Различают несколько форм плечелопаточного периартрита, которые могут наблюдаться изолированно и в различных сочетаниях.
Простой тендинит (простое болезненное плечо)
Характеризуется локальными болями в области плечевого сустава, усиливающимися при определенных движениях. При наиболее частом тендините надостной мышцы болезненно отведение плеча более чем на 60°.
Кальцифицирующий тендобурсит (острое болезненное плечо)
Возникает при реактивном воспалении сумок плечевого сустава, вызываемом кальцификатами сухожилий мышц «вращающей манжеты плеча». Характерна остро возникающая боль в области плечевого сустава и значительное ограничение как активных, так и пассивных движений в нем. Обычно сильные боли в области шеи, надплечья и руки.
Склерозирующий капсулит (блокированное плечо)
Характеризуется прогрессирующей тугоподвижностью плечевого сустава при умеренных болях. Может быть исходом предшествующих простого или (чаще) кальцифицирующего тендинита.
Синдром “плечо-кисть” (алгодистрофический синдром руки)
Своеобразием этого синдрома является наличие диффузного болезненного отека кисти, помимо той или иной указанной выше формы плечелопаточного периартрита. Значительно нарушается функция всей руки, особенно кисти (движения в локтевом суставе сохранены полностью).

Течение плечелопаточного периартрита различно — от нескольких недель до нескольких месяцев. Исход также различен — от полного выздоровления (даже без лечения) до развития картины блокированного плеча, а при синдроме «плечо-кисть» — также и нарушений функции кисти.

Плечелопаточный периартрит чаще встречается у мужчин старше 40 лет. Именно на плечелопаточный периартрит приходится более 70% всех случаев заболеваний плечевого сустава.

Периартрит плечевого сустава
Свое название заболевание получило от сочетания латинских слов: “артрос”, что означает “сустав”, приставки “пери-”, т.е. “около”, и окончания “-ит”, обозначающего процесс воспаления.

Заболевание возникает как результат длительного перенапряжения мышц плечевого пояса, вследствие резких, усиленных движений в плечевом суставе, что сопровождается постоянной травматизацией тканей вокруг сустава.

Встречается у людей самых разнообразных профессий (маляров, штукатуров, волочильщиков, кузнецов, ткачих, грузчиков, кочегаров, каменщиков, судосборщиков и др.).

Наиболее часто данное заболевание наблюдается у тех рабочих, чья работа связана с длительным отведением и подниманием работающей руки, совершением поворотов плеча в большом объеме, причем чаще всего у женщин. Обращает на себя внимание односторонность проявления, в частности преобладание поражения правой верхней конечности, что является дополнительным доказательством влияния профессионального фактора на возникновение и развитие заболевания.

Патогенез

При выполнении работы, сопровождающейся частыми боковыми отведениями и вращениями плеча в большом объеме, возникают условия для длительной травматизации связочного и сухожильного участков плечевого сустава и суставной сумки. При этом возникают их дегенерация и дистрофия, т.е. “перерождение” клеток и тканей с нарушением их функциональной активности.

Процесс сопровождается развитием асептического немикробного воспаления околосуставных тканей с возможным последующим обезызвествлением тканей и сдавлением капсулы плечевого сустава.

Термин “периартрит плечевого сустава” представляет собой собирательное понятие, так как объединяет целую группу заболеваний в области плечевого сустава. Каждая патология различается по топографии и особенностям клинической картины, но в целом они дают настолько сходную клинику, что объединяются под общим названием.

Клиническая картина

Заболевание начинается постепенно с появления болей в плечевом суставе. Боль сначала носит непостоянный характер, усиливается при подъеме руки выше горизонтального уровня или при поворотах плеча. В покое и при ограничении движений боли отсутствуют или выражены столь незначительно, что больные не придают им никакого значения и за медицинской помощью не обращаются.

При дальнейшем развитии заболевания боли усиливаются и становятся отчетливыми не только во время работы, но и после нее в покое, приобретают постоянный характер, беспокоят больных даже во сне. Характер болей чаще ноющий, иногда сверлящий или грызущий.

Болевые ощущения начинают мешать больному не только выполнять профессиональные обязанности, но и отдыхать, заниматься домашними делами. Возможна иррадиация (т.е. распространение) болей в лопатку или шею.

При осмотре больного удается обнаружить небольшую припухлость и умеренную болезненность в области плечевого сустава. Отведение плеча и подъем руки выше линии плеча значительно ограничены. Затруднено закладывание руки за спину (даже при незначительно выраженном периартрите).

Однако, несмотря на это, маятникообразные движение руки вдоль туловища вперед и назад сохранены в полном объеме. Этот факт учитывается при подборе больному соответствующей работы. Движения в плечевом суставе, как правило, сопровождаются хрустом различной громкости и длительности. В далеко зашедших случаях периартрита может возникнуть тугоподвижность плечевого сустава, т.е. значительное ограничение объема активных движений в нем. Длительное нарушение функции сустава приводит к гипотрофии и атрофии дельтовидной мышцы (за счет резкого снижения функциональной нагрузки на эту мышцу) и к остеопорозу головки плечевой кости, что видно на рентгенограммах.

Заболевание протекает в хронической форме и сопровождается чередованием периодов обострения и ремиссии.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза необходимо обязательно проводить рентгенологическое исследование плечевого сустава. Снимки лучше делать в двух проекциях: прямой и боковой. На рентгенограммах нередко удается выявить склеротические дегенеративные изменения поверхности бугорка плечевой кости и наличие теней известковых отложений различной формы, величины и плотности.

Чаще всего видимые на снимках отложения солей располагаются в суставных сумках и в окружающих сустав тканях. В процессе лечения солевые отложения уменьшаются и могут полностью исчезнуть.

При постановке диагноза необходимо исключать такие заболевания, как костный процесс типа остеомиелита, деформирующий остеоартроз, специфические и неспецифические воспалительные изменения в суставе и суставной сумке, а также заболевания шейного отдела позвоночника (например, остеопороз).

Лечение

В остром периоде заболевания используют обезболивающие и жаропонижающие препараты: реопирин, анальгин с амидопирином, ацетилсалициловую кислоту. Можно использовать нестероидные противовоспалительные средства, электрофорез новокаина на область пораженного сустава. Эффективно проведение новокаиновых и гидрокортизоновых периартикулярных блокад, парафиновых и озокеритовых аппликаций на область сустава. Иммобилизацию сустава проводить не рекомендуется, так как она может привести в дальнейшем к развитию тугоподвижности. Лишь при очень сильных болях допустимо укладывание пораженной руки в косынку с периодическим выполнением рукой небольших по объему движений.

Экспертиза трудоспособности

Заболевание требует длительного лечения, после окончания которого необходимо обеспечить перевод больного на более легкую работу с выдачей трудового листка нетрудоспособности сроком до 2 месяцев. При хронических периартритах больные нуждаются в рациональном трудоустройстве на работу, которая не требует больших нагрузок на мышцы плечевого пояса и значительного объема активных движений в плечевом суставе. При продолжающемся прогрессировании заболевания или в случае снижения квалификации больного направляют на клинико-экспертную комиссию для установления группы инвалидности.

Плечевой сустав, как правило, хорошо отзывается на лечение, за исключением случаев значительного разрушения тканей сустава. Важно не только снять воспаление и боль, но уделить внимание и кровообращению в суставе, и обеспечению его питания, и правильной работе мышц. Мы часто обнаруживаем артроз или периартрит плечевого сустава из-за ущемления в шейном отделе позвоночника нервов, управляющих мышцами плеча и питанием сустава.

Типичные проблемы
Плечелопаточный периартрит (синонимы: бурсит, синдром замороженного плеча, адгезивный капсулит плеча, плече-лопаточный периартрит) – самая распространенная проблема плечевого сустава. Суть проблемы - воспаление и потеря эластичности капсулы и связок сустава и окружающих его мышц. Начинается периартрит обычно с шейного остеохондроза, грыжи шейного межпозвонкового диска или травмы сустава, с ущемлением или повреждением ветвей плечевого нервного сплетения. При периартрите важно как можно скорее снять воспаление и начать разработку подвижности сустава.
Почему появляются боль и ограничение подвижности

Плечелопаточный периартрит (правильный термин – адгезивный капсулит плеча) называют также «плече-лопаточный периартроз» и «замороженное плечо». Суть проблемы – воспаление околосуставных тканей плечевого сустава: капсулы сустава, сухожилий и связок.

Вблизи плечевого сустава проходит большое количество нервов, в том числе нервы, обеспечивающие чувствительность и движение всей руки. Воспаление сопровождается отеком (набуханием) и защитным напряжением мышц вокруг плечевого сустава. Отекшие ткани и напряженные мышцы сдавливают нервы, вызывая жестокую боль и неврологические расстройства в руке (онемение, боль, слабость).

Оптимальный способ решения проблемы: быстро снять воспаление, пока сохранена эластичность суставной капсулы. Если подвижность уже утрачена, ее можно частично или полностью восстановить с помощью рассасывающего лечения и специальных упражнений.

Что происходит без лечения?

Сначала ограничение подвижности в плечевом суставе носит рефлекторный защитный характер: мышцы плеча напрягаются и обездвиживают сустав, обеспечивая покой воспаленным тканям. Затем воспаление медленно стихает, но оставляет последствия: капсула сустава и его связки теряют эластичность и съеживаются. В результате, даже после стихания воспаления, сустав остается малоподвижным.

Причины

Обычно мы видим сразу несколько причин, совпавших неудачно для пациента:

Хроническая инфекция, чаще всего это воспаленные миндалины, пазухи носа или бронхит;
Сдавление нервов плечевого нервного сплетения, обслуживающих сустав (остеохондроз);
Травма или непривычная нагрузка на сустав и мышцы плеча

Артроз плечевого сустава развивается обычно после травмы или воспаления. В суставе уменьшается объем синовиальной жидкости, хрящ становится истонченным и надрывается, отсюда боли и ограничение подвижности в суставе. Диагноз нетрудно установить при осмотре и по рентгеновским снимкам. Полноценное лечение, как правило, помогает снять боль и улучшить подвижность
Что такое артроз

Артроз (правильный термин – Остеоартроз) – это преждевременное старение и постепенное разрушение тканей сустава. Хрящ сустава становится тонким и ломким. Трущиеся поверхности сустава утрачивают способность к скольжению. Связки становятся менее эластичными и менее прочными. В тканях сустава при артрозе появляются микроскопические разрывы, затем в поврежденных местах откладываются соли кальция. Сустав деформируется. В результате – боли, воспаление и ограничение подвижности.

Коксартроз – остеоартроз тазобедренных суставов. Гонартроз – остеоартроз коленных суставов. Полиостеоартроз – остеоартроз большого количества суставов. Остеохондроз – аналогичный остеоартрозу процесс в позвоночнике.





