Пограничные психические расстройства у детей и подростков

По мере накопления опыта наблюдений и углубления знаний о человеческом организме и психической деятельности врачи, психологи и педагоги всё ближе подходили к заключению, что между психофизической «нормой» и «аномалией развития», а также между «здоровьем» и «болезнью», в том числе – душевным здоровьем и психическим расстройством, нет чётко разделяющих их границ, а существует некая «пограничная полоса», охватывающая широкий диапазон психофизических нарушений.

Ещё Ч. Дарвин, обнаружив в общей совокупности многочисленных видов уродств, факт постепенного их «перехода» в обыкновенные вариации «нормы», пришёл к выводу о невозможности их строгого разграничения. Иначе говоря, если бы не встречались физические либо психические аномалии, то едва ли возник вопрос о том, что такое «норма». С другой стороны, потребность установления критериев отклонений в развитии возникла как необходимость практического определения самой «нормы».
Понятие «нормы» применительно к организму, психике, личности, как и представление о «здоровье», неоднозначно. Под словом «нормальный» нередко подразумевается «обычный», «типичный», «правильный», «идеальный», «наиболее распространённый», т.е. нечто среднестатистическое. Применительно к человеку такая «норма» не может служить исчерпывающим определением, поскольку в реальной действительности она включает не только среднестатистическую величину, но и серию отклонений от неё – варианты «нормы».
Наряду со «статистическими», «идеальными» и «социальными нормами», выделяют ещё «субъективную норму» человека, когда речь идёт об отклонении не от состояний, свойственных всем остальным людям, а от состояния, в котором до того индивид постоянно находился в соответствии со своими прежде сложившимися установками, взглядами, возможностями и жизненными обстоятельствами. /Д. Шульте/.
Одним из определений «нормы» для живых и социальных систем может служить представление о ней как «функциональном оптимуме», т.е. зоне оптимального функционирования системы, охватывающей одновременно более или менее широкие отклонения /«варианты нормы»/ и имеющей определённые резервы, обеспечивающие адекватное приспособление к изменениям к окружающей среды. /Ю.А. Александровский/. Иначе говоря, по мнению автора определения, нормальной живой системой является такая, которая сохраняет свою жизнеспособность и гибкую адаптацию к постоянно изменяющимся условиям среды. Сдвиг за зону оптимального режима работы организма, центральной нервной системы и психической деятельности можно рассматривать уже как явление патологическое, либо «пограничное» между нормой и патологией.
Под «пограничными психическими расстройствами» подразумевают далеко неоднородную по своим проявлениям и механизму происхождения совокупность психических нарушений, которая занимает как бы промежуточное положение между «психической болезнью» /«психозом»/ и «психическим здоровьем». Притом пограничные расстройства рассматривают не в виде «моста» между психической болезнью и психическим здоровьем, а как своеобразную группу неспецифических симптомокомплексов, сходных по степени выраженности своих проявлений и ограничивающихся «невротическим уровнем» («невротическим регистром») психических нарушений (Александровский Ю.А., Ганнушкин П.Б., Гуревич М.О. и др). К группе пограничных расстройств у детей и подростков обычно относят невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и патохарактерологические развития, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные состояния, а также пограничные формы интеллектуальной недостаточности и другие, реже встречаемые расстройства.
Под «психозом» или собственно психической болезнью понимают такую степень выраженности расстройств психической деятельности человека, при которой нарушено адекватное восприятие реального мира и поведение, отражающее эти расстройства. В зависимости от причинных факторов психозы могут быть относительно кратковременными, /например, реактивный, т.е. возникший вследствие массивной психической травмы; интоксикационный /в результате отравления/; инфекционный; травматический /в состоянии острой черепно-мозговой травмы/, а также хроническими /шизофрения, маниакально-депрессивный и др./. Грубые по степени выраженности формы слабоумия приравниваются к психозу.
В зарубежной клинической психологии и Международной классификации болезней 10-го пересмотра /МКБ-10, ВОЗ, 1994/ термин «психические болезни» не употребляется, а используется понятие «психические расстройства», объединяющие все виды психических нарушений у человека, включающие и психозы /см. раздел 5-й МКБ «психические и поведенческие расстройства»/.
К критериям «психического здоровья» экспертами ВОЗ отнесены:
-осознание и ощущение непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;
-чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
-критичность к себе, своей собственной психической деятельности и её результатам;
-соразмерность психических реакций силе и частоте средовых воздействий социальным обстоятельствам и ситуациям;
-способность к самоуправлению поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
-умение планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать намеченное;
-способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций, требований и обстоятельств.
Психическое здоровье, как известно, является составной частью здоровья человека в целом, под которым принято понимать не просто отсутствие какой-либо болезни, а состояние полного физического, психического и социального благополучия /по определению ВОЗ/.Поэтому, как и во всякой иной системе, любой из этих компонентов целостного здоровья находится в тесной взаимосвязи и взаимозависимости с другими его компонентами.
В связи с сравнительно негрубыми психическими нарушениями, отличающими их от психоза, пограничные расстройства относят к так называемой «малой психиатрии», но очень большой в смысле частоты и сложности наблюдаемых явлений. Не случайно известный отечественный психиатр П.Б. Ганнушкин подчёркивал, что «малая психиатрия, психиатрия пограничная, есть область более сложная, требующая гораздо большего опыта, навыков и знаний, чем психиатрия большая, где речь идёт о душевнобольных в узком смысле слова» /С. 55/. Учитывая важность этих знаний для работы учителя, Озерецкий Н.И., Гуревич М.О., Кащенко В.П., Э. Крепелин, Филипп Ж., Бонкур П., другие российские и зарубежные врачи писали в начале XX века о необходимости преподавания детско-подростковой пограничной психопатологии студентам педагогических вузов.
