Ну-с, уважаемые дамы и господа, рассмотрим события , произошедшие 178 лет назад…

Время было тогда интересное, телефонии и электричества не было, и люди развлекались балами , сплетнями и эпистоляриями. В домах темнело быстро, и детей получалось много. В то время письмишко с нарочным было предтечей СМС, но народ не «срался в комментах»,  а приглашал прогуляться до ближайшей опушки, где проводили забаву под названием «дуэль» . Пистолеты продавали на каждом углу в оружейных лавках, стоили они сущий пустяк,  а право купить пистоль имел каждый свободный гражданин Империи.

Так и г-н Данзас, по просьбе Пушкина, прикупил гладкоствольные крупнокалиберные дуэльные пистолеты системы Лепажа, с круглыми свинцовыми пулями диаметром 1,2 см и массой 17,6 грамм.

На то время это были модные и недорогие пистолеты, которые своим кучным боем решали множество вопросов.

Пока Пушкин сидел на шубе и требовал ускорить дело, Дантес вспоминал слова своей жены, уверявшей, что  Александр Сергеевич всегда  стрелял первым.  

Итак, было почти пять вечера.

Барьеры обозначили шинелями, развели дуэлянтов на исходные позиции, дали стволы в руки.  Данзас махнул шляпой и свояки стали сближаться 

 Пушкин стремительно вышел к барьеру и, несколько повернувшись туловищем, начал целиться в  Дантеса. Видимо, он  ждал окончания подхода соперника к барьеру, чтобы затем сразу сделать выстрел.  Но не тут то было!  Дантес еще раз вспомнил слова жены и неожиданно выстрелил с ходу, не дойдя 1 шага до барьера.

Пушкин еще не закончил классический полуоборот, принятый при дуэлях с целью уменьшения площади прицела для противника, его рука с пистолетом была вытянута вперед, и поэтому правый бок и низ живота были совершенно не защищены.

Итак , поза Пушкина обусловила своеобразный ход раневого канала, который многих поставил в тупик.

Сильный удар в бедро , и он упал на левый бок лицом в снег. Терял ли он в тот момент сознание, по большому счету не имеет большого значения.

«Твою мать…» прошептали секунданты и пошли к поэту. Но Пушкин крикнул по-французски: “Подождите, у меня еще достаточно силы, чтобы сделать свой выстрел!” Дантес остановился у барьера и принял классическую защитную позу дуэлянта: корпус вполоборота, прикрытие груди и области сердца правой рукой с зажатым в ней массивным дуэльным пистолетом. Это спасло ему жизнь. Раненый Пушкин нашел в себе силы приподняться, сесть и потребовал заменить пистолет, так как при падении ствол забился снегом. Опершись левой рукой,  и превозмогая физическую боль, долго прицеливался.

 Пушкин спустил курок и, увидев падающего Дантеса, воскликнул: “Браво!” — и  потерял сознание,  упав на шинель, обозначавшую барьер.

Как писал по горячим следам Даль «… пуля, летевшая от сидящего Пушкина к высокорослому, стоявшему правым боком вперед, Дантесу, по траектории снизу вверх, должна была попасть французу в область левой доли печени или сердце, однако пронзила ему правую руку, которой тот прикрывал грудь, причинив сквозное пулевое ранение средней трети правого предплечья, изменила направление и, вызвав лишь контузию верхней части передней брюшной стенки, ушла в воздух. Рана Дантеса, таким образом, оказалась нетяжелой, без повреждения костей и крупных кровеносных сосудов, и в дальнейшем быстро зажила.» Конец цитаты.

Но тогда же   в донесениях о дуэли ряда иностранных послов, в частности, германского посланника Либермана и саксонского — Карла Лютцероде, утверждается, что пуля, прострелив руку, попала затем в металлическую пуговицу кавалергардского мундира Дантеса. Тут я совсем ничего не понимаю…

 А  что, если вместо пуговицы был какой-то иной, защищающий тело, предмет? По кодексу дуэльных поединков, стреляющиеся на пистолетах не имели права надевать крахмальное белье, верхнее платье их не должно было состоять из плотных тканей, полагалось снимать с себя медали, медальоны, пояса, помочи, вынуть из карманов кошельки, ключи, бумажники и вообще все, что могло задержать пулю. Да и секунданты осматривали противников. А тут что, забыли?

Видать забыли, а вот   официальное донесение о дуэли А.С.Пушкина сохранилось:

“Полициею узнано, что вчера в 5 часу пополудни, за чертою города позади комендантской дачи, происходила дуэль между камер-юнкером Александром Пушкиным и поручиком Кавалергардского ее величества полка Геккерном, первый из них ранен пулею в нижнюю часть брюха, а последний в правую руку навылет и получил контузию в брюхо. Г-н Пушкин при всех пособиях, оказываемых ему его превосходительством г-м лейб-медиком Арендтом, находится в опасности жизни. О чем вашему превосходительству имею честь донесть.

