Заметки о перинатальной психологии


За последние 30 лет, в связи с развитием перинатальной психологии, резко изменились представления о плоде и новорожденном. Имеется масса доказательств того, что разум ребенка не включается после рождения внезапно, с первым вдохом – его интенсивное развитие происходит еще в пренатальном периоде; объективно доказано существование эмбриональной психики. До настоящего времени способности младенца явно недооценивали, полагая, что его крик – это всего лишь случайный звук, улыбка – артефакт, а выражение боли на лице – просто рефлекс.
Новые знания о перинатальной психологии появились благодаря современным методам исследований (ультразвуковым обследованиям, волоконной оптике и др.). Такие исследования проводятся как внутри матки, так и извне – с помощью видеокамер за плодом наблюдают в течение длительного времени.
Гипофиз малыша похож на гипофиз взрослого, и эндорфины (гормоны удовольствия) обнаруживаются в кровотоке уже с 17-й недели внутриутробного развития. Таким образом, пренатальный ребенок может испытывать различные эмоции и смену настроения, в зависимости от настроения матери.
Новорожденные обладают информацией намного большей, чем предполагалось ранее. После рождения им достаточно нескольких минут для созерцания лица матери, чтобы выбрать ее из серии фотографий; младенцы прекрасно различают голос матери, записанный на магнитофон.
В результате последних исследований, проведенных в разных странах мира, выявлено, насколько увеличилось уважение к ребенку еще до рождения, и мы убедились в необходимости заменить в нашей профессиональной речи термин «плод» более уважительным – «неродившийся ребенок». Мы хотим, чтобы со сменой термина изменилось и отношение к неродившемуся ребенку не только психологов, но и родителей, и медицинского персонала. Это путь к гуманизации философии родовспоможения [1].
Перинатальную психологию можно представить в виде нескольких разделов [1]:
• психология материнства;
• психология пренатального ребенка;
• психология новорожденного.
Актуальность психологии материнства продиктована противоречиями между остротой демографических проблем и неудовлетворением потребности женщины в психологической помощи. Лавинообразно растет количество исследований материнства. Сегодня можно выделить около 700 факторов, которые характеризуют адаптацию женщины к беременности и материнству [2, 3]. Это и история жизни женщины, ее семейное и социальное положение, качества ее личности, особенности связи с ребенком и многое другое. Материнство рассматривается с двух основных позиций:
• обеспечения условий развития ребенка;
• как часть личностной сферы женщины.
Материнство – одна из основных социальных ролей женщины. Работы известного антрополога Маргарет Мид [4] показали, что материнская забота и привязанность к ребенку настолько глубоко заложены в биологию зачатия, вынашивания и кормления, что только очень сложные социальные установки и ценности современной цивилизации (в т.ч. карьерный рост) могут подавить их.
Начиная с 20-х годов ХХ века наблюдается разрушение традиционной модели семьи и соответственно – резкое изменение роли женщины. Хотя потребность быть матерью заложена самой природой, общественные нормы и ценности оказали большое влияние на отношение матери к ребенку.
Одной из наиболее важных фаз становления материнства является беременность, которая рассматривается как критический период жизни женщины, – могут всплывать неизжитые детские психологические проблемы, проблемы взаимоотношений со своей матерью, семейные конфликты. В это время часто происходят личностные изменения: нарастает тревожность, увеличивается зависимость, повышается внушаемость, появляется «детскость» поведения, беспомощность. Врачи называют это состояние «энцефалопатией беременности», однако в большей степени – это все-таки изменения на психологическом и физиологическом уровнях, а не на органическом.
Для большинства женщин исход беременности и родов – громадный сдвиг к зрелости, взрослению и самоуважению.
Большого внимания заслуживают исследования по изучению особенностей влияния психического состояния женщины на развитие ребенка. Было выявлено, что для него более опасны стрессы и депрессивные эпизоды во II и III триместрах беременности, которые могут привести не только к послеродовой депрессии (послеродовый блюз) у матери, но и к психическим нарушениям у ребенка, даже к психологическим проблемам в подростковом возрасте [5]. Установлено, что успешная адаптация к беременности коррелирует с успешной адаптацией к материнству. Это и удовлетворенность своей ролью, и материнская компетентность, и отсутствие проблем во взаимоотношениях с ребенком, и его успешное развитие. Рассматривается связь психологического состояния женщины в период беременности с успешным вынашиванием ребенка, течением беременности и родов, особенностями послеродового периода.
На протяжении беременности изменяется отношение женщины к будущему ребенку. На каждом этапе природа делает все, чтобы включить ее в материнство. В перинатальной психологии выделяют три основных этапа: до начала шевеления ребенка, появление ощущений шевеления, период (ближе к родам) так называемой пигмалионизации ребенка.
На сегодняшний день описаны шесть стилей переживания беременности [6].
