из них с развитием СЗРП).

Все обследованные предъявляли жалобы на повышенное газообразование, периодические вздутия живота, изменение характера дефекации: у 38 (67,8%) пациенток отмечался нерегулярный жидкий стул, а у 18 (32,2%) задержка дефекации на 23 сут. При этом задержка стула сопровождалась неполным опорожнением кишечника, малым количеством плотного кала и необходимостью сильных потуг при дефекации, а также схваткообразными болями внизу живота.

Для подтверждения диагноза дисбактериоза кишечника проводилось микробиологическое исследование кала (культивация на селективных средах): концентрация E. coli в 1 мл исследуемого материала превышала 34 x 108, лактозоотрицательных форм было более 10%, определялись гемолизированные формы E. coli. Лактозоотрицательные Enterobacter и Clebsiella составляли более 5% всех микроорганизмов, отмечалось значительное снижение концентрации бифидобактерий.

Дюфалак применяли в индивидуально подобранных дозах: при наличии дисбактериоза, сопровождающегося частым стулом, препарат назначали по 510 мл в сут, а при запоре по 25 мл сиропа в течение 4 нед.

В результате лечения препаратом Дюфалак клиническое выздоровление было установлено у всех обследованных пациенток, а совместное действие этого ЛС и эубиотиков привело к микробиологической нормализации кала, что было подтверждено лабораторными методами. Отрицательного воздействия проведенной терапии на фетоплацентарную систему не отмечено.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что Дюфалак является не только эффективным слабительным препаратом, он обладает выраженным пребиотическим действием на микрофлору толстой кишки, способствуя ее нормализации.

Таким образом, правильный подбор дозы обеспечивает проявление только пребиотического действия препарата Дюфалак, что позволяет рекомендовать его в качестве метода комплексной терапии для лечения дисбактериоза у беременных.
Литература
Голиков С.Н., Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Рациональная фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний. СПб., 1993; 288.
Зароченцева Н.В. Эффективность применения препарата Дюфалак при беременности. Гинекология 2001; 3(1): 289.
Лебедев В.А., Рыбин М.В. Клиническая эффективность препарата Дюфалак в лечении запоров у беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003; 2(3): 947.
Лебедев В.А. Клиническая эффективность применения препарата Дюфалак для подготовки пациенток к гинекологическим операциям. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003; 2(5-6): 836.
Лебедев В.А., Давыдов А.И. Применение препарата Дюфалак для подготовки пациенток к сочетанным и симультанным операциям в гинекологии. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003; 2(2): 1034.
Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Слабительные средства в терапии запоров. Терапевтический архив 1999; (4): 603.
Маев И.В. Хронический запор. Лечащий врач 2001; (7): 159.
Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н. Лечение запоров у беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003; 2(2): 1034.
Мурашкин В.В., Лебедева А.А., Вотякова Н.В. Амбулаторное ведение беременных, страдающих запорами. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2004; 3(4): 858.
Парфенов А.И. Профилактика и лечение запоров у беременных. Гинекология Consilium Medicum 2002; 4(3): 215.
Парфенов А.И. Запор: от симптома к болезни. Гастроэнтерология 2003; 5(1): 238.
Пелещук П.А., Ногаллер А.М., Ревенок Е.М. Функциональные заболевания органов пищеварения. К.: Плеяда, 2000; 422.
Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р., Буданов П.В. Генитальные инфекции. М., 2003.
Стрижакова М.А., Толорая К.О. Применение препарата Дюфалак для подготовки пациенток перед влагалищной гистерэктомией. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003; 2(4): 878.
Сидорова И.С., Данилова О.С. Оценка эффективности использования препарата Дюфалак для лечения запоров у беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2004; 3(2): 978.
Фролькис А.В. Прокинетические средства (прокинетики) в лечении моторных расстройств желудочно-кишечного тракта. Терапевтический архив 1988; 2: 6972.
Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике. Клиническая фармакология и терапия 1998; 7(1): 1720.
Ballongue J., Schuman C., Quignon P. Effects of lactulose and lactitol on colonic microflora and enzymatic activity. Scand J Gastroenterol 1997; 14(6): 95101. 19. Tuohy, et al. Microbal ecology in health and disease. 2002.

http://www.solvay-pharma.ru/articles/article.aspx?id=3044