Для многих практикующих врачей-стоматологов использование цельных стеклокерамических коронок при сильно поврежденных и эндодонтически пролеченных молярах остается проблематичным аспектом. В 1999 году Bindl и Mormann предложили конструкцию эндокоронок, как альтернативу штифтовым зубам типа post-and-core (культя, восстановленная с помощью штифта). Эндокоронки являются цельной керамической конструкцией, разработанной на основе концепции Pissis. В 2008 Lander и Dietschi представили клинический отчет об использовании эндокоронок, а в 2009 Magne and Knezevi, которые изучали адекватность выбора реставрационных материалов, признали преимущества керамики над композитами для реставрации моляров с помощью эндокоронок. Различные исследования предполагали расширение концепции применения эндокоронок для премоляров и резцов верхней челюсти, но целесообразность этих предложений остается спорным вопросом.

Основная цель использования эндокоронок заключается в возможности обходиться без металла при их изготовлении, а также в обеспечении надлежащей адгезии керамической реставрации с минимальной инвазией вглубь корневого канала, поскольку использование корневых каналов в качестве ложа для длинных штифтовых конструкций приводит к снижению стабильности зуба. Таким образом, препарирование под эндокоронки отличается от такового для обычных полных коронок.

 

Эндокоронки - это монолитные цельнокерамические конструкции, для которых характерно наличие супрацервикального поддесневого уступа, максимально поддерживающего эмаль с целью улучшения адгезии. Эндокоронки располагаются в пространстве пульповой камеры, но не заходят в корневые каналы. Изготовление таких коронок представляется возможным с использованием компьютерных технологий, или путем формования керамической массы под давлением (рис. 1а, 1b). Развитие новых поколений керамики и адгезивных систем формирует выбор этих конструкций как альтернативы частичным анкерным реставрациям. Специфическое препарирование и адгезивная техника делают эндокоронки особенно благоприятными с точки зрения биомеханики.

Рис. 1: Эндокоронка изготовлена с помощью технологии CAD/CAM. Эндокоронка изготовлена методом прессования с прикреплением литника на мастер-форме.

Целью данного исследования является описание процесса препарирования и фиксации эндокоронки, а также материалов, используемых для достижения надежного и долговечного результата.

Методы

Препарирование окклюзионной поверхности

Целью препарирования является снижения высоты окклюзионной поверхности по меньшей мере на 2 мм в вертикальном направлении. Это снижение может быть достигнуто за счет создания пазов глубиной 2мм в качестве маркерных линий (рис. 2), а затем путем использования зеленого алмазного бора.

Рис. 2: Создание направляющих пазов на изолированном зубе в ротовой полости.

Бор ориентируют вдоль большой оси зуба и удерживают параллельно окклюзионной плоскости (рис. 3). Его форма позволяет управлять уровнем убыли тканей и обеспечивает ровную поверхность, которая определяет положение границы шейки или "цервикальной дорожки". Граница шейки должна находиться над уровнем десен, однако, если клинические или эстетические факторы требует иного, границу можно опустить и до уровня десен. Различия наклонов между разными частями границы шейки должно быть не более 60°, чтобы избежать эффекта ступеньки. Стенки эмали толщиной до 2 мм должны быть удалены.

Рис. 3: Препарирование пришеечного края или "цервикальной дорожки" с помощью диска-бора параллельно окклюзионной плоскости.

Осевое препарирование

Этот шаг в первую очередь предусматривает удаление поднутрений в зоне доступа. Цилиндрический конусный алмазный зеленый бор с конвергенцией сторон 7° используется для того, чтобы пространство пульповой камеры плавно переходило в зону полости корневого канала (рис. 4). Бор ориентируют вдоль длинной оси зуба и без избыточного давления проводят препарирование, не касаясь дна пульповой камеры. Удаление слишком большого количества тканей со стенок пульповой камеры будет уменьшать толщину и ширину участков эмали. Глубина отпрепарированной пульповой полости должна быть как минимум 3 мм.

Рис. 4: Осевое препарирование с помощью цилиндро-конического бора с целью создания непрерывного перехода от зоны доступа до пульповой камеры.

Полировка и пришеечная обработка

Бор, который используется на этой стадии, имеет ту же конусность, что и бор, который использовался на этапе осевого препарирования, но больше диаметром и с более мелким размером частиц. Им следует подготовить всю поверхность области шейки с целью удаления микро-шероховатостей и обеспечения плоской отполированной поверхности (рис. 5). Граничная линия должна быть в одной плоскости с отпрепарированным острым краем (рис. 6а, б).

Рис. 5: Полировка зоны шейки.

Рис. 6: Пришеечная граница до (а) и после (b) полирования.

Препарирование дна полости

Доступ к корневым каналам открыт. Гуттаперчу удалили на глубину, не превышающую 2 мм, чтобы воспользоваться преимуществами седловидной формы дна пульповой полости. Манипуляция проводилась неабразивным инструментом для обеспечения целостности зоны входа в каналы. Никакого препарирования дентина не проводили.

Очистка пульповой камеры

Рекомендуется проводить очистку с помощью ультразвука. Истончение стенок в таком случае является невозможным.

Фиксация

Фиксирующие цементы, такие как самоадгезивный RelyX Unicem (3M, St. Paul, Minn.) или композит Multilink (Ivoclar, Schaan, Лихтенштейн) использовали для фиксации коронки на отпрепарированном зубе (рис. 7).

Рис. 7: Отпрепарированный зуб (а), эндокоронка (b) и конечный результат после фиксации (C).