28 генваря 1837-го года. Старший врач полиции Иоделич”.

А.С. Пушкин получил ранение незадолго до 17 часов 27 января, после чего он жил еще около 46 часов.

Тут два вопроса – откуда взялся третий пистолет? Один был у Дантеса, Пушкинский забился снегом и его заменили.. на какой?

Второй вопрос-  я уже говорил о мощности пистолета системы Лепаж.

Пуля Дантеса пробила Пушкину живот на всю глубину и оказалось, что «раздробления подвздошной, в особенности крестцовой кости неисцелимы, а рана принадлежала, безусловно, к смертельным». А у Дантеса на том же расстоянии пуля лишь пробила мягкую ткань руки, которой он прикрывался, и ушибла грудь, даже не поранив кожи. Значит, или пистолеты были не равнозначны по убойной силе, или Дантес был в кольчуге?

Посмотрим  поэтапно за клиническим течением болезни и оказываемой помощью.

На месте дуэли из раны Пушкина обильно шла  кровь, но секунданты   пассивно наблюдали за раненым, отмечая бледность лица, кистей рук, “расширенный взгляд” (расширение зрачков). Через несколько минут раненый сам пришел в сознание. Врача на дуэль   не приглашали, перевязочные средства и медикаменты не захватили. Первая помощь  не была оказана, перевязка не сделана. Это была серьезная ошибка секунданта.

После дуэли на допросе в военно-судной комиссии Данзас признался, что «… был взят в секунданты за несколько часов до дуэли, времени было в обрез, и он не имел возможности подумать о первой помощи .»

Придя в сознание, Пушкин не мог передвигаться самостоятельно (шок, массивная кровопотеря). д’Аршиак вспоминал - Носилок и щита не было. Больного с поврежденным тазом подняли с земли и вначале волоком “тащили” к саням (!), затем уложили на шинель и понесли. Однако это оказалось не под силу. Вместе с извозчиками секунданты разобрали забор из тонких жердей и подогнали сани. На всем пути от места дуэли до саней на снегу протянулся кровавый след. Раненого поэта посадили в сани и повезли по тряской, ухабистой дороге. Подобная транспортировка усугубляла явления шока. Лишь через полверсты повстречали карету, подготовленную перед дуэлью для Дантеса, и, не сказав Александру Сергеевичу о ее принадлежности, перенесли в нее раненого. Опять недопустимая небрежность Данзаса: для соперника карета была приготовлена, а для Пушкина — нет.

Несомненно, Александр Сергеевич сразу после ранения и в ближайшие часы после него имел массивную кровопотерю (как наружную, так и внутреннюю). Объем ее, по расчетам Ш.И. Удермана, с которым согласен Б.В. Петровский, составил около 2000 мл, или 40 % всего объема циркулирующей в организме крови! В соответствии с уровнем развития медицинской науки, определение степени анемии (малокровия), переливание крови и даже элементарное сегодня внутривенное капельное введение растворов осуществить было невозможно, ибо эти методы к 1837 г. еще не были разработаны. Поэтапная кровопотеря в 40% объема циркулирующей крови сегодня не считается смертельной. Но в наши дни кровопотеря восполняется, полностью или частично, переливанием крови. Невозможно представить степень анемии у Пушкина, которому не перелили ни грамма крови! Несомненно, кровопотеря резко снизила адаптационно-приспособительные реакции организма и значительно ускорила летальный исход от развившихся в дальнейшем септических осложнений огнестрельной раны.

Истекавшего кровью, находившегося в состоянии тяжелого шока, получившего сильное охлаждение тела А.С. Пушкина в течение часа везли в полусидячем положении 7,5 верст от места дуэли на Черной речке до его квартиры на набережной Мойки. По дороге он страдал от болей в области таза, жаловался на мучительную тошноту. Временами раненый терял сознание, при этом карету приходилось останавливать. Таких остановок в пути было несколько.  Врачебную помощь в пути не оказывали .  Жалуясь на боль, Пушкин сказал: “Я боюсь, не ранен ли я так, как Щербачев”.

В 18 часов, Пушкина  привезли домой. Это была очередная ошибка Данзаса. Раненого нужно было госпитализировать.  Наблюдая сильное кровотечение, частые обмороки и тяжелое состояние раненого, Данзасу даже не надо было спрашивать Пушкина, куда его везти, а самому принять правильное решение и настоять на нем.

  Его занесли в кабинет, помогли переодеться в чистое белье и уложили на диван  Б.В. Петровский справедливо отмечает, что кровать была бы значительно удобнее для раненого и для лечения.  