Слева – здоровый сустав. Справа – сустав, поврежденный артрозом.

Артроз всегда имеет свои причины. И мы стремимся найти эти причины, чтобы спасти сустав от дальнейшего разрушения.

Причины

Артроз начинается с травмы или постепенных микроскопических разрушений хряща, капсулы и связок сустава. Частые причины:

Обменные нарушения. Ткани суставов очень требовательны к питанию. Нарушения обмена веществ, когда ткани недополучают питание или страдают от накопления вредных продуктов обмена, быстро приводят к разрушению суставов. Из обменных причин артроза мы чаще всего сталкиваемся с диабетом, подагрой, атеросклерозом, болезнями щитовидной железы. Подробнее…
Перегрузка сустава сопровождается микроскопическими разрывами тканей сустава. В дальнейшем в местах разрывов откладываются соли кальция. Это возможно, например, при искривлении позвоночника, когда на одну ногу приходится значительно больший вес тела, чем на другую. Серьезные занятия спортом и профессиональные нагрузки – так же частая причина перегрузки суставов. Избыточный вес – это перегрузка суставов +плюс обменные нарушения. Подробнее…
Травма сопровождается разрывами тканей сустава и отложением солей кальция в местах разрывов. В результате травмы сустав деформируется и в будущем может травмировать сам себя при нагрузках, что и приводит к артрозу. Подробнее…
Воспаление сустава (артрит). Воспаление в суставе (боль, припухлость, повышение температуры вокруг сустава) быстро приводит к деформации и артрозу. Поэтому мы стремимся как можно быстрее установить причину воспаления и снять его. Подробнее…
Симптомы

Деформация сустава может быть заметной визуально или только на рентгенограммах или МРТ. Деформацию можно предотвратить или замедлить, если она обнаружена на ранней стадии.
Боль может усиливается при движениях, а также ночью (к утру). Боль часто бывает связана с давлением на нервы, пролегающие в области сустава. Это нетрудно проверить по нарушению чувствительности или с помощью электромиографии. Такая боль неплохо поддается местному лечению (блокады, физиотерапия, компрессы, мануальная терапия).
Утренняя скованность и припухлость появляются при воспалении в суставе. Воспаление характерно для сопутствующего вялотекущего реактивного артрита. Лечение хронических инфекций в таких случаях сокращает потребность в противовоспалительном лечении (НПВП).
Хруст, шум трения и щелчки, нарушение подвижности в суставах – проявление неконгруэнтности (деформации) суставных поверхностей, низкой эластичности капсулы и связок сустава. В таких случаях хорошо зарекомендовали себя препараты для внутрисуставного введения и электрофорез Карипаина.
Воспаление плечевого сустава (артрит) встречается при артрозе и таких серьезных ревматических болезнях, как ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, подагра, суставный псориаз, реактивный артрит, системная красная волчанка. Для правильного лечения необходимо точно найти причину воспаления, и мы делаем это с помощью современных лабораторных исследований.

Воспаление в суставе

Приставка «ит» в медицинской терминологии означает воспаление чего-либо:

Артрит – это воспаление суставов.
Полиартрит – воспаление большого количества суставов по одной причине (подробнее ниже).
Периартрит – воспаление околосуставных тканей.
Синовит - воспаление оболочки, выстилающей полость сустава.
Тендинит, тендовагинит – воспаление сухожилия и сухожильной сумки.
Воспаление суставов может быть острым, тогда сустав припухает, может стать горячим на ощупь, возможно покраснение кожи вокруг сустава. Обязательно появляется боль. Может повыситься температура тела.

Хроническое, вялое воспаление суставов может и не сопровождаться припухлостью, редко можно увидеть покраснение кожи. Важный симптом воспаления - сочетание боли и скованности, особенно после долгого пребывания сустава в неподвижности, например, утром, после ночного сна, или после длительного сидения.

Возможные причины артрита

Агрессия собственного иммунитета в отношении тканей сустава. Это возможно при аутоиммунных ревматических болезнях, таких как Реактивный артрит, Ревматоидный артрит, Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), Псориатический артрит (суставный псориаз), Системная красная волчанка (СКВ), Ревматизм.
Обменные нарушения. Из обменных воспалительных болезней суставов мы чаще всего сталкиваемся с подагрой, когда в организме образуется избыток мочевой кислоты и ее кристаллы откладываются в суставах.
Перегрузка сустава с его продолжительным механическим повреждением, микроразрывами менисков, хрящей и связок. Причины длительная нагрузка (ходьба, бег, спорт) при плоскостопии, артрозе. Подробнее…
Инфекционное воспаление мы встречает относительно редко. В основном это встречается при проникновении болезнетворных микробов в сустав через поврежденную кожу, в условиях сниженного иммунитета. Подробнее…
Как установить диагноз

Часто достаточно полноценного осмотра и опроса пациента. Остается уточнить разновидность и причину артрита – это поможет быстрее и полнее справиться с воспалением.

УЗИ суставов – безвредный и недорогой метод исследования. В нашей клинике это исследование можно выполнить прямо на приеме ревматолога.

Рентген. На рентгеновских снимках воспаление суставов определяется лишь по косвенным признакам. Это локальная утрата плотности (остеопороз), склероз, «изъеденность» и кисты суставного конца кости. О состоянии суставной системы в целом и о виде артрита можно судить по суставам кистей рук и таза. Чтобы сократить лучевую нагрузку обычно мы ограничиваемся рентгенографией кистей и таза.

МР-томография прекрасно видит острое воспаление суставов, позвонков и костей, сухожилий и связок. Очень хорошо различим отек костного вещества. Мы часто используем МРТ в сложных и спорных случаях.

Анализы крови и мочи дадут информацию о причинах воспаления суставов. Мы опираемся на повторные анализы крови и в процессе лечения: это помогает оценить эффективность лечения, подобрать наиболее безопасную и действенную схему.

Повреждение сухожильно–связочного аппарата является одной из наиболее актуальных и часто встречающихся причин, ограничивающих физическую деятельность людей, ведущих активный образ жизни. Основным этиологическим фактором служит острое травматическое повреждение, называемое растяжением, либо избыточная циклическая нагрузка в течение длительного времени – перенапряжение. Растяжения связок, сухожилий и мышц – это острые и травматические по причине повреждения. Существуют три степени тяжести растяжения связок
I степень небольшая боль из-за разрыва нескольких волокон связки.
II степень умеренная боль, отек и нетрудоспособность.
III степень сильная боль из-за разрыва связки и последующая нестабильность сустава.
Растяжение мышцы в свою очередь является травматическим повреждением самих мышечных волокон или соединения мышцы и сухожилия и классифицируется также по трем степеням тяжести:

I умеренная.

II средняя степень повреждения, связана со слабостью пораженной мышцы, ее болезненным сокращением.

III полный разрыв соединения мышцы и сухожилия, проявляющийся сильной болью и невозможностью сокращения поврежденной мышцы.

Перенапряжение это не острое, повторяющееся поражение мягкотканных структур вследствие постоянно случающихся микротравм, которое ведет к изменению локальной микроциркуляции и, как следствие, к дегенеративным процессам в мягких тканях, где при микроскопии отмечается нарушение структуры местных тканей с их лизисом, лейкоцитарной инфильтрацией и экстравамацией крови.

Повторяющиеся движения за время длительной работы приводят к возникновению повреждения от переиспользования у людей некоторых профессий. Приблизительно 10-20% музыкантов, машинисток, кассиров и рабочих конвейера жалуются на рецидивы синдрома растяжения, среди спортсменов этот процент колеблется от 30 до 50.

Повреждения из-за перенапряжения (перетренировки) подразделяются на четыре степени:

I степень боль только после физической активности.
II степень боль во время и после физической нагрузки, не влияющая на результат работы.
III степень боль во время и после физической нагрузки, влияющая на результат работы.
IV степень постоянная боль, нарушающая ежедневную физическую активность.
Следует также отметить, что поражение сухожильного аппарата может протекать в виде тендинита, тендиноза и теносиновита.

Тендинит возникает из-за травмы сухожилия и связанного с нею разрушения сосудов и острого, подострого или хронического воспаления.

Тендиноз это невоспалительной природы атрофия и дегенерация волокон внутри сухожилия, часто связанная с хроническим тендинитом, которая может привести к частичному или полному разрыву сухожилия.

Теносиновит это воспаление паратендона, который является наружным влагалищем некоторых сухожилий и выстлан синовиальной мембраной (например, поражение сухожилия разгибателей большого пальца кисти при теносиновите де Курвена).

В данном обзоре имеет смысл остановиться именно на нагрузочных повреждениях, вызванных часто повторяющимися однообразными движениями, то есть на перенапряжении, а также учесть легкие степени растяжения связок, сухожилий и мышц, поскольку травма, сопровождающаяся разрывом этих структур, в большинстве случаев требует хирургического лечения (повреждение передней крестообразной связки и коллатеральных связок коленного сустава, разрыв ахиллова сухожилия).

Наиболее часто встречающиеся виды повреждения из-за перенапряжения (перетренировки):

связок локоть бейсболиста, колено пловца, синдром трения илиотибиального тракта, колено прыгуна, подошвенный фасциит;

сухожилий тендинит ахиллова сухожилия, верхненадколенниковый тендинит, тендинит двуглавой мышцы плеча, тендинит задней большеберцовой мышцы, латеральный эпикондилит (локоть теннисиста), тендинит надостной мышцы (вращающей манжеты).

Локоть теннисиста это латеральный эпикондилит. Этот синдром возникает вследствие перетренировки и проявляется болью по латеральной поверхности локтевого сустава. Пациенты обычно связывают его возникновение с игрой в теннис. На сегодняшний день латеральный эпикондилит считается воспалительным заболеванием и/или микроразрывом в месте прикрепления короткого лучевого разгибателя кисти (m. extensor carpi brevis). Провоцирующее движение форсированное разгибание среднего пальца кисти против сопротивления вызывает боль, так как мышца прикрепляется к основанию пясти среднего пальца.

Локоть игрока в гольф медиальный эпикондилит, возникает при повреждении от перетренировки сухожилий мышц пронаторов и сгибателей предплечья в месте их прикрепления к медиальному надмыщелку. Эта область подвергается вальгусно направленному воздействию на вершине замаха, боль отмечается над медиальным надмыщелком и усиливается при сгибании и пронировании предплечья на фоне сопротивления.

Локоть бейсболиста (воспаление медиального апофиза) это заболевание возникает из-за вальгусно направленной силы при частом движении руки по кривой броска мяча. У пострадавшего отмечают микроразрывы сухожилий мышц пронаторов и сгибателей, а в тяжелых случаях отрыв и раздробление медиального апофиза.

