Русские женщины. Поколения 30-х и 90-х.
Геленджик, май 2012 года.
Отдых на Чёрном море, Россия, Геленджик.
На даче у открытого моря, “Голубая бухта”,
сдаются отдельные комнаты с удобствами и автостоянкой.
Цена за 1 место для отдыхающего от 200 рублей.
Тел.для справок: 8-918-442-7251,
8-861-415-9553, Нина Степановна.
“Рекомендую”, - Александр Божьев.
Cм.: Медицинская помощь в Чрезвычайных Ситуациях.
Авторы: Александр Божьев,
Анатолий Постников, Сергей Теребов, Сергей Хорошилов
по адресу: " http://tele.med.ru/press/bozh.pdf ".
13-15 мая 2012 года в городе Геленджике (Россия) состоялась IX Всероссийская научно-методическая конференция с международным участием ''Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии''.
ИССЛЕДОВАНИЕ по теме Конференции в части "интенсивная терапия":
Лечебная эффективность плазмафереза при ишемической болезни сердца.
профессор А.А.Постников, старший научный сотрудник С.В.Модел,
профессор А.П.Шарандак, старший научный сотрудник А.А.Божьев
и соавторы.
Недостаточность обеспечения затрат работающей сердечной мышцы, составляющая основу ишемической болезни сердца, помимо степени сужения коронарных артерий в значительной мере определяется свойствами крови: вязкостью, свёртываемостью, кислородной ёмкостью, скоростью перемещения кислорода из крови к тканям, электролитным составом и др. Следовательно, воздействиями на кровь представляется возможность влияния на результативность кровоснабжения органов.
Проведено лечении 336 больных ишемической болезнью сердца в возрасте 35-82 лет (в среднем 59+1г), которым ввиду недостаточной эффективности медикаментозной терапии проведено 543 лечебных плазмаферезов (ПА). Две трети пациентов составляли мужчины, одну треть - женщины. В соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов больных стенокардией II функционального класса (ф.к.) было 23 человека (проведено 54 ПА); III ф.к. - 69 человек (147 ПА); IV ф.к. - 77 человек (143 ПА); нестабильной стенокардией - 104 человека (135 ПА); затяжным или рецидивирующим инфарктом миокарда - 63 человека (64 ПА). Плазмозамещение проводилось на отечественном непрерывнопоточном фракционаторе крови ПФ-05 с подключением магистралей к периферическим или центральным венам через пункционно устанавливаемые катетеры диаметром от 1 до 2,1 мм (G 14-20). В качестве антикоагулянта использовали гепарин. Он вводился больному внутривенно в дозе 300 ед/кг за 5 мин до начала эксфузии крови и постоянно подавался дозатором лекарственных веществ (ДЛВ-1) в приточную магистраль аппарата в концентрации 200 ед/мл с постепенно снижаемой скоростью 1,0-0,5-0,25 мл/мин. За один сеанс удаляли 30-60% объёма циркулирующей плазмы (ОЦП), что составляло 800-2200 мл. Замещение 30-40% ОЦП осуществляли полуторо-двукратными объемами солевых растворов. При замещении 50-60% ОЦП частично или полностью использовались декстрановые растворы, вводимые в объёмах равных удаляемой плазме. Количество сеансов ПА на курс лечения определялось по принципу «минимальной достаточности» и в большинстве случаев, ограничивалось одним вмешательством, но при необходимости проводили до пяти процедур с промежутками между ними в одну-две недели. Интервалы между повторными курсами также определялись самочувствием больных, составляя время от полугода до пяти лет. Операции выполнялись на фоне стандартной терапии нитратами, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, антиагрегантами и антикоагулянтами. Контрольные группы больных, получавших аналогичное лечение, но без ПА, подбирались с учетом возраста, пола и стадии заболевания. Исследование различных показателей, как в опытных, так и в контрольных группах проводили накануне ПА, непосредственно перед началом и после окончания, а также через 1, 2, 7, 14 суток.
