Обычные люди, как правило, далеки от эндокринологии. Кто-то считает, что гормональные препараты опаснее остальных лекарств, и боится их принимать. А кто-то, наоборот, кидается в другую крайность: читает популярные истории про «гормоны счастья и привязанности» и приписывает этим «магическим веществам» большинство своих психологических проблем. О реальном влиянии гормонов на нашу жизнь The Village рассказал кандидат медицинских наук эндокринолог Юрий Потешкин.

О том, меняют ли гормоны наше поведение

— Давайте для начала определим: что такое гормоны?

— Вообще, гормон — это вещество, которое вырабатывается внутри организма, воздействует на определённые клетки и при этом меняет их обмен веществ. Гормоны выделяются, когда организму требуется адаптироваться к какой-то новой ситуации. Клетки имеют рецепторы к гормонам (а вот к витаминам, например, рецепторов нет). Но эти рецепторы есть не на всех клетках, а только на некоторых, выполняющих в организме определённую функцию. Например, гормоны щитовидной железы влияют на скорость метаболизма, объём выработки тепла. Кортизол, гормон надпочечников, вырабатывается при длительном стрессе и помогает этот стресс пережить. А есть вещества, которые действуют на короткие дистанции и выделяются недолго. Например, адреналин тоже модулирует реакцию организма на стресс, активирует нервную систему. Но, в отличие от кортизола, адреналин не будет вырабатываться несколько дней подряд.

Гормоны — это «старая» регуляция, у примитивных организмов есть только она, а нервной системы нет. У высших организмов есть нервная система, и это она в норме управляет гормонами, а не наоборот. При патологиях органов ситуация может поменяться и гормоны станут воздействовать на нервную систему. Например, в надпочечнике появилась опухоль, и она бесконтрольно вырабатывает кортизол. Конечно, его львиные дозы будут влиять на поведение человека. Есть такое состояние — «стероидный психоз»: это нарушение поведения как раз проявляется при нездоровом избытке кортизола.

Есть высшая нервная деятельность, за неё отвечает кора головного мозга. Она может повлиять на гипоталамус, который является частью нервной системы. Гипоталамус вырабатывает нейромедиаторы, они активируют гипофиз. А вот гипофиз уже действует на большинство эндокринных желёз, даёт им сигналы выделять или не выделять гормоны. Кроме того, к гипофизу приходит обратная связь от этих желёз, она тоже даёт информацию о том, каких гормонов и сколько нужно произвести.

— Сейчас часто говорят: «химия любви», «гормон привязанности» (про окситоцин) или «гормон счастья» (про серотонин) и так далее. Можно ли вообще так говорить?

— Всё зависит от того, что люди понимают под этим. В науке есть причина и следствие, а есть корреляции. Люди не всегда их различают. Корреляция означает, что какие-то два явления происходят одновременно друг с другом. При этом друг от друга они могут вообще никак не зависеть. Если мы добавим в организм человека серотонин, станет ли человек от этого счастливым? Нет. У него скорее появятся предпосылки к тому, чтобы стать счастливым. Опять же, это центральная нервная система даёт сигнал для выделения гормонов, чтобы адаптироваться к ситуации. Есть любовь — значит, будут выделяться определённые гормоны. Нет потребности — гормоны выделяться не будут.

— То есть в нормальной ситуации не гормоны вызывают какое-то состояние, а это состояние вызывает выделение гормонов?

— Да. Гормоны предназначены для того, чтобы адаптировать нас к тому, что происходит. Вылечить какие-то нарушения настроения и психики с помощью гормонов не получится, причины этих нарушений в другом.

— Можно рассмотреть один из примеров ситуаций, когда нужны определённые гормоны, — длительный стресс.