Синдром трения илиотибиального тракта (СТИТ) это боль по латеральной поверхности коленного сустава вследствие раздражения и воспаления дистальной части илиотибиального тракта, когда он проходит над латеральном мыщелком бедренной кости. Боль усиливается при пальпации дистальной части тракта в момент разгибания ноги в коленном суставе. СТИТ возникает при чрезмерно интенсивном беге, беге по пересеченной местности.

Колено пловца состояние, возникающее в коленном суставе при вальгусно направленной на колено силе из-за резких движений ногой во время плавания брассом. Обычно это наблюдается при растяжении медиальной коллатеральной связки коленного сустава, что и вызывает боли.

Колено прыгуна так называемый тендинит надколенника. Часто встречается у прыгунов в высоту, баскетболистов и волейболистов. Характеризуется болями в нижнем полюсе надколенника, в месте прикрепления связки надколенника. Развивается из-за постоянного повреждения данной области, когда не происходит восстановления и заживления травмы.

Тендинит двуглавой мышцы плеча проявляется болью в передней части плечевого сустава, которая усиливается при активных движениях в плечевом суставе и менее выражена или отсутствует при пассивных движениях, а также сопровождается локальной болезненностью при пальпации области над длинной головкой сухожилия двуглавой мышцы. В случае сопутствующего миозита тендинит двуглавой мышцы сопровождается выраженной болезненностью мышцы.

Бурсит надколенника сопровождается болью, отеком и местным повышением температуры в сумке надколенника, которая расположена поверхностнее надколенника. Вызывается бурсит повторной травмой или нагрузкой, как при стоянии на коленях.

Воспаление ахиллова сухожилия проявляется болью в пятке, иногда болью по задней поверхности ноги. Дорсальное и подошвенное сгибание стопы усиливает боль, область наибольшей болезненности находится на 2-3 см проксимальнее места соединения сухожилия с пяточной костью. Сухожилие может быть отечно и утолщено, причиной чаще является спондилоартропатия с поражением периферических суставов (болезнь Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит), а также травма.

Подошвенный фасциит или пяточная шпора анатомически возникает из места прикрепления короткого сгибателя пальцев, локализующегося по переднемедиальному краю бугристости пяточной кости несколько глубже места прикрепления подошвенной фасции. Перенапряжение одной из этих структур, как считается, приводит к возникновению реактивной воспалительной продукции костной ткани или формированию шпоры вторично из-за тракции этих структур. Однако остается неясным, какой из механизмов ответственен за это. В любом случае шпора вторична по отношению к перенапряжению.

Также следует упомянуть о такой патологии, как расколотая голень это повреждение от перетренировки, вызываемое хронической тракцией надкостницы большеберцовой кости. При этом поражаются либо берцовые мышцы, либо m. soleus, что характеризуется постепенно начинающейся болью по переднемедиальной или заднемедиальной поверхности голени. Боль возникает у спортсменов на старте забега, во время бега стихает и вновь усиливается после окончания забега. При пальпации определяется болезненность по заднемедиальному краю большеберцовой кости, обычно на границе средней и нижней трети. Боль усиливается при дорсальном сгибании стопы против сопротивления.

Лечение

Терапевтическое лечение повреждения связок, сухожилий и мышц включает в себя первичную и вторичную терапию.

Первичная терапия:

Защита от нагрузки
Отдых
Лед
Давящая повязка
Возвышенное положение
Поддержка повязкой
Вторичная терапия

Физиотерапия
Реабилитация
Инъекции
Лечебная физкультура
Обследование и повторное обследование
Салицилаты.
Таким образом, основой лечения является раннее обезболивание и противовоспалительная терапия травмы мягких тканей, особенно в случаях сопутствующего миозита. Длительно текущее воспаление ухудшает процесс заживления мягких тканей, что приводит к их детренированности и функциональной недостаточности. При активном воспалительном процессе важен относительный отдых для области поражения. Лед эффективен как противовоспалительный агент только в первые часы после травмы, затем предпочтительней использовать тепло. Иммобилизация шиной или повязкой может применяться для усиления защиты травмированной конечности или части ее от нагрузки.

Инъекции кортикостероидов при хронических процессах не дают полного излечения, к тому же они увеличивают скорость деградации коллагена, снижают синтез нового коллагена, уменьшают прочность сухожилия при растяжении, что приводит к его разрыву, если инъекции выполнять неправильно или очень часто. В связи с этим их применение оправдано только в остром периоде и не чаще 1 раза в 2-3 недели.

Необходимо также использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) per os, причем в данных ситуациях препараты различных групп примерно равноэффективны. Длительное их применение рекомендуется при хронических состояниях перенапряжения, при острой травме они действенны в течение 72 часов.

Весьма эффективным методом лечения травматических повреждений мягких тканей является локальная терапия с использованием мазей и гелей, содержащих НПВП. Применение местных средств особенно эффективно у лиц пожилого и старческого возраста с отягощенным язвенным анамнезом. Эти средства способны при необходимости заменить системно применяемые НПВП. При растяжении связок и мышц, сопутствующих миозитах, сопровождающихся раздражением нервных корешков и периферических нервов, используются комплексные препараты, содержащие НПВП и растительные компоненты. В России одним из наиболее известных и хорошо зарекомендовавших себя препаратов этого ряда является Эфкамон, обладающий отвлекающим, анальгезирующим, согревающим, рассасывающим и противовоспалительным действием. Входящий в состав препарата метилсалицилат оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие за счет подавления синтеза простагландинов в очаге воспаления. Настойка перца стручкового содержит капсаицин, обладающий сильным раздражающим действием на рецепторы кожи. Уникальное сочетание природных компонентов препарата, сочетанное действие входящих в его состав эфирных масел, обеспечивающих выраженное анальгетическое действие за счет взаимодействия с чувствительными рецепторами кожи, делает препарат особо эффективным при травматическом повреждении мягких тканей (ушибах), миозитах, ганглионитах, а также артритах и шейно-крестцовом радикулите, что особенно важно у лиц пожилого и старческого возраста. Следует отметить тот факт, что препарат не обладает иммуносупрессивным эффектом, свойственным практически всем синтетическим препаратам.

Мазь втирают в кожу пораженной области в количестве 3-4 г. 2-3 р/сут и покрывают сухой согревающей повязкой. Длительность лечения зависит от характера и тяжести заболевания.

Таким образом, использование современных препаратов, особенно местного действия (Эфкамон), является эффективным методом купирования боли и сопутствующего воспаления при травматическом повреждении сухожильносвязочного аппарата, что способствует скорейшему восстановлению физической активности и возвращению к прежнему качеству жизни пациентов.

Запор - это задержка стула более чем на 48 часов.
Запор (констипация) — замедленная, затрудненная или систематически недостаточная дефекация (опорожнение кишечника, калоизвержение).
Для большинства людей хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 ч следует рассматривать как запор. Для него характерны малое количество кала, повышенная его твёрдость и сухость, отсутствие чувства полного опорожнения кишечника после дефекации. У людей, страдающих запором, встречаются все эти признаки, однако некоторые из них могут и отсутствовать. Наличие даже одного из перечисленных симптомов свидетельствует о запоре. Изменение привычных для данного человека частоты и ритма дефекаций — также важный признак запора

Причины возникновения запоров
Запор вызывается нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишечнику. Основными причинами этого являются расстройства двигательной деятельности (моторики) мышц кишечника, ослабление позывов к дефекации, изменения строения кишечника или ближайших к нему органов, препятствующие нормальному продвижению содержимого, несоответствие между вместимостью толстой кишки и объёмом кишечного содержимого.

Кишечник состоит из двух отделов — тонкой и толстой кишки. Толстую кишку в зависимости от функции разделяют на 3 отдела:

проксимальный (начальный) отдел,
дистальный отдел, расположенный ближе к заднему проходу,
прямая кишка.
В норме ежедневно в проксимальный отдел толстой кишки поступает в среднем 1—2 л. жидкого содержимого, в этом отделе происходит его перемешивание, что создаёт условия для оптимального контакта содержимого с поверхностью слизистой оболочки кишки и способствует всасыванию воды и различных солей. Дистальный отдел выполняет функцию резервуара, обеспечивающего накопление, формирование и удаление каловых масс. Прямая кишка играет существенную роль в процессе дефекации.

В кишечнике периодически возникают электрические импульсы, приводящие к сокращениям гладкой мускулатуры кишки. Перистальтические сокращения способствуют перемещению содержимого по кишке, его перемешиванию и сгущению. Позывы на дефекацию возникают тогда, когда кал, попадая в прямую кишку, растягивает её и раздражает рецепторы (нервные окончания) в её слизистой оболочке. С возрастом чувствительность рецепторов прямой кишки понижается и требуется большее давление, чтобы вызвать позыв на дефекацию

Дефекация представляет собой частично произвольный и частично непроизвольный акт. Обычно, когда человек по утрам принимает вертикальное положение, скопившийся за ночь кал начинает давить на нижние, наиболее чувствительные части ампулы (расширенной части) прямой кишки, что вызывает позыв на дефекацию. Это наиболее физиологичный ритм опорожнения кишечника.

Нарушения двигательной функции кишечника, способствующие возникновению запоров, могут быть вызваны многими причинами. Прежде всего — это разнообразные неврогенные факторы. К ним относится так называемая вегетативная дисфункция, представляющая собой расстройство деятельности вегетативного отдела нервной системы, регулирующего функции внутренних органов. Это происходит под влиянием психического перенапряжения, конфликтных ситуаций, депрессии, страхов, при длительных нарушениях режима дня, отдыха и др. К факторам, вызывающим запор с участием нервных механизмов, относятся также рефлекторные воздействия на кишечник со стороны различных органов, прежде всего желудка и желчных путей.

При заболеваниях желёз внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников и др.) в связи с усилением или ослаблением гормонального влияния на движения кишечника могут возникать запоры.

Расстройства кровообращения в сосудах кишечника при атеросклерозе и других сосудистых заболеваниях сказываются на перистальтике кишечника и вызывают запоры.

Недостаточная физическая активность (гиподинамия) способствует торможению двигательной функции кишечника и появлению запоров, особенно у пожилых и старых людей.

Отдельно следует остановиться на лекарствах, некоторые из которых способны вызывать запоры, особенно при длительном их употреблении. В наибольшей степени это присуще атропину, различным наркотическим средствам, некоторым противосудорожным препаратам (дифенин), кальция гидрокарбонату (питьевая сода). Могут вызвать запоры психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты), некоторые мочегонные, препараты железа, алюминия гидроксид (алмагель).

Нарушениям ритма дефекации способствуют позднее вставание, утренняя спешка, работа в различные смены, изменения привычных условий жизни и труда. Подавляют позывы антисанитарные условия в туалетах, иногда чувство ложного стыда и др.

Причиной запоров часто являются воспалительные заболевания кишечника. Создают препятствие для продвижения кала по толстой кишке опухоли, сужения кишки в связи с образованием в ней рубцов. Также существуют некоторые заболевания, симптомом которых является запор - например болезнь Гиршпрунга, долихосигма.

