Оригинал сообщения

Проведенные ранее исследования А.Н.Рыжих и И.Р.Лезерсон (1960,1965) достоверно показали, что на дне хронической тре­щины-язвы заднего прохода гистологически определяются оголенные конце­вые нервные окончания, т.е. возникает болевой анальный неврит, излечить который консервативно в условиях постоянного рефлекторного спазма сфинк­тера почти невозможно. Лечению анальных трещин в прежние годы посвяща­лись специальные конференции проктологов (Москва, 1978 г.), и тогда уже было ясно  порочный круг спазм сфинктера  боль  анальная трещина необхо­димо разорвать, но как это делать  проблема, актуальная до сих пор. Понятно, что степень выраженности такого спазма и болевого синдрома различна и за­висит от многих причин  длительности болезни, ее возможной этиологии (труд­ные роды, запоры), общего состояния организма (конституциональные особен­ности, пол, возраст больного), но в большинстве случаев и спазм, и боли в ост­ром периоде выражены настолько, что возникает необходимость в операции.

Тем не менее, начинать лечение острой (особенно первичной) анальной тре­щины следует с консервативных мер. Стандартная амбулаторная терапия со­стоит в назначении щадящей диеты, теплых сидячих ванн после дефекации, профилактики запоров и местного лечения свечами и мазями (Безорнил, Пре­парат Нив последнее время даже мази с препаратами нитроглицерина). Такое лечение, проведенное в течение минимум 2 недель, довольно эффективно, но только у больных с коротким анамнезом и, в основном, у женщин с послеродо­выми трещинами. В остальных случаях, которых большинство, описанная кон­сервативная терапия эффективна либо только при постоянном применении (что у молодых трудоспособных людей, ведущих активную профессиональную жизнь, практически невыполнимо), либо лишь паллиативна.

В последние годы за рубежом разработаны такие экстравагантные методы как местное примене­ние нитроглицерина (Antrofoli et al., 1999: Gembo a. Jensen, 1999) или ботулинового токсина (Jost, 1997). Мы имеем небольшой опыт такого лечения и мо­жем сказать, что в части случаев боли можно снять, но лечение эффективно, в основном, во время его проведения, а в дальнейшем, при возобновлении пато­логических факторов (как правило, запоров) все начинается снова и, как при­знают сами авторы этих методов, более чем у половины больных приходится прибегать к хирургии.

В последнем плане наиболее важный вопрос  целесо­образность и метод выполнения сфинктеротомии, без которой, по-видимому, обойтись нельзя. Основная методика дозированной трансанальной сфинкте­ротомии при лечении анальной трещины предложена и подробно обоснована А.Н.Рыжих более 40 лет назад, и  сразу скажем  мы, как и многие другие проктологи пользуемся этой методикой до сих пор с постоянным успехом. Ис­секаем анальную трещину по плоскости в пределах здоровых тканей анального канала (в границах слизистой оболочки) вместе с проксимальным гипертрофи­ческим фиброзным анальным сосочком и дистальным кожным разрастанием и затем надсекаем волокна внутреннего сфинктера на глубину не более 0,5 см. При передней трещине у мужчин выполняется то же плюс переднее надсечение сфинктера, а при передней трещине у женщин ее иссекают, а сфинктеротомию выполняют по задней стенке, т.к. передняя стенка анального канала у жен­щины тонкая и интимно спаяна с ректовагинальной перегородкой. Описанная трансанальная сфинктеротомия при точном выполнении формы и сроков там­понады прямой кишки  1-2 дня после операции при перевязках вводят толь­ко тонкую ленту с мазью  достаточно снижает тонус и волевое сокращение сфинктера на время, необходимое для заживления раны, и ни в коем случае не снижает функцию сфинктера в последующем. Это подтверждает наш многолет­ний личный опыт.

Типично проявление острой трещины среди полного здоровья, у молодых и практически здоровых людей. Так, у б-ного Д., 39 лет, во время дефекации 3 дня назад появились резкие боли в заднем проходе, не поддающиеся лече­нию свечами и мазями. При поступлении со стороны внутренних органов пато­логических изменений нет. При осмотре кожа в области ануса не изменена, а при осторожном разведении ягодиц на задней стенке анального канала видна продольная трещина. Исследование пальцем резко болезненно, на задней стен­ке дистальной части прямой кишки определяется уплотненный продольный уча­сток, резкий спазм сфинктера. Диагностирована острая задняя анальная тре­щина, больной в день поступления под местной анестезией оперирован  тре­щина иссечена по плоскости в пределах здоровой слизистой, выполнена задняя трансанальная дозированная сфинктеротомия. Послеоперационный период гладкий, стул самостоятельный через сутки, почти безболезненный, больной выписан через 5 дней.

Этот пример требует комментариев. При обострении хронических анальных трещин у их проксимального конца определяется фиб­розный сторожевой бугорок (sentinel рНе),неправильно трактуемый как аналь­ный полип, а у дистального конца локальная кожная складка. Эти доброкаче­ственные образования нужно удалять вместе с трещиной. У больных с корот­ким анамнезом, как в вышеприведенном примере,такие дополнительные ткани образоваться не успели. Второе. Обычно при таком коротком анамнезе удается излечить первичную острую трещину консервативно, но, как сказано выше, вряд ли такое излечение будет стойким, так что лучше прооперировать. Третье. У данного больного превалировали боли, а на небольшое кровотечение (в виде мазка алой крови на кале) он не обратил внимания.

В большинстве же случаев боли и кровотечение являются типичными жалобами, хотя, конечно, геморра­гия не идет в сравнение с геморроидальной  более интенсивной и почти без­болезненной. Однако в некоторых случаях и при трещине кровотечение может быть довольно обильным, особенно субъективно. Так, у б-ного М., 34 лет, воз­никли кровотечения из заднего прохода во время дефекации, они длились в течение недели, а затем появились боли в заднем проходе. При поступлении общее состояние удовлетворительное, признаков анемии нет. Местно: наруж­ных изменений в области ануса нет. При пальцевом исследовании, слегка бо­лезненном, но возможном, определяется нерезкий спазм сфинктера и типич­ная задняя анальная трещина. Трещина иссечена, выполнена задняя транса­нальная сфинктеротомия. Послеоперационный период гладкий, выписан через б дней.

Проктологи разных стран в течение многих лет разрабатывают другие мето­ды сфинктеротомии, теоретически вполне оправданные, но, по нашему мне­нию, нецелесообразные. Речь идет, в частности, о латеральной подкожной сфин­ктеротомии, предложенной A.Parks в 1967 г. и подробно представленной в оте­чественной литературе Н.Н.Полетовым и Ю.Б.Кугаевским (1981). При этой операции через отдельный прокол-разрез сбоку от ануса внутренний сфинктер рассекают до слизистой оболочки анального канала (закрытая методика) или со стороны просвета прямой кишки (открытый метод). Последний способ сей­час всеми оставлен из-за нецелесообразности нанесения второй раны в аналь­ном канале, а закрытая латеральная подкожная сфинктеротомия применяется довольно широко. Мы, повторяем, применяем традиционную трансанальную сфинктеротомию и довольны ее результатами. Лучшее, как известно  враг хо­рошего, тем более, что мы не убеждены в том, что латеральная сфинктерото­мия лучше традиционной,ибо формирование второй раны вблизи заднего про­хода чревато опасностью ее инфицирования, в чем мы неоднократно убежда­лись, осматривая больных после этой операции в других клиниках.

Оперативное лечение анальной трещины в современном клиническом центре профессиональными проктологами.

LIci WP