Источник http://wsyachina.narod.ru/medicine/placebo.html

кандидат технических наук Е. В. Москалёв

Где «да», там и «нет»?

Есть в медицинской практике явление, которое долго не поддавалось объяснению и в то же время избавляло людей от многих болезней. Это эффект плацебо.

Термин «плацебо» происходит от латинского placebo, что означает «понравлюсь», или от placere — «к удовольствию», а обозначают этим словом препарат или какую-либо процедуру, которые сами по себе не лечат, но имитируют лечение. Под эффектом плацебо понимают изменения в состоянии больных в результате внушения врача, знахаря, священника или другого человека, способного убедить пациента, что лечат его правильно. Эффектом внушения вовсю пользуются магия, парапсихология, религия —за многие тысячелетия технологии воздействия на человеческую личность были отработаны достаточно хорошо. Но эффект плацебо — понятие более узкое, и его связывают исключительно с улучшением здоровья.

Эффектом плацебо пользуются давно, однако научная медицина признала его только в 1955 году, когда один из исследователей-медиков, Х.К. Бичер, провёл статистическую обработку результатов клинических наблюдений и опубликовал статью, которую так и озаглавил: «Могущественное плацебо». В ней автор убедительно показал, что не менее чем у 32% пациентов прием «пустышки» вызывает выраженный физиологический эффект.

Теперь уже всем ясно, что просто так отмахнуться от этих фактов невозможно: на них опирается едва ли не вся альтернативная медицина, а кроме того, эффект плацебо способен исказить результаты многих научных исследований. Положительный отклик на таблетки, не содержащие лекарства, наблюдается примерно у трети испытуемых, а если врач перед каждым приемом «пустышки» внушает им, что это новое современное лекарство и оно обязательно поможет, то симптомы болезни сглаживаются, а то и вовсе исчезают у двух больных из трех.

Неудивительно, что явление всерьёз изучают, и при разработке новых лекарственных препаратов всегда стремятся измерить силу его воздействия. Для того чтобы правильно оценить фармакологическую эффективность и установить оптимальную дозу нового препарата, пациентов делят на две группы: одной из них дают настоящее лекарство, а другой — таблетки из сахара или крахмала. В какой-то степени эффект плацебо даёт о себе знать всегда, но в случае одних лекарств он выражен сильнее, а в случае других — значительно слабее.

Конечно, вылечить раковых больных одной лишь силой внушения не удается никогда, но положительные эмоции после приема плацебо иногда способствуют улучшению состояния даже у них, что подтверждают в том числе и биохимические анализы. Однако значительно сильнее эффект плацебо даёт о себе знать в тех случаях, когда «пустышкой» подменяют лекарство, призванное решить эмоциональные проблемы пациентов. В литературе описан случай, с которым столкнулись разработчики лекарства от стрессов и нервных расстройств «Прозак» («Prozac»). Обработка результатов исследований показала, что положительный отклик на плацебо дало практически столько же испытуемых, сколько и на само лекарство, и доказать эффективность препарата оказалось совсем не просто — пришлось даже создать новую методику математической обработки данных.

Очень заметен эффект плацебо при снятии болей, особенно в тех случаях, когда курс лечения включает прием препаратов, родственных наркотикам. При этом пациенты описывают изменение своих ощущений в процессе лечения практически одинаково, да и объективные наблюдения подтверждают их слова — поведение человека при болях хорошо изучёно. Эффект от таблетки плацебо, имитирующей анальгетик, наступает примерно через час, как будто принято настоящее лекарство, причём в организме наблюдаются вполне конкретные физиологические изменения.

Совокупность данных подобного рода приводила медиков к мысли, что эффект плацебо имеет чисто психологическую природу. Подобная точка зрения подтверждалась вроде бы и бытовыми наблюдениями: люди, уверенные в успехе лечения, в самом деле выздоравливают быстрее, у них реже возникают осложнения, а если врач способен внушить пациенту, что опасность миновала и дела идут на поправку, сильнодействующие лекарства могут и вовсе не понадобиться.

Прямые опыты тоже, казалось бы, указывали на психологическую природу эффекта. Так, например, очень наглядные результаты удалось получить в эксперименте по выведению бородавок с помощью инертного красителя. Бородавки окрашивали каким-нибудь ярким безвредным веществом и обещали, что они пропадут вместе с исчезновением окраски. Эксперимент оказался успешным.

Правда, некоторые учёные считали, что эффект плацебо проявляется просто за счет естественной способности организма к саморегуляции и самоисцелению. Ведь бывают случаи, когда выздоровление происходит самопроизвольно, без всякого вмешательства извне. Время от времени при профилактических медицинских обследованиях вдруг обнаруживается, что некогда человек ломал палец или даже перенес на ногах микроинфаркт, но к врачу не обращался, поскольку чувствовал себя не слишком плохо, не понимал серьёзности проблемы, — и тем не менее выздоровел. Впрочем, эта точка зрения не могла объяснить, почему у пациентов, находящихся в ожидании курса лечения, самопроизвольное исцеление практически не наблюдается, — а такие статистические данные тоже были собраны.

