ОКОЛО 75% всех разрывов ахиллова сухожилия (хотя оно способно выдержать нагрузку до 700 кг) приходится на спортсменов, особенно тех видов, где надо много и быстро бегать и прыгать (спортивные игры, легкая атлетика). Кроме спортсменов страдают от разрывов сухожилия и простые смертные. Обычно при быстром беге, прыжке, неловком отталкивании носком от грунта человек ощущает острую боль и как бы резкий удар сзади по сухожилию (ощущение настолько реальное, что некоторые пострадавшие, оборачиваясь, ищут «хулигана», который их ударил). Развивается отек в области травмы, хромота. Пациент не может встать на носок. В зоне разрыва сухожилия появляется небольшое западение. Некоторые из пострадавших и бегло осмотревший их врач не придают этой травме значения: дескать, обычное растяжение — «до свадьбы заживет». Ходить-то можно, правда, хромая. Если травма произошла в месте, где нет врачей, можно с помощью товарища проверить целостность сухожилия таким образом: пациент ложится на край кушетки так, чтобы стопа свисала свободно вниз. Если в ответ на сжатие кистью голени стопа хотя бы немного сгибается, сухожилие цело. Через несколько дней боль и отек сами собой уменьшаются. Но время идет, а полного восстановления все не наступает: пострадавший не может быстро ходить, бегать, подняться на носок. Человек идет к травматологам, и тогда выясняется, что имел место полный подкожный разрыв ахиллова сухожилия и необходима операция. Быстро и правильно диагностируются далеко не все разрывы ахиллова сухожилия. По данным А. Ф. Краснова и С. И. Двойникова, 46% больных с разрывом сухожилия поступают на операционное лечение в поздние сроки (от 1 месяца до 10 лет после травмы).
Но если можно 10 лет жить с разрывом, значит, операция необязательна? Увы, это не так. Сухожилие действительно срастается без операции, но при этом сокращается. Сила сгибания (подошвенного сгибания) стопы падает, человек не может сильно оттолкнуться от грунта, бегать, прыгать, ходить на носках, что значительно ухудшает качество жизни. Вот почему операция обязательна (по крайней мере для людей молодого и среднего возра-ста).
Лучше всего делать операцию в первые дни после травмы. Чем больше времени пройдет, тем сложнее хирургу стягивать и сшивать концы сухожилия. Кроме того, операции в поздние сроки (когда проходит более 1–2 недель после травмы) дают больше осложнений, и процесс функционального восстановления идет медленнее и труднее.
В настоящее время большинство травматологов используют для сшивания разорванного ахиллова сухожилия два основных типа операций:
— открытый (артротомический), с широким раскрытием зоны повреждения и сшиванием концов сухожилия «конец в конец»;
— закрытый, при котором кожа не разрезается, сухожилие не вскрывается, а в центральный и периферический концы сухожилия через кожу вкалывают шовные нити и стягивают, сближают концы сухожилия, пока они не соприкоснутся.
Какой бы способ операции ни выбрал хирург, требуется длительное время для сращивания концов разорванного сухожилия: 3 недели используют длинную гипсовую повязку, наложенную от тыльной поверхности стопы и середины бедра. Затем эту переднюю лонгету укорачивают и превращают в короткий гипсовый «сапожок», в котором больной ходит еще 3 недели. Лишь после этого начинают реабилитацию.
Снимая гипсовый «сапожок», некоторые хирурги дают своим пациентам такие указания: «Пока ходите как можно больше, а через месяц я вас отправлю на ЛФК». Это неверно: реабилитация должна быть комплексной и начинаться немедленно после снятия гипсового «сапожка». Основными средствами реабилитации являются физические упражнения, выполняемые в зале ЛФК и бассейне, тренировка в ходьбе и различные виды массажа.
Вспомогательными средствами могут быть некоторые виды физиотерапии и рефлексотерапии, которые используются только по показаниям.