Данзас на улице встретил профессора В.Б. Шольца, который был акушером, а не хирургом. Тот согласился осмотреть раненого и вскоре приехал вместе с хирургом К.К. Задлером. Последний к тому времени уже перевязал рану Дантеса, то есть легкораненому сопернику Пушкина оказали помощь раньше, чем находившемуся в тяжелом состоянии поэту.

  Задлером и Шольцем перевязка  раны произведена около 19 часов.

В ходе перевязки Задлер уезжал за инструментами и, быстро вернувшись, вероятно, зондировал  рану на неглубоком расстоянии от кожи, пытаясь локализовать пулю (документальных свидетельств очевидцев о применении зондирования нет).

Информация к размышлению

Карл Задлер (1801—1877) являлся доктором медицины, главным врачом придворного конюшенного госпиталя, предназначенного для службы царского двора (офицеров и нижних чинов). Он имел большой практический опыт работы хирургом. По своим профессиональным обязанностям Задлеру довелось встречаться с великим русским хирургом Н.И. Пироговым, который считал его хирургом среднего уровня.

 Профессор акушерства В.Б. Шольц после осмотра раны и перевязки имел беседу с раненым наедине. Раненый спросил: “Скажите мне откровенно, как вы рану находили?”, на что Шольц ответил: “Не могу вам скрывать, что рана ваша опасная”. На следующий вопрос Пушкина, смертельна ли рана, Шольц отвечал прямо: “Считаю долгом вам это не скрывать, но услышим мнение Арендта и Саломона, за которыми послано”. Пушкин произнес: “Благодарю вас, что вы сказали мне правду как честный человек... Теперь займусь делами моими”.

Около 19 часов, сразу после первой перевязки, приехали срочно приглашенные лейб-медик Н.Ф. Арендт и домашний доктор семьи Пушкиных И.Т. Спасский. В дальнейшем в лечении раненого Пушкина принимали участие многие врачи (Х.Х. Саломон, И.В. Буяльский, Е.И. Андреевский, В.И. Даль), однако негласно именно Арендт, как наиболее авторитетный среди них, руководил лечением. К его мнению прислушивались все.

Информация к размышлению

Николай Федорович Арендт (1786—1859) — лейб-медик Николая I, тайный советник, доктор медицины, имевший опыт лечения раненых в 30 боевых сражениях, хирург с мировым именем, впервые в Европе выполнивший перевязку аневризмы подвздошной артерии и разработавший ряд других сложных оперативных вмешательств, автор крупных научных работ. Во время Отечественной войны прошел вместе с армией путь от Москвы до Парижа. В 1814 г. его операции в Париже видели французские хирурги и дали им восторженную оценку. В Государственном музее А.С. Пушкина в Москве хранится личный чемоданчик Арендта с набором инструментов, с которым он выезжал на вызова, в том числе и к раненому Александру Сергеевичу.

Христиан Христианович Саломон (1796—1851) — доктор медицины, профессор, академик (с 1839 г.), к моменту ранения Пушкина возглавлял кафедру и клинику оперативной хирургии Петербургской Медико-хирургической академии, автор “Руководства к оперативной хирургии” и других крупных научных работ.

Илья Васильевич Буяльский (1789—1866) — доктор медицины, профессор, академик (с 1842 г.), выдающийся анатом и блестящий хирург, выполнивший за свою жизнь более 2 тыс. операций, автор 97 научных работ.

Ефим Иванович Андреевский (1789—1840) — доктор медицины, первый президент Общества русских врачей, практический врач-хирург с большим стажем работы, один из лучших специалистов по лечению перитонита  и автор научных работ по данной проблеме.

Иван Тимофеевич Спасский (1795—1859) — доктор медицины, профессор, академик (с 1837 г.), ученый и практический врач широкого профиля (хирургия, терапия, акушерство, педиатрия, судебная медицина, фармакология), автор более 40 крупных научных работ, домашний врач семьи Пушкиных, ему также довелось лечить Н.И. Пирогова и других известных лиц.

Владимир Иванович Даль (1801—1872) — автор “Толкового словаря живого великорусского языка”, писатель, ученый и врач. Занимался медицинской деятельностью с 1826 по 1833 гг., доктор медицины, военный хирург с 1828 по 1831 гг., хирург-офтальмолог до 1833 г., после чего разочаровался в медицине и ушел из нее.

К лечению Александра Сергеевича Пушкина были привлечены по существу лучшие специалисты Санкт-Петербурга того времени. Исключение составил В.И. Даль, который сам, без приглашения, пришел к раненому и ухаживал за ним по праву дружбы. Все они были докторами медицины с большим практическим опытом работы в хирургии. Некоторые имели звание профессора, а в дальнейшем стали академиками. Таким образом, высокая квалификация врачей, лечивших Пушкина, не вызывает сомнений.