В общем, внимание, забота, ободряющее и обнадеживающее внушение в процессе лечения явно имеют значение, причём без них не наблюдаются обычно и самопроизвольные реакции, способные приводить к выздоровлению.

«Ну и чепуха!» —

решит читатель с естественно-научным образованием. Каким это, интересно, образом забота, внимание или терапевтическая установка могут вызвать улучшение состояния? Разве самочувствие определяют не материальные биохимические процессы? Где тут связь?

Все это и вправду очень интересно. Тот факт, что эффект плацебо реально существует, неопровержим, а раз так, то задача учёных — его объяснить. Понимание механизмов эффекта позволило бы установить, почему иные совершенно инертные гомеопатические средства или сомнительное лечение некоторых «альтернативных» врачей порой и в самом деле помогают.

Ведь эффект плацебо вовсе не ограничен приемом лекарств, он может проявляться и при других видах медицинских процедур. Так, сорок лет назад английский врач-кардиолог Леонард Кобб провёл уникальный эксперимент. В те годы сердечную недостаточность пытались лечить хирургическим путем: чтоб увеличить поток крови к сердцу, делали операцию по перевязке двух артерий. Техника была хорошо отработана, и девять из десяти пациентов сообщали, что хирургическое вмешательство им помогло. Доктор Кобб в своей практике операцию только имитировал. Он делал небольшие надрезы на груди больного, но артерий не перевязывал. Его научный обман оказался настолько успешным, что врачи полностью отказались от соответствующего метода лечения.

Что-то в этой истории кажется очень знакомым, не правда ли? Ну конечно же! Все это напоминает исследования знаменитого физиолога, нобелевского лауреата Ивана Петровича Павлова, изучавшего условные рефлексы. Помните, когда у собаки по звонку начиналось выделение слюны без всякой пищи, если ранее её кормили сразу после такого сигнала?

Многочисленные эксперименты и в самом деле подтверждают, что мы недалеко ушли в своих рефлексах от животных. Например, пациентам, испытывающим сильные боли, часто делают внутривенные уколы новокаина, после которых боль проходит и они могут наконец уснуть. Если через некоторое время тем же пациентам ввести вместо новокаина обычный физиологический раствор, они испытывают практически такое же облегчение.

Но есть у людей и свои особенности, которые связаны с сигнальной системой, отсутствующей у животных. Помимо внешних и внутренних стимулов люди реагируют на понятные им слова. При этом ответ организма на слово может быть столь же сильным и специфичным, как и на физическое или химическое воздействие.

Это хорошо иллюстрируют эксперименты, в которых руку человека подвергали слабым ударам тока, когда раздавался звонок. В ответ на электрический импульс мышцы расслаблялись. Через некоторое время удара током уже не требовалось: вырабатывался условный рефлекс и мышцы реагировали уже на сам звонок. В этом не было бы ничего необычного (подобные рефлексы, как мы знаем, легко вырабатываются и у животных), но мышцы точно так же расслаблялись, если человек видел изображение звонка или слышал слово «звонок» на любом языке, который он понимал.

Не здесь ли кроется разгадка эффекта плацебо?

Так где же собака зарыта?

Многие, наверное, помнят психотерапевтические выступления Кашпировского, когда он буквально завораживал тысячи зрителей в залах и на стадионах, миллионные аудитории у телевизоров. Суть выступлений сводилась к тому, что он как врач давал словами установку на выздоровление, причём у тех, кто ему верил, через некоторое время действительно могло наступить улучшение здоровья. В то время убедительно объяснить эффект Кашпировского было трудно.

Однако не так давно появились исследования, позволяющие пролить свет на механизм чудесных исцелений. В журнале «Science» была опубликована статья американских исследователей, авторы которой изучали функционирование мозга методами позитронно-эмиссионной томографии. Этот метод позволяет регистри- ровать электромагнитное излучёние и оценивать его интенсивность в разных структурах мозга. Сравнивая картинки излучёния, характерные для здоровых людей и для пациентов, страдающих расстройствами центральной нервной системы, а также для испытуемых, принимающих некоторые лекарства, можно понять многое: поставить диагноз в трудных случаях, оценить эффективность препарата.

Исследование мозга методом позитронно-эмиссионной томографии: а — мозг пациента, получившего анальгетик-опиоид; б — реакция мозга на прием плацебо; в — мозг пациента до эксперимента

В данном случае исследователи тестировали только здоровых людей. Перед опытом каждому из них сделали томографию и убедились, что никаких особенностей в электрической активности мозга у них нет. Группу поделили на две части: одни пациенты получили обезболивающее на основе опиоидов, а другие — плацебо. При этом испытуемым сообщили, что они участвуют в эксперименте, где собираются оценить сравнительную эффективность двух анальгетиков, один из которых — опиоид.

Через 40 секунд после внутривенной инъекции добровольцам устроили испытание — несильный ожог тыльной стороны руки: при +48°С обжечься до волдырей невозможно, но боль может быть вполне ощутимой, особенно если отдернуть руку нельзя в течение минуты или даже больше. Свои ощущения добровольцы оценивали по визуальной аналоговой шкале.