В первые недели после снятия «сапожка» довольно часто происходят рецидивные разрывы сухожилия (больной случайно носком задел край ковра, оступился на лестнице, поскользнулся на банановой корке, попробовал сделать новое упражнение, которое делал при нем другой больной, и пр.). Поэтому от пациента требуются предельное внимание, осторожность при ходьбе и строгая дисциплина при выполнении заданных инструктором или врачом ЛФК упражнений.
В первые 1–1,5 недели после снятия «сапожка» часто наблюдаются отеки стопы и голени, стопа плохо сгибается и разгибается. Пациент должен ходить с костылями. Если выражен отек стопы и голени, проводят пневмомассаж, который быстро восстанавливает лимфо- и кровообращение. После этого переходят на ручной массаж. Чтобы уменьшить натяжение сшитого, еще непрочного сухожилия, на каблуки обуви делают набойки (общая высота каблуков с набойками составляет 4–5 см).
Ходьба является одним из главных упражнений для восстановления функции голеностопного сустава. Длина шага в первые 2–3 дня должна быть небольшой (примерно 1/2 длины стопы). При каждом шаге стопа оперированной ноги делает мягкий перекат от пятки к носку. При этом носок не должен поворачиваться наружу. При иной технике ходьбы она неэффективна. Наступать на ногу, если это не вызывает боли, можно почти полностью. Если через 1–3 дня пациент ходит достаточно уверенно, можно ходить уже без костылей. Время непрерывной ходьбы постепенно нужно увеличивать от 10 до 20–30 минут и повторять ходьбу два раза в день. Если после ходьбы стопа отекает, нужно надеть эластичный голеностопник или использовать эластичный бинт. Через неделю после начала тренировки в ходьбе набойки срезают или надевают кроссовки. Длина шага увеличивается до длины 1–1,5 стопы. Позднее восстанавливается нормальная длина шага (3–4 стопы).
Очень полезны упражнения, выполняемые в воде. Человек, погруженный в воду по шею, теряет 9/10 своего веса. Это позволяет делать в воде упражнения в положении стоя совершенно безопасно на 2–3 недели раньше, чем при «сухой тренировке» (подъемы на носки, ходьба на носках, медленный бег). Плавать полезнее брассом: при этом нагрузка на мышцы голени и сшитое сухожилие больше, чем при плавании кролем. Через 2 недели после начала упражнений в воде можно использовать и плавание с ластами.
Все упражнения в зале ЛФК в первые 1–1,5 недели после прекращения иммобилизации нужно делать только в исходных положениях сидя и лежа. Вначале выполняются все движения в голеностопном суставе и пальцах стопы без значительного напряжения мышц: сгибания, разгибания, вращения. Акцент все же делается на восстановление разгибания (тыльного сгибания стопы).
Используется самомассаж стопы (прокатывание палки, мяча, движения на специальном массажере). При самомассаже необходимо добиться ощущения теплоты в стопе.
Через 2 недели после снятия «сапожка» обычно восстанавливается нормальная походка при средней длине шага. В это время в комплекс ЛФК включаются упражнения в исходном положении стоя. Для уменьшения нагрузки на сухожилие первые 3–5 дней пациент частично разгружает вес тела, опираясь руками о поручень, рейку гимнастической стенки, спинку стула, а затем делает упражнения, лишь придерживаясь за них для равновесия.
Выполняются такие упражнения, как подъем на носки, полуприседания на носках, усложненные виды ходьбы (ходьба с высоким подниманием бедер, приставленными шагами, спиной вперед, «змейкой» и пр.), упражнения на шагательном тренажере (степпере).
Только через 2,5–3 месяца после операции, когда сшитое сухожилие приобретает достаточную прочность, можно выполнять ходьбу на носках и подъем на носок на оперированной ноге. К медленному бегу можно приступать, если пациент уверенно выполняет эти упражнения, но не раньше 3,5–4 месяцев после операции.