Большое число врачей (и ухаживающих) затрудняло лечение. Несмотря на выработанную единую тактику консервативной терапии, были колебания и сомнения в назначении конкретных лечебных средств. Больному не измеряли температуру, не назначили средства, поддерживающие сердечную деятельность. В первый вечер после ранения в действиях докторов чувствовались суета и растерянность. Скорбный лист (история болезни) так и не был заведен, назначения врачей и дозы лекарств нигде не фиксировались.

Н.Ф. Арендт, осмотрев рану, не стал скрывать от Пушкина, что она смертельна: “Я должен вам сказать, что рана ваша очень опасна и что к выздоровлению вашему я почти не имею надежды”.

Уезжая после первого посещения раненого Пушкина, Арендт сказал провожавшему его Данзасу: “Штука скверная, он умрет”.

 Б.М. Шубин, И.С. Брейдо и некоторые другие  оправдывают позицию Арендта и Шольца, информировавших Пушкина о безнадежности положения, мотивируя это следующим: 1) Александр Сергеевич настойчиво требовал сказать ему правду; 2) ему нужно было сделать финансовые распоряжения, расплатиться с долгами, совершить исповедь и причастие. Упоминается и пресловутая записка царя, в которой говорилось, что если Пушкин умрет “по христиански” (то есть совершит религиозный обряд), то Николай Павлович расплатится с его долгами. Однако Пушкин узнал правду о смертельном характере ранения уже в 19 часов 27 января, когда никакой записки царя еще не существовало.

Действительно, материальное положение семьи поэта было очень тяжелым. К моменту ранения Пушкин имел долг в 139 тыс. рублей, у него было заложено нижегородское имение. С 1836 г. он вынужден был даже закладывать личные вещи.

 После отъезда Арендта, по совету Спасского и родных, Пушкин послал за священником, исповедовался и причастился. Поздним вечером он позвал к себе Данзаса, остался с ним наедине и продиктовал тому все свои неучтенные долги, на которые не было векселей и заемных писем. Никаких других финансовых распоряжений, по воспоминаниям Данзаса, Пушкин не делал.

Действия Арендта и Шольца, объявивших Пушкину о неизлечимости его болезни, с точки зрения существовавших тогда правил были по форме законными, они не противоречат и нынешнему медицинскому законодательству, однако не были одобрены ни подавляющим большинством врачей-современников, ни всеми последующими поколениями русских врачей, ибо противоречат  выработанному принципу — не сообщать неизлечимым больным правды из гуманных соображений.

Одно из правил Гиппократа гласит: “Окружи больного любовью и разумным утешением; но главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает”. Это правило Гиппократа было нарушено.

Арендт выбрал консервативную тактику лечения раненого, которая была одобрена другими известными хирургами, Х.Х. Саломоном, И.В. Буяльским и всеми без исключения врачами, принимавшими участие в лечении. Никто не предложил оперировать, никто не попытался сам взять в руки нож. Для уровня развития медицины того времени это было вполне естественное решение. В 30-х годах XIX века раненных в живот не оперировали. В1865 г., Н.И. Пирогов в “Началах общей военно-полевой хирургии” не рекомендовал раненным в живот вскрывать брюшную полость во избежание развития воспаления брюшины (перитонита) и летального исхода.

С.М. Лукьянов разделил течение ранения у А.С. Пушкина на три периода. Первый период, по его мнению, охватывает 15—16 часов — с вечера 27 по утро 28 января. Этот период характеризуется последствиями кровопотери и постепенным развитием воспалительного процесса со стороны поврежденных тканей и брюшных внутренностей. Второй период — с утра 28 по утро 29 января. В этот период происходит полное развитие заболевания, достигающее кульминации. Третий, терминальный, период длился 8—9 часов — с утра 29 января до наступления смерти и характеризовался медленным и сравнительно тихим угасанием (предагональное и агональное состояние).

В 19 часов 27 января состояние раненого было тяжелым. Он был возбужден, жаловался на жажду (признак продолжающегося кровотечения) и просил пить, его мучила тошнота. Боль в ране была умеренная. Объективно отмечено: лицо покрыто холодным потом, кожные покровы бледные, пульс частый, слабого наполнения, конечности холодные. Только что наложенная повязка довольно интенсивно промокала кровью, ее несколько раз меняли.

Помимо Задлера и Шольца, 27 января больного посетили (для консультации) Саломон и Буяльский. Арендт навестил больного три раза — в 19, 20 и 23 часа. В ночь с 27 на 28 января у постели больного находился домашний врач семьи Пушкиных Спасский.