Роль пищевых волокон в развитии запоров.
На объём кишечного содержимого влияют характер питания человека, содержание в пище трудноперевариваемых продуктов, прохождение через стенку кишки воды и солей.

Пищевыми волокнами называют ту часть растительных компонентов пищи, которая устойчива к действию пищеварительных соков. Различают пищевые волокна углеводной и неуглеводной структуры. К первым относятся целлюлоза (клетчатка), камеди (водорастворимые полисахариды ряда растений), ко вторым — пектиновые вещества и природный полимер лигнин. Важно, что пищевые волокна не являются существенным источником энергии. Даже при частичном переваривании 25 г. волокон выделяется энергия в количестве всего 418 Дж (100 калорий).

Употребление в пищу продуктов, богатых пищевыми волокнами, способствует увеличению количества каловых масс и стимулирует деятельность кишечника.

Учащение запоров в последние десятилетия объясняется изменениями в характере питания современного человека, увеличенем потребления рафинированной пищи, содержащей недостаточное количество пищевых волокон. Дефицит пищевых волокон в рационе некоторые учёные считают даже одной из причин «болезней цивилизации».

Симптомы при запорах





То, что наверху, должно упасть. Сэр Исаак Ньютон доказал это, сидя под яблоней. То, что вошло, должно выйти. Вы доказали это, сидя утром в туалете, не так ли? Или опорожнение кишечника последний раз произошло у вас вчера утром? Или позавчера? Или в одно холодное, но памятное утро в декабре?
"Запор — это не шутки. Иногда это болезненно, но обычно легко найти причину инертности вашего кишечника. Возможно, это дефицит волокон в диете или недостаточное количество жидкости, или стресс, или лекарственные препараты, или недостаток физических упражнений, или неправильное отношение к своему кишечнику", — считает д-р медицины Поль Руссо, глава отделения гериатрии в Медицинском центре для ветеранов Карла Т. Хейдена в Фениксе, Аризона. Ниже мы рассмотрим все эти факторы и способы улучшить положение.
Действительно ли у вас запор? Вы считаете, что у вас проблема, но так ли это на самом деле? "Как и все мы, большую часть своей жизни вы подвергались действию потока рекламы слабительного, которая пытается создать впечатление, что для здоровья необходимо ежедневное опорожнение кишечника, но это как раз неверно, — уверяет д-р медицины Мартин Шустер, глава отделения болезней пищеварения в Медицинском центре Фрэнсиса Скотта в Балтиморе, Мэриленд. — Многие американцы являются жертвами ложного запора, ~ говорит он, — в то время как на самом деле у них все в порядке. В действительности потребность опорожнять кишечник у всех разная: для одних опорожнение кишечника три раза в день — норма, а для других хватает трех раз в неделю.
Достаточно ли вы пьете? Наши эксперты сходятся во мнении, что первое, что надо сделать человеку, страдающему запорами, — так это проверить свою диету. Основными пунктами меню для борьбы с запорами являются диетические волокна и жидкости. Необходимо большое количество и того и другого, чтобы стул был мягким и свободно проходил через толстую кишку.
Сколько же жидкости и сколько волокон вам требуется? Начнем с жидкости. "Минимум 6 стаканов жидкости (желательно 8) должно быть в диете каждого взрослого человека, — считает Патриция X. Харпер, диетолог из Питтсбурга, Пенсильвания, а также представитель Американской диетической ассоциации. — Хотя любая жидкость подходит, лучше всего — вода", — уточняет она.
Ешьте больше клетчатки. "Большинство американцев едят недостаточное количество волокон", — полагает Харпер. Американская диетическая ассоциация рекомендует поглощать ежедневно 20—35 г диетических волокон взрослым и по крайней мере 30 г тем, кто страдает запорами.
Откуда берутся волокна? "Из сложных углеводов, как, например, цельных зерен, фруктов и овощей, — объясняет Харпер. — И если тщательно выбирать еду, совсем не трудно получать ежедневно 30 г: 1/2 чашки зеленого горошка, например, даст 5 г, 1 маленькое яблоко — 3 г, а тарелка отрубей — целых 13г. Больше всего волокон содержится в сваренных бобах, черносливе, инжире, изюме, кукурузных хлопьях, овсяной крупе, грушах и орехах. Одно предупреждение: увеличивайте количество волокон постепенно, чтобы вас не мучили газы.
Сходите в спортзал. Вы знаете, что физические упражнения полезны для сердца, а знаете ли вы, что они полезны для работы кишечника? "В целом мы полагаем, что регулярные упражнения имеют тенденцию бороться с запорами, заставляя пищу быстрее двигаться по кишечнику", — говорит д-р медицины, профессор Эдвард Р. Эйхнер, глава отделения гематологии на медицинском факультете в Университете в Оклахоме.
Ходите на прогулки, особенно если вы беременны. Любая форма физических упражнений облегчит запор, но наиболее часто эксперты называют пешие прогулки. Ходьба особенно помогает беременным женщинам, многие из которых страдают запорами, так как их внутренние процессы изменены и приспособлены для роста плода.
"Каждый человек, включая будущих матерей, должен ходить пешком добрых 20—30 минут в день", — предлагает Левис Р. Таун-сенд, д-р медицины, клинический инструктор по акушерству и гинекологии в больнице Джорджтаунского университета в Вашингтоне, округ Колумбия. Беременные женщины должны следить за тем, чтобы во время прогулок не набрать слишком много воздуха.
Направляйтесь в туалет. Многие из нас всю жизнь приучают себя ходить в туалет не тогда, когда зовет природа, а тогда, когда удобно. Подавлять желание сходить в туалет — значит постепенно Способствовать развитию запоров. "Но никогда не поздно изменить свои привычки, — считает д-р Шустер. — Самое естественное — сходить в туалет после еды". Итак, каждый день съешьте что-нибудь, все равно что, а потом идите в туалет и посидите там 10 минут. "Со временем, — считает д-р Шустер, — вы приучите толстую кишку действовать по назначению".
Замедлите темп и не переживайте. Когда вы напуганы или напряжены, у вас сохнет во рту и сердце бьется быстрее. Кишечник прекращает работать. "Это часть механизма "борись и беги", — объясняет Джон О. Лаудер, д-р медицины, семейный врач, специализирующийся на питании и профилактической медицине в Торрансе, Калифорния. — Если вы подозреваете, что причиной вашего запора является напряжение, не торопитесь, расслабьтесь. Может быть, стоит с утра послушать релаксационные записи".
Посмейтесь как следует. "Хороший душевный смех может помочь при запоре двумя путями. Он массирует кишечник, что благоприятствует перевариванию, и, кроме того, помогает освободиться от стресса", — уверяет Алисой Крейн, медицинская сестра, президент Американской ассоциации терапевтического юмора. Не слышали ли вы последнее время хороших шуток по поводу запора?
Принимать ли слабительное? "Имеющиеся в широкой продаже слабительные средства обычно выполняют свое предназначение, но к ним очень привыкаешь, — предупреждает д-р Руссо. — Примите слишком много этих химических слабительных средств, и ваш кишечник привыкнет к ним, а запор может усугубиться". Когда следует принимать слабительное из аптечного пузырька? "Почти никогда", — отвечает д-р Руссо.
Знайте, что разные слабительные действуют по-разному. Во многих аптеках рядом с химическими слабительными вы найдете другую категорию, часто помеченную как "естественные" или'"растительные" слабительные средства. Основным ингредиентом этих препаратов является растолченное семя псиллиум. "Это суперконцентрированная форма волокон, к которым в отличие от химических слабительных средств нельзя привыкнуть, и, в общем, она безопасна даже при длительном пользовании", — поясняет д-р Руссо. Однако он предупреждает, что эти средства надо принимать с большим количеством воды (читайте инструкцию на коробке), а то они могут слипнуться у вас в животе.
Попробуйте специальный рецепт врача. Проблема многих слабительных средств с псиллиумом в основе состоит в том, что они довольно дорогие. Но можно приготовить средство самому, если купить семя псиллиум и растолочь его. Д-р Лаудер предлагает помолоть 2 части псиллиума с 1 частью льняных отрубей и 1 частью овсяных отрубей (все это можно купить в магазине) для приготовления зелья с очень высоким содержанием волокон. "Смешайте ингредиенты с водой и принимайте каждый вечер около 21 часа", — рекомендует он.
Время от времени ищите быстрого облегчения. Если вы действительно чувствуете себя ужасно, ничто не прочистит ваш кишечник так быстро, как клизма или свечи. "Для редкого использования они очень подходят, — говорит д-р Руссо. — Однако при частом обращении к ним вы рискуете заполучить ленивую толстую кишку, то есть вы можете плохо кончить.
Делайте клизмы только с чистой водой или с физиологическим раствором, но никогда не пользуйтесь мыльным раствором, так как он может вызвать раздражение. А когда идете в аптеку за свечами, выбирайте только глицериновые, избегая более резких химических веществ, представленных на рынке".
Пересмотрите свои лекарства и добавки. "Существует целый ряд лекарств, которые могут вызвать или усугубить запор, — говорит д-р Руссо. — Среди общеизвестных виновников — антациды, содержащие алюминий или кальций, антигистаминные препараты, лекарства от болезни Паркинсона, добавки кальция, диуретики, наркотики, фенотиазины, снотворные и трицикличные антидепрессанты".
Остерегайтесь определенной пищи. То, что вызывает запор у одних, у других его не вызывает. Например, молоко может вызвать сильнейший запор у одних, а у других — понос. Д-р Шустер говорит, что тем, у кого запор является результатом спастической толстой кишки, следует избегать пищи, которая может вызывать образование газов. К ней относятся бобы, цветная и простая капуста. Если при запоре вы испытываете острую боль, в этом виновата спастическая толстая кишка.
Ешьте понемногу. "Человеку со спастической толстой кишкой следует избегать обильной пищи, которая растягивает кишечный тракт и таким образом усугубляет запор", — предупреждает д-р Шустер.
Будьте осторожны с травами. Существует множество трав для борьбы с запорами. Особенно хорошо раскупаются алоэ (сок, а не гель), сиена, ревень (медицинский), cascara sagrada, корень одуванчика и семя подорожника. "Некоторые, например, cascara sagrada, могут быть очень эффективны, — считает д-р Лаудер, — но вам следует быть осторожными. Так же, как и химическими слабительными, некоторыми травяными препаратами нельзя злоупотреблять".
Не напрягайтесь. Как бы ни было это соблазнительно, не старайтесь избавиться от запора ценой невероятных усилий. Это неразумно: вы рискуете заполучить геморрой и анальные трещины, а это не только больно, но может, кроме того, усугубить запор, сузив анальное отверстие. К тому же напряжение может повысить артериальное давление и снизить частоту сердцебиения. Д-р Руссо говорит, что он знал нескольких пожилых пациентов, которые потеряли сознание, упали с унитаза и в результате получили перелом, что вновь возвращает нас к сэру Исааку Ньютону и его неизменным законам гравитации. Альтернативный путь
Обходите скользкое масло
"Исключите из своей диеты все растительные масла, отжатые из овощей, оливков, сои, и, возможно, хронические запоры будут меньше беспокоить вас, - советует д-р философии Грэди Дил, хиропрактик из Колоа, Гавайи. -Важно не само масло, а то, что вы едите его в свободном виде. Это и вызывает запоры и многие другие проблемы пищеварения", - уточняет д-р Дил, который основывает свою теорию на работах д-ра медицины Джона Харви Келлога, реформатора питания, жившего на стыке веков, брата магната, производящего хлопья для завтрака.
Д-р Дил объясняет: "Проблема с растительными маслами заключается в том, что они образуют в желудке пленку, которая затрудняет переваривание углеврдов и белков в тонкой кишке. Адекватное переваривание задерживается до 20 часов, вызывая образование газов и токсинов, которые накапливаются в толстой кишке".
Но эти же масла в своих естественных формах, например в орехах, авокадо, кукурузе, освобождаются постепенно, не образуя никаких масляных пленок, задерживающих пищеварение и вызывающих запор. Эти масла, по мнению д-ра Дила, в отличие от отжатых являются "здоровыми и питательными компонентами диеты".