У тех кто, получил настоящее лекарство, субъективное ощущение боли почти отсутствовало, но при этом картина активности мозга изменилась самым кардинальным образом (рис. а). Группа пациентов, получивших плацебо, оказалась неоднородной — кто-то ощущал боль сильнее, кого-то слабее, но в той или иной степени на плацебо среагировали все испытуемые. При этом картина активности их мозга очень напоминала ту, что была характерна для пациентов, принявших обезболивающее (рис. б). И в том и в другом случае наибольшую активность наблюдали в участках мозга, где сконцентрированы опиоидные рецепторы, что, конечно же, не может быть случайностью.

Стало ясно, что биохимические механизмы эффекта плацебо действительно существуют и их расшифровка не за горами. Ведь хорошо известно, что на активность определённых участков мозга могут повлиять не только экзогенные (то есть привнесенные извне), но и эндогенные морфины (эндорфины). Эти последние вырабатывает сам организм. Они играют важную роль в регуляции многих физиологических процессов: притупляют восприятие боли, служат биохимическим механизмом, формирующим чувство удовольствия. Недостаток на ранних этапах развития организма эндогенных опиоидов и схожих с ними по структуре пептидных регуляторов может сделать взрослое животное тревожным и даже сказаться на его способности к обучёнию (см. «Химию и жизнь», 2001, № 9; 2002, № 9).

Косвенными свидетельствами в пользу того, что эффект плацебо в данном случае как-то связан с выработкой организмом эндорфинов, могут служить и наблюдения за пациентами, страдающими от болезни Пар-кинсона. При этом недуге, поражающем в основном пожилых людей, мозг производит слишком мало дофамина, одного из нейромедиаторов, который, как и эндорфины, участвует в регуляции физиологических процессов. Из-за недостатка дофамина человек не может полностью контролировать свою мышечную активность: у него, например, могут непроизвольно дрожать руки. Вещества, называемые аго-нистами дофамина, способны связываться в организме с теми же рецепторами, что и нейромедиатор, а потому их введение обычно улучшает состояние пациентов. Но сгладить проявления болезни можно в ряде случаев и введением плацебо, причём доказано, что происходит это благодаря накоплению в мозге собственного, эндогенного нейромедиатора.

Итак, механизм действия плацебо уже просматривается — это способность организма задействовать собственные резервы, бросая все силы на борьбу с конкретной болезнью. В некоторых случаях болезнь удается победить, но все-таки чаще она оказывается сильнее, и тогда без настоящих лекарств уже не обойтись.

Обман или все-таки лечение?

И вот тут перед врачом встает этическая проблема. Что правильнее: сразу начинать лечить пациента или постараться сначала обмануть его, чтобы человек постарался выздороветь сам?

Этично ли при оценке эффективности новых лекарств обманывать пациентов контрольной группы? Но в том-то и дело, что если пациента заранее проинформировать, то эффект плацебо пропадет. Увы, без обмана нет гарантий пользы псевдолекарств.

Однако есть и другое обстоятельство, которое нельзя не принимать во внимание: побочным эффектом приема плацебо может стать зависимость пациентов от врача. Другими словами, плацебо может стать открытой дверью к шарлатанству.

И всё-таки даже в подобном случае порой бывает трудно дать однозначную оценку действиям врача, практикующего плацебо. Здравые скептики справедливо отвергают альтернативные медицинские методы, которые, несмотря на все заверения их сторонников, не могут вылечить рак или другие серьёзные болезни. Но ведь с помощью эффекта плацебо можно уменьшить боль, дать пациенту надежду на продление жизни, обеспечить ему некоторую долю комфорта, причём не только психологического. Эффект плацебо проявляется слишком реально, вызывая благоприятные изменения в состоянии пациентов, и потому его использование в клинической практике вполне допустимо там, где это не вредит больному.

Подводя итоги, можно сказать, что эффект плацебо, несомненно, реален и наука, безусловно, когда-нибудь полностью расшифрует его механизмы. Как и у многих других явлений, у этого эффекта есть две стороны: он создаёт проблемы тем, кто оценивает реальную ценность вновь создаваемых лекарств, ставит врачей перед серьёзными этическими проблемами. В то же время эффект плацебо может быть полезен и врачу, и пациенту даже при обычном медикаментозном лечении: ведь ожидание действия лекарства увеличивает фармакологическую реакцию на препарат.

„Химия и жизнь — XXI век“

Серия сообщений "Психология":
Часть 1 - Секреты красоты
Часть 2 - Если ты такой умный, почему ты не богатый?
Часть 3 - Инстинктивные программы человека, или почему мы так живем
Часть 4 - Психологический словарь скептика
Часть 5 - Эффект плацебо: Верю — не верю
Часть 6 - А ты голосовал за депутата-бабуина?
Часть 7 - Не дай себя обмануть
...
Часть 14 - Схватка с вампиром
Часть 15 - Соблазн подмены понятий
Часть 16 - Мировоззрение