Обсуждение

Долговечность и эффективность

Оценивая зафиксированные эндокоронки на протяжении 2 лет, Bindl и Mörmann пришли к выводу, что "общее клиническое качество эндокоронок является довольно хорошим". В другом 2-летнем исследовании Bernhart et al. пришли к выводу, что эндокоронки «представляют собой весьма перспективный альтернативный метод лечения эндодонтически пролеченных моляров". В 2012 году Biacchi и Basting сравнили прочность на излом 2-х типов цельнокерамичных коронок: непрямых условных коронок, удерживающихся с помощью стекловолоконного штифта, и эндокоронок. Их вердикт: эндокоронки более устойчивы к действию компрессионных сил, чем обычные коронки. Совсем недавно методом анализа конечных результатов была аргументирована роль сопротивления эндокоронок стрессовым действиям.

Показания и противопоказания

Использование эндокоронок подходит для всех моляров, особенно с клинически низкими коронками, кальцифицированными корневыми каналами или очень тонкими корнями. Эндокоронки противопоказаны в условиях отсутствия гарантии качественной адгезии, если глубина пульповой камеры менее 3 мм, или если толщина пришеечного края составляет менее 2 мм на большей части своей окружности.

Выбор материалов

Стеклокерамические: стеклокерамика обладает такими преимущественными качествами как биосовместимость и биомимикрия, а также коэффициентом износа близким к таковому естественных зубов. Кроме того, единичный интерфейс цельной реставрации увеличивает уровень когезии.

Бонд-агент: Адгезивный материал представляет собой особенно важный элемент, когда речь идет о сцеплении реставрации и отпрепарированных тканей зуба. Кроме адгезионных характеристик агента, важен и его модуль упругости. Последний должен иметь такое значение, чтобы выдерживать давление, которое оказывается на зону дентин-эмалевой границы. Интерфейс включает в себя все отпрепарированные поверхности. Фотополимерные материалы требуют использования лампы высокой мощности, чтобы достигнуть инициаторов полимеризации на дне пульповой камеры под слоем керамики, толщина которой иногда превышает 7 мм.

Препарирование

Зона поддесневого уступа или зона пришеечной дорожки является основой реставрации, которая с зоной периферийной эмали, оптимизирует адгезию. В отличие от уступа, формирование фальца запрещено. Цель состоит в том, чтобы обеспечить широкую устойчивую поверхность, которая будет препятствовать компрессионным напряжениям, присущим молярам. Подготовленная поверхность должна быть параллельна окклюзионной плоскости, чтобы обеспечить устойчивость к силам вдоль главной оси зуба.

Пространство пульповой камеры обеспечивает ретенцию и стабильность. Ее форма (трапециевидная в молярах нижней челюсти и треугольная в молярах верхней) повышает уровень устойчивости реставрации.

Нет необходимости дополнительного препарирования. Седловидная форма дна пульповой камеры повышает устойчивость коронки. Эта анатомическая форма, вместе с адгезивными качествами бонд-агента, делает нецелесообразным использование пространства корневых каналов для фиксации. На самом деле корневые каналы не требуют какой-либо конкретной формы; поэтому они не ослаблены в процессе препарирования, и не подвергаются напряжениям, связанными с использованием штифтов. Уровень компрессионных напряжений уменьшен путем их распределения в области шейки и стенок пульповой камеры.

Выводы

Этап препарирования под эндокоронки рационален, прост и быстро выполняем. Корневые каналы не участвуют в этом процессе, а поэтому процедура менее травматична, чем другие известные альтернативные методы. Наддесневое положение пришеечной зоны обеспечивает целостность маргинального пародонта, способствует распределению давления и поддерживает оставшиеся твердые ткани зуба. Цельнокерамическая монолитная конструкция, сделанная путем прессованного формования или CAD/CAM обработки, придает эндокоронке механическую прочность. С биомеханической точки зрения, такая реставрация обеспечивает адаптацию к деформациям в зоне стыкового соединения. Эти силы будут распределены в области стыка (силы сжатия) и вдоль осевых стенок (силы сдвига), таким образом, сдерживая нагрузку на дно пульповой камеры. Конструкция эндокороноки прекрасно согласуется с концепцией биоинтеграции и принадлежит к числу восстановительных возможностей для эндодонтически пролеченных и сильно поврежденных моляров.

Важность контактного пункта заключается в его опорной и защитной функциях. В 1939 Black представил иллюстрацию, которая имеет определенный интерес и на сегодняшний день. Достоверно установлено, что контакты между зубами препятствуют аккумуляции зубного налета и остатков пищи (Фото 1).

Фото 1. В 1939 Black проанализировал контакты у задних зубов: CP – контактный пункт, IC – пришеечная часть, примыкающая к контактному пункту, наиболее частая локализация начального кариеса. NSG – место расположения межзубного участка десны, которая обычно защищает пришеечную область от гиперчувствительности и кариеса. ACJ – эмале-цементное соединение: если десна опускается до этой границы, возникает вероятность развития кариеса (PAC), который углубляется с течением времени. RSG – уровень рецессированной десны, BGC – щечный десневой гребешок, LGC - язычный десневой гребешок.

Контактный пункт поддерживает межзубной сосочек и ограничивает травматизацию межзубного пространства. Неадекватные контакты могут приводить к скоплению пищи и развитию начального кариеса, кроме того, остатки пищи способны повреждать межзубные мягкие ткани, воздействовать на соседние зубы и соприкасающиеся участки корня. Из этого следует, что создание корректного контактного пункта при реставрации становится абсолютно необходимым этапом лечения.

Пломбирование апроксимальных поверхностей задних зубов требует предварительного изучения размера и позиции причинного зуба, оценки дефекта и его локализации, плотности контакта, его месторасположение, оценки позиции соседнего зуба и расположение десны.