Адекватный стиль. Беременность протекает без сильных, длительных и отрицательных эмоций. В I триместре возможно снижение настроения без депрессивных эпизодов; во II – благополучное эмоциональное состояние; в III – повышение тревожности со снижением к последним неделям беременности. Активность женщины направлена на подготовку к послеродовому периоду. При адекватном стиле первое шевеление ребенка беременные ощущают в 16-20 нед, отмосятся к нему положительно, оно приятно по соматическому ощущению; шевеления четко дифференцируют другие соматические ощущения.
Тревожный стиль. Состояние женщины тревожное, со страхом и беспокойством, живот слишком большого или слишком маленького размера, соматический компонент сильно выражен по типу болезненного состояния.
В I триместре отмечается тревожное или депрессивное состояние; во II – повторяются тревожные или депрессивные эпизоды, подавленность, уныние, слезы; в III – это состояние усиливается. Активность связана со страхом за исход беременности, родов и послеродовой период. Первое шевеление ощущается рано, сопровождается длительными сомнениями. Женщина все время к ним прислушивается, переживает с тревогой или испугом как частые шевеления, так и длительное их отсутствие. При этом возможны разные болезненные ощущения, которые в дальнейшем сопровождаются тревогой по поводу своего здоровья и здоровья ребенка.
Такие беременные часто посещают врачей, ходят на множество (нередко ненужных) обследований, активно отслеживают дополнительные сведения, изучают литературу, ищут ответы на свои вопросы в интернете.
Эйфорический стиль. Этому стилю характерно некритичное отношение к возможным проблемам беременности и материнства. Женщина выстраивает нереальные фантазии по поводу беременности и течения родов, не видит реалий послеродового периода. Она неадекватно оценивает все происходящее. Дифференцированное отношение к характеру шевеления ребенка отсутствует, она не может его охарактеризовать. Возможны осложнения к концу беременности и при родах, неблагополучие в послеродовом периоде. Если до родов не проводится психокоррекция, то в послеродовом периоде очень часто возникают проблемы в отношении матери к младенцу.
Игнорирующий стиль. Женщина слишком поздно осознает себя беременной. Изменение состояния интерпретируется как отравление, грипп, нарушение цикла, сопровождается чувством досады или неприятного удивления. Живот слишком маленький, соматический компонент либо не выражен вообще, либо состояние даже лучше, чем до беременности. Первое шевеление ребенка ощущается очень поздно, последующие – носят характер физиологических переживаний, а к концу беременности доставляют физическое неудобство. Динамики эмоционального состояния по триместрам либо не наблюдается, либо отмечается повышение активности и общего эмоционального тонуса к III триместру, но оно не связано с подготовкой к родам и встрече с ребенком.
Амбивалентный стиль. Общая симптоматика беременности сходна с тревожным стилем. Характерны резкие смены настроения (сегодня беременность желанна, завтра – нет), противоположные по физическим и эмоциональным ощущениям переживания шевеления ребенка, часто возникают болевые ощущения. Отрицательные эмоции интерпретируются женщинами, как страх за ребенка, за исход беременности и родов. Возможны депрессивные эпизоды. Будущие матери склонны искать причины своего неблагополучия во внешних обстоятельствах – винят, к примеру, во всех бедах родственников, соседей и др.
При психологической коррекции необходимо настраивание женщины на прекрасное чувство беременности.
Отвергающий стиль. Идентификация беременности сопровождается отрицательными эмоциями, вся симптоматика выражена резко негативно физически и эмоционально. Беременность переживается как наказание, помеха, шевеление ребенка – физиологически неприятно, сопровождается неудобством и брезгливостью. К концу беременности возможны всплески депрессивного и аффективного состояний.
Разумеется, в каждом конкретном случае наблюдаются индивидуальные особенности протекания беременности.
Интересно проследить связь разных стилей протекания беременности с формированием отношения к ребенку, с его ценностью для будушей матери. Так, адекватный стиль переживания беременности соотносится с адекватной ценностью ребенка; тревожный и амбивалентный – с повышенной или пониженной; игнорирующий и отвергающий – с низкой ценностью и заменой на другие приоритеты. Очень сложен для психологической коррекции эйфорический стиль, при котором ценность ребенка неадекватна, хотя внешне это не выражено. Приподнятое настроение и некритичное отношение к изменениям в жизни – следствие личностной незрелости и неготовности к принятию материнской роли. Женщина не осознает, что уже не может снять с себя ответственность за малыша. Любое нарушение идеального течения беременности и родов ведет к резкой смене настроения.
Немаловажную роль в становлении материнства играет материнская идентичность. Зрелая материнская идентичность – это особая позиция по отношению к себе и своему ребенку, которая имеет следующие аспекты [7].
•Когнитивный (познавательный) аспект: мать обладает необходимыми знаниями о ребенке, причем это не только внешние знания, но и интуитивные –
умение определять потребности ребенка, понимать идущие от него сигналы еще на пренатальной стадии.
•Эмоционально-смысловой аспект: мать всецело принимает ребенка как самостоятельную ценность, он не становится для нее средством самореализации или удержания партнера.
•Поведенческий аспект: мать компетентно взаимодействует с ребенком, адекватно его потребностям; способна к ответственному выбору.
