Ортопедическое лечение пациента – подразумевает не только  восстановление анатомической формы коронковых частей зубов, зубных рядов, но и реабилитацию функций: откусывание, жевание, глотание, дикция, эстетические нормы улыбки и лица.

Под термином "артикуляция" мы подразумеваем всевозможные положения нижней челюсти относительно верхней, возникающие во время естественных перемещений.

Основные положения нижней челюсти, имеющие важное значение в клинической стоматологии:

а) функциональный покой;

б) центральное соотношение или центральная окклюзия;

в)  функциональные окклюзии, эксцентрические окклюзии, эксцентрические соотношения.

Положение функционального покоя нижней челюсти (отнюдь не физиологического!) является то положение, которое  челюсть  занимает, когда мышцы, поднимающие и опускающие ее находятся в состоянии физиологического покоя.

Состояние функционального покоя мышц –  состояние функционального, тонического равновесия между мышцами поднимающими и опускающими нижнюю челюсть.

В состоянии  функционального равновесия мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть возвращаются каждый раз, после окончания разговора (счета вслух), окончания жевания.

Высотой  функционального покоя называют расстояние между альвеолярными отростками челюстей или двумя точками, расположенными выше и ниже ротовой щели в положении  функционального покоя.


Под  термином "окклюзия" понимают  положение смыкания зубных рядов или отдельных зубов.

Центральное соотношение –  такое положение нижней челюсти, которое соответствует положению  центральной окклюзии.

Если дефекты зубных рядов расположены так, что нет ни одной пары антагонистов, при 3-й группе или при полной адентии, при 4-й группе по Бетельману, более правильно говорить не о центральной окклюзии, а о центральном соотношении.

Высотой центрального соотношения или центральной окклюзии называют расстояние между альвеолярными отростками или двумя точками, расположенными выше и ниже ротовой щели, в положении центрального соотношения.

Центральная окклюзия –  такое смыкание зубов, при котором отмечается максимальное количество контактов между антагонистами. При этом отмечается максимальное и равномерное сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть, а суставные головки височно-нижнечелюстных суставов находятся у оснований скатов суставных бугорков в так называемых окклюзионных точках. Из этого определения и выделяют: «зубные», «мышечные» и «суставные признаки центральной окклюзии.

Эксцентрические окклюзии – все виды окклюзий кроме центральной.

Травматическая окклюзия – смыкание зубов, зубных рядов, сопровождающееся травмой пародонта

 Под термином "травма пародонта" – понимают  учащенное однонаправленное, удлиненное во времени жевательное давление.

Травматический узел – место  проявления острой  недостаточности пародонта, проявляющаяся при минимальном жевательном давлении,  патологической подвижностью зубов.

Прямой травматический узел – место проявления травматической окклюзии в участке зубного ряда непосредственно  связанном с недостаточностью пародонта в этом участке.

Отраженный травматический узел –  место проявления травматической окклюзии в участке зубного ряда непосредственно  не связанном с недостаточностью пародонта в данном участке, а являющейся следствием анатомических изменений других участках зубного ряда.

Эксцентрические соотношения нижней челюсти – всевозможные положения нижней челюсти кроме центрального соотношения и физиологического покоя

Адгезия - физическое явление, возникающее между двумя конгруэнтными поверхностями при наличии между ними слоя смачивающей их жидкости.

Оттиск – негативное отображение тканей протезного ложа, полученное с помощью оттискного материала.

Анатомический оттиск – полученный с помощью стандартной оттискной ложки.

Функциональный оттиск получают при помощи индивидуальной оттискной ложки. Непременным условием получения этого оттиска является использование стандартных проб.

Индивидуальная ложка – это оттискная ложка, изготовленная на модели протезного ложа после предварительного нанесения слоя базисного или бюгельного воска.

Ложка-базис – ложка для получения оттиска, изготовленная путем непосредственного нанесения на гипсовую модель слоя самотвердеющей пластмассы или прессования.