С возникновением экономических трудностей, число прямых реставраций задних зубов значительно превысило непрямые реставрации. Вдобавок, сомнительным и весьма редким стало применение ртути в амальгамах при пломбировании. Композиты и цементы уверенно вытесняют амальгамы в клинике. Когда я начинал свою практику, амальгамы ставились повсеместно, пациенты даже не упоминали о «белых» пломбах, а страховые компании не возмещали постановку цементных материалов. Сегодня же, пациенты уверены, что я восстанавливаю их зуб материалами, схожими цветом с натуральными тканями. Теперь проведение прямой реставрации задних зубов при помощи цементов и композитов становится естественной необходимостью. Но могут ли стоматологи сегодня качественно воссоздать зуб с сохранением всех контуров и контактов? Мой обзор литературы навел меня на мысль, что мы до сих пор находимся в поиске качественной техники по пломбированию полостей 2 класса.

Данная статья содержит протокол проведения реставрации соседних зубов, заключающейся в создании идеального краевого прилегания и интерпроксимальных контактов (Фото 2).

Фото 2. Контактные пункты в норме

Характеристики «правильного» контакта

Следует упомянуть, что возникновение интрепроксимальных контактов происходит благодаря процессу прорезывания и миграции. Поэтому искусственное воссоздание контактов является сложной процедурой, так как восстановление анатомии должно «уложиться» в имеющемся промежутке.

Контактные пункты должны обладать следующими характеристиками:
1.Контакты должны центрироваться щечно-язычно ниже маргинального края.
2.Контакты максимально выпуклы в средней и окклюзионной третях.
3.Контактная поверхность становится плоской или вогнутой в пришеечной трети.
4.Если имеется рецессия десны, существует тенденция к вогнутости пришеечной трети

Возникает необходимость в выборе матричной системе, которая отражала бы все перечисленные характеристики в своем дизайне. Исследования показывают, что секционные матрицы обеспечивают более плотный контакт у задних зубов. Одна из таких систем (V3 Matrix Triodent) включает в себя секционные матрицы, которое повторяют контуры, необходимые для создания «корректного» контакта и очертаний. Triodent недавно улучшил линейку своих матриц, создав SuperCurve Matrix. Данные матрицы биомиметические по дизайну и имеют форму и покрытие, облегчающие их постановку и извлечение (Фото 3).

Фото 3. SuperCurve матрица (Triodent)

Планирование реставрации соседних зубов

Для достижения успешного лечения, перед началом терапии необходимо провести некоторые предварительные этапы.

1. Исследовать распространенность и локализацию кариеса – визуальное и рентгенологическое исследование
2. Оценить соседний зуб на «нормальность» анатомии: допустимая или требует модификации
3. Защитить соседний зуб во время препарирования для сохранения анатомии и гладкой поверхности, тем самым уменьшая накопление зубного налета
4. Препарирование зуба в правильной последовательности
5. Определение типа и локализации матриц
6. Установление этапности лечения для успешного воссоздания контактного пункта
7. Использовать травильную технику для оптимизации посадки окклюзионной порции материала
8. Использование эффективной адгезивной системы для адекватной адгезии к тканям зуба
9. Применение СИЦ в пришеечной области с высоким риском кариозного процесса или при кариесе корня

Клинический случай

В клинику обратился 51-летний мужчина с ранее леченым кариесом на контактной поверхности (класс 2) верхних премоляров. Рентгенологическое исследование выявило рецидив кариеса, требующий замены существующей пломбы. Клинический осмотр обнаружило глубину пародонтальной бороздки 2 мм с рецессией десны примерно 1-2 мм в данной области. Твердые ткани зуба позволяли проведение прямой реставрации. Первый премоляр нуждался в дистально-окклюзионной реставрации (ДО), второй премоляр – в мезиально-окклюзионной (МО). Имевшаяся реставрация первого премоляра точно не соответствовала анатомии зуба (Фото 4).

Фото 4. Исходная ситуация в полости рта. Ранее лечен кариес с локализацией класс 2.

Препарирование зуба

Вначале использована артикуляционная бумага (Arti-Check Bausch) толщиной 40 µ для определения окклюзионных контактов и возможной их корректировки. Затем достигнута изоляция (Isolite System). Окклюзионная эмаль и фиссуры обработаны 37% гелем фосфорной кислоты (Ultra-Etch Ultradent Products) как часть травильной техники.

Препарирование проведено после постановки клина (WedgeGuard Triodent), введенного для защиты примыкающего зуба. Вдобавок, клин помогает слегка разъединить зубы (Фото 5).

Фото 5. Для облегченного препарирования и разъединения зубов введен клин (WedgeGuard Triodent).

Автор использовал острый карбидный бор для фиссур (SS White Burs) для быстрого начального доступа и иссечения фиссур, пораженных кариесом. Имеющийся пломбировочный материал и вторичное кариозное поражение удалены с обоих зубов. Для контроля иссечения кариозных тканей использован кариес-детектор (Caries Detector Kuraray America). Окончательное удаление тканей произведено шаровидным бором №4 (SS White Burs). Края финированы при помощи 557 алмазного бора (Premier Dental Prodicts) и создан скос по периферии пламевидным бором 862L-018 Neodiamond (Microcopy). Оставшиеся осколки счищены при помощи водно-алюминево-оксидной суспензии PrepStart H20 (Danville Materials) (Фото 6).

Фото 6. Окончательный вид отпрепарированных зубов

Наложение матрицы

Для постановки двух секционных матриц средних размеров 4,5 мм V3 Tab использованы Pin-Tweezers (Triodent). Другие системы также могут применяться для реставрации, но самая быстрая и надежная из них – секционная. Изначально матрицы сложены друг на друга, а затем после введения клина, они разворачиваются в вертикальное положение (Фото 7).

Фото 7. Введение матриц при помощи Wave-Wedge (Triodent).

Полировать контакты при такой технике нет необходимости. После постановки матриц проверено плотное прилегание по десневому краю. Если обнаруживается какой-либо промежуток, прибегают к введению дополнительного клина до полного прилегания. Стабилизация матриц достигается путем мягкого надавливания и постановки узкого желтого V кольца. Наложение матриц проверяется еще раз до полной их адаптации к тканям зуба.