Больные удовлетворительно переносили ПА, не предъявляя существенных жалоб. При этом физиологические показатели устойчивости основных систем организма существенно не выходили из нормальных пределов. Так, в случаях использования для замещения удаляемой плазмы декстрановых растворов (n=198), как систолическое (до - 142,1+1,9; после - 141,9+1,4 мм Hg), так и диастолическое (до - 83,8+0,8; после - 83,9+0,7 мм Hg) артериальное давление оставалось на предоперационном уровне. ЧСС достоверно снизилась с 72,5+0,8 до 70,1+0,7 в мин (p<0,05). Использование для замещения плазмы солевых растворов (n=57) приводило к достоверному снижению систолического АД со 138+2 до 131+2 мм Hg (p<0,05). Диастолическое давление снижалось недостоверно с 86+2 до 85+2 мм Hg (p>0,5), так же как и ЧСС с 73+2 до 69+1 в мин (p>0,05).
Уровень общего белка (n=181) после ПА кратковременно опускался за нижнюю границу нормы - с 77+1 до 58+1 г/л (p<0,001). А показатели основных катионов, при достоверном снижении, оставались в физиологических пределах: калий (n=194) с 4,2+0,1 до 3,8+0,1 ммоль/л (p<0,001) и натрий (n=191) со 141+1 до 138+1 ммоль/л (p<0,001). Колебания уровня глюкозы в сыворотке крови (n=193) были незначительны с 6,9+0,3 до 6,2+0,2 ммоль/л (p>0,05). Уровень же холестерина (n=34) существенно понижался с 6,9+0,4 до 4,1+0,3 ммоль/л (p<0,001); так же как и содержание бета-липопротеидов (n=23) с 78,3+8,2 до 30,8+3,1 ед (p<0,001).
Непосредственно после ПА с использованием декстрановых растворов при измерении радиоизотопным методом (n=44) выявлен достоверный прирост ОЦК на 12% с 5285+105 до 5943+126 мл (p<0,05) c возвратом через сутки к уровню близкому исходному - 4945+102 мл (p>0,05). При этом сразу после ПА отмечалось снижение гематокрита (n=236) с 0,457+0,004 до 0,425+0,004 (p<0,001) и уровня фибриногена (n=111) с 4,1+0,1 до 1,6+0,1 г/л (p<0,001) Это приводило к существенному уменьшению вязкости крови (n=70) с 5,4+0,1 до 4,2+0,1 отн. ед. (p<0,01); через две недели вязкость оставалась достоверно ниже исходного уровня - 4,7+0,2 отн. ед. (p<0,05), достигая после повторного ПА 3,8+0,2 отн. ед. (p<0,01). Использование при ПА солевых растворов также приводило к снижению вязкости крови, но без достоверного изменения уровня гематокрита (n=33) c 0,430+0,011 до 0,435+0,008 (p>0,5).
Удаление 30-40% объема циркулирующей плазмы с двукратным замещением солевыми растворами, не вызывая изменения гематокрита, оказывало существенное положительное влияние на реологические свойства крови.
После плазмафереза сопротивление фильтрации плазмы снижалось на 14%, эритроциты в плазме фильтровались с сопротивлением на 23% ниже исходного, фильтрация эритроцитов в буфере практически не менялась.
Сразу после ПА отмечено возрастание числа функционирующих капилляров и уменьшение в микрососудах количества эритроцитных агрегатов, а скорость капиллярного кровотока (n=21) возрастала вдвое с 295+29 до 595+48 мкм/с (p<0,05). Спустя сутки этот показатель оставался на 18% выше исходного уровня - 347+40 мкм/с (p>0,25).
Исследование кислотно-щелочного состояния венозной (n=44) и капиллярной (n=43) крови выявило после ПА достоверное увеличение pH в вене с 7,287+0,011 до 7,346+0,009 (р<0,001) и недостоверное нарастание в капилляре с 7,368+0,011 до 7,384+0,009 (р>0,25); напряжение углекислого газа в крови (рСО2) достоверно снижалось в обоих случаях - как в вене с 54,6+1,6 до 44,9+0,9 мм.рт.ст. (р<0,001), так и в капилляре с 41,4+1,2 до 37,2+0,7 мм.рт.ст. (р<0,01); напряжение кислорода (рО2) недостоверно возрастало в вене с 35,0+1,2 до 37,8+1,4 мм.рт.ст. (р>0,1) и достоверно в капилляре с 64,3+1,2 до 67,7+1,2 мм.рт.ст. (р<0,01); насыщение гемоглобина кислородом (HbO2) также нарастало, но в вене достоверно c 57,2+2,3 до 65,6+2,1% (р<0,05), а в капилляре недостоверно с 91,1+0,6 до 93,4+0,4% (р>0,05); избыток оснований (ВЕ), практически не изменяясь, оставался в пределах нормы в обеих пробах - в вене с (-2,2+0,5) до (-1,4+0,5)мэкв/л (р>0,25) и в капилляре с (-2,2+0,7) до (-2,2+0,5)мэкв/л (р>0,5).