Модель – позитивное отображение тканей протезного ложа, полученное путем отливки оттиска.

Диагноз – медицинское заключение о патологическом состоянии, выраженное в терминах, принятых классификациями и номенклатурой болезней.

Опока – цилиндрическая форма, содержащая огнеупорную массу для заливки расплавленным металлом.

Формовка – процесс подготовки к литью, заключающийся в нанесении на восковую репродукцию огнеупорного облицовочного слоя с последующим погружением репродукции в опоку, заполненную той же формовочной массой, что и облицовочный слой.

Штифтование – введение в восковую репродукцию вкладки разогретого металлического штифта с последующим его охлаждением и выделением с его помощью репродукции из полости зуба.

Параллелометрия – метод исследования при котором определяют путь ведения протеза, межевую линию, глубину ретенционной зоны.

Путь ведения – направление по которому подвигают протез от момента контакта плечей опорно-удерживающих планеров с зубами до момента наложения базиса на протезное ложе.

Межевая линия – граница между опорной и удерживающей поверхностями коронковых частей зубов.

Ретенционная зона –поверхность от межевой линии до дистальных частей плечей опорно-удерживающего кламмеров.


Фиксация - удержание протеза на протезном ложе в покое при помощи анатомической ретенции и адгезии.

 

Стабилизация - комплекс мероприятий, направленных на удержание протеза на протезном ложе во время функциональных нагрузок. Обеспечивается фиксацией, анатомической постановкой зубных рядов и функциональной присасываемостью


 Прикус – тип пространственного положения зубных рядов в центральной окклюзии.

Протезное ложе - ткани и органы, находящиеся в непосредственном  контакте с протезом

Определение положения центрального соотношения челюстей (ЦС) - клинический этап ортопедического лечения больных (ОЛ), страдающих полной адентией, авторы называют по-разному и называют определением прикуса, определением центральной окклюзии(ЦО), определением центрального соотношения (ЦС) челюстей, но суть этапа одна.

Основными вариантами положений нижней челюсти, имеющими определяющее значение в клинике ортопедической стоматологии для лечения пациентов называют следующие положения:
а) функционального покоя; (обращаю внимание, не физиологического полкоя!)
б) центрального соотношения или центральной окклюзии.
в) эксцентрических окклюзий, эксцентрических соотношений.

Под окклюзией подразумевают смыкание или контакт между зубными рядами или отдельными зубами верхней и нижней челюстей – вариант артикуляции.
Функциональная окклюзия - смыкание зубных рядов во время функций откусывания, жевания и глотания.

Центральным соотношением – называют такое положение нижней челюсти, которое соответствует положению центральной окклюзии при условии наличия достаточного количества и соответствующего расположения зубов - антагонистов у пациента.

Б.Р.Вайнштейн называл упомянутый этап клинический этап «определение ориентиров для построения элементов прикуса», что по нашему мнению не совсем отражает сущность процесса.

В течение жизни пациента высота ЦО уменьшается и зависит, прежде всего, от наличия дефектов коронковых частей зубов и зубных рядов, и стертости зубов. Эти патологические процессы сочетаются с изменениями в височно-нижнечелюстных суставах.

Положением функционального покоя нижней челюсти является такое положение, которое челюсть занимает, в том случае, когда мышцы, поднимающие и опускающие её, находятся в состоянии функционального равновесия между мышцами поднимающими и опускающими нижнюю челюсть.

Высотой функционального покоя нижней челюсти называют расстояние между двумя точками, нанесенными выше и ниже ротовой щели пациента в положении функционального покоя нижней челюсти.

Состояние функционального покоя мышц такое, специфическое для жевательных мышц, состояние функционально-тонического равновесия мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, возникающее после завершения жевания - глотания, вербального общения. ( Вербальный - словесный)

В состояние функционального равновесия мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть возвращаются каждый раз, после завершения вербального общения.

Положение ЦО челюстей характеризуется максимальным контактом режущих и жевательных поверхностей зубов. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, в положении ЦО развивают максимальную силу.