— Основной гормон, который выделяется при длительном стрессе, — это кортизол. Кстати, это пример того, как гормон может давать неодинаковый эффект в различных частях тела за счёт разных внутриклеточных путей сигнала. Кортизол разрушает жировую ткань, но при его избытке это происходит в основном на руках и ногах, а в районе живота кортизол скорее способствует накоплению жира. Поэтому люди с избытком кортизола (гиперкортицизмом) выглядят весьма характерно: у них тонкие конечности, но большой живот.

— А может ли в таком случае быть ожирение от стресса?

— Ожирением это не назовёшь. Кортизол не способствует образованию новой жировой ткани, под его действием она скорее меняет место дислокации в теле. В доисторические времена этот гормон выделялся в ответ на физическую опасность и мобилизовал силы организма на то, чтобы эту опасность пережить. На конечностях жир разрушается, а на туловище, наоборот, накапливается, конечности ведь не так жалко потерять. К тому же кортизол сам по себе стимулирует аппетит: раньше в трудные времена человеку надо было искать еду, чтобы не погибнуть от голода. При этом на кости кортизол действует разрушающе, хотя, казалось бы, плотность костей в любой ситуации надо сохранять на высоком уровне. Всё дело в том, что кости в стрессовой ситуации служат источником кальция.

На самом деле кортизол не предназначен для длительного выделения, он, как и адреналин, нужен на коротких дистанциях: сейчас всё плохо, выделяется кортизол, человек пошёл, добыл еды. После этого кортизол уже должен перестать вырабатываться. Но дело в том, что сейчас человеку гораздо чаще угрожает опасность психологическая, чем физическая, а она проходит не так быстро. Поэтому, например, при постоянном стрессе на работе кортизол так и будет продолжать вырабатываться, хотя никакой еды искать не нужно. Выделением кортизола точно так же руководит гипофиз, в частности гормон гипофиза АКТГ (адренокортикотропный). Его уровень нередко повышается при стрессе и депрессиях.

— Отсюда вопрос: можно ли теоретически гормонами поправить состояние человека при депрессии?

— Депрессия исходит от центральной нервной системы, то есть проблема не с гормонами, а с головой. Здесь нужно работать с психологическими реакциями человека на то, что его беспокоит, и это работа психотерапевтов. Если у человека всё прекрасно, гормоны не загонят его в депрессию. С другой стороны, если у него депрессия, с которой он ничего не делает — не идёт к специалисту, не принимает антидепрессанты, — гормоны такого человека от депрессии не избавят.

— И тем не менее гормоны способны повлиять на поведение.

— Конечно, гормоны могут немного изменить поведение человека. Например, при тиреотоксикозе, когда гормона щитовидной железы, тироксина, очень много, может проявиться раздражительность, вспыльчивость. Общаться с таким человеком неприятно, но сам себе он при этом нравится и полностью в себе уверен. А есть и такие пациенты с тиреотоксикозом, которых очень легко довести до слёз. Например, вы советуете одному человеку лечиться, а он отвечает взрывным образом: «Нет, я не буду!» Говорите другому пациенту то же самое, и он уходит в слёзы. Реакция зависит от того, какой характер был у человека до заболевания. То есть то, как гормоны подействуют, зависит от исходных данных. Тот же тироксин усугубляет поведенческие особенности человека, поэтому исправить гормонами поведение практически невозможно. Нужно изменять связи между нейронами в голове, но это делается не гормонами.

— Получается, надо обратиться к психотерапевту.

— Да, эндокринолог тут не поможет. Но у нас в стране есть такая тенденция, что, если человек приходит к врачу любой специализации и этот человек какой-то странный, то есть непонятно, что с ним, его направляют к эндокринологу. Врачи в первую очередь думают о пациентах позитивно и считают, что, если люди не могут контролировать поведение, это результат патологического выделения каких- либо гормонов эндокринных желёз — например, тот же тиреотоксикоз. Чтобы эту патологию исключить, просят помощи у эндокринологов. Чаще всего эндокринологи никакой патологии не находят. Это только доказывает, что человеку нужно пойти к психотерапевту или психиатру и решить свои душевные проблемы. Но, к сожалению, у нас нет культуры обращения к психиатрам и такая рекомендация может вызвать негативную реакцию. Это наследие времён карательной психиатрии: есть предубеждение, что, если ты пойдёшь к психиатру, твоя активная социальная жизнь на этом может закончиться. Но ведь сегодня у нас нет карательной психиатрии, а есть врачи, которые лечат. При условии, что пациент к ним пришёл, конечно.

