Валя - дурочка (или о психосоматике в дерматологии - клинический опыт и основные теоретические аспекты)

Второй месяц самостоятельной работы дерматовенерологом после окончания клинической ординатуры. Передо мной сидит женщина 56 лет, Валентина С. Стандартная женщина (стрижка из 80-х, недорогая кофта в цветочек, брюки и туфли черного цвета, розовая помада) со стандартным жизненным сценарием (в 19 закончила училище, пошла работать на завод, в 20 вышла замуж, родила с небольшим интервалом 2 детей, далее в течение нескольких десятилетий работа-дом-муж-дети, в летний период — работа на приусадебном участке, осенью — заготовки, за всю жизнь дальше областного центра не выезжала).

Из анамнеза жизни — гипертоническая болезнь. При осмотре — распространенный красный плоский лишай (и по сей день мы мало знаем про этиологию, предположительно — сочетание нервных, имммунных и эндокринных механизмов). На вопрос о том, что, по ее мнению, могло дать толчок болезни — «совершенно не представляю». Назначаю лечение в соответствии с клническими рекомендациями. Добросовестно ходит на инъекции и физиолечение. В конце второй недели пребывания в дневном стационаре дожидается, когда я закончиваю работу с пациентами, заходит с просьбой выслушать ее — «Я ведь Вас обманула. Извините. Ну как я могла незнакомому человеку рассказать о причине своей болезни, даже если это врач. Теперь вижу, что Вы человек хороший и мне очень хочется рассказать правду.

Причина этой кожной сыпи — фраза «Валя-дурочка». Её произнесла женщина , которую я считала единственной подругой за последние 20 лет. Мы были соседками по даче. Она в разводе последние 5 лет. Мой муж всегда помогал ей в домике и на грядках. В последние год-два часто общались и по окончании дачного сезона — ходили друг к другу в гости, часто разговаривали по телефону. За неделю до того, как у меня появились высыпания, приехала я на дачу одна (муж сказал, что поехал помогать другу ремонтировать машину). Вижу у моей соседки-подруги дверь в домик открыта, пошла поздороваться. Сделал шаг на порог и услышала ее стоны, затем мужской голос. Стоны быстро прекратились. Голос «подруги» сказал, что хороший конечно Коля любовник, но иногда совестно Вале в глаза смотреть, вроде ведь подруги. Мужской голос (и сомнений уже не было, что это голос мужа) ответил, чтобы не переживала, а просто наслаждалась, пока еще не совсем … А Валя? Что Валя? Она хорошая, честная, прорядочная, меня любит, детей хороших воспитала, но она глупая, поэтому о нашей связи не догадается. Короче, Валя-дурочка.

Я тихо вышла из домика и пошла к себе плакать. После этих слов «Валя-дурочка» жизнь моя и закончилась. Теперь я просто существую. Оказалось, что жизнь прожита зря, у детей свои семьи, в профессии я ничего не добилась, муж (как я теперь понимаю) гулял часто. Самое противное, что детям помогли купить квартиры, поэтому сами вынуждены остаться в 1-комнатной, он теперь живет на кухне, спит на раскладушке. И больше ничего не придумать — в коммуналку на старости не хочется. Вот так и смотрю на эту ненавистную харю каждый день. Отсюда и давление, отсюда и сыпь эта ужасная. Давайте честно, Вы меня лечите в дневном стационаре сколько положено да и выписывайте, ведь ничего сделать нельзя. Потому что всю свою оставшуюся жизнь в голове будет звенеть фраза «Валя-дурочка» Конец ее монолога.

Мои попытки аппелировать к позитиву — от «у Вас же хорошие благополучные дети, а для женщины это заслуженная гордость» до «много сделано для страны руками обычных людей». Усиление терапии гормонами. Выписка через 10 дней (оставались только поствоспалительные пятна). Повторные госпитализации 3-4 раза вгод — «Милый доктор! Вы же все знаете, помогите только зуд снять, очень уж сильная почесуха в последние дни да и не сплю совсем». Потом я ушла из стационара. Видела ее эпизодически в очереди около физитерапевтического кабинета. Затем она пропала. Через 5 лет случайно наткнулась в регистратратуре на ее амбулаторную карту, заглянула — последняя запись была сделана врачом поликлиники 2 года назад.

* Немного теории о психосоматических заболеваниях в дерматологии. К ним относится целый ряд хронических кожных заболеваний, в манифестации которых очевидна роль психогенных факторов: атопический дерматит, псориаз, экзема, розацеа, рецидивирующий простой герпес, хроническая крапивница, красный плоский лишай, гнездная алопеция и др. Как свидетельствуют данные современных исследований, большинство кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз и др.), традиционно относимых к психосоматическим, в своем развитии имеют прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Однако детальное изучение патогенеза дерматозов (в частности исследования обмена и функций нейропептидов), позволяет объективизировать механизмы психогенного воздействия на кожный процесс и свидетельствуют о значимой роли психических травм в развитии и течении заболеваний, относимых к психосоматическим. Так, по современным представлениям, при психогенном обострении атопического дерматита в схему иммуновоспалительного ответа включается стресс-индуцированная выработка нейропептидов, что в конечном итоге ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета. При рецидивирующем простом герпесе затяжные гипотимические реакции могут приводить к снижению активности клеток-киллеров в организме и ухудшению клеточно-опосредованных ответных реакций, следствием чего является нарушение контроля над иммунологическими процессами вирусной репликации.

При атопическом дерматите роль патогенных воздействий и неблагоприятных ситуаций, как факторов, провоцирующих манифестацию — 44 % наблюдений, и экзацербацию (81 % наблюдений) заболевания. Среди психических травм значительное место принадлежит необратимым утратам, «ударам судьбы»: смерть или внезапная инвалидизация близких, длительная хроническая болезнь родственников, требующая ухода за ними. Существенный вклад в формирование атопического дерматита вносят психогении, возникающие по механизму ключевого переживания: неудачи в общественной жизни или служебной деятельности (снижение уровня доходов в семье, увольнение с работы и т. п.); внутрисемейные и межличностные конфликты, зачастую приводящие к разводам, смене места жительства и т. п. Психогенные воздействия при псориазе, приводящие к манифестации или обострению дерматоза, отмечаются у 25–60% пациентов. У 25–70% больных розацеа отмечаются психотравмы, предшествующие развитию дерматоза. Психогении играют важную роль в генезе гнездной алопеции (в 45 % наблюдений). Рецидивы при хронической крапивнице провоцируются стрессогенными факторами у 77 % пациентов.

Основным методом терапии является сочетанная фармакотерапия с применением психотропных и дерматотропных средств. Назначение психотропных средств (селективных серотонинергических антидепрессантов, анксиолитиков класса высокопотенциальных бензодиазепинов, атипичных антипсихотиков) уменьшает число и длительность рецидивов. Психореабилитационные мероприятия (обучающие программы), проводимые в составе комплексной терапии, существенно увеличивают продолжительность ремиссий.

отсюда