 В первый вечер после ранения и в ночь на 28 января все лечение заключалось в холодном питье и в прикладывании примочек со льдом к животу. Этими простейшими средствами доктора пытались уменьшить кровотечение. Состояние больного оставалось тяжелым. Сознание было преимущественно ясное, но возникали кратковременные периоды “забытья”, беспамятства. Охотно пил холодную воду. Жалобы на жажду, тошноту, постепенно усиливающуюся боль в животе. Кожные покровы оставались бледными, но пульс стал реже, чем в первые часы после ранения. Постепенно повязка перестала промокать кровью. В начале ночи утвердились во мнении, что кровотечение прекратилось. Напряжение врачей и ухаживающих несколько ослабло.

  В 3 часа ночи Александр Сергеевич тихо подозвал находящегося в кабинете и бодрствовавшего слугу и велел подать один из ящиков письменного стола, где лежали пистолеты. Слуга не решился ослушаться, но тотчас по исполнении просьбы разбудил Данзаса, дремавшего у окна в вольтеровском кресле. Данзас подскочил к Александру Сергеевичу и решительно отобрал пистолеты, которые Пушкин уже успел спрятать под одеяло.

Возникают вопросы: где в этот момент был оставшийся дежурить на ночь Спасский, почему Данзас заснул и вообще как раненый, едва не покончивший с собой, оказался без присмотра?

В течение всей ночи постепенно нарастали боли в животе, началось вздутие живота. Уснуть больной так и не смог, временами он стонал и тихо, стараясь сдерживать себя, вскрикивал от боли. Дежуривший у Пушкина Спасский был расстроен и угнетен до чрезвычайности. Он настолько растерялся, что не решился назначить больному опий, хотя являлся автором крупных научных работ по изучению этого препарата, хорошо знал его действие.

В 5 часов утра 28 января боль в животе усилилась настолько, что терпеть ее было уже невмоготу. Послали за Арендтом, который очень быстро приехал и при осмотре больного нашел явные признаки перитонита. Арендт назначил, как было принято в то время при этом заболевании “промывательное”, чтобы “облегчить и опростать кишки”. Но врачи не предполагали, что раненый имеет огнестрельные переломы подвздошной и крестцовой костей. Поворот на бок для выполнения клизмы вызвал, вполне естественно, некоторое смещение костных отломков, а введенная через трубку жидкость наполняла и расширяла прямую кишку, увеличивая давление в малом тазе и раздражая поврежденные и воспаленные ткани. После клизмы состояние ухудшилось, интенсивность боли возросла “до высочайшей степени”. Лицо изменилось, взор сделался “дик”, глаза готовы были выскочить из орбит, тело покрылось холодным потом. Пушкин  после клизмы в течение всего утра отказывался от любых предлагаемых лечебных пособий.

Днем 28 января состояние раненого оставалось тяжелым. Сохранялись брюшные боли и вздутие живота. После приема экстракта белены и каломеля (ртутного слабительного) облегчения не наступило.

Наконец около 12 часов по назначению Арендта дали в качестве обезболивающего капли с опием, после чего Александру Сергеевичу сразу стало лучше. Интенсивность боли значительно уменьшилась — и это было главным в улучшении состояния безнадежного больного. Раненый стал более активным, повеселел. Согрелись руки. Пульс оставался частым, слабого наполнения. Через некоторое время отошли газы и отмечено самостоятельное свободное мочеиспускание.

Около 14 часов появился в доме  В.И. Даль, который приехал в Санкт-Петербург по делам службы из Оренбурга.

 На живот вместо холодных компрессов стали класть “мягчительные” припарки, и Пушкин помогал ухаживающим накладывать и снимать их. Внутрь он принимал лавровишневую воду и каломель, однократно дали касторовое масло, продолжали применение опия. Больного мучила жажда, и он часто просил холодную воду, которую ему подносили чайными ложечками.

К 18 часам 28 января отмечено новое ухудшение состояния. Появилась лихорадка. Пульс достигал 120 ударов в минуту, был полным и твердым (напряженным). Боли в животе стали “ощутительнее”. Живот вновь вздуло. Для борьбы с развившимся “воспалением” (перитонитом) Даль и Спасский (с согласия и одобрения Арендта) поставили на живот 25 пиявок. Пушкин помогал докторам, рукой сам ловил и припускал себе пиявки.

После применения пиявок жар уменьшился. “Кожа показывала небольшую испарину”. Пульс стал реже и мягче. Живот “опал”.

От применения пиявок больной потерял, по расчетам Ш.И. Удермана, еще около 0,5 л крови и, таким образом, общая кровопотеря с момента ранения достигла 2,5 л (50% от всего объема циркулирующей в организме крови). Несомненно, что ко времени назначения пиявок уже возникла тяжелейшая анемия, действенных средств лечения которой  не знали. Местное кровопускание в XIX веке допускалось для лечения перитонита. Однако назначение пиявок Пушкину (да еще в таком количестве), без учета его кровопотери и развившегося малокровия, было шаблонным, необдуманным актом, приблизившим летальный исход. Улучшение было мимолетным, вскоре Александру Сергеевичу стало еще хуже, чем до применения пиявок.