О мифах про гормоны и самодиагностике

— В популярных публикациях часто употребляют словосочетание «гормональный фон» и говорят, что его надо поправить, но нигде не объясняется, что же это такое.

— Специалистам тоже непонятно, что это. Скорее всего, в сознании людей, которые используют это словосочетание, есть представление, что все гормоны выступают единым фронтом, могут как-то разбалансироваться, дестабилизироваться и можно как-то обратно этот фронт стабилизировать. Но дело в том, что никакого фронта нет, так что и нормализовать его невозможно. Есть отдельные заболевания, отдельные гормоны: гипотиреоз — мало тироксина, гипертиреоз — много тироксина, дисменорея — мало женских половых гормонов, сахарный диабет — мало инсулина. Кстати, сахарный диабет никто не ассоциирует с «гормональным фоном», всем понятно, что тут дело в конкретном веществе — инсулине. Специалист знает, как гормоны взаимодействуют друг с другом, а понятие «гормональный фон» эндокринологи не используют. Судя по всему, чаще всего про гормональный фон говорят в связи с половыми гормонами и половыми циклами у женщин, а эту фразу произносят, когда вообще не понимают, что происходит с пациентом. Если у врача есть конкретные предположения, пусть он сформулирует диагноз, не надо называть это гормональным фоном. Если предположений нет, лучше отправить пациента к специалисту, который сможет разобраться в ситуации.

— Получается, и сам пациент не сможет у себя обнаружить какие-то симптомы, которые ему точно покажут: у него заболевание эндокринной системы?

— Как правило, первые симптомы гормональных заболеваний неспецифические. В большинстве случаев первый симптом — слабость. Ну и что? У многих слабость, они же не обращаются к врачу с этой проблемой — пока не дождутся новых проявлений. Самое частое эндокринное заболевание — сахарный диабет. Его классические симптомы — полиурия и полидипсия. Человек часто ходит в туалет и много пьёт. На это человек уже обращает внимание. А на более ранние проявления сахарного диабета он может и не отреагировать. Скажем, в начале сахарного диабета может снизиться вес при сохранении стабильного образа жизни. И для большинства людей это повод для радости. То же происходит и при тиреотоксикозе. Вообще, когда вес непонятно почему падает, это повод обратиться к врачу в любом случае. Но это может быть как эндокринное заболевание, так и нечто совершенно другое.

— А как сильно должен измениться вес, чтобы появились подозрения?

— Вопреки общему мнению, в эндокринологии не так уж много заболеваний, когда происходит прибавка веса. Одно из них — гипотиреоз. Вес может повыситься на три-пять килограммов из-за небольшой задержки жидкости и отложения специфических веществ. Если ко мне приходит человек весом 200 килограмм и говорит: «Я поправился, потому что у меня гипотиреоз», — и при этом он не принимает тироксин, он обманывает сам себя, оправдывает свою прибавку веса гормонами. Такому пациенту стоит сходить к психотерапевту.

Чаще при заболевании вес значительно снижается. Например, при развитии сахарного диабета человек за три-четыре месяца может похудеть со 120 до 90 килограмм. Когда мы компенсируем такому больному сахарный диабет, вес возвращается. Он снижался из-за относительной нехватки инсулина, после лечения инсулина снова достаточно и вес повышается до привычного. Конечно, мы стараемся объяснить пациенту, какой образ жизни нужно вести, чтобы не толстеть, но не у всех получается придерживаться рекомендаций. При тиреотоксикозе вес тоже снижается. При надпочечниковой недостаточности потеря веса сопровождается тошнотой, рвотой, слабостью, снижением давления. Все вместе эти симптомы специфические, но по отдельности они даже специалисту ничего не говорят о точном диагнозе. А пациенту и подавно разобраться во всём этом самостоятельно достаточно сложно.