В ходе эксперимента, проведенного на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, это положение подтвердить не удалось. При этом отмечалась возможность фиксации снижение мышечной тяги между положением ЦО и снижением высоты положения. При увеличении высоты ЦО до определенного предела разницы в силе мышечной тяги не определялась.

При достижении нижней челюстью положения ЦО, дробление, жевание пищи происходит наиболее эффективно, собственно жевательные и височные мышцы с обеих сторон сокращаются одновременно и равномерно, линия эстетического центра лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей, суставные головки располагаются у основания скатов суставных бугорков. в так называемых окклюзионных точках.
Не рекомендую использовать термин "пережевывание", который, по нашему мнению, относится к понятиям ветеринарии, а именно к жвачным животным. Жвачные вначале заполняют растениями внешний желудок, а затем уже в хлеву повторно жуют, то есть пережевывают пищу.

Brill и соавт. различали еще и ретрузивное, крайне заднее, положение нижней челюсти, из которого не возможно более дистального смещения, они ограничиваются связками суставов. При ретрузивном положении нижняя челюсть смещена кзади от положения ЦО на 0,5—1 мм и в 90% случаев не совпадает с центральной окклюзией.

Л.В.Ильина-Маркосян отмечала «привычную окклюзию», положение нижней челюсти, которое может возникнуть при дефектах зубных рядов, патологической стертости коронковых частей зубов или при наличии у пациента пластиночных протезов, а также при полной адентии и стертости бугров и режущих краев зубов в протезах.
Перечисленные нами положения нижней челюсти по отношению к верхней, необходимо знать, так как в клинической практике ортопедической стоматологии врачу приходится постоянно вникать в сущность этих понятий.

Таким образом, если я Вас убедил, при ортопедическом лечении (ОЛ) пациентов, которые страдают полной адентией ПА, определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию.

Определить положение ЦС челюстей — это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях – вертикальной, сагиттальной, трансверзальной.

Все известные к настоящему времеени методы определения ЦС челюстей можно разделить на статические и функциональные.
В основу статических методов положена парадигма постоянства центрального соотношения челюстей.
К этим методам относятся метод Юпитца, который предложил «циркуль золотого сечения»; метод Вутсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равняется расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной окклюзии; метод Гизи, определявшего высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок. Все эти методы не точны и в основном дают завышение высоты ЦО.

Обзор методов определения ЦС челюстей

Haber предложил в прикусных шаблонах (ПШ) использовать жесткие базисы и определять высоту ЦС челюстей с помощью гнатодинамометра.
Поскольку мышцы в положении ЦО развивают наибольшую силу, Haber предлагал определялять ЦО по наибольшим показателям гнатодинамометра.
По методике Гизи впереди прикусного валика верхнего ПШ укрепляли штифт а, на валике ПШ нижней челюсти – металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покрытым тонким слоем воска. Штифт касался поверхности столика. Пациенту предлагали двигать нижней челюстью в стороны до утомления. На столике очерчивался угол приблизительно в 120 градусов.
Расположение штифта на вершине угла указывало на положение ЦС челюстей.
Б.Т.Черных и С.И.Хмелевский предложили внутриротовой метод регистрации ЦС челюстей. Его суть в том, что на жестких базисах ПШ верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют металлические пластинки на которых и регистрируют искомый показатель.
На верхней пластинке укрепляют штифт, а нижнюю покрывают тонким слоем воска. При движениях нижней челюсти на нижней пластинке, покрытой воском, очерчивается ясно выраженный угол, области вершины которого соответствует положению ЦС челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывали тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая одно из углублений с вершиной угла, и приливают ее воском.
Пациенту вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют гипсовыми блоками, извлекают из полости рта и переносят на гисовые модели протезных лож челюстей.
Все перечисленные методы определения ЦС челютей не нашли широкого применения из-за сложности или неточности определения, поэтому в повседневной практике стоматологи используют анатомо-функциональный метод.