В ночь с 28 на 29 января состояние раненого крайне тяжелое. В сознании,беспокоят резкая слабость и жажда. Боли в животе сохраняются, но стали поменьше. Временами раненый засыпает, но ненадолго. Просыпаясь, просит пить, но пьет только по нескольку глотков.

Изменилось лицо, черты его заострились (“лицо Гиппократа”, типичное для больных перитонитом). Появился  оскал зубов, губы судорожно подергивались даже при кратковременном забытье. Возникли признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Дыхание стало частым, отрывистым, воздуха не хватало (одышка). Пульс был едва заметен.

 Тактика лечения оставалась неизменной. Больному давали лавровишневую воду, каломель и опий.

Утром 29 января состояние стало критическим, предагональным. “Общее изнеможение взяло верх”.  

 Консилиум врачей в составе Арендта, Спасского, Андреевского и Даля единогласно сошелся во мнении, что скоро начнется агония. Арендт заявил, что Пушкин проживет не больше двух часов.

Больной  бoльшую часть времени своего последнего дня был в сознании. Он жаловался на резкую слабость, жажду, головокружение, одышку. Временами сознание “путалось”, и пациент переставал узнавать неотлучно находящегося у изголовья Даля, возникали зрительные галлюцинации.

Пульс у больного падал с часу на час, стал едва заметен. Руки были совсем холодными. Частые, отрывистые дыхательные движения прерывались паузами (дыхание Чейн-Стокса).

 Около 14 часов Пушкину захотелось морошки. Он с нетерпением ждал, когда ее принесут, и попросил жену покормить его из своих рук. Он съел 2—3 ягодки и с наслаждением выпил несколько ложечек сока, подаваемых женой, говоря: “Ах, как это хорошо!”

В 14 часов 45 минут 29 января 1837 г. (10 февраля по новому стилю) зафиксирована смерть. Закрыл глаза умершему доктор Е.И. Андреевский.

* * *

Вскрытие было проведено в передней квартиры поэта, очевидно, Спасским, единственным из докторов имевшим опыт судебно-медицинской экспертизы. Производилось оно в соответствии с Указом военной коллегии от 1779 г. об обязательном вскрытии трупов, умерших насильственной смертью.

Спешка, плохое освещение, неполный объем вскрытия и, главное, неоформленный письменный протокол — эти  недостатки аутопсии  стали затем причиной различных толкований хода раневого канала, наличия и степени поражения некоторых органов и, наконец, причины смерти. Результаты вскрытия по памяти почти через 24 года обнародовал участвовавший в нем Даль. Опубликованные Далем материалы — не есть официальный протокол вскрытия. В ту пору уже существовали строгие требования к форме протокола, который состоял из введения, описательной части и мнения. Материалы В.И. Даля — это вольное изложение автором того, что он видел на аутопсии.

Вот содержание его записки, опубликованной в 1860 г. в № 49 “Московской медицинской газеты”:

“Вскрытие тела А.С. Пушкина.

По вскрытии брюшной полости все кишки оказались сильно воспаленными; в одном только месте, величиною с грош, тонкие кишки были поражены гангреной. В этой точке, по всей вероятности, кишки были ушиблены пулей.

В брюшной полости нашлось не менее фунта черной, запекшейся крови, вероятно, из перебитой бедренной вены.

По окружности большого таза, с правой стороны, найдено было множество небольших осколков кости, а, наконец, и нижняя часть крестцовой кости была раздроблена.

По направлению пули надобно заключать, что убитый стоял боком, вполоборота и направление выстрела было несколько сверху вниз. Пуля пробила общие покровы живота в двух дюймах от верхней, передней оконечности чресельной или подвздошной кости (ossis iliaci dextri) правой стороны, потом шла, скользя по окружности большого таза, сверху вниз, и, встретив сопротивление в крестцовой кости, раздробила ее и засела где-нибудь поблизости. Время и обстоятельства не позволили продолжать подробнейших розысканий.

Относительно причины смерти надобно заметить, что здесь воспаление кишок не достигло еще высшей степени: не было ни сывороточных или конечных излияний, ни прирощений, а и того менее общей гангрены. Вероятно, кроме воспаления кишок, существовало и воспалительное поражение больших вен, начиная от перебитой бедренной; а, наконец, и сильное поражение оконечностей становой жилы (caudae equinae) при раздроблении крестцовой кости”

Пулю на вскрытии не нашли, что лишний раз характеризует его качество. Ничего Даль не пишет о состоянии легких, сердца, селезенки и других отдаленных от раны внутренних органов; не ясно, производился ли их осмотр. Вероятнее всего, аутопсия была поверхностной и неполной — вскрывалась только брюшная полость.