Лучший способ поставить диагноз — пройти скрининг. Например, каждый человек после 45 лет должен сдать кровь на гликированный гемоглобин, чтобы выявить возможный сахарный диабет или предиабет. Теоретически можно создавать опросники, которые выявят факторы риска заболевания у конкретного человека. По сахарному диабету такой опросник существует. В нём можно отметить, есть ли факторы риска: родственники с диабетом, индекс массы тела выше 25, возраст старше 45 лет, повышенное давление, сидячий образ жизни и так далее. Но эти факторы в том или ином сочетании есть практически у всех, то есть провести скрининг сахарного диабета необходимо у миллионов людей. Другое дело — более поздние стадии заболеваний, когда уже проявляются специфические симптомы. Их сложно пропустить, и с ними пациент уже сам пойдёт к врачу — правда, необязательно сразу к эндокринологу.

— В любом случае выявление симптомов и постановка диагноза — это дело врача, а не пациента.

— Именно об этом я и говорю. Мы можем рассказать пациентам обо всех возможных симптомах, которые у них могут быть. Я расскажу, потом — кардиолог, гастроэнтеролог и другие специалисты. Как пациент должен будет обходиться с этим валом информации? Неужели он должен всё это анализировать? Мне кажется, нет. Ему достаточно прийти к врачу и получить консультацию. Вопрос в том, придёт ли он: кто-то не находит времени, кто-то считает, что причина для консультации несерьёзная. Например, мужчины сталкиваются с эндокринологическими заболеваниями в разы реже женщин. Странно, правда? Вот симптомы довольно частого заболевания — тиреотоксикоза: снижение веса, агрессивность, человеку всё время жарко, выпадают волосы. Мужчины замечают такое? Довольно редко. Пока у них не разовьются более серьёзные симптомы вроде аритмии, они не пойдут к врачу. Когда становится совсем плохо, мужчина идёт к кардиологу, и уже он выявляет тиреотоксикоз. Но хорошо бы было обратиться к врачу пораньше.

В идеале у каждого должен быть семейный врач, давно и хорошо знающий пациента, к которому человек регулярно ходит. Такой врач заметит необычные изменения в поведении и внешнем виде человека. Но это актуально не только для эндокринологии, а для всей медицины вообще.

О сахарном диабете и недостатке йода

— Если вернуться к сахарному диабету, скажите, какую роль в нём играет наследственность?

— Сахарный диабет бывает двух типов — первого и второго. При диабете первого типа собственная иммунная система разрушает клетки поджелудочной железы, выделяющие инсулин, но не всегда понятно, почему это происходит. Диабет второго типа как раз ассоциируется с возрастом, массой тела, наследственностью и так далее. Как раз он встречается гораздо чаще: у 6–8 % популяции (а некоторые считают, что и вовсе у 20 %).

— А можно как-то задержаться в предиабете, не пойти дальше в диабет?

— Конечно. А можно остаться и в состоянии до предиабета.

— Если некоторое время человек имел избыточный вес, а потом похудел, изменятся ли у него шансы развития диабета второго типа по сравнению с человеком, который всегда был худым?

— Когда человек поправляется, он «съедает» какую-то часть своего «бюджета» — времени жизни до развития диабета. Допустим, кто-то имел индекс массы тела 25 и с таким ИМТ мог бы жить 70 лет до начала диабета. Этот человек поправился, его ИМТ стал 35. Время, отпущенное ему до диабета, сократилось, и скорость его сокращения увеличилась. Когда человек похудеет до ИМТ 25, время будет сокращаться медленнее, но срок наступления диабета обратно не отодвинется.

