ПЕРЕДОЗИРОВКА СТРАХА

 

Валерий Зубов, доктор экономических наук, профессор, депутат ГД РФ, член Комитета Государственной Думы по экономической политике и предпринимательству.

Александр Софронов, заведующий кафедрой психиатрии СПбМАПО, главный нарколог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.

Олег Романенко, главный врач Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом МЗ Республики Татарстан.

 Пока официальная наркология будет продолжать терять позиции в борьбе с распространением наркопотребления, эпидемию ВИЧ в России не остановить.  80% зарегистрированных случаев ВИЧ в нашей стране связаны с внутривенным употреблением наркотиков. Окажется ли международный опыт борьбы с этой напастью полезным для нашей страны?

 В свое время Россия не раз показывала всему миру пример своевременной и адекватной реакции на глобальные проблемы. Вспомнить хотя бы эпоху освоения космоса, когда в предельно короткие сроки подбирались специалисты, изыскивались ресурсы, достигались результаты, еще вчера казавшиеся немыслимыми. Разумеется, эпидемия ВИЧ/СПИДа не столь романтична, как полеты к звездам. Может быть, поэтому в борьбе с ней мы даже близко не демонстрируем подобного мастерства и сноровки? Мы готовы год за годом увеличивать расходы на лечение людей, инфицированных вирусом иммунодефицита: так, в 2007 году из федерального бюджета на лекарственное обеспечение ВИЧ-положительных пациентов было выделено более 7 миллиардов рублей. Затраты на профилактику ВИЧ, между тем, гораздо скромнее: всего 200 миллионов рублей, или 4% от расходов на лечение. И даже выделяемые, явно недостаточные средства зачастую расходуются совершенно неэффективно – из-за отсутствия комплексной, общей для всех федеральных и региональных ведомств, научно обоснованной стратегии профилактики. Которая отнюдь не должна сводиться к профилактическим беседам со школьниками о вреде случайных знакомств.

Простой пример: согласно статистике,  80% случаев ВИЧ в России зарегистрировано среди тех, кто употреблял наркотики внутривенно. Заражение, как правило, происходит через пользование общим инструментарием для инъекций.  Потребители наркотиков не только передают вирус друг другу – через них он передается их супругам, постоянным партнерам, от матерей – детям… Но в России на государственном уровне до сих пор не предпринимается никаких шагов, чтобы уменьшить риск ВИЧ-инфекции для этой социальной группы, а значит – для всех, кто ее окружает, и в конечном итоге – для каждого из нас. Между тем, в десятках стран уже действуют программы по профилактике ВИЧ среди потребителей наркотиков, уже убедительно доказавшие свою эффективность. Подобные программы не стремятся к идеалу – всеобщему и одномоментному отказу от наркотиков. Они добиваются гораздо более скромной, зато реальной цели: уменьшить или вовсе исключить риск передачи ВИЧ и гепатита через иглу. В их числе  - программы медикаментозной поддерживающей терапии, реализуемые в десятках стран. Почему же в России эти программы до сих пор вызывают в лучшем случае опасливое, в худшем – откровенно предубежденное отношение? Давайте попробуем разобраться.

 Лучшее – друг хорошего

По большому счету, медикаментозная поддерживающая терапия начинается с замены нелегального наркотика на медицинский, - как правило, метадон и бупренорфин. Эти препараты в 2005 году были включены Всемирной организацией здравоохранения (в которую, кстати, входит и Россия) в «Список основных лекарственных средств», перечисляющий препараты, необходимые для обеспечения минимального стандарта охраны здоровья ( в России, однако, метадон до сих пор находится вне закона).

Необходимые препараты выдаются больным в строго определенных врачом дозах, под постоянным наблюдением и исключительно в специализированных клиниках. Пациенты, получающие медикаментозную поддерживающую терапию, не испытывают физической необходимости в получении дозы героина, следовательно, не идут на нелегальный рынок наркотиков,  не участвуют в преступлениях, цель которых – добыть денег на новую дозу… Есть еще один немаловажный факт: препараты, назначаемые в рамках программ заместительной терапии, принимаются в виде микстур или таблеток и не могут быть введены внутривенно, а это значит – исключается использование шприцев, игл и другого инструментария, через который наркопотребители передают друг другу опасные инфекции.