К казусам следует отнести и утверждение Даля, что кровотечение наблюдалось “вероятно, из перебитой бедренной вены”. Бедренная вена не проходит в зоне раневого канала, и, во-вторых, почему Даль пишет “вероятно”, ведь ранение такой крупной вены, как бедренная, должны были обязательно заметить на вскрытии, тем более, если рассмотрели гангрену кишки “величиной с грош”. Может быть вывод Даля о повреждении бедренной вены — поздний домысел его, ибо к нему через какое-то время после смерти поэта попал “дуэльный” сюртук Пушкина, в котором была дырочка от пули напротив правого паха. Отсюда последовал вывод, что ранен крупный сосуд в паху. Однако в момент выстрела Дантеса у Пушкина была поднята правая рука с пистолетом и, естественно, поднялась и правая половина сюртука. Сама же рана была значительно выше паховой складки, и бедренная вена никак не могла быть повреждена, и допустить это невозможно, иначе наступила бы гибель  от массивной кровопотери уже на месте дуэли или во время транспортировки.

 Большинство специалистов считают, что ни бедренная, ни наружная подвздошная вена, ни другие крупные вены, а также крупные магистральные артерии не лежали на пути пули, а следовательно, не были повреждены.

Источниками кровотечения следует считать более мелкие вены и артерии таза, в большом числе расположенные по ходу раневого канала. Преимущественно это в е т в и подвздошных вен и артерий.  Прежде всего, это подвздошно-поясничная артерия и одноименная вена (а. et v.iliolumbalis), глубокая артерия (и вену), огибающую подвздошную кость (а. et v. circumflexa ilium profunda), переднее крестцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis), которое образуется из анастомозирующих между собой крестцовых вен (v.sacralis mediana et v.v. sacrales laterales). Как артерии, так и, особенно, вены, выстилающие стенки таза, имеют довольно большой диаметр и обильно анастомозируют как друг с другом, так и с висцеральными тазовыми сосудами, кровоснабжающими внутренние органы таза. Кровотечение из тазовых артерий и вен бывает довольно значительным, хотя и не приводит к смерти непосредственно на месте ранения или в первые часы после повреждения.

Требует уточнения и само направление раневого канала. В работе академика Б.В. Петровского, одной из лучших по этой теме, ход раневого канала изображен как исключительно прямолинейный. Однако прямолинейное продвижение пули в теле Пушкина вызывает  большие сомнения.

Прежде всего, необходимо опровергнуть одно заблуждение, которое “кочует” из одного источника в другой. Объясняют продвижение пули в теле раненого сверху вниз тем, что Дантес ростом был выше Пушкина и целил в низ живота. Поэтому пуля де шла неуклонно по нисходящей траектории и в результате достигла нижней части крестца, попутно повредив участок крыла подвздошной кости.

  Даль пишет, что пуля “шла, скользя по окружности большого таза”.

В положении корпуса Пушкина вперед правым боком, вполоборота (под углом приблизительно 45°), пуля вошла на 5 см  от передней верхней кости правой подвздошной кости, прошла мягкие ткани брюшной стенки, ударилась о внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости, раздробив этот участок с образованием множества костных осколков, рикошетировала от подвздошной кости и, изменив свое направление, прошла между задней полуокружностью тазового кольца и внутренними органами таза, косо медиально и книзу, ударилась о нижнюю часть крестцовой кости, разрушила ее с образованием множества осколков и, потеряв кинетическую энергию, застряла в раздробленной массе крестца.

Раневой канал располагался ниже почки и восходящей ободочной кишки, кзади от слепой кишки, петель тонкого кишечника, прямой кишки и мочевого пузыря. Таким образом, общий ход раневого канала был не прямолинейным, а под тупым углом; пуля прошла как бы по неправильной дуге между задней полуокружностью тазового кольца и внутренними органами таза до крестца, миновав кишечные петли (ушиблен был лишь небольшой участок кишки и поврежден париетальный листок брюшины).

По данным В.И. Даля, на аутопсии был выявлен небольшой участок (“величиной с грош”) гангрены (некроза) стенки тонкой кишки. Однако прободения кишечной стенки в этом и других участках кишечника и кишечного содержимого (“конечных излияний” по В.И. Далю) в свободной брюшной полости на вскрытии не было обнаружено. В.И. Даль считает, что этот небольшой участок кишечной стенки был ушиблен пулей. Но думается, что данный участок кишечника был ушиблен не пулей, а мелким костным отломком подвздошной кости, с большой силой отлетевшим от кости в момент ее огнестрельного раздробления. Не исключает он и еще один механизм ушиба: при падении тела во время дуэли, неудачной транспортировке или перекладывании раненого стенка кишки могла повредиться при соприкосновении с острым краем костного фрагмента.  

