Источник

Лина Мовчан

Почки при сахарном диабете — диабетическая нефропатия

1.     Поражение почек при диабете – это диабетическая нефропатия

В настоящее время это главная причина, которая приводит к инвалидности и смерти от сахарного диабета.

Встречается у 40-50% людей с диабетом 1 типа и у 15-30% – диабетом 2 типа. Нефропатия опасна и коварна, она развивается медленно и незаметно, потому что долгое время не вызывает никаких неприятных ощущений. И только когда повреждение почек практически необратимо, появляются жалобы, связанные с отравлением организма шлаками. На этой стадии спасти больного уже не удается, хотя правильное лечение продлевает жизнь. Хочу еще раз подчеркнуть, насколько важно рано определить нефропатию, потому что на ранней стадии она полностью обратима.

Как происходит повреждение почек?  

Как мы знаем, почки – главный фильтр-очиститель организма. С мочой выводятся шлаки. Высокий сахар повреждает почки таким образом, что они начинают пропускать и выводить нужные организму вещества – белки. Вначале, когда повреждение незначительное, сквозь почечный фильтр проходят только самые мелкие частички белка – альбумины. И тогда их обнаруживают в моче в виде альбуминурии. Если начать лечение на этом этапе – почки можно восстановить. Когда действие высокого сахара продолжается, «пробоины» в фильтре увеличиваются, и сквозь них в мочу выходят уже крупные молекулы белка – протеины. В этом случае в моче мы видим много белка, это называется протеинурией. Это стадия нефропатии необратима, хотя лечение может ее приостановить. Постепенно рабочая ткань почек отмирает и замещается рубцовой тканью, поэтому почки начинают плохо выводить шлаки. Развивается хроническое самоотравление организма (интоксикация).

Диабетическая нефропатия проходит несколько стадий:

I стадия – гиперфункция (усиленная работа) почек

Развивается в начале диабета.

Почки быстрее фильтруют кровь, через них протекает крови, они увеличиваются в объеме. Белок не попадает в мочу или его очень мало (меньше 30 мг/сутки).

II стадия – начальные структурные изменения ткани почек

Бывает через 2-5 лет от начала диабета.

Начинается повреждение капилляров почек.

Почки по-прежнему фильтруют кровь очень быстро. Белка в моче нет или очень мало (менее 30 мг/сутки).

III стадия – начинающаяся нефропатия

Обнаруживается через 5-15 лет после начала диабета.

Диабетическая нефропатия: в моче появляется белок

IV стадия – выраженная нефропатия

Встречается через 10-25 лет от начала диабета

На этой стадии уже 50-75% почечных клубочков погибли и вместо них образовались рубцы (гломерулосклероз). В моче обнаруживается большое количество белка – более 500 мг/сутки (протеинурия). Почки уже не могут фильтровать быстро, и скорость клубочковой фильтрации снижена или нормальная. Артериальное давление повышено постоянно, появляются отеки.

V стадия – уремия (отравление организма продуктами обмена веществ, которые должны выводиться с мочой)

Развивается более чем через 20 лет после начала диабета или через 5-7 лет от появления белка в моче (протеинурии).

Ткань почек почти полностью замещена рубцом и не может выполнять свою функцию. Скорость фильтрации падает. Нарастают отеки, артериальное давление . В крови увеличивается количество продуктов распада – мочевины, креатинина. Наступает отравление организма этими шлаками.

Надо помнить, что первые три стадии нефропатии не обнаруживаются при обычном обследовании. Однако именно эти стадии обратимы при своевременно начатом лечении. Стадия протеинурии необратима. Поэтому надо активно обследоваться, чтобы вовремя выявить поражение почек.

Источник картинок -http://blog.saravanakidneystonecare.com/category/diabetic-nephropathy/

Как обнаружить диабетическую нефропатию на ранней стадии

Для этого проверяйте мочу на содержание самых малых количеств альбумина – делайте анализ мочи на микроальбуминурию.

При микроальбуминурии в моче определяется белок от 30 до 300 мг/сутки (от 20 до 200 мг/литр в разовом анализе мочи). Это значит, что через 5-7 лет у пациента разовьется выраженная нефропатия.

Как часто надо делать анализ мочи на микроальбуминурию?

При диабете 1 типа

•          Если диабет начался в раннем детском возрасте – 1 раз в год, начиная с 10-12 лет

•          Если диабет развился в подростковом возрасте – 1 раз в год с момента диагностики болезни

•          Если сахарный диабет 1 типа развился в возрасте старше 18 лет – 1 раз в год через 5 лет после постановки диагноза диабета

При диабете 2 типа

•          Сразу после установления диагноза диабета и потом 1 раз в год , потому что первые несколько лет диабет 2 типа протекает скрыто, и мы обычно не знаем, когда реально заболел человек.

Как собрать мочу для анализа на микроальбуминурию?

Нужно собрать суточную мочу и отправить в лабораторию ее часть (100-150 мл).

Какой анализ мочи говорит о начинающейся нефропатии?

Диагноз III стадии диабетической нефропатии ставится, если белок определяется в моче постоянно. Для этого делают анализ мочи на микроальбуминурию 3 раза, с интервалом 5-6 недель. Если в двух пробах из трех есть белок – это уже нефропатия и пора начинать активное лечение, которое может остановить или ликвидировать повреждение почек.