Адгезивная подготовка

Периферические зоны эмали сначала протравливаются. Края обрабатываются в течение 5 секунд или же 15, если пре-протравливания не проводилось. Согласно инструкции производителя наносится самопротравливающийся бондинговый агент высокой силы с антибактериальными свойствами (SE Protect Kuraray America) (Фото 8). Важно отметить, что в случаях высокой вероятности развития кариеса и при кариесе корня применяют прокладку из СИЦ.

Фото 8. Немедленная адгезивная подготовка после постановки матриц

Последовательность работы с материалом для создания качественного контактного пункта

Тонкий слой жидкотекучего материала (Majesty Flow Kuraray America) (оттенок A3,5) помещен в обе проксимальные полости и области с острыми углами. Плотная наполненность материала обуславливает отличную рентгеноконтрастность и обеспечивает низкую полимеризационную усадку. Это является критичной характеристикой для проксимальных полостей, так как эти области склонны к рецидиву кариеса. Этот жидкотекучий материал образует прочное сцепление с адгезивно подготовленным дентином, не вызывая разрывов и полостей при наложении следующих слоев. Оттенок повторяет цвет естественного дентина. Заполнение полостей обоих зубов способствует прочной фиксации матрицы и предотвращение смещения, что важно для создания качественного контактного пункта. Жидкотекучий слой отверждается за 30 секунд.

Для реставрации использован высококачественный нанонаполненный композит с рефрактерной матрицей (Clearfil Majesty Esthetic Kuraray America). Данный композит легко моделировать и он обладает диффузией к свету схожей с естественными тканями зуба. Высоко рефрактерная матрица обеспечивает легкую прозрачность после отверждения, демонстрируя похожие оптические характеристики натуральной эмали.

Ассистент формирует удобную порцию материала в форме сосиски для создания стенки и бугров. Эти порции вносятся при помощи интерпроксимальной гладилки, которая позволяет придавать желаемую форму заготовке (Фото 9).

Фото 9. Интрепроксимальная гладилка с порцией материала в форме «сосиски» для размещения в апроксимальную область.

Мезиальная стенка второго премоляра создается путем размещения «сосиски» вдоль стенки матрицы. Окклюзионная поверхность формируется при помощи интерпроксимальной гладилки, расположенной под углом в 450 к матрице, путем скользящих лингво-буккальных движений. Маргинальный край формируется закругленным и вогнутым (Фото 10). Данный слой отверждается 30 секунд.

Фото 10. Формирование апроксимальной стенки при помощи материала в форме «сосиски».

Формирование бугров

Микробраш была смочена в Kolor+ Plus белого оттенка (Kerr) и размещена в месте предполагаемых бугров (применение красителя лучший метод в местах бугров и краевых точках). Оставшуюся анатомическую форму (буккальный и лингвальный бугры) созданы путем наложения порций «сосисками» на место препарирования. Каждый бугор быстро светоотвержден (3 секунды) для сокращения полимеризационной усадки. Конденсация и сглаживание всех неровностей производилось при помощи смоченной микробраши с целью избежать «ступеньки» между тканями зуба и пломбировочным материалом. Последовало 30-секундное отверждение.

После восстановления контактной поверхности реставрация завершена аналогичным этапом для дистальной стенки первого премоляра. После формирования стенок ретенционное кольцо можно извлечь для лучшей визуализации контактов (Фото 11).

Фото 11. Завершение реставрации и формирования апроксимальной стенки зуба

Первый премоляр восстановлен той же методикой при использовании тонкой интерпроксимальной гладилки и смоченной микробраши (Seamfree Apex Dental) для сглаживания поверхностей (Фото 12).

Фото 12. Реставрация после пломбирования

Шлифовка и полирование

Окончательная коррекция окклюзионных взаимоотношений была минимальная и выполнялась при помощи фиссурного бора. Форма данного инструмента из карбида идеально подходит для точной коррекции (Фото 13). Затем для формирования окончательных контуров применены гибкие диски средней абразивности (Soft-Flex 3M ESPE) (Фото 14). Заключительная полировка выполнена после проверки окклюзионных контактов при помощи тонкой артикуляционной бумаги 40 µ. Реставрация отполирована на высокой скорости импрегнированной алмазами щеткой (Groovy Diamond Polishing Brush). С последующим отверждением в 30 секунд нанесен поверхностный силант (Surface Coat Kuraray America) (Фото 15).

Фото 13. Окклюзионная корректировка при помощи фиссурного карбидного бора (SS White Burs).

Фото 14. Шлифование с использованием диска (Soft-Flex 2M ESPE)

Фото 15. Окончательный вид реставрации

Завершающий комментарий

В настоящем клиническом случае описано восстановление контактных поверхностей. Применяемая техника основана на избегании повторяющихся шагов и применении качественных инструментов для создания правильных контактных пунктов. Автор полагает, что некоторые этапы также успешно могут осуществлять ассистенты стоматологов. Окончательный результат своим качеством удовлетворяет, как правило, и врача, и пациента.

Апексогенез

Большинство стоматологов согласны, что лечение, основанное на сохранении витальности пульпы, является терапией выбора в незрелых зубах (неполном развитии апексов). Одной из наиболее распространенных техник достижения этих целей признана апексификация. Апексогенез определяется как терапия на витальной пульпе незрелых зубов, которая позволяет продолжить формирование корня и закрытие апекса. В прошлом на протяжении многих лет использовались два основных препарата для этой процедуры: гидроксид кальция USP (СaOH) и минерал триоксид (MTA).