Инфекция через дефект брюшины легко проникла в брюшную полость. Главным источником микроорганизмов следует считать инфицированный раневой канал с неудаленным инородным телом (пулей) и вторичными инородными телами (обрывками одежды, осколками костей и т.п.). Вторым источником инфекции явилась кровь, обильно поступающая из поврежденных сосудов в малый таз и оттуда проникающая через дефект брюшины в брюшную полость. Излившаяся из сосудов кровь является прекрасной питательной средой для микробов. В-третьих, через гангренозно измененный участок стенки тонкой кишки микроорганизмы, в несметном количестве находящиеся в просвете кишечника у любого человека, также могли проникать в свободную брюшную полость. Кроме того, инфекция могла распространиться в брюшную полость гематогенно (через кровеносное русло) из 2 очагов начинающегося остеомиелита*  тазовых костей (правой подвздошной и крестцовой) и из воспаленных вен таза.

У Пушкина через 12 часов после ранения (в 5 часов утра 28 января) Арендт обнаружил явные клинические признаки перитонита.  

В.И. Даль в записке о вскрытии тела допускает наличие у раненого “воспалительного поражения больших вен” (флебита) и повреждения нервов крестцового сплетения. Вполне вероятно, что флебит тазовых вен был.

Что касается повреждения нервных стволов крестцового сплетения со значительным разрушением их, то достоверного подтверждения этого по клинической картине нет. У больного не было отмечено типичных для такого повреждения расстройств функции тазовых органов (анального недержания, острой задержки мочеиспускания или непроизвольного истечения мочи), а также парезов и параличей нижних конечностей (чувствительность и движения в ногах были сохранены, поэт при переодевании 27 января даже сам встал на ноги). Исключить же повреждение отдельных периферических элементов крестцового сплетения и каких-то нервных веточек полностью нельзя, ибо конечная часть раневого канала имела совершеннейшую анатомическую близость к крестцовому сплетению. Поэтому, при условии сохранения жизни, поэт мог в дальнейшем страдать легкими или умеренными нарушениями движений и чувствительности в ногах.

 Имелось ли у Пушкина ранение мочевых путей?

Со всей категоричностью на этот вопрос можно ответить отрицательно — ни правый мочеточник, ни мочевой пузырь повреждены не были. Мочевой пузырь, даже в переполненном состоянии, находится на достаточном удалении от раневого канала. Пуля прошла, очевидно, близко к правому мочеточнику, не повредив, однако, его стенок. Целость мочевого пузыря и мочеточника подтверждается отсутствием у раненого Пушкина симптомов повреждения указанных органов (крови в моче, учащенного и болезненного мочеиспускания или острой задержки мочеиспускания, выделения мочи через рану). Раненый мочился самостоятельно, не часто, примеси крови в моче и выделения мочи в рану никто из врачей, ухаживающих за Пушкиным, не отметил. На вскрытии не было обнаружено ни ран мочевого пузыря и мочеточника, ни мочевых затеков в области малого таза, забрюшинного пространства и брюшной полости.

Анализ клинических и секционных данных позволяет ретроспективно установить у А.С. Пушкина следующий развернутый д и а г н о з:

Огнестрельное проникающее слепое ранение нижней части живота и таза. Многооскольчатые огнестрельные инфицированные переломы правой подвздошной и крестцовой костей с начинающимся остеомиелитом. Травматогенный диффузный перитонит. Гангрена участка стенки тонкой кишки. Инфицированная гематома брюшной полости. Инородное тело (пуля) в области крестца. Флебит тазовых вен. Молниеносный сепсис. Травматический шок. Массивная кровопотеря. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Полиорганная недостаточность.

П р и ч и н о й с м е р т и, безусловно, явился молниеносный сепсис, как осложнение, в первую очередь, травматогенного перитонита. В этиопатогенезе сепсиса также имели значение инфицированная и не дренированная огнестрельная рана области таза с неудаленным инородным телом, начинающийся остеомиелит подвздошной и крестцовой костей, флебит тазовых вен. Сепсис развился на фоне тяжелейшей постгеморрагической анемии, явившейся результатом невосполненной массивной кровопотери; он привел к полиорганной, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной, недостаточности.

Стремительное развитие септического перитонита с летальным исходом уже через двое суток не так уж редко встречалось в ХIХ веке, когда при проникающих ранениях живота пострадавших не оперировали. Есть  известная  работа  “Воспаление брюшины, перешедшее в нарыв”, опубликованную в 1840 г. Е.И. Андреевским, принимавшим участие в лечении А.С. Пушкина. Это серьезный научный труд объемом в 41 страницу, в котором автор излагает сущность перитонита, его клинику и лечение. Примечательно, что Е.И. Андреевский упоминает о достаточно распр