— То есть вот эту потерянную часть времени до диабета уже никак не восстановить?

— Да. В этом, конечно, минус: если человек сделал что-то неправильно, это навсегда. Впрочем, ничего страшного нет, потому что сейчас диабет на ранних стадиях хорошо лечится. Можно давать пациенту лекарства, которые позволят надолго задержать его на таблетках, не прибегая к уколам инсулина.

— А почему инсулин нельзя выпускать в таблетках?

— Как и любой другой белок, инсулин расщепляется в желудке под действием пищеварительных ферментов. Тем не менее сейчас уже разрабатывают покрытия для препаратов, содержащих белки, чтобы те могли пройти целыми через желудок. Но с инсулином есть ещё одна проблема: таблетками его будет гораздо сложнее дозировать, чем инъекциями. Шприц позволяет дозировать лекарство точнее. Допустим, нужно принять 7 ЕД инсулина — со шприцем понятно, как рассчитать эту дозу. А как в этом случае быть с таблетками? Принять одну с 10 ЕД инсулина? Это слишком большая доза. Принять 7 таблеток по 1 ЕД инсулина в каждой? Люди не любят есть много таблеток. Чтобы принимать таблетированные лекарства от диабета, нужно быть относительно здоровым. А вот инсулин не имеет противопоказаний, его могут принимать все. Но лучше бы, конечно, вообще не болеть диабетом. К сожалению, для этого нужно вести здоровый образ жизни, а это нелегко.

— Почему «к сожалению»?

— Потому что очень сложно замотивировать человека вести здоровый образ жизни. Даже при повышении сахара в крови люди не всегда считают это проблемой и не идут к врачу. Допустим, приходит пациент 25 лет с ожирением и отягощённым семейным анамнезом по сахарному диабету (у его родственников был сахарный диабет). Я говорю ему: «Вам стоит изменить образ жизни, иначе у вас в 50–60 лет разовьётся сахарный диабет». Но для человека в 25 лет возраст 50–60 — это никогда. А вот к старости уже появляются неизбежные проблемы, и все начинают заниматься своим здоровьем.

— Во многих регионах России часто встречается эндемический зоб: щитовидная железа разрастается из-за недостатка йода в пище. Можно ли как-то самому заметить это увеличение?

— Практически нет. Для этого нужно уметь пальпировать щитовидную железу, а это не так просто. Да, мужчинам чуть проще, но точные размеры органа вы в любом случае не определите, нужны другие методы диагностики. Если железа уже выпирает и образует зоб, заметят все, но это уже поздняя стадия заболевания. Специфических симптомов у зоба нет.

— Кому нужно принимать препараты йода?

— Вообще говоря, для профилактики достаточно есть йодированную соль — это поваренная соль с добавлением иодида калия. Некоторые пациенты и врачи считают, что йод со временем испаряется из соли, поэтому лучше принимать таблетированные препараты йода. Правда, если вспомнить химию, окажется, что йод никак не может улететь из соли: для этого надо достигнуть хотя бы температуры её кипения. А это около 1 400 градусов. Единственная категория пациентов, которым стоит принимать йод в таблетках, — беременные. Остальным вполне достаточно йодированной соли.

О гормонах для женщин

— Люди опасаются гормональных лекарств, считают, что у них много побочных эффектов. Особенно часто такой страх встречается у женщин. Их опасения чем-то обоснованы?

— Что касается заместительной гормональной терапии (ЗГТ), то она в настоящее время рекомендована всем женщинам без противопоказаний — рака груди или высокого риска его развития, как, например, было у Анджелины Джоли. Она решила эту проблему радикально, но прагматично: удалила молочные железы и яичники (риск рака яичников у неё тоже был велик). Наверняка сейчас она применяет ЗГТ.