Гидроксид Кальция (Sultan Dental) (Фото 1а) является популярным препаратом для такого типа лечения при сохранении живой пульпы и все еще широко используется в клинике по всему миру. Впервые он был представлен Hermann в 1936 году как препарат биологического покрытия пульпы. Благодаря его сильно щелочной реакции (pH 12), он настолько агрессивен, что при контакте с тканью пульпы вызывает ее поверхностный некроз. Вдобавок гидроксид кальция способен постепенно вымываться с течением времени в любых формах: порошок/паста или прокладка. Поэтому поиск более биосовместимого препарата, невымывающегося со временем, обладающего хорошими стимулирующими свойствами формирования дентина и закрытия апекса незрелых зубов продолжался.

Фото 1а. Порошок гидроксида кальция (Sultan Dental).

Минерал триоксид (Pro Root MTA DENTSPLY Tulsa Dental Specialties) (Фото 1b) по мнению автора является эндодонтическим чудо-материалом, который может быть использован в самых разнообразных ситуациях , таких как терапия при перфорации, апексификация, ретраградное пломбирование, реваскуляризация и апексогенез. Так же в последнее время он был применен в качестве материала выбора при витальной пульпе, проявив себя как надежная нерезорбируямая изоляция. MTA экспериментально использовался на протяжении многих лет и был одобрен для применения у людей в 1998.

Фото 1b. Минерал триоксид (белый) (Pro Root MTA DENTSPLY Tulsa Dental specialties).

Минерал триоксид представляет собой порошок, состоящий из трикальций силиката, дикальций силиката, трикальций алюмината, сульфата кальция дегидротированого и оксида висмута. После увлажнения материала, он становится коллоидным гелем и затвердевает в течение примерно трех часов. Он доступен в 1 гр пакетиках порошка МТА (белого и серого цветов) и стоит примерно 300$ за упаковку из 5 пакетов.

Минерал триоксид показал более высокую изоляцию по сравнению с амальгамой, цинк-оксид эвгенолом и IRM. Также МТА обладает стимулирующими параметрами при прямом покрытии пульпы, вызывая образование собственного дентина в места обнажения пульпы. При исследованиях на обезьянах MTA вызывал меньшее воспаление и более быстрое образование дентинных мостиков по сравнению с CaOH. Также MTA признан более биосовместимым у морских свинок, собак и обезьян по сравнению с амальгамами, бензойной кислотой и IRM. В исследованиях на животных MTA был единственным материалом, вызывающим активный рост цемента и закрепление Шарпеевых волокон периодонтальной связки. Также постановка MTA не зависит от наличия крови или воды. Гидрофильная природа MTA делает его незаменимым материалом для покрытия пульпы.

Клинические случаи

Случай 1

Постановка диагноза и составление плана лечения

В клинику обратилась 7-летняя девочка с глубоким и обширным кариозным поражением в правом первом постоянном моляре (зуб №30) (Фото 2а). Процесс протекал бессимптомно, без признаков припухлости и лимфаденопатии. Наличие свища не выявлено, зуб был неподвижен. Глубина зондирования достигала 2-3 мм. Вдобавок, перкуссия зуба не чувствительна, холодовой тест выявил витальность пульпы. Рентгенографически определено обширное поражение, достигающее пульповую камеру. Мезиальные и дистальные корни являлись незрелыми с открытыми апексами. В полости рта представлен смешанный прикус, с формированием некоторых постоянных зубов в нижней челюсти. Диагноз: бессимптомный необратимый пульпит с нормальными несформированными апексами.

Фото 2а. Зуб 30 до вмешательства с обширным поражением и открытыми апексами.

Лечение. Для анестезии нижнего альвеолярного нерва использованы две карпулы ксилокаина 2% (1:100 000). Наложен средний зеленый латексный раббердам (Safe Touch Dental Dam Medicom), кариозное поражение удалено удлиненным шаровидным бором №8 (RA-8SL SS White) (при помощи низкоскоростного наконечника до достижения рога пульпы). Для удаления остальных пораженных тканей применен экскаватор. На этом этапе пульпа начала кровоточить. Зона орошена физиологическим раствором, затем алмазным бором на высокой скорости удалено примерно 2-3 мм ткани пульпы до достижения здоровой зоны и остановки кровотечения. Для дезинфекции коронковой пульпы проведена легкая ирригация CALASEPT 2% (раствор хлоргексидина Nordiska Dental) (Фото 2b). В данной ситуации так же возможно применение 3% раствора гипохлорита натрия. Минерал триоксид (белый) замешан с 2% ксилокаином (1:100 000 эпинифрина) до консистенции увлажненного песка, подсушен марлей и аккуратно наложен на верхушку коронковой пульпы при помощи амальгамной лопатки и плаггера. При возможности желательно наложение как минимум 2-3 мм МТА. Далее сверху уложен увлаженный ватный шарик и CAVIT (3M ESPE) (Фото 2с). Минерал триоксид как правило затвердевает в течение 3-х часов. Маме пациентки даны рекомендации принимать ибупрофен, если зуб начнет болеть после лечения. Ребенок был направлен к своему стоматологу для завершения реставрации через один месяц, а также назначен осмотр после вмешательства в нашей клинике.

Фото 2b. СALASEPT 2% раствор хлоргексидина (Nordiska Dental).

Фото 2c. Покрытие MTA при помощи Cavit (3M ESPE).

Пациент вернулся в клинику спустя 1 месяц (Фото 2d). Жалоб не выявлено, тест, проведенный на Endo Ice, выявил витальность пульпы. Чувствительность при перкуссии и пальпации не отмечалась, свищи не обнаружены, подвижность отсутствовала. Глубина зондирования 2-3 мм. Полость все еще была запломбирована Cavit, поэтому родителям еще раз напомнили/посоветовали как можно скорее провести реставрацию у своего стоматолога.

Фото 2d. Осмотр спустя 1 месяц – пациент жалоб не предъявляет, зуб витальный.