Но это – лишь начало. В рамках программы пациенты получают не только медицинскую, но и психологическую, и социальную помощь. Отсутствие ломки и удовлетворительное физическое состояние дают участникам программы возможность действовать, меняя свою жизнь к лучшему, превращаясь из изгоев в социально адаптированных и успешных людей. В результате после нескольких лет участия в программе многие больные совершенно отказываются отнаркотиков.

Правда, пионеры заместительной терапии, Винесент Доул и Мэри Нисвандер, столь глобальных задач перед собой не ставили. Впервые предложив в 1964 году применять метадон для лечения больным героиновой наркоманией, они, в первую очередь, стремились предотвратить их массовое заражение гепатитами В и С через иглу. Необходимость внедрения заместительной терапии в медицинскую практику они объясняли низкой эффективностью традиционных реабилитационных программ для лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ.

Предложенный метод вызвал ожесточенные споры во многих странах. Противников у заместительной терапии было никак не меньше, чем сторонников. И все же, более или менее болезненно, большинство стран все же сумели принять идею заместительной терапии и внедрить соответствующие программы в практику – поскольку мировая наркология не могла предложить альтернативного, не менее эффективного способа профилактики гепатитов среди потребителей инъекционных наркотиков. Разумеется, идеальным способом профилактики был бы полный отказ от внутривенного употребления психоактивных веществ, но именно этого наркологи и не могли добиться от своих пациентов. Ситуация не изменилась и сегодня: как показывает российская статистика, через год после традиционного краткосрочного курса лечения до 95% пациентов возвращаются к внутривенному употреблению героина. У программ заместительной терапии результаты куда более впечатляющи. Так, исследование, проведенное в 1991 году в США среди пациентов шести клиник в трех городах, показало: через полгода участия в программе заместительной терапии криминальная активность ее участников снизилась на 80%, 77% пациентов прекратили внутривенное употребление героина. А через 4,5 года после начала программы уже 92% ее участников не употребляли наркотики внутривенно.

И тем не менее, заместительная терапия ни в коем случае не может считаться панацеей, избавляющей общество от наркомании. Многие аргументы противников подобных программ, безусловно, справедливы: метадон действительно разрушительно действует на организм, как и героин, и, разумеется, не избавляет человека от наркотической зависимости. Именно поэтому во всех без исключения странах участниками программ заместительной терапии становятся те, кто уже имеет за плечами не одну неудачную попытку   бросить наркотики с помощью традиционной наркологии. Подобные программы для них – зачастую единственный шанс остаться в обществе, вести достойную человека жизнь, обезопасить от опасных инфекций себя и близких. Обвинять этих людей в их пристрастии не может себе позволить ни один врач. Да и представителям других профессий не следует забывать: наркомания – не преступление, а болезнь, хроническая, тяжелая и далеко не всегда излечимая.

Опасения, связанные с программами заместительной терапии, многим странам помогла преодолеть эпидемия ВИЧ. С ее приходом вопрос о профилактике передачи опасных заболеваний среди потребителей наркотиков превратился в вопрос о будущем нации.

 

Как рухнула Великая китайская стена предубеждений

Западному опыту в России доверять не принято: страны Европы мы подозреваем в излишнем либерализме, заокеанских партнеров – в своекорыстности интересов… Однако не только на Западе, но и на Востоке есть страны, активно практикующие программы заместительной терапии. И уж их-то в излишней мягкости никак не обвинишь. Одна из таких стран – Китай.

Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Китае развивалась по похожему на российский сценарию. В Поднебесной эпидемия тоже началась в среде потребителей инъекционных наркотиков, и развивалась параллельно с эпидемией наркомании. В результате на сегодняшний день в Китае выявлено около 650 тысяч случаев ВИЧ-инфекции. Количество потребителей инъекционных наркотиков в два-три раза выше и составляет, по различным оценкам, от 1,14 до 3,5 млн. человек. Среди потребителей инъекционных наркотиков в КНР уровень пораженности ВИЧ-инфекцией доходит до 20–50%. При этаких условиях эпидемия ВИЧ рискует выйти из-под контроля, распространяясь уже не только в уязвимых группах (таких, как потребители наркотиков), но и среди широких слоев населения.