На сегодня известно, что в качестве такой терапии лучше принимать гормоны, близкие к физиологическим: препарат должен содержать эстрадиол, а не его модификации, такое лекарство наиболее безопасно. Прогестины не показали такой эффективности, и они чуть хуже переносятся. Впрочем, у гинекологов есть разные мнения, а я могу оперировать только сухими цифрами. К тому же всегда можно послушать нескольких специалистов и выбрать, чьим советам следовать. В любом случае терапия подбирается индивидуально.

ЗГТ точно можно принимать в течение десяти лет после наступления менопаузы, это действительно продлевает молодость и здоровье. Позже риски тромбозов и онкологии плохо изучены. Сейчас появляются новые формы заместительной гормональной терапии — интравагинальные, пероральные (таблетки), трансдермальные (пластыри). Пока нет данных, какой из этих способов лучше. Исследования эффективности лекарств ограничивает в том числе такой фактор: люди в каком-то возрасте умирают. Мы не можем предсказать, когда и от чего это произойдёт. Поэтому может так получиться, что испытуемые, принимающие новые препараты для ЗГТ, по статистике чаще болеют одними и теми же заболеваниями, чем в среднем. Это не значит, что именно гормональная терапия вызвала эти заболевания. Вот говорят ещё: «Статины (препараты для профилактики инфаркта и инсульта) вызывают рак». Но это неправда. Просто без статинов люди не доживают до такого возраста, когда рак начинается.

— Реклама ещё порой предлагает использовать фитогормоны для ЗГТ, ссылаясь на то, что побочных эффектов от них меньше.

— Фитогормоны — вещества растительного происхождения, они человеческому организму чужды. Учитывая то, что побочные эффекты возникают гораздо чаще, если даже чуть-чуть модифицировать молекулу человеческого эстрадиола для ЗГТ, неизвестно, какое действие окажут чужеродные «гормоны».

— Видимо, на людей действует приставка «фито».

— Да, хороший маркетинговый ход. Если честно, я почти ничего не знаю про фитоэстрогены, потому что научных статей про них почти нет. Раз препараты отсутствуют в информационном пространстве, значит, ими никто особо не занимается.

— На самом деле уже этого факта достаточно, чтобы составить представление об их надёжности.

— Теоретически — да. Если информация о препарате отсутствует, значит, никто не был заинтересован в его испытании. Но фармкомпании, продающие фитоэстрогены, должны ведь быть заинтересованы в таких испытаниях? Тем не менее исследований нет. Странно, да? Фармкомпании испытывают все лекарства, которые производят, но для объективности делают это не сами, а заказывают исследования врачам. А врачи получают деньги независимо от результата, зарплату им выдают и если лекарство работает, и если оно даёт кучу побочных эффектов. Значит, фитоэстрогены почти наверняка или неэффективны, или небезопасны.

Бывает ещё и так: исследовали влияние препарата на риск развития онкологического заболевания. Ни у кого из испытуемых рак не развился. Вроде всё хорошо, одно но: эксперимент длился полгода. За такое время онкология просто не может проявиться, так что реально мы ничего не узнали о том, повышает ли это лекарство риск рака.

— А как пациенту разобраться во всех этих тонкостях? У нас ведь нет культуры всем проверять медицинскую информацию, пользоваться специализированными ресурсами...

— Такая культура должна быть у врачей, разбираться — их дело. Для этого нужно читать научные журналы. Информация постоянно обновляется, плохие и хорошие исследования могут встречаться в одном и том же престижном издании. Врач должен уметь отличать плохой эксперимент от хорошего. Случается, что исследование нельзя было провести лучше: не хватило денег, времени, пациентов. Такое нужно честно указывать в статьях, должна быть некая способность к самокритике. К сожалению, у российских врачей она встречается реже, чем хотелось бы.

Если врач предлагает пациенту какое-то новое непроверенное лекарство, это в некотором смысле его право. Только надо честно сказать пациенту, что может случиться в результате приёма этого препарата и насколько терапевтический эффект преобладает над побочным. Это верно для любых назначаемых лекарств, в том числе и для давно известных. Ведь пациент в любом