В связи с этими особенностями совершенно очевидна необходимость в медико-психологическом сопровождении беременности и подготовки к родам, которая должна охватывать все этапы материнства: беременность, роды, грудное вскармливание, взаимодействие с новорожденным и другие аспекты. К сожалению, часто роды «выхватывают» из общего контекста, основное внимание уделяют обучению женщины навыкам дыхания, расслабления и т.д. Нередко из-за нехватки грамотных специалистов и адекватных программ подготовкой к родам занимаются так называемые «духовные» акушерки, которые зачастую не имеют ни медицинского, ни психологического образования. Помимо неверной информации, эти «специалисты» пропагандируют роды на дому, что нередко приводит к серьезным осложнениям и у ребенка, и у матери.
Программа психологического сопровождения беременности и подготовки к родам в клинике «Исида» действует с 2002 г. и состоит из групповых и индивидуальных занятий для женщин и семейных пар.
Основные задачи программы:
• нацеливание на осознание важности происходящего, на эмоциональное включение родителей в процесс ожидания ребенка, формирование у них чувства ответственности за вынашивание, рождение и воспитание малыша;
• обучение умению прислушиваться к собственным ощущениям, чтобы корректировать свое эмоциональное состояние;
• предоставление информации относительно родов, грудного вскармливания и ухода за новорожденным, об основных этапах развития и концепциях воспитания ребенка;
• организация общения участниц программы между собой.
Нами разработано несколько программ в зависимости от срока беременности при обращении. Они состоят из 7-12 групповых занятий по 3 ч 1 раз в неделю. Перед началом групповых занятий при необходимости мы проводим индивидуальные занятия с будущей матерью или семейной парой.
Занятия организованы по четырем направлениям (блокам): мотивационно-смысловому, информационному, коммуникативному и практическому.
В рамках мотивационно-смыслового блока обучения специалисты помогают женщинам осознать изменения во время беременности, их значение, свое отношение к ним; проводят занятия по осмыслению социальных стереотипов и установок относительно деторождения, воспитания, разбор неблагоприятных семейных сценариев. Формируется безусловное эмоциональное принятие ребенка.
Каждое занятие включает информационную часть,
которая следует за этапом групповой работы и по смыслу связана с первым блоком. Это информация о развитии ребенка до рождения, о пренатальном воспитании, родах, уходе за новорожденным и т.д.
Коммуникативный блок занятий направлен на формирование особого типа общения матери с ребенком до рождения. Внимание беременных переключается с переживаний собственных ощущений на благоприятный психологический климат для развития младенца. Женщины учатся чувствовать и понимать ребенка. Общение с ним в пренатальном периоде помогает уменьшить их беспокойство, способствует хорошему контакту с малышом после рождения. Мы применяем методики гештальт-терапии, арт-терапии, управляемого воображения и др. Такая работа с семейной парой обеспечивает принятие ребенка семьей, формирует особый, свойственный только этой паре язык, позволяет ощутить уникальность семейной общности и подготовиться к родительской роли.
В задачи практического блока обучения входит формирование у участников программы практических умений. Это умение и восстанавливать, и сохранять свое психоэмоциональное равновесие, что особенно важно для беременной. Это и программа физических упражнений, в том числе элементов йоги, формирующая навыки общения со своим телом; специальных упражнений для снятия страха перед родами. Будущие матери осваивают приемы снижения дискомфорта во время родов (методики релаксации, дыхательной техники, самомассаж или массаж с помощью мужа, управляемой визуализации, позы во время схваток).
Кроме того, врач-акушер дает информацию о периодах, механизме родов; неонатолог – практические навыки по уходу за новорожденным, грудному вскармливанию. На занятиях с детскими психологами обсуждаются особенности развития ребенка на разных возрастных этапах, основные концепции воспитания. Отдельное занятие посвящается методикам раннего развития детей.
В результате таких занятий женщина переживает роды как позитивный жизненный опыт: повышается успешность грудного вскармливания, формируется положительный настрой на рождение детей в будущем.
Наша программа способствует принятию женщиной ребенка, лучшему пониманию его особенностей, потребностей и желаний; освоению супругами новой роли, развитию более прочных и зрелых отношений, формированию творческого подхода к воспитанию детей.

Литература
1. Перинатальная психология и медицина / Материалы межд. конф. – Иваново, 2002. – 212 с.
2. Мещерякова С.Ю. Психологическая готовность к материнству // Вопросы психологии. – 2000. – № 5. – С. 18-27.
3. The different faces of motherhood. B. Berns, F. Hay edds. N.J.L., Plenum Press Cop., 1988.
4. Мид М. Культура и мир детства. – М.: Наука, 1988. – 429 с.
5. Баженова О.В., Бяз Л.Л., Копыт О.А. Готовность к материнству: выделение факторов, условий психологического риска для будущего ребенка // Синапс. – 1993. – № 4. – С. 27-34.
6. Филиппова Г.Г. Психология материнства. – М.: Изд-во Института психотерапии, 2002. – 238 с.