Пациент появился на приеме спустя 1 год (фото 2e). Жалобы отсутствовали, перепломбировка проведена, поставлена нержавеющая стальная коронка. Рентгенографически определено продолжение формирование корня, патологических изменений не обнаружено. Пульпа витальная. Подвижность, свищи отсутствовали, данные зондирования: 2-3 мм.

Фото 2e. Осмотр спустя 1 год - зуб по-прежнему бессимптомен и витален.

Для очередного осмотра пациент пришел спустя 2 года (Фото 2f). Зуб по-прежнему бессимптомен. Рентгенографически выявлено полное закрытие дистального корня, мезиальный корень все еще немного открыт. Зуб витален, пальпация и перкуссия нечувствительны. Подвижность и наличие свищей не выявлены, глубина зондирование сохранилась на уровне 2-3 мм. Мама пациентки предупреждена появляться каждый год для осмотра, а также проинформирована, что при возникновении болей необходим визит в клинику для проведения эндодонтического лечения.

Фото 2f. Осмотр спустя два года: формирование корня продолжается.

Когда пациентка пришла на прием спустя 3 года (фото 2g), дистальный корень был полностью закрыт. Однако мезиальные корни по-прежнему слегка открыт у апекса.

Фото 2g. Спустя 3 года дистальный корень окончательно сформирован и зуб по-прежнему витален.

Случай 2

Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 6-летняя девочка с анамнезом травмы зуба. У правого постоянного центрального резца наблюдался сложный перелом коронки с обнажением пульпы (зуб №9) (Фото 3а). Апекс все еще был открыт, пациентка предъявляла жалобы на болезненность. Левый постоянный центральный резец (зуб №8) бессимптомен, пульпа витальна.

Фото 3а. Сложный перелом коронки зуба №9 с открытым апексом.

Краткое описание лечения

Проведена инфильтрационная анестезия двумя карпулами 2% ксилокаина 1:100 000. Зуб №9 изолирован при помощи раббердама, осуществлен доступ. Полость аккуратно очищена и ирригирована (применяя технику, описанная в предыдущем клиническом случае).

Минерал триоксид )белый) извлечен из пакетика и повещен на стеклянное плато (Фото 3b). Затем МТА замешан на 2% ксилокаине (1:100 000 эпинефрина) до консистенции мокрого песка. Затем материал слегка подсушен стерильным бинтом для более легкого размещения на уже увлажненной пульпе при помощи амальгамной лопатки (Фото 3c). МТА помещен на пульпу и уплотнен увлажненным ватным шариком.

Фото 3b. MTA на стеклянном плато.

Фото 3с. Амальгамная лопатка и MTA.

Процедура апексогенеза проведена при следовании такого же клинического протокола, как описан в клиническом случае 1 (Фото 3d). Ватный шарик и Cavit размещены поверх MTA, пациент отправлен для постановки постоянной пломбы к своему стоматологу.

Фото 3d. Проведенный апексогенез при помощи MTA.

Случай 3

Диагностика и план лечения

В клинику обратился 7-летний мальчик со спонтанной болью, связанной с левым первым постоянным моляром (зуб №19). Наблюдалась нарушение целостности амальгамной пломбы с рецидивирующим поражением. Апексы были открыты у мезиального и дистального корней (Фото 4а).

Фото 4а. Зуб 19 до вмешательства.

Краткое описание лечения

Процесс апексогенеза проведен при использовании техник, описанных выше. Ватный шарик и Cavit наложены поверх MTA (фото 4b).

Фото 4b. Апексогенез при помощи MTA на зубе 19.

Спустя 6 месяцев проведен осмотр. Пациент жалоб не предъявлял, проведена постановка постоянной пломбы и коронки из нержавеющей стали. Тест выявил витальность пульпы, определено начало закрытия апекса (Фото 4с).

Фото 4с. Осмотр спустя 6 месяцев, выявивший начало закрытия апекса.

Спустя один год, пациент по-прежнему не предъявлял жалоб, тест выявил витальность пульпы, закрытие апекса продолжалось (Фото 4d).

Фото 4d. Осмотр спустя год, показывающий продолжение формирование корня и его удлинения.

Спустя два года, зуб все так же не болел, пульпа оставалась витальной. Корни окончательно сформированы, апексы закрыты (Фото 4е).

Фото 4e. Осмотр через 2 года, обнаруживший полное закрытие апекса.

Завершающий комментарий

Минерал триоксид, в качестве материала для покрытия пульпы, является незаменимым вариантом, даже несмотря на его высокую стоимость. Один из способов сделать использование МТА менее затратным – это бережно хранить неиспользованные порции порошка из вскрытого пакетика в стерильных пленочных контейнерах, что предотвращает его гидратацию и оставляет порошок годным для применения. (В то время, когда материал был в «экспериментальной» фазе, вначале 1990-х, именно таким способом его отправляли докторам для пробного использования).

Как было продемонстрировано в описанных выше клинических случаях, постоянные незрелые зубы у детей отлично отвечали на направленный апексогенез. Данное правило сохраняется и в кариозных зубах, и в зубах после травмы, но только при быстром и тщательном проведенном лечении. Целью в таких случаях является лечение пульпы до ее некротизации. После наступления некротизации терапия приобретает более сложный для доктора вид. Если пульпа остается витальной, а апексы открытыми, то процедура апексогенеза является преимущественной перед эндодонтическим лечением.

Апексогенез является терапией на витальной пульпе, способной вызывать стимулирование физиологического развития и завершения формирования корня.

http://medstar.com.ua/category/otbelivanie-zubov/offset5/ МедСтар!

Неотложные состояния в стоматологии
Обморок

Обморок – это внезапная, обычно кратковременная потеря сознания, вызванная ишемией головного мозга в результате недостаточного кровоснабжения.