При проведении ПА геморрагических или тромбофилических осложнений не наблюдалось. Исследования плазменного гемостаза (n=25) на следующий день после процедуры выявили достоверное снижение протромбинового индекса, уровня фибринстабилизирующего фактора и протамин-сульфатного теста, при достоверном повышении активности фибринолитической системы крови. На вторые сутки большинство показателей достигало нормального уровня. Более устойчивые изменения в пределах нормальных величин претерпевало содержание фибриногена: с исходного 3,9+0,2 г/л, снижаясь через сутки до 2,9+0,2 г/л (p<0,002) и оставалось достоверно ниже исходного уровня через двое суток - 3,3+0,2 г/л (p<0,05).
Количество тромбоцитов в первые дни после ПА недостоверно снижалось, оставаясь в пределах нормального уровня - с 278+34 до 243+17 х 109/л (p>0,25). Агрегационная способность тромбоцитов в случае исходного повышения (n=10) через сутки после ПА при индукции АДФ 8 мкМ (норма 49,3+1,6%) достоверно снижалась почти в два раза с 55+7% до 29+3% (p<0,01), через двое суток приблизилась к норме, - 41+7% (p>0,1). При исходно сниженном уровне агрегационной способности тромбоцитов (n=10) в ответ на активацию АДФ 2 мкМ (норма 10,9+1,4%) отмечалась тенденция к её нормализации с 5,3+0,3 до 9,1+2,3% (p>0,05).
Непрерывная ступенчато возрастающая проба с физической нагрузкой у 68 больных стенокардией II, III и IV ф.к., в лечении которых использовалось ПА, и у 32 аналогичных больных контрольной группы, получавших только медикаментозное лечение, показала увеличение пороговой мощности, максимально достигнутой ЧСС и «двойного произведения» на высоте нагрузки. Однако наибольшая наглядность различий оказалась по общему объёму выполненной работы (ООВР). Причём, степень увеличения переносимости физической нагрузки в большинстве случаев нарастала к концу второй недели лечения, как с ПА, так и без него, проявляясь относительно значительнее у больных с более тяжелым исходным состоянием.
У больных стенокардией II ф.к. (n=22) наибольший прирост ООВР отмечался через неделю после ПА, составляя 34% с 2778+210 до 3750+176 кгм (p<0,002), а в контроле (n=12) высший прирост на 16% был через две недели с 2804+172 до 3260+217 кгм (p>0,1). Различия результатов прироста ООВР в основной и контрольной группах недостоверны (p>0,1).
Больные стенокардией III ф.к.(n=21) показали увеличение ООВР через две недели после ПА на 111% с 841+112 до 1778+376 кгм (p<0,05). В контроле (n=10) был прирост на 89% с 826+97 до 1564+284 кгм (p<0,05). Различия результатов прироста в основной и контрольной группах также недостоверны (p>0,5). После лечебного курса по результатам нагрузочных проб переведены из III во II ф.к. 5 больных основной группы и 3 - из контрольной.
В группе больных стенокардией IV ф.к. (n=25) прирост ООВР на 197% выявился уже через сутки после ПА 412+136 до 1225+216 кгм (p<0,01); через неделю ООВР увеличился до 1484+345 кгм (p<0,01), что превысило исходный уровень на 260%; и, наконец, через две недели ООВР выросла до 1674+305 кгм (p<0,001), что оказалось в четыре раза выше исхода. В контроле же прирост ООВР был значительно скромнее: через сутки от начала лечения - 6% с 440+141 до 467+127 кгм (p>0,5); через неделю - 60%, став 704+136 кгм (p>0,1); достигнув через две недели 77%, - 782+118 кгм (p>0,05). Различия прироста ООВР в основной и в контрольной группах достоверны как через сутки, так и через две недели от начала лечения (p<0,05). К завершению курса по результатам нагрузочных проб 15 больных основной группы переведены из IV в III ф.к.