ТРЕВОЖНЫЙ СИГНАЛ
Берегите себя — обращайтесь к врачу
"Сам по себе запор обычно не опасен, - говорит д-р медицины Марвин Шустер. - Однако вам следует обратиться к врачу, когда острые симптомы продолжаются более трех недель и вы не можете с ними справиться или в выделяемом есть кровь. Хотя такое случается редко, запор может быть сигналом серьезного внутреннего заболевания".
"Кроме того, обращайтесь к врачу, если запор у вас сопровождается раздуванием живота, что может быть признаком закупорки кишок, кишечной непроходимости", - добавляет д-р медицины Поль Руссо.

Состав и форма выпуска
Таблетки: в упаковке 20 шт.
1 таб.
александрийский лист, порошок из листьев 30 мг
крушина саграда, экстракт 40 мг
больдо, порошок из листьев 50 мг
зеленый анис, порошок 30 мг
Прочие ингредиенты: наполнитель до 432 мг

Регистрационный номер №:
таб.: 20 шт. - П-8-242 №007077 13.02.96ППР

Фармакологическое действие

Слабительный препарат растительного происхождения с содержанием антрагликозидов. Стимулируя рецепторные образования толстой кишки, препарат усиливает ее перистальтику. Рефлекторно повышается и сократительная активность тонкой кишки. Послабляющее действие наступает через 8-12 ч.

Показания

– краткосрочное лечение случайного запора у взрослых.

Режим дозирования

Препарат назначают по 1-2 таб. перед сном. Максимальная продолжительность лечения - 8-10 дней.

Побочное действие

Со стороны пищеварительной системы: диарея, боли в животе (особенно у пациентов с раздражением ободочной кишки).
Со стороны водно-электролитного баланса: гипокалиемия.

Противопоказания

Абсолютные:
– заболевания толстой кишки: проктит, язвенный колит, болезнь Крона;
– кишечная непроходимость (полная или частичная);
– боли в животе неясного генеза;
– состояние тяжелого обезвоживания, сопровождающееся электролитными нарушениями в организме;
– детский возраст до 10 лет.
Относительные:
– одновременный прием лекарственных препаратов, которые могут вызвать пароксизмальные аритмии;
– детский и подростковый возраст 10-15 лет;
– беременность;
– лактация (грудное вскармливание).

Беременность и лактация

Мусинум не следует принимать при беременности.
При необходимости применения Мусинума в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Особые указания

При появлении диареи или болей в животе прием препарата необходимо прекратить.
Иногда при приеме Мусинума наблюдается изменение окраски мочи, что не имеет клинического значения.

Передозировка

В настоящее время о случаях передозировки препарата Мусинум не сообщалось.

Лекарственное взаимодействие

Мусинум не рекомендуется применять одновременно со лекарственными средствами, которые могут вызвать аритмию по типу "пируэт" (антиаритмическими - амиодарон, бретилиум, дизопирамид, хинидин, соталол; прочими - астемизол, бепридил, эритромицин, галофантрин, пенфамидин, сультоприд, терфенадин, винкамин), что вызвано риском развития гипокалиемии на фоне применения препарата Мусинум.
В связи с повышенным риском возникновения гипокалиемии с осторожностью назначают Мусинум одновременно с диуретиками, амфотерицином B, кортикостероидами, тетракозактидом.
При назначении Мусинума пациентам, принимающим препараты наперстянки, повышается риск усиления эффектов последних (лечение проводят под контролем ЭКГ и концентрации калия в плазме крови).

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить при комнатной температуре.
Условия отпуска из аптек
Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.

Примечание :


--------------------------------------------------------------------------------
- препарат разрешен к применению в качестве средств безрецептурного отпуска

Если придет на тебя искушение, не вини того, через кого оно пришло, а ищи, для чего оно пришло, - и обретешь исправление.

Кто нашел путь долготерпения и незлобия, тот нашел путь жизни.

Производитель:
Laboratoire GlaxoSmithKline
Состав и форма выпуска
Таблетки, покрытые оболочкой белого цвета, овальные, двояковыпуклые, с гравировкой "20" на одной стороне и линией разлома - на другой
пароксетина гидрохлорид гемигидрат 22.8 мг,
в т.ч. пароксетин 20 мг
Прочие ингредиенты: кальция дигидрофосфата дигидрат, натрия карбоксикрахмал тип А, магния стеарат.
Состав оболочки: Opadry белый YS-1R-7003 (гипромеллоза, титана диоксид, макрогол 400, полисорбат 80).
10 шт. - блистеры (1) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (3) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (10) - пачки картонные.

Регистрационный номер №:
таб., покр. оболочкой, 20 мг: 10, 30 или 100 шт. - П №016238/01 27.05.05

Фармакологическое действие
Антидепрессант. Относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Механизм действия Паксила основан на его способности избирательно блокировать обратный захват серотонина (5-гидрокситриптамин /5-НТ/) пресинаптической мембраной, с чем связано повышение свободного содержания этого нейромедиатора в синаптической щели и усиление серотонинергического действия в ЦНС, ответственного за развитие тимоаналептического (антидепрессивного) эффекта.
Пароксетин обладает низким аффинитетом к м-холинорецепторам (обладает слабым антихолинергическим действием), a1-, a2- и b-адренорецепторам, а также к допаминовым (D2), 5HT1-подобным, 5HT2-подобным и гистаминовым H1-рецепторам.
По данным исследования поведения и ЭЭГ у пароксетина выявляются слабые активирующие свойства, когда он назначается в дозах выше тех, которые необходимы для ингибирования захвата серотонина. Пароксетин не влияет на сердечно-сосудистую систему, не нарушает психомоторные функции, не угнетает ЦНС. У здоровых добровольцев он не вызывает значительного изменения уровня АД, ЧСС и ЭЭГ.
Главными составляющими профиля психотропной активности Паксила являются антидепрессивное и противотревожное действие. Пароксетин может вызывать слабые активизирующие эффекты в дозах, превышающих те, которые требуются для ингибирования обратного захвата серотонина.
При лечении депрессивных расстройств пароксетин продемонстрировал эффективность, сравнимую с эффективностью трициклических антидепрессантов. Пароксетин обладает терапевтической эффективностью даже у тех пациентов, которые не ответили адекватно на предшествующую стандартную терапию. Состояние пациентов улучшается уже через 1 неделю после начала лечения, но превосходит эффективность плацебо только на 2 неделе. Утренний прием пароксетина не оказывает негативного влияния на качество и продолжительность сна. Более того, при эффективной терапии сон должен улучшиться. В течение первых нескольких недель приема пароксетин улучшает состояние пациентов с депрессией и суицидальными мыслями.
Результаты исследований, в которых пациенты принимали пароксетин в течение 1 года показали, что препарат эффективно предотвращает рецидивы депрессии.
При паническом расстройстве назначение Паксила в сочетании с препаратами, улучшающими когнитивные функции и поведение, оказалось более эффективным, чем монотерапия препаратами, улучшающими когнитивно-поведенческую функцию, которая направлена на их коррекцию.

Показания

– депрессия всех типов, включая реактивную депрессию, тяжелую эндогенную депрессию и депрессию, сопровождающуюся тревогой (результаты исследований, в которых пациенты получали препарат в течение 1 года, показывают, что он эффективен в профилактике рецидивов депрессии);
– лечение (в т.ч. поддерживающая и профилактическая терапия) обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) у взрослых, а также у детей и подростков в возрасте 7-17 лет (доказано сохранение эффективности препарата при лечении ОКР в течение по крайней мере 1 года и в профилактике рецидивов ОКР);
– лечение (в т.ч. поддерживающая и профилактическая терапия) панического расстройства с агорафобией и без нее (эффективность препарата сохраняется в течение 1 года, предотвращая рецидивы панического расстройства);
– лечение (в т.ч. поддерживающая и профилактическая терапия) социальной фобии у взрослых, а также у детей и подростков в возрасте 8-17 лет (эффективность препарата сохраняется при длительном лечении этого расстройства);
– лечение (в т.ч. поддерживающая и профилактическая терапия) генерализованного тревожного расстройства (эффективность препарата сохраняется при длительном лечении этого расстройства, предотвращая рецидивы данного расстройства);
– лечение посттравматического стрессового расстройства.