Чаще возникает как нарушение вегетативной регуляции сосудов при:
- введении лекарственных препаратов, которые понижают АД
- резкой смене положения тела (с горизонтального на вертикальное)
- при перенапряжении
- сдавлении сонной артерии (тугим воротником)
- у пациентов с хроническими соматическими патологиями

Клиника:
-внезапная потеря сознания, которому могут предшествовать: резкая -слабость, шум в ушах, головокружение, бледность лица
-бледность кожных покровов, холодный пот
-АД низкое
-зрачки узкие с реакцией на свет
-средняя продолжительность обморока от 30 с до 3 мин

Неотложная помощь:

1- Убрать из полости рта больного инородные предметы, выведением нижней челюсти предотвратить западение языка. Придать больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами, обеспечить приток свежего воздуха
2- Нашатырный спирт на тампоне (вдох через нос; не допускать контакта с глазами)
3-Орошение лица холодной водой, похлопать ладонями по лицу пациента
4-Если пациент на протяжении 60 сек. не приходит в сознание:


* Кофеин 10% - 1 мл подкожно или в/в;
* Кордиамин 25% - 2 мл внутрь или подкожно;
* Атропин 0,1% – 0,5- 1 мл подкожно или в/в.



После выведения больного из обморока выявить причину. Если нет органических изменений и необходимости в госпитализции, при удовлетворительном состоянии пациента стоматологическое вмешательство может быть продолжено с премедикацией и в горизонтальном положении больного.

Коллапс

характеризуется падением сосудистого тонуса и АД, что приводит к острой сосудистой недостаточности.

Причиной коллапса может быть аллергическая реакция, острая кровопотеря, передозировка антигипертензивных препаратов, грипп, пневмония, острая недостаточность надпочечников и др.
Коллапс может привести к летальному исходу, поэтому большое значение имеет подробное выяснение анамнеза до начала стоматологического вмешательства.

Клиника:
- резкое ухудшение общего состояния
- сознание, как правило, сохранено, но заторможено
- резкая бледность кожных покровов - "мраморная кожа"
- головокружение, озноб, холодный пот
- поверхностное, частое дыхание
- "острые" черты лица
- частый, слабый пульс, тоны сердца ослаблены
- резкое падение АД

4 степени коллапса:
1- АД - 90 мм рт.ст. и выше
2- АД - 70-90
3- АД - 30-70
4- АД - менее 50

Коллапс от обморока отличается сохранённым сознанием. Однако возникновение коллаптоидного состояния порой влечёт за собой очень тяжёлые органические изменения в отличие от обморока, который может быть купирован без посторонней помощи и не оставить никаких последствий.

Неотложная помощь:

1- Убрать из полости рта больного инородные предметы
2- Горизонтальное положение с приподнятыми ногами, обеспечить приток свежего воздуха
3- Оксигенотерапия
4- Венепункция, в/в инфузия:


* Мезатон 1% р-р- 1,0 мл в/в(струйно или капельно), или Норадреналин 0,2% р-р 0,5-1,0 мл в/в (препараты разводят в 400 мл 5% р-ра глюкозы или физ. р-ра и вводят со скоростью 25-40 кап. в минуту, при коллапсе 3-4 степени - в/в струйно, затем при улучшении общего состояния переходят на капельное введение).
* Преднизолон 60-90 мг в/в ( струйно или капельно)
* Кофеин 10% - 1 мл подкожно или в/в;Кордиамин 25% - 2 мл внутрь или подкожно.


5- Согреть пациента (обложить теплыми грелками, укрыть одеялом)

Стоматологическое вмешательство в условиях поликлиники должно быть отложено. Больного госпитализируют для выяснения причины коллапса и оказания специализированной помощи.
Последний раз редактировалось VilSouth 27 авг 2009, 23:28, всего редактировалось 1 раз.
... в хорошем разговоре не все говорится...

VilSouth


Входит во вкус

Сообщения: 17

Зарегистрирован: 18 май 2009, 23:38

Откуда: Dn,UA

08 июн 2009, 23:37
Крапивница

Высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек сосочкового слоя кожи. Крапивница может быть как аллергического генеза при попадании в организм аллергенов, при введении лекарственных препаратов, при укусе насекомых, так и псевдоаллергического (холодовая, тепловая, холинергическая, механическая).

Крапивница начинается внезапно после употребления лекарств (инъекции). Заболевание начинается с
сильного зуда, недомогания, повышения температуры тела до 38-39С, головной боли. На коже появляются папулы, иногда наблюдается незначительный отек лица, слизистых оболочек. Появляется кашель, одышка, шумное дыхание, астматические признаки. Крапивницу по этим признакам дифференцируют с анафилактическим шоком, в симптомокомплекс которого она может входить. Отличается она сравнительно легким течением.Тяжелая крапивница называется ангионевротическим отеком. В большинстве случаев крапивница обусловлена выделением в кровоток гистамина, естественного медиатора организма, отвечающего за зуд, покраснение и отек.

Острая крапивница, как правило, является следствием приема лекарств (особенно аспирина, пенициллина, сульфаниламидов и кодеина), пищевой аллергии (особенно на морепродукты, орехи, ягоды, помидоры, яйца, цитрусовые и свинину), укусов насекомых, или эмоционального стресса. Хроническая крапивница может быть обусловлена теми же факторами и, кроме того, длительным воздействием тепла, холода или солнечных лучей, наличием инфекции или каким-либо заболеванием внутренних органов. К сожалению, в большинстве случаев хронической крапивницы выявить специфический аллерген не удается.

Неотложная помощь:
1. Устранить аллерген, если возможно вывести аллерген из организма (алиментартный фактор, лекарство, очаг инфекции);
2. Эффективны антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол и др.)-пациенту среднего телосложения в/м
2 мл 2,5% р-ра Пипольфена или
2 мл 2% Супрастина,
этого бывает достаточно для нормализации состояния пациента.
3. Холодные компрессы.