Нельзя проводить анализ на микроальбуминурию

•          После физических нагрузок

•          Во время менструации

•          Во время воспалительных заболеваний

Если микроальбуминурия определяется в одной из порций мочи, это может быть связано с:

•          Большими физическими нагрузками

•          Инфекциями почек и мочевыводящих путей

•          Высоким сахаром крови

•          Высокой температуре тела

•          Быстрым ростом у подростков

Кроме микроальбуминурии, о раннем поражении почек говорит повышение скорости клубочковой фильтрации более 140 мл/мин. В норме этот показатель составляет 80-120 мл/мин. Определяется скорость клубочковой фильтрации в ходе пробы Реберга-Тареева. Для этого используется суточная моча и кровь из вены. Большой кровоток через почки (гиперперфузия почек) приводит к повышению давления в капиллярах почечных клубочков (внутриклубочковая гипертензия). Повышение внутрипочечного давления считается главной причиной гибели ткани почки при диабете.

Поздние стадии диабетической нефропатии

Диагноз выраженной нефропатии (IV стадии) ставят, если:

•          в моче обнаруживается протеинурия (количество белка в моче более 500 мг/сутки)

•          снижена скорость клубочковой фильтрации (меньше 80 мл/минуту)

•          повышены уровни мочевины и креатинина в крови

•          нарастает повышенное артериальное давление

У 30% пациентов развивается нефротический синдром, признаками которого есть:

•          Большое выделение белка с мочой (больше 3,5 г/сутки)

•          Снижение уровня белка в крови

•          Высокий уровень холестерина в крови

•          Отеки, вплоть до общих

К сожалению, с того момента, когда протеинурия становится постоянной, скорость клубочковой фильтрации прогрессивно снижается, и почечная недостаточность наступает уже через 5-7 лет.

Профилактика и лечение диабетической нефропатии

Если в моче нет микроальбуминурии

Необходимо тщательно контролировать сахар крови. Уровень его должен приближаться к целевому, а HbA1C надо поддерживать не выше 7% (а еще лучше – 6,5%).

Когда в моче обнаружена микроальбуминурия

•          Жесткий контроль сахара крови. Цели остаются такими же, как и в предыдущем пункте. Для их достижения нужен перевод на инсулин пациентов с диабетом 2 типа, у которых плохая компенсация при лечении сахароснижающими таблетками

•          Нормализация артериального давления. Цель – снижение давления до уровня не выше 130/80 мм.рт.ст.

Для нормализации повышенного давления в почках Вам могут назначить лекарства, даже если артериальное давление в порядке. Это защитит почки от повреждения

Когда уже есть протеинурия

•          Жесткий контроль сахара крови

•          Нормализация артериального давления

•          Малобелковая диета. При этом надо ограничить в пище животный белок (мясо, молоко, яйца, рыба) до 0,6-0,7 г/кг веса тела. Диету надо составлять с участием специалиста – диетолога

•          Контроль жиров в крови усиливается. Необходимо добиваться поддержания холестерина крови на уровне 4,8 ммоль/л.

На стадии хронической почечной недостаточности – уремии

•          На этой стадии резко снижается потребность в инсулине. В норме инсулин разрушается почками. При уремии почки перестают разрушать инсулин, он накапливается в крови и вызывает гипогликемии. Поэтому доза вводимого инсулина должна быть уменьшена

•          Если больной со 2 типом диабета до сих пор лечился таблетками, его надо перевести на инсулин. Единственное исключение из правила – препарат глюренорм, который можно принимать в начальной стадии почечной недостаточности (если креатинин крови меньше 200 мкмоль/л)

•          Когда креатинин превышает уровень 200 мкмоль/л, пациент должен наблюдаться эндокринологом и нефрологом

•          Если уровень креатинина выше 500 мкмоль/л, пациента начинают готовить к одному из методов диализа (искусственной очистки организма от шлаков) или к пересадке почки.

Когда проводят экстракорпоральные («вне тела») и хирургические методы лечения

•          Если креатинин крови на уровне 600-700 мкмоль/л, а скорость клубочковой фильтрации меньше 25 мл/мин, иногда прибегают к пересадке почки

•          Если креатинин 1000-1200 мкмоль/л, а скорость клубочковой фильтрации меньше 10 мл/мин, назначают гемодиализ (искусственная почка) или перитонеальный диализ.

1.      Опасные болезни почек, которые не связаны с диабетом, но часто при нем бывают

Нередко при диабете развиваются воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей – пиелонефрит, цистит. Эти заболевания не являются осложнениями диабета, однако значительно ухудшают работу почек, особенно если уже развилась диабетическая нефропатия.

Причиной воспаления являются разные бактерии и грибы. Доказано, что часто грибы рода Candida вызывают воспаления почек при диабете. Эти грибы любят кислую среду, а диабет вызывает повышение кислотности тканей. Кроме того, у людей с диабетом ослаблен иммунитет, поэтому грибковые поражения встречаются часто и лечатся плохо.

Грибы Candida поражают не только почки, но и мочеточники, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, а у женщин – слизистую влагалища (вульвовагинит). Бывает, что длительно не поддающийся лечению и повторяющийся вульвовагинит является первым признаком диабета.

Обычно воспалительные изменения в почках никак не проявляются, и изменения можно обнаружить только при анализе мочи. При этом в моче находят повышенное количество лейкоцитов, белок, слизь, клетки эпителия. Реже пациентов беспокоят боли при мочеиспускании, повышение температуры тела. В любом случае, если у человека с диабетом, особенно 1 типа, повысилась температура, надо сделать клинический анализ мочи, чтобы не пропустить пиелонефрит.