Проведение ПА в случаях недостаточной эффективности медикаментозной терапии у больных с затяжным и рецидивирующим течением инфаркта миокарда, а также при ранней постинфарктной стенокардии позволяло облегчить состояние больных, снизить проявления болевого синдрома, сократить частоту аритмических осложнений, уменьшить необходимую медикаментозную поддержку. За счет кратковременного снижения уровня гемоглобина (n=15) со 139,7+4,1 до 127,9+3,1 г/л (p<0,05), гематокрита (n=20) с 0,46+0,01 до 0,39+0,01 (p<0,01), общего белка (n=14) с 76+2 до 57+1 г/л (p<0.001), фибриногена (n=14) с 4,0+0,4 до 1,5+0,2 (p<0,001) существенно понижалась вязкость крови (n=10) с исходного 5,6+0,2 до 4,4+0,1 отн. ед. (p<0,01). При прекардиальном картировании по 35 отведениям (по Марокко) выявлялась стабилизация зон некроза, уменьшение зоны повреждения и ишемии миокарда. Прошедшие реабилитацию, включая ПА, 60 больных инфарктом миокарда (95%) выписаны, 3 (5%) погибли в первую декаду инфаркта миокарда (кардиогенный шок, разрыв миокарда, асистолия).
Клинические результаты воздействия ПА у больных стенокардией напряжения, имевших до начала лечения в среднем 13+3 ангинозных приступа в сутки, оценивались по изменению тяжести, длительности и частоты приступов, а также величине поддерживающим дозам нитроглицерина. Ослабление тяжести и уменьшение длительности приступов после лечения отметили все пациенты. После курса лечения с использованием ПА у 85,8% больных прекратились приступы в покое и незначительной физической нагрузке, а у 13,5% пациентов количество приступов снизилось до 1,8+0,4 в сутки (p<0,01). Соответственно потребление нитроглицерина сократилось с 21+4 до 6+3 таблетки в сутки (p<0,05).
Наблюдавшееся сразу после ПА у большинства больных (98,6%) значительное улучшение состояния через 3-5 суток у каждого пятого (21,6%) омрачилось возобновлением ангинозных приступов, легче и реже протекающих, чем в исходе, до 6,4+1,2 в сутки (p<0,05), что послужило показанием для проведения повторного ПА через две недели после первой процедуры.
Результаты обследования свидетельствуют, что в процессе проведения ПА колебания артериального давления, частоты пульса, содержания электролитов и объёма циркулирующей крови незначительны и не выходят за пределы нормальных величин, а лечебное воздействие имеет как непосредственное, так и отдалённое благоприятное влияние на состояние больных ишемической болезнью сердца. Непосредственное улучшение обусловливается снижением вязкости, активизацией микроциркуляции, возрастанием кислородного обеспечения тканей, нормализацией свёртывающей системы крови, имеющей у этой категории больных признаки вялотекущего ДВС-синдрома.
Уменьшение вязкости крови непосредственно после ПА в среднем на 20% обеспечивалось снижением уровня гематокрита на 9%, фибриногена на 61%, общего белка на 25% .
Отчасти со снижением вязкости после ПА связаны благоприятные сдвиги в микроциркуляторном звене кровообращения с двукратным возрастанием скорости капиллярного кровотока.
Выявленное благоприятное воздействие ПА на показатели кислотно-щелочного состояния, парциальное давление кислорода и углекислого газа помимо нарастания кровотока в капиллярном русле связывается со значительным снижением в крови пациентов уровня биополимеров (общего белка, фибриногена, липопротеидов, холестерина и др.).
Возрастание у больных стенокардией при велоэргометрической пробе общего объёма выполненной работы в первые две недели после ПА, достоверно превышающее этот показатель в контрольной группе, вероятно, является результатом сложения вышеперечисленных благоприятных воздействий. Следует обратить внимание, что 60% больных стенокардией IV ф.к. после ПА на основании физических испытаний переведены в III ф.к.