Проблема диагностики и организации помощи детям с пограничными психическими расстройствами осложняется наличием ряда особенностей, свойственных этим нарушениям.
Одной из таких особенностей является трудность определения границ, где кончается крайний вариант «психической нормы» и начинается качественно иное состояние, приобретающее более отчётливое клиническое проявление по мере приближения к болезненному расстройству. Состояние перехода от «психической нормы» до клинически выраженного пограничного психического расстройства, /например, невроза/ различными авторами обозначаются по-разному: «предболезненные», «функционально-адаптивные», «доклинические», «донозологические» состояния, «варианты субклинического реагирования», «препсихопатические реакции», «период повышенного риска» и др. /Селье Г., Семке В.Я., Семичов С.Б., Вахов В.П. и др./. Так, например, к донозологическим формам пограничных психических расстройств у детей и подростков считают возможным относить возрастные психологические кризисы /Сахаров Е.А., 1997/. В такой же мере к субклиническим формам реагирования можно относить кратковременные состояния декомпенсации у лиц с теми или иными формами акцентуаций характера, не достигающие степени стойких невротических или психопатических реакций. Не случайно Ганнушкин П.Б. писал о пограничных расстройствах как полосе, имеющей две границы – «одна от здоровья, другая от болезни», которые характеризуются неустойчивостью и неопределённостью.
Другая особенность пограничных психических расстройств состоит в трудностях проведения их строгой дифференциации, т.е. разделения на те или иные клинические формы, что, тем не менее, не даёт оснований для отказа от существующих критериев их определения. Эта особенность - не признак несовершенства современных знаний о психике человека, а отражение объективной реальности того, что «… чистых явлений ни в природе, ни в обществе нет и быть не может…. Само понятие чистоты есть некоторая узость, однобокость человеческого познания, не охватывающая предмет до конца во всей его сложности» /Ленин В.И./.
Следующей особенностью пограничных психических расстройств, имеющей чрезвычайно важное значение для практических психологов и педагогов, является то, что при изменении внешних или внутренних условий, облегчающих или отягощающих функционирование организма и психики ребёнка, они могут приближаться то к «норме», то к патологии («компенсация» – «декомпенсация»). Чем выше уровень требований, предъявляемых «пограничному субъекту», тем труднее для него сохранить свойственные «норме» целесообразные функции. (Гуревич М.О.).
Так, например, дети с так называемой задержкой психического развития, успешно обучающиеся в условиях «класса компенсации либо коррекции» или соответствующего типа спецшколы, легко декомпенсируются и снижают качество обучения при возвращении в типовые условия общеобразовательного учреждения. Другой пример: подросток, в прошлом перенёсший черепно-мозговую травму, с наступлением эндокринной перестройки в подростково-юношеском возрасте обнаруживает заметное снижение психической работоспособности, обострение аффективных черт характера, неустойчивость настроения, самочувствия и другие несвойственные ему ранее психологические особенности, не связанные с какой-либо внешней причиной.
Напротив, здоровые дети, перенёсшие какое-либо длительное инфекционное заболевание, связанное с пребыванием в больничном стационаре, легко догоняют своих сверстников по возращении в школу; как правило, и пубертатный период протекает у них гармонично, если не осложняется неблагоприятными внешними факторами.
Наряду с понятиями «пограничное психическое расстройство» и «донозологическое состояние», в медицинской и психолого-педагогической литературе нередко встречается словосочетание «дети группы риска», которое имеет различные значения, а потому требует в случае его применения соответствующего разъяснения со стороны автора.
Так, например, в медицине в группу риска включают практически здоровых детей, но проживающих в семьях больных туберкулёзом, психозами, алкоголизмом, наркоманиями и т.п. В эту группу входят дети, перенёсшие те или иные перинатальные вредности, но не обнаруживающие признаков очевидной патологии. Иначе говоря, речь идёт о детях, имеющих риск, т.е. вероятность, возникновения той или иной патологии, которая на момент исследования себя не обнаруживает, хотя психиатры к группе риска склонны относить и «донозологические формы» пограничных психических расстройств.
Детей с «задержками психического развития» либо с грубыми антидисциплинарными нарушениями поведения в силу недоразвития эмоционально-волевых свойств личности, можно рассматривать как детей с пограничными психическими расстройствами, уже нуждающимися в соответствующей психолого-педагогической коррекции, но одновременно они могут быть отнесены и к группе риска детей в силу высокой вероятности возникновения у них деликвентного, т.е. противоправного поведения. Поэтому правильная организация психолого-педагогической помощи детям с теми видами пограничных психических расстройств, которые создают трудности в обучении или вызывают поведенческие нарушения в школе и за её пределами, служит одновременно задаче ранней профилактики преступности среди несовершеннолетних.
Таким образом, пограничные психические расстройства, широко распространённые в детско-подростковой популяции, на наш взгляд, должны быть включены, в сферу компетентности практического психолога любого образовательного учреждения, что позволит на практике обеспечить широко декларируемый «принцип индивидуально-ориентированной работы» с детьми, испытывающими те или иные личностные проблемы, а также эффективное взаимодействие со смежными специалистами.

Источник: Винокуров Л.Н. Клинические аспекты психолого-педагогических проблем школьной практики: depositfiles.com/files/7bigjv16b