У Китая было время на то, чтобы изучить накопленный опыт борьбы с эпидемией, а у руководства страны хватило политической воли на то, чтобы своевременно предпринять эффективные ответные меры. КНР сегодня входит в число стран, имеющих наиболее передовую и эффективную государственную стратегию борьбы с главной причиной эпидемии – распространением ВИЧ-инфекции в среде наркопотребителей.

Тут, пожалуй, стоит напомнить, что КНР принадлежит к числу стран с наиболее суровым антинаркотическим законодательством: за контрабанду 10 г и более героина предусмотрено тюремное заключение, за контрабанду свыше 50 г героина нарушитель может быть приговорен к смертной казни. Однако на собственном опыте КНР сумела убедиться: жесткие меры против наркотрафика не означают отказа в помощи для тех, кто стал жертвой болезненной наркотической зависимости.

Сегодня реализацию государственной политики в сфере ВИЧ/СПИДа в Китае координирует государственная комиссия под руководством вице-премьера правительства, в состав которой входят представители абсолютного большинства министерств и государственных служб – 29 из 31. В стране действует широкомасштабная государственная программа, направленная на профилактику распространения ВИЧ в уязвимых группах, в том числе – среди наркопотребителей. Во время поездки в Китай мы поразились тому, с каким размахом государство осуществляет меры, направленные на профилактику и снижение вреда, связанного с употреблением наркотиков, для человека и общества.

Прежде всего, в стране открыты и действуют сотни доступных пунктов первой медицинской помощи для наркопотребителей. Здесь любой желающий может получить элементарные медицинские услуги: пункты первой помощи предлагают медосмотр и консультирование, предоставляют информацию, средства дезинфекции и профилактики (презервативы), проводят тренинги и обучающие программы по охране здоровья и снижению поведенческого риска, оказывают первую медицинскую помощь, делают перевязку ран, организуют лечение, а при необходимости – официальное представительство и защиту интересов.     

Государственной политикой предусмотрено  также развитие программ обмена шприцев, в рамках которых любой желающий может, сдав использованные, «грязные» иглы и шприцы, обменять их на стерильные. А в последнее время  в Китае все активнее разворачиваются и программы метадоновой заместительной терапии. Чтобы на корню пресечь любые злоупотребления, метадоновые клиники часто располагаются в помещениях органов внутренних дел, охрану и наблюдение за происходящим в клиниках осуществляет полиция. Для запуска метадоновой программы китайцам пришлось даже изменить национальное законодательство, специальным указом разрешив применение запрещенного в широком обороте метадона для медицинских целей. Очевидно, при принятии юридически непростого решения государство руководствовалось целесообразностью и конкретными практическими выгодами не только для наркопотребителей, но для общества в целом: возможностью снизить нелегальный оборот наркотиков, снизить преступность, а заодно - обеспечить достойное место в обществе для тысяч «потерянных людей».

По национальному Положению о профилактике и противодействии распространению СПИДа, действующему с марта 2006 года, органы государственной власти КНР в каждой провинции и префектуре должны внедрять программы заместительной терапии в качестве эффективного средства сдерживания эпидемии ВИЧ. Сегодня в Китае уже действуют более 320 клиник медикаментозной поддерживающей терапии с использованием метадона. К 2010 году планируется довести количество таких клиник до 1000, открыв их во всех населенных пунктах, где зарегистрировано более 500 потребителей инъекционных наркотиков. Лечение в них будут получать 200 тыс. наркозависимых. Практика показывает, что предотвратить распространение ВИЧ за пределы уязвимых групп можно, если необходимую медицинскую помощь и социальную поддержку получают не меньше 60% представителей этих групп. Китай обещает: совсем скоро программами заместительной терапии в городах будут охвачены 70% наркопотребителей.  

И, похоже, этому можно верить.