Как показали проведенные исследования, ПА благоприятно влиял на показатели плазменного и клеточного гемостаза. Снижение у больных ишемической болезнью сердца после ПА уровня фибриногена, паракоагуляционных тестов, количества тромбоцитов и исходно повышенной их агрегационной активности, а также повышение фибринолитической активности крови создавало умеренную контролируемую гипокоагуляцию. Это обстоятельство представляется особо важным, поскольку по данным литературы в 80% инфаркта миокарда, 25% нестабильной стенокардии и даже в 5% стабильной стенокардии обнаруживаются тромбозы артерий сердца.
Благоприятное отдалённое воздействие ПА на течение ишемической болезни сердца, возможно, проявлялось в результате снижения после операции уровня холестерина на 40%, а ЛПНП на 60%. В дальнейшем их уровень имел тенденцию к восстановлению, но оставался всё же ниже исходного.
Урежение и ослабление приступов стенокардии, повышение переносимости физических нагрузок, позволяющее переводить пациентов в более лёгкие функциональные классы стенокардии, снижение потребности в поддерживающей медикаментозной терапии и частой необходимости в стационарном лечении позволяют заключить о повышении качества жизни больных, получивших в комплексе лечения лечебное плазмозамещение. Внедрение амбулаторного ПА на базе стационара дневного пребывания больных ГНЦ и Консультативно-диагностического центра № 6 с удалением 30-40% ОЦП и замещением изотоническим раствором хлорида натрия позволило при достаточной эффективности обезопасить эту трансфузиологическую операцию и дало возможность в большинстве случаев исключить необходимость госпитализации для лечения пациентов с высокими классами стенокардии, что также является шагом к повышению их качества жизни.
"Жизнь".
Перепост: 24 май 15:52. Наука и технологии.
Вера в Бога зависит от коэффициента умственного развития.
Вера в бога, согласно данным последних исследований, люди, у которых более высокий IQ, меньше верят в Бога в отличие от других.
По словам профессора Ричарда Линна из University of Ulster, так называемая «интеллектуальная элита» гораздо чаще, в отличие от обычных людей, причисляет себя к атеистам.
Линн считает, что спад религиозности в обществе за последние сто лет связан с повышением образованности. Согласно данным проведенного опроса, выяснилось, что всего 3,3 процента членов независимой академии наук Великобритании верят в Бога. Стоит отметить, что опрос, в котором участвовали обычные граждане Британии, выявил почти семидесятипроцентное число верующих.
Автор материала: Александр Бакуменко.
От кого: НЕиСТОРик <dnevnik@liveinternet.ru>
Кому: bozhiev@mail.ru
Сегодня, 19:43
Притча дня
Как-то раз отец со своим сыном и осликом в полуденную жару путешествовал по пыльным улицам города. Отец сидел верхом на осле, а сын вел его за уздечку.
— Бедный мальчик, — сказал прохожий, — его маленькие ножки едва поспевают за ослом. Как ты можешь лениво восседать на осле, когда видишь, что мальчишка совсем выбился из сил?
Отец принял его слова близко к сердцу. Когда они завернули за угол, он слез с осла и велел сыну сесть на него.
Очень скоро повстречался им другой человек. Громким голосом он сказал:
— Как не стыдно! Малый сидит верхом на ослике, как султан, а его бедный старый отец бежит следом.
Мальчик очень огорчился от этих слов и попросил отца сесть на ослика позади него.
— Люди добрые, видали вы где-либо подобное? — заголосила женщина под чадрой. — Так мучить животное! У бедного ослика уже провис хребет, а старый и молодой бездельники восседают на нем, будто он диван, о несчастное существо!
Не говоря ни слова, отец и сын, посрамленные, слезли с осла. Едва они сделали несколько шагов, как встретившийся им человек стал насмехаться над ними:
— Чего это ваш осел ничего не делает, не приносит никакой пользы и даже не везет кого-нибудь из вас на себе?
Отец сунул ослику полную пригоршню соломы и положил руку на плечо сына.
— Что бы мы ни делали, — сказал он, — обязательно найдется кто-то, кто с нами будет не согласен. Я думаю, мы сами должны решать, как нам путешествовать.