Режим дозирования

Для взрослых при депрессиях средняя терапевтическая доза составляет 20 мг/сут. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до максимальной 50 мг/сут. Увеличение дозы следует проводить постепенно - на 10 мг с интервалом в 1 неделю. Дозу Паксила следует пересматривать и при необходимости изменять в течение 2-3 недель от начала терапии и в дальнейшем, пока не будет получен адекватный клинический эффект.
Для взрослых при обсессивно-компульсивном расстройстве средняя терапевтическая доза составляет 40 мг/сут. Начинать лечение следует с 20 мг/сут, затем постепенно доза повышается на 10 мг каждую неделю. При недостаточном клиническом эффекте доза может быть увеличена до 60 мг/сут. Детям в возрасте 7-17 лет препарат назначают в начальной дозе 10 мг/сут, постепенно повышая на 10 мг каждую неделю. При необходимости доза может быть увеличена до 50 мг/сут.
Для взрослых при паническом расстройстве средняя терапевтическая доза составляет 40 мг/сут. Лечение следует начинать с применения препарата в дозе 10 мг/сут. Препарат применяют в низкой начальной дозе с целью минимизации возможного риска обострения панической симптоматики, которая может наблюдаться на начальном этапе терапии. В последующем дозу увеличивают на 10 мг еженедельно до получения эффекта. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 60 мг/сут.
Для взрослых при социальной фобии средняя терапевтическая доза составляет 20 мг/сут. При недостаточном клиническом эффекте доза может быть увеличена постепенно на 10 мг еженедельно до 50 мг/сут. Детям в возрасте 8-17 лет препарат назначают в начальной дозе 10 мг/сут, постепенно повышая на 10 мг каждую неделю. При необходимости доза может быть увеличена до 50 мг/сут.
Для взрослых при генерализованном тревожном расстройстве средняя терапевтическая доза составляет 20 мг/сут. При недостаточном клиническом эффекте доза может быть увеличена постепенно на 10 мг еженедельно до максимальной дозы 50 мг/сут.
Для взрослых при посттравматическом стрессовом расстройстве средняя терапевтическая доза составляет 20 мг/сут. При недостаточном клиническом эффекте доза может быть увеличена постепенно на 10 мг еженедельно максимально до 50 мг/сут.
У пациентов пожилого возраста лечение следует начинать с дозы для взрослых, в дальнейшем доза может быть увеличена до 40 мг/сут.
У пациентов с выраженными нарушениями функции печени и почек (КК менее 30 мл/мин) дозу препарата следует уменьшить до нижней границы диапазона доз.
Курс лечения должен быть достаточно длительным. Пациенты с депрессией или ОКР должны получать лечение в течение периода времени, достаточного для исчезновения всех симптомов. Этот период может занимать несколько месяцев при депрессии, а при ОКР и паническом расстройстве - еще более длительный срок.
Паксил принимают 1 раз/сут утром вместе с приемом пищи. Таблетку следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая водой.
Отмена препарата
Следует избегать резкой отмены препарата. Суточную дозу следует снижать на 10 мг еженедельно. После достижения суточной дозы 20 мг у взрослых или 10 мг у детей и подростков пациенты продолжают принимать эту дозу в течение недели и после этого препарат отменяют полностью.
Если симптомы отмены развиваются во время снижения дозы или после отмены препарата, целесообразно возобновить прием ранее назначенной дозы. В последующем следует продолжить снижение дозы препарата, но более медленно.

Побочное действие

Побочные эффекты, как правило, умеренно выражены. При продолжении терапии побочные эффекты уменьшаются по интенсивности и частоте возникновения и обычно не приводят к прекращению лечения. Использовались следующие критерии оценки частоты встречаемости нежелательных явлений: часто (>=1% и <10%), нечасто (>=0.1% и <1%), редко (>=0.01% и <0.1%), очень редко (<0.01%). включая отдельные случаи. Встречаемость частых и нечастых побочных эффектов была определена на основании обобщенных данных о безопасности применения препарата более чем у 8000 человек, участвовавших в клинических испытаниях (ее расчитывали по разнице между частотой побочных эффектов в группе пароксетина и в группе плацебо). Встречаемость редких и очень редких побочных эффектов определяли на основании постмаркетинговых данных (касается частоты сообщений о таких эффектах, чем истинной частоты самих эффектов).
Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота, снижение аппетита; часто - сухость во рту, запор, диарея; редко - повышение уровня печеночных ферментов; очень редко - желудочно-кишечное кровотечение, гепатит (иногда с желтухой), печеночная недостаточность (при развитии побочных эффектов со стороны печени вопрос о целесообразности прекращения терапии следует решать в случаях, когда отмечается длительное повышение показателей функциональных проб).
Со стороны ЦНС: часто - сонливость, тремор, астения, бессонница, головокружение; нечасто - спутанность сознания, галлюцинации, экстрапирамидные симптомы; редко - мании, судороги, акатизия; очень редко - серотониновый синдром (ажитация, спутанность сознания, диафорез, галлюцинации, гиперрефлексия, миоклонус, тахикардия, тремор). У пациентов с двигательными нарушениями или принимающих нейролептики - экстрапирамидные расстройства с оро-фациальной дистонией.
Со стороны органа зрения: часто - нечеткость зрения; очень редко - острая глаукома.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - транзиторное повышение или снижение АД (обычно у пациентов с артериальной гипертензией и тревогой), синусовая тахикардия; очень редко - периферические отеки.
Со стороны мочевыделительной системы: редко - задержка мочи.
Со стороны свертывающей системы крови: нечасто - кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровоподтеки; очень редко - тромбоцитопения.
Со стороны эндокринной системы: редко - гипопролактинемия/галакторея и гипонатриемия (в основном у пожилых пациентов), которая иногда обусловлена синдромом недостаточной секреции антидиуретического гормона.
Аллергические реакции: очень редко - ангионевротический отек, крапивница; редко - кожная сыпь.
Прочие: очень часто - сексуальная дисфункция; часто - усиление потоотделения, зевота; очень редко - реакции фоточувствительности.
Нежелательные симптомы, наблюдавшиеся в ходе клинических испытаний у детей
В клинических испытаниях у детей перечисленные ниже побочные эффекты возникали у 2% пациентов и встречались в 2 раза чаще, чем в группе плацебо: эмоциональная лабильность (в т.ч. причинение вреда самому себе, суицидальные мысли, суицидальные попытки, плаксивость, лабильность настроения), враждебность, снижение аппетита, тремор, повышенное потоотделение, гиперкинезия и ажитация. Суицидальные мысли, суицидальные попытки в основном наблюдались в клинических испытаниях у подростков с выраженным депрессивным расстройством, при котором эффективность пароксетина не доказана. Враждебность отмечалась у детей (особенно в возрасте младше 12 лет) с обсессивно-компульсивным расстройством.

Противопоказания

– одновременный прием ингибиторов МАО и период 14 дней после их отмены (ингибиторы МАО нельзя назначать в течение 14 дней после окончания лечения пароксетином);
– одновременный прием тиоридазина;
– повышенная чувствительность к пароксетину и другим компонентам препарата.

Беременность и лактация

В экспериментальных исследованиях не выявлено тератогенного или эмбриотоксического действия пароксетина. Данные о небольшом числе женщин, которые принимали пароксетин при беременности, свидетельствуют об отсутствии повышенного риска врожденных аномалий у новорожденных.
Имеются сообщения о преждевременных родах у женщин, которые получали во время беременности пароксетин, однако причинно-следственная связь с приемом препарата не установлена. Паксил не следует применять при беременности, за исключением случаев, когда потенциальная польза лечения превосходит возможный риск, связанный с приемом препарата.
Необходимо наблюдать за состоянием здоровья новорожденных, матери которых принимали пароксетин на поздних сроках беременности, поскольку имеются сообщения об осложнениях у детей (однако причинно-следственная связь с приемом препарата не установлена). Описаны респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судорожные припадки, нестабильность температуры, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, артериальная гипер- или гипотензия, гиперрефлексия, тремор, раздражительность, летаргия, постоянный плач, сонливость. В некоторых сообщениях симптомы были описаны как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев описанные осложнения возникали сразу после родов или вскоре после них (в течение 24 ч).
Пароксетин в незначительном количестве выделяется с грудным молоком. Поэтому не следует применять препарат в период лактации, за исключением случаев, когда потенциальная польза лечения превосходит возможный риск, связанный с приемом препарата.

Особые указания

У пациентов с депрессией обострение симптомов заболевания и/или появление суицидальных мыслей и суицидального поведения (суицидальность) могут наблюдаться независимо от того, получают ли они антидепрессанты. Этот риск сохраняется до тех пор, пока не будет достигнута выраженная ремиссия. Улучшение состояния пациента может отсутствовать в первые недели лечения и более, поэтому за пациентом необходимо внимательно наблюдать для своевременного выявления клинического обострения склонности к суициду, особенно в начале курса лечения, а также в периоды изменения доз (увеличение или уменьшение). Клинический опыт применения всех антидепрессантов показывает, что риск суицида может увеличиваться на ранних стадиях выздоровления.
Другие психические расстройства, для лечения которых используют пароксетин, тоже могут быть связаны с повышенным риском суицидального поведения. Кроме того, эти расстройства могут представлять собой коморбидные состояния, сопутствующие большому депрессивному расстройству. Поэтому при лечении пациентов, страдающих другими психическими нарушениями, следует соблюдать те же меры предосторожности, что и при лечении большого депрессивного расстройства.
Наибольшему риску суицидальных мыслей или суицидальных попыток подвергаются пациенты, имеющие в анамнезе суицидальное поведение или суицидальные мысли, пациенты молодого возраста, а также пациенты с выраженными суицидальными мыслями до начала лечения, и поэтому всем им необходимо уделять особое внимание во время лечения. Пациентов (и обслуживающий персонал) нужно предупредить о необходимости следить за ухудшением их состояния и/или появлением суицидальных мыслей/суицидального поведения или мыслей о причинении себе вреда и в случае возникновения этих симптомов немедленно обращаться за медицинской помощью.
Иногда лечение пароксетином сопровождается возникновением акатизии, которая проявляется чувством внутреннего беспокойства и психомоторного возбуждения, когда пациент не может спокойно сидеть или стоять; при акатизии пациент обычно испытывает субъективный дистресс. Вероятность возникновения акатизии наиболее высока в первые несколько недель лечения.
В редких случаях на фоне лечения пароксетином может возникнуть серотониновый синдром или симптоматика, подобная злокачественному нейролептическому синдрому (гипертермия, мышечная ригидность, миоклонус, вегетативные расстройства с возможными быстрыми изменениями показателей жизненно важных функций, изменения психического статуса, включающие спутанность сознания, раздражимость, крайне тяжелую ажитацию, прогрессирующую до делирия и комы), особенно если пароксетин используют в комбинации с другими серотонинергическими препаратами и/или нейролептиками. Эти синдромы представляют потенциальную угрозу жизни, поэтому в случае их возникновения лечение пароксетином необходимо прекратить и начать поддерживающую симптоматическую терапию. Учитывая это пароксетин не следует назначать в комбинации с предшественниками серотонина (такими как L-триптофан, окситриптан) в связи с риском развития серотонинового синдрома.
Большой депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Принято считать (хотя это и не доказано контролируемыми клиническими испытаниями), что лечение такого эпизода одним только антидепрессантом может увеличить вероятность ускоренного развития смешанного/манического эпизода у пациентов, подверженных риску возникновения биполярного расстройства.
Перед началом лечения антидепрессантом необходимо провести тщательный скрининг для оценки риска возникновения у данного пациента биполярного расстройства; такой скрининг должен включать сбор детального психиатрического анамнеза, включая данные о наличии в семье случаев суицида, биполярного расстройства и депрессии. Как и все антидепрессанты, пароксетин не зарегистрирован для лечения биполярной депрессии. Пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих в анамнезе манию.
Лечение пароксетином следует начинать осторожно, не ранее чем через 2 недели после прекращения терапии ингибиторами МАО; дозу пароксетина нужно повышать постепенно до достижения оптимального терапевтического эффекта.
Частота судорожных припадков у пациентов, принимающих пароксетин, составляет менее 0.1%. В случае возникновения судорожного припадка лечение пароксетином необходимо прекратить.
Имеется лишь ограниченный опыт одновременного применения пароксетина и электросудорожной терапии.
Сообщалось о кровоизлияниях в кожу и слизистые оболочки (включая желудочно-кишечные кровотечения) у пациентов, принимающих пароксетином. Поэтому пароксетин следует применять с осторожностью у пациентов, которые одновременно получают препараты, повышающие риск кровотечений, у пациентов с известной склонностью к кровотечениям и у пациентов с заболеваниями, предрасполагающими к кровотечениям.
После отмены препарата (особенно резкой) часто отмечаются головокружение, сенсорные нарушения (парестезия), нарушения сна (яркие сновидения), тревога, головная боль, нечасто - ажитация, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, диарея. У большинства пациентов эти симптомы были легкими или умеренно выраженными, но у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно симптомы отмены возникают в первые несколько дней после отмены препарата, однако в редких случаях - после случайного пропуска одной дозы. Как правило, эти симптомы проходят самостоятельно в течение двух недель, но у некоторых пациентов - до 2-3 мес и более. Поэтому рекомендуется постепенно снижать дозу пароксетина (на протяжении нескольких недель или месяцев перед его полной отменой в зависимости от потребностей пациента).
Возникновение симптомов отмены не означает, что препарат вызывает зависимость.
У детей симптомы отмены пароксетина (эмоциональная лабильность, суицидальные мысли, суицидальные попытки, изменения настроения, плаксивость, нервозность, головокружение, тошнота, боль в животе) отмечались у 2% пациентов на фоне снижения дозы пароксетина или после его полной отмены и встречались в 2 раза чаще, чем в группе плацебо.
Препарат следует применять с осторожностью при печеночной недостаточности, почечной недостаточности, закрытоугольной глаукоме, заболеваниях сердца, эпилепсии.
Если наблюдающееся на фоне применения Паксила повышение уровня печеночных ферментов сохраняется длительно, прием препарата следует прекратить.
Паксил не потенцирует действие алкоголя на психомоторные функции, тем не менее пациентам, принимающим Паксил, рекомендуется воздерживаться от употребления алкоголя.
Использование в педиатрии
Пароксетин не назначают детям в возрасте до 7 лет в связи с отсутствием данных о безопасности и эффективности применения препарата у данной категории пациентов.
Контролируемые клинические исследования по использованию пароксетина для лечения депрессии у детей и подростков в возрасте от 7 до 18 лет не доказали его эффективности, поэтому препарат не показан для применения у данной возрастной группы.
В клинических испытаниях нежелательные явления, связанные с суицидальностью (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебностью (преимущественно агрессия, девиантное поведение и гнев), чаще наблюдались у детей и подростков, получавших пароксетин, чем у тех пациентов этой возрастной группы, которые получали плацебо. В настоящее время нет данных о долгосрочной безопасности пароксетина для детей и подростков, которые касались бы влияния препарата на рост, созревание, когнитивное и поведенческое развитие.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Терапия Паксилом не вызывает когнитивных нарушений или психомоторной заторможенности. Тем не менее, как и при лечении любыми психотропными препаратами, пациенты должны соблюдать осторожность при вождении автомобиля и работе с движущимися механизмами.