При холинергической крапивнице показан атропин. В тяжелых случаях эффективны короткие курсы глюкокортикоидов (преднизолон - 20-30 мг в течение 5-7 дней или другие), гемосорбция и плазмаферез.

После купирования острых проявлений следует провести специфическую (путем элиминации аллергена) или неспецифическую десенсибилизацию (гистаглобулин, гистамин, серотерапия).
Последний раз редактировалось VilSouth 27 авг 2009, 23:28, всего редактировалось 2 раз(а).
... в хорошем разговоре не все говорится...

VilSouth


Входит во вкус

Сообщения: 17

Зарегистрирован: 18 май 2009, 23:38

Откуда: Dn,UA

27 авг 2009, 23:23
Отек Квинке
развивается через несколько минут после введения аллергена с отека верхних дыхательных путей, век, губ, шеи, гортани при этом возникает кашель, ларингоспазм.
Иногда отек развивается медлеено, возникает удушье приводящее к асфиксии.

Неотложная помощь.
- Горизонтальное положение
- Инфильтрация места инъекции анестетика 0,5 мл 1% р-ром Адреналина
- Супрастин 2% р-р 2,0 или димедрол 1% - 2,0 в/м
- Преднизолон 2,0-3,0мл (60-90мг) в/м;
- Эуфиллин 2,4% р-р 10мл в/в на 10мл 40% глюкозы в/в
- При наростании асфиксии показана трахеостомия.
Больной подлежит госпитализации.

У пациентов с сердечно-сосудистой патологией не рекомендуется обкалывать место введения анестетика р-ром адреналина. У таких пациентов наблюдались позитивные результаты при применении кортикостероидов.
... в хорошем разговоре не все говорится...

оксана333


Врач


Сообщения: 19

Зарегистрирован: 16 окт 2009, 16:54

Откуда: Украина,Львов

07 ноя 2009, 20:32
Анафилактический шок
Анафилактический шок или анафилаксия — это состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении чужеродных белков и сывороток, медикаментов и т.д.
В основе патогенеза лежит реакция гиперчувствительности немедленного типа.
Общий и наиболее существенный признак шока — остро наступающее уменьшение кровотока с нарушением периферического, а затем и центрального кровообращения под влиянием гистамина и других медиаторов, обильно секретируемых клетками. Кожные покровы становятся холодными, влажными и цианотично-бледными. В связи с уменьшением кровотока в головном мозге и других органах появляются беспокойство, затемнение сознания, одышка, нарушается мочеотделение.

Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — необычно резкая боль, сильный отёк, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже.
Быстро присоединяется выраженный отёк гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащённого, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет, губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными).

Клиническое состояние :

1 степень (легкая): продолжительность развития — от нескольких минут до 2 ч, характеризуется зудом кожи, гиперемией кожных покровов и сыпи, появлением головной боли, головокружения, чувством прилива к голове, чиханием, першением, ринореей, гипотензией, тахикардией, чувством жара, нарастающей слабостью, неприятными ощущениями в различных областях тела;
2 степень (средней тяжести): средняя степень тяжести анафилактического шока характеризуется наиболее развернутой клинической картиной: токсидермией, отёком Квинке, конъюнктивитом, стоматитом, циркуляторными нарушениями — учащением сердцебиения, болями в сердце, аритмией, понижением АД, резкой слабостью, головокружением, нарушением зрения, беспокойством, возбуждением, чувством страха смерти, дрожанием, бледностью, холодным липким потом, снижением слуха, звоном и шумом в голове, обморочным состоянием. На этом фоне возможно развитие обструктивного синдрома по типу приступа бронхиальной астмы с проявлением цианоза, наличием желудочно-кишечного (тошнота и рвота, вздутие живота, отёк языка, боли внизу живота, понос с примесью крови в кале, резкие боли в животе) и почечного (позывы к мочеиспусканию, полиурия) синдромов.
3 степень (тяжёлая): проявляется потерей сознания, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью (одышка, цианоз, стридорозное дыхание, малый частый пульс, резкое снижение артериального давления, высокий индекс Алговера);
4 степень (крайне тяжёлая): молниеносно развивается коллапс (бледность, цианоз, нитевидный пульс, резкое снижение АД), коматозное состояние (с потерей сознания, непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием), зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует. При последующем падении артериального давления пульс и АД не определяются, останавливается сердце, прекращается дыхание.

Возможны варианты анафилактического шока с преимущественным поражением:
кожных покровов с нарастающим кожным зудом, гиперемией, появлением распространённых крапивницы, отёков Квинке;
нервной системы (церебральный вариант) с развитием сильной головной боли, появлением тошноты, гиперестезии, парестезии, судорог с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, потерей сознания с клиническими проявлениями по типу эпилепсии;
органов дыхания (астматический вариант) с доминирующим удушьем и развитием асфиксии ввиду изменения проходимости верхних дыхательных путей вследствие отёка гортани и нарушения проходимости средних и мелких бронхов;
сердца (кардиогенный) с развитием картины острого миокардита или инфаркта миокарда и других органов.

Лечение :

Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть срочное введение адреналина — 0.2-0.5 мл 0,1 % раствора подкожно или, лучше, внутривенно.
Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. Типичные дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке — это 1 «крупная» ампула метилпреднизолона (как для пульс-терапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны.
Также показано введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1-2 мл 1 % димедрола или супрастина, тавегила.
Показано медленное внутривенное введение 10-20 мл 2,4 % раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отёка лёгких и облегчения дыхания. В случае необходимости необходимо сделать искусственное дыхание «рот в рот».Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенным или плоским (не поднятым!) головным концом для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга). Наладить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.