 

В России можно только верить

Ситуация с распространением ВИЧ в России до боли напоминает китайскую: эпидемия также началась среди наркопотребителей. Сегодня в стране официально зарегистрировано больше 400 тысяч ВИЧ-инфицированнных, однако реальное их число, по-видимому, приближается к миллиону. Численность же наркопотребителей с трудом поддается оценкам: официально на учете значатся около 300 тысяч человек, но, по прикидкам специалистов, реальное их количество составляет от 1,5 до 6 миллионов. Иными словами, инъекционные наркотики употребляют от 1 до 6% населения. Распространенность ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей крайне высока: в Красноярском крае и Республике Татарстан, например, пораженность превышает 25%, в Санкт-Петербурге и Екатеринбурге – 30–35%, а в Иркутске и Бийске – 65% и выше. Между тем, как только пораженность ВИЧ-инфекцией в этой группе достигает 10%–20%, эпидемию становится очень трудно контролировать. Единственный выход – немедленно и всерьез взяться за профилактику ВИЧ среди наркопотребителей на государственном уровне.  

Одно время казалось, что Россия сможет сделать соответствующие выводы и пойти по китайскому пути.  В октябре 2006 года по решению Госсовета была сформирована правительственная комиссия по противодействию ВИЧ-инфекции. Однако состав ее оказался вовсе не столь представительным, как у нашего великого восточного соседа: в состав нашей комиссии вошли представители лишь 9 из 36 федеральных министерств и ведомств во главе с министром здравоохранения. К тому же за прошедший год комиссия эта заседала лишь дважды. Фактически, борьба с эпидемией ВИЧ по-прежнему остается прерогативой Минздравсоцразвития. Там же созданием современной действенной стратегии профилактики ВИЧ среди наркопотребителей, похоже, озаботиться не спешат. А та, что действует, все более напоминает знаменитый лозунг наркомвоенмора Льва Троцкого – «ни мира, ни войны, армию распустить». С одной стороны, официальная наркология фактически признает бессилие традиционных методов лечения от наркотической зависимости. С другой стороны, опробованный и доказавший свою эффективность в 120 странах мира метод заместительной терапии, сопровождаемой необходимой социальной и психологической помощью, до сих пор на государственном уровне в России не рассматривается.

Государственная медицина в России готова предлагать помощь наркозависимым – но лишь тем из них, кто согласится ради ее получения полностью расстаться с наркотиками. На практике получается, что наркомания рассматривается многими российскими специалистами не как болезнь, а как вина и беда самого пациента. Поборет он беду, искупит вину – тут-то ему и подставят плечо. Не сумеет – что ж, сам виноват, плохо старался. Пока такой подход будет находить сторонников, потребители инъекционных наркотиков так и будут оставаться вне поля зрения официальной медицины, и ВИЧ-инфекция в этой группе по-прежнему будет распространяться подобно лесному пожару – быстро и бесконтрольно.

Тем временем в России регистрируется все больше  случаев заражения ВИЧ при половых контактах. Это означает, что вирус уже пересек границу между наркопотребителями и широкими слоями населения. При этом, по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, 71% ВИЧ-инфицированных половым путем составляют женщины, многие из которых узнают о своем диагнозе только во время беременности.

  

Во время недавнего визита в Китай авторы статьи посещали клиники медикаментозной поддерживающей терапии, где для лечения наркозависимых используют метадон, разговаривали с пациентами, врачами, представителями служб по контролю за наркотиками и других государственных органов. Они были единодушны: медикаментозная поддерживающая терапия позволяет прекратить инъекционное потребление героина и, соответственно, сократить эпидемию ВИЧ среди потребителей наркотиков. Все пациенты, с которыми нам довелось общаться в китайских клиниках, отмечали улучшение качества своей жизни, состояния здоровья, отношений с близкими людьми. Все они имеют работу, у нескольких – свой бизнес. Заметим: до включения в метадоновую программу все пациенты безуспешно испробовали на себе все доступные в Китае методы лечения и реабилитации наркозависимости.

По данным Министерства здравоохранения Китая, участие в метадоновых программах и отказ от употребления уличного героина экономит государству до 438 миллионов долларов в год. Однако России, похоже, не до экономических выкладок: мы готовы ежегодно увеличивать суммы, предназначенные для лечения ВИЧ-положительных пациентов в государственных клиниках. Но пока нам не удастся остановить распространение ВИЧ, количество людей, нуждающихся в лечении, будет увеличиваться все более быстрыми темпами, и лечением придется обеспечивать все новых и новых нуждающихся. Насколько в этом случае хватит резервов российского госбюджета?

Источник: Валерий Зубов З 91 Будущее мы строим сами – М.: ООО «Издательская группа «БДЦ-Пресс», 2007. – 256 с.: ил.