Передозировка

Имеющаяся информация о передозировке пароксетином свидетельствует о широком диапазоне безопасности.
Симптомы: усиление описанных выше побочных эффектов, а также рвота, расширение зрачков, лихорадка, изменение АД, непроизвольные мышечные сокращения, ажитация, тревога, тахикардия. У пациентов обычно не развиваются серьезные осложнения даже при разовом приеме до 2 г пароксетина. В ряде случаев развиваются кома и изменения на ЭЭГ, очень редко наступает летальный исход при сочетанном применении пароксетина с психотропными препаратами или алкоголем.
Лечение: стандартные мероприятия, применяемые при передозировке антидепрессантов (промывание желудка посредством искусственной рвоты, назначение 20-30 мг активированного угля каждые 4-6 ч в течение первых суток после передозировки). Специфический антидот неизвестен. Показана поддерживающая терапия и контроль жизненно важных функций организма.

Лекарственное взаимодействие

Абсорбция и фармакокинетика пароксетина не изменяются вообще или изменяются только частично под влиянием пищи, антацидов, дигоксина, пропранолола и этанола.
При одновременном применении Паксила с ингибиторами МАО, L-триптофаном, триптанами, трамадолом, линезолидом, препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, литием, препаратами зверобоя продырявленного может развиться серотониновый синдром.
Метаболизм и фармакокинетические параметры Паксила могут изменяться при одновременном применении препаратов, индуцирующих или ингибирующих белковый метаболизм. При одновременном применении Паксила с препаратами, ингибирующими метаболизм ферментов, применяемые дозы должны ограничиваться нижней границей обычного уровня. При сочетанном применении с препаратами, индуцирующими метаболизм ферментов (карбамазепин, фенитоин, рифампицин, фенобарбитал), не требуется изменения начальных доз Паксила. Последующую коррекцию доз следует проводить в зависимости от клинического эффекта.
При одновременном применении Паксила с препаратами, метаболизирующимися изоферментом CYP2D6 (трициклические антидепрессанты /амитриптилин, нортриптилин, имипрамин, дезипрамин/, фенотиазиновые нейролептики /тиоридазин, перфеназин/, антиаритмические препараты IС класса /пропафенон, флекаинид и метопролол/, рисперидон), отмечается повышение их концентраций в плазме крови.
Сочетание Паксила с терфенадином, алпразоламом и другими препаратами, являющимися субстратами для изофермента CYP3А4, не вызывает нежелательных реакций.
Ежедневное назначение Паксила значительно повышает уровень проциклидина в плазме. При наличии антихолинергических симптомов дозу проциклидина следует уменьшить.
Паксил не потенцирует действие этанола на психомоторные функции, тем не менее пациентам, принимающим Паксил, рекомендуется воздерживаться от приема этанолсодержащих препаратов.
При одновременном применении при эпилепсии Паксила с противосудорожными препаратами (карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия) не отмечено влияния на фармакокинетику и фармакодинамику последних.
В отличие от антидепрессантов, которые ингибируют захват норадреналина, пароксетин намного слабее подавляет антигипертензивные эффекты гуанетидина.
При одновременном применении со снотворными препаратами короткого действия не отмечено дополнительных побочных эффектов.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°C. Срок годности - 3 года

Сон (физиологическое состояние)
СОН, периодически наступающее физиологическое состояние у человека и животных; характеризуется почти полным отсутствием реакций на внешние раздражения, уменьшением активности ряда физиологических процессов. Различают нормальный (физиологический) сон и несколько видов патологического сна (наркотический, летаргический и др.).

СОН, физиологическое состояние человека и животных, характеризующееся обездвиженностью и почти полным отсутствием реакций на внешние раздражения. Состояние сна наступает периодически в соответствии с внутрисуточным биоритмом активности-покоя.
Основателем «науки о сне» была М. М. Манассеина (1843-1903), ученица и сотрудница физиолога И. Р. Тарханова, которая в 1870-е гг. на щенках изучала значение сна для организма. Анализируя свои результаты, Манассеина пришла к выводу, что сон для организма важнее пищи. Современные представления о природе сна сформировались во второй половине 20 в. после появления методов регистрации биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалограмма, ЭЭГ), мышц (электромиограмма, ЭМГ) и глаз (электроокулограмма, ЭОГ). Крупнейшим достижением в этой области было открытие в 1950-е гг. Н. Клейтманом, У. Дементом (США) и М. Жуве (Франция) так называемого парадоксального сна.
Структура ночного сна человека
Естественный сон включает два состояния (фазы), так же отличных друг от друга, как и от бодрствования, медленный сон (медленноволновый, ортодоксальный, синхронизированный, спокойный, телэнцефалический сон, сон без быстрых движений глаз) и быстрый сон (парадоксальный, десинхронизированный, активированный, ромбэнцефалический, сон с быстрыми движениями глаз). При засыпании человек погружается в медленный сон, последовательно проходя 4 стадии: дремоту (1), поверхностный сон (2), сон умеренной глубины (3) и глубокий сон (4). Изменение рисунка ЭЭГ в этой фазе (повышение амплитуды и снижение частоты колебаний) называется синхронизацией. Каждая из стадий медленного сна имеет свои особенности, отражающиеся на ЭЭГ: для стадии 2 характерны так называемого сонные веретена и К-комплексы (поэтому ее называют стадией сонных веретен), для стадий 3 и 4 медленные, так называемые дельта-волны, поэтому обе эти стадии объединяют под названием дельта. Психическая активность в медленном сне представлена обрывочными неэмоциональными мыслями, а время, проведенное во сне, обычно недооценивается. У молодых здоровых людей поверхностный сон занимает около половины времени всего ночного сна, а глубокий сон 20-25%.
Медленный сон завершается сменой позы, после чего следует резкий переход в фазу парадоксального сна: на ЭЭГ отмечается десинхронизация, то есть высоковольтная медленная активность сменяется быстрыми низкоамплитудными ритмами, как при пробуждении, однако парадоксальным образом при этом полностью расслабляются все гладкие мышцы тела (исчезновение активности на ЭМГ) и возникают быстрые движения глаз (мощная активность на ЭОГ). Кроме того, наблюдаются неравномерность пульса и дыхания, подергивания лицевых мышц, пальцев, конечностей, у мужчин (любого возраста) возникает эрекция. При пробуждении во время парадоксального сна испытуемые в 80% случаев сообщают о переживании эмоционально окрашенных сновидений (не обязательно эротических), а время пребывания во сне часто переоценивается. Фаза парадоксального сна занимает около 20% времени сна. Медленный сон и следующий за ним парадоксальный сон формируют цикл с периодом около 1,5 часов. Нормальный ночной сон состоит из 4-6 таких циклов. Таким образом, электрофизиологические данные позволяют отличить естественный сон от патологического сна (наркотического, медикаментозного, летаргического) и так называемых сноподобных состояний (комы, спячки, оцепенения) особого генетически обусловленного состояния организма теплокровных животных, характеризующееся последовательной сменой определенных электрографических картин в виде циклов, фаз и стадий.
У человека в отличие от других млекопитающих циклы сна неодинаковы: в первых ночных циклах преобладает дельта-сон, периоды парадоксального сна очень коротки (10-15 минут) и внешне слабо выражены. Во вторую половину ночи, наоборот, глубокий медленный сон почти отсутствует, зато чрезвычайно интенсивны и длинны (30-40 минут) периоды парадоксального сна. Этот феномен следствие адаптации человека к условиям цивилизации; фактически каждые сутки представляют собой 16-часовый период лишения сна (депривация), за которым следует 8-часовой период восстановительного сна («отдача»). По закону «отдачи» вначале восстанавливается глубокий сон, а затем парадоксальный. В соответствии с природным биоритмом взрослому человеку требуются 1-2 периода дневного сна. Об этом свидетельствуют приступы дневной сонливости, рассеянности и расслабленности, особенно опасные при вождении автомобиля и выполнении профессиональных обязанностей, требующих внимания и собранности.

Возрастные особенности, эволюция и экология сна
У новорожденных сон занимает большую часть суток, а активированный сон, или сон с подергиваниями (аналог парадоксального сна взрослых), составляет большую часть сна. В первые месяцы после рождения быстро увеличивается время бодрствования, доля парадоксального сна снижается, а медленного увеличивается. Характерно, что процент парадоксального сна при рождении ниже у тех млекопитающих, которые появляются на свет со сформировавшейся нервной системой (ягнята, морские свинки и др.). В старости сокращается время глубокого сна (вплоть до полного его выпадения), а также снижается доля парадоксального сна.
Медленный и парадоксальный сон свойственны птицам, правда, периоды последнего более короткие, а доля во сне более низкая, чем у млекопитающих. У свежевылупившихся цыплят процент парадоксального сна выше, чем у взрослых птиц. Попытки обнаружить парадоксальный сон во время ежесуточных периодов покоя у холоднокровных животных оказались безуспешными. Возможно, что парадоксальный сон является древнейшим видом не сна, а бодрствования.
У всех исследованных видов млекопитающих, начиная от самых примитивных и кончая человеком, основной признак медленного сна (синхронизация ЭЭГ) и вышеописанные характеристики парадоксального сна принципиально сходны. Однако только у приматов удается выделить 4 стадии медленного сна; у кошек их две, у лабораторных крыс одна. Согласно данным нейрофизиолога Л. М. Мухаметова, дельфины, ушастые тюлени и, возможно, сирены обладают особой организацией медленного сна, при которой полушария головного мозга могут спать поочередно. Это связано, по-видимому, с необходимостью сохранения способности дышать во сне воздухом, находясь в воде. Что касается парадоксального сна, то сомнения в его наличии остаются пока в отношении яйцекладущего млекопитающего ехидны и полностью водных млекопитающих дельфинов.

Механизмы сна
В состоянии медленного сна клетки мозга не выключаются и не снижают своей активности, а перестраивают ее; при парадоксальном сне большая часть нейронов коры головного мозга работает столь же интенсивно, как и при самом активном бодрствовании. Таким образом, обе фазы сна играют важнейшую роль в жизнедеятельности, они, по-видимому, связаны с восстановлением функций мозга, переработкой информации, полученной в предшествующем бодрствовании, и т. п., но в чем именно эта роль заключается остается неизвестным.
Состояния сна и бодрствования чрезвычайно сложны в их регуляции принимают участие различные структуры головного мозга и различные нейромедиаторные системы. Во-первых, это механизм регуляции ритма активность-покой, включающий сетчатку глаз, супрахиазматические ядра гипоталамуса (главный ритмоводитель организма) и эпифиз, выделяющий гормон мелатонин. Во-вторых, это механизмы поддержания бодрствования подкорковые активирующие системы, обеспечивающие весь спектр сознательной деятельности человека, расположенные в ретикулярной формации, в области синего пятна, ядер шва, заднего гипоталамуса, базальных ядер переднего мозга; в качестве медиаторов их нейроны выделяют глутаминовую кислоту, ацетилхолин, норадреналин, серотонин и гистамин. В-третьих, это механизм медленного сна, который реализуется особыми тормозными нейронами, разбросанными по разным отделам мозга и выделяющими один и тот же медиатор гамма-аминомасляную кислоту.
Наконец, это механизм парадоксального сна, который запускается из четко очерченного центра, расположенного в области так называемого варолиева моста и продолговатого мозга. Химическими передатчиками сигналов этих клеток служат ацетилхолин и глутаминовая кислота.
Несмотря на внешнее сходство мозговой деятельности при активном бодрствовании и парадоксальном сне, принципиальная разница между этими состояниями заключается в том, что из всех активирующих мозговых систем, во время парадоксального сна активны лишь одна-две, и именно те, которые расположены в стволе мозга. Все же остальные системы выключаются, и их нейроны молчат весь период парадоксального сна. Этим и определяется, видимо, различие между нашим восприятием реального мира и миром сновидений. Однако механизмы, определяющие наступление и чередование обеих фаз сна пока мало изучены.

Типичные симптомы депрессии:
Тоска, печаль, тревога или раздражительность.
Трудности засыпания, повторяющиеся пробуждения ночью или слишком раннее пробуждение.
Потеря интереса к работе, еде, сексуальной жизни.
Чувство вины и собственной неполноценности, безнадёжность в отношении будущего.
Трудности сосредоточения и постоянная усталость.
Потеря веса или же, наоборот, прибавка в весе.
Головные боли, боли в области сердца, спины (без органических причин).
Излишняя озабоченность собственным здоровьем.
Мысли о самоубийстве и смерти.
Депрессия - это преобладание мрачного настроения, потеря всякого интереса, сниженная самооценка, нередко обездвиженность, страх, мысли о самоубийстве, а также изменения физического состояния организма - снижение или изменение аппетита, сухость во рту, запоры или поносы, снижение сексуальности и отсутствие удовлетворения, ухудшение сна или бессонница, сонливость днем, ужасное настроение при пробуждении и улучшение состояния к вечеру и другие.
Печаль, внутренняя пустота, легко выступающие слезы, раздражительность вызывают беспокойство как у самого больного, так и у окружающих. Потеря интереса и к работе, и к домашнему хозяйству, и даже к хобби, отсутствие удовлетворения от своего труда нередко приводят к тому, что человек замыкается, становится некоммуникабельным. Может быть надолго утерян аппетит, но даже при его сохранности бывают внезапные изменения веса - похудание или прибавка на несколько килограммов за неделю. При засыпании нередко появляется чувство страха и больной несколько раз, почти уснув, так и не отдыхает за ночь, зато утром никак не может проснуться. Ежедневная усталость и состояния обессиленности нередко провоцирует ощущение заброшенности, вины, иногда невероятного стыда. Снижается способность логически мыслить, принимать решения и концентрироваться на каком-то деле. Кроме страха смерти появляются и навязчивые мысли о смерти, нередко с обдумыванием планов самоубийства или даже попытками покончить с собой.
Однако, депрессия - вовсе не синоним слова "бездеятельность". Действительно, часть больных, видя окружающее "в сером цвете", могут целые дни проводить в постели, в полной безучастности и обездвиженности. Но есть депрессии, при которых отношение к миру приобретает мрачный оттенок, когда больной крушит предметы, увечит окружающих от той неизбывной тоски, которая поселилась в нем. Иногда бывает и переход депрессии с пониженной энергетикой в противоположность - в депрессию активную, но активную от безысходности. Депрессией страдали известные люди, например, Гоголь, Зощенко.
Такова полная картина депрессии, но даже наличие хотя бы пяти признаков из перечисленных, должно настораживать окружающих, которым нужно приложить все усилия, чтобы проконсультировать больного у психиатра. Дело в том, что депрессия (или нечто похожее на нее) может быть и у диабетика, и при заболевании щитовидной железы, и при многих других болезнях. Поэтому только врач-специалист может точно определить, что именно следует лечить в первую очередь - тело или душу. Как ни парадоксально, но чем сильнее выражены расстройства внутренних органов, тем легче лечится депрессия. Можно сказать, что болезни тела лечатся легче, чем болезни духа.

Лечение

Лечат депрессию специфическими препаратами и, одновременно, психотерапией, потому что если ситуация, которая вызвала депрессию, продолжает оказывать свое негативное влияние, то лечение затянется надолго. Конечно, далеко не каждую ситуацию можно изменить, но к большинству можно приспособиться. Помните старинную поговорку: "Господи, дай мне силы изменить то, что я могу изменить; смирение жить с тем, что я изменить не в силах; и мудрость отличить одно от другого". Мы далеко не всегда можем приспособить жизнь к своим запросам, чаще она приспосабливает нас к своим изгибам. Бороться с этим бесполезно, смирение нередко более выигрышно.
Медикаментозное лечение депрессий осуществляют, в основном, антидепрессантами, нередко усиливая транквилизаторами и стимуляторами, в зависимости от вида депрессии. Следует подчеркнуть важнейшие положения, связанные с лечением антидепрессантами:
препараты назначает только врач;
лечение антидепрессантами длительное - до нескольких месяцев;
результаты лечения появляются не ранее, чем на 3 - 4 неделе лечения;
при лечении нередко требуется подбор препарата, если используемый неэффективен, это может потребовать некоторого времени и совместных усилий врача и пациента;
при лечении антидепрессантами вначале улучшаются сон и аппетит, затем улучшается настроение, исчезает мрачность и страх, появляется желание что-то делать, мысли обретают прежний порядок и т.д.;
возможные побочные действия (головокружение, сухость во рту, дрожание рук и др.) только подтверждают, что антидепрессант действует.
Антидепрессанты делят на группы, каждая из которых обладает своими особенностями. Так, одни из них уменьшают депрессию и активируют человека, другие предотвращают развитие страха и паники, третьи снижают стремление к самоубийству и т.д. Поэтому принимать то, что помогало кому-то другом, ни в коем случае нельзя - это может не только не помочь, но и повысить риск агрессивных действий больного или его самоубийства, замедлить выздоровление.
Эта проблема тем более значима, что сейчас появляется множество новых антидепрессантов, часть из которых не лицензирована в России, но иной раз продается без рецепта. Применение психотропных препаратов бесконтрольно способно провоцировать и депрессию, и бред, и ухудшение функции печени и почек, и другие расстройства.
В начале курса лечения осторожно подбирают дозу препарата, обычно доводя ее до необходимой за 2 - 4 недели. В этот период больной должен являться на прием так часто, как того требует врач - это связано со своевременной коррекцией дозы, возможным добавлением других препаратов, контролем состояния пациента. У пожилых людей дозу обычно ограничивают 1/3 - 1/2 от обычной во избежание побочного действия. После того как дозировка, по мнению врача, подобрана, пациент в течение некоторого времени (до 6 месяцев!) принимает лекарства, а затем постепенно, по указанию врача сокращает дозу и сводит ее на нет. Преждевременное прекращение лечения может привести к рецидиву депрессии, причем возрастает риск самоубийства.
Если дозировка слишком велика, иной раз развивается гипоманиакальное состояние - веселость, дурашливость, наплевательское отношение к неприятностям, суетливость, повышенная активность - как физическая, так и психическая. Эти признаки - тоже не норма. При их появлении необходимо обратиться к врачу (если он сам еще не пригласил вас) и изменить дозировку препарата.