Анатомо-функциональный метод

Физиологической основой метода является положение функционального покоя нижней челюсти и тот факт, что высота ЦС меньше высоты функционального покоя на 2—3 мм.
Положение функционального покоя — это такое положение нижней челюсти, при котором расстояние между передними зубами составляет 2—3 мм, а жевательные мышцы находятся в состоянии функционального тонического равновесия. между поднимающими и опускающими нижнюю челюсть.

Сначала осматривают модели протезных лож, на которых карандашом должны быть отмечены границы базисов ПСПП , резцовый сосочек, небные ямки, торус, линия середины альвеолярного отростка, верхнечелюстные бугры, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколи моделей.

Базисы с укрепленными на них окклюзионными валиками, называются прикусными шаблонами (ПШ).

Базисы изготавливают из базисного воска или пластмассы. Следует отдавать предпочтение жестким базисам для исключения их возможной деформации, особенно при сложных для стабилизации протезов при неудовлетворительных анатомических условиях протезных лож.

Базисы ПШ должны плотно охватывать модель, а края их точно соответствовать границам базисов протезов.
Необходимо следить за тем, чтобы края базисов не были острыми. Затем корректируют размеры валика верхнего ПШ: высота валика в переднем отделе около 1,5 см, в области жевательных зубов — 5—7 мм. В переднем сегменте валик верхнего ПШ должен слегка выступать кпереди, ширина его должна быть 3—4 мм, в боковых участках валик должен быть выше альвеолярного гребня на 5-7 мм, ширина составлять 8—10 мм.
Таким образом, валик ПШ верхней челюсти по размерам и форме должен соответствовать соответствующему зубному ряду.
Базис верхнего ПШ накладывают на протезное ложе верхней челюсти и определяют расположение верхней губы: она не должна быть напряжена или западать. Корректируют положение губы, срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика.
Затем определяют уровень протетической поверхности (высоту валика в переднем отделе). При этом необходимо помнить, что поскольку длина верхней губы индивидуальна, в зависимости от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на ее уровне, или располагаться выше края верхней губы на 2 мм и более.
Определив уровень протетической поверхности, приступают к ее моделированию вначале в переднем отделе, а затем в боковых. Моделирование заключается в создании на валике плоскости в переднем отделе параллельно зрачковой линии, а в боковых - носоушной, проводят его методом срезания или наращивания воска на протетических поверхностях валиков ПШ.
При моделировании протетической поверхности валика переднем отделе, ориентируются на зрачковую линию. При этом используют две линейки. Одну помещают под верхний валик, вторую устанавливают по линии зрачков. Эти линейки должны быть параллельны (смотри фото).
Затем приступают к созданию протетической поверхности в боковых отделах. Для этого одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую - на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Они также должны быть параллельны. В случае необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах.

После того как достигнута параллельность поверхностей валика по зрачковой и носоушной линиям, необходимо сделать ровной созданную протетическую оверхность. Для этого используют устройства Найша или Воронова.
Аппарат А.П.Воронова состоит из двух дисков, соединенных между собой и воскосборника. Между дисками находится спираль, нагревающая поверхности дисков. Одна поверхность дисков гладкая, для заглаживания воскового окклюзионного валика, а противоположная с выступающими иглами для моментального разогревания всей поверхности валика ПШ при фиксации ЦС челюстей, т.е. для манипуляции, которую обычно выполняют с применением разогретого шпателя. Тумблер на электрическом шнуре позволяет дозировать температуру разогрева поверхностей металлических дисков.

Затем определяют вертикальный размер нижней части лица в положении функционального покоя. На лице пациента отмечают две точки: одну - выше ротовой щели, другую — ниже. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке и определяют высоту функционального покоя нижней челюсти. Расстояние между точками фиксируют на бумаге, на восковой пластинке или штангенциркулем. Последний метод следует оценить как наиболее простой и точный. При определении высоты функционального покоя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, а мышцы в состоянии функционального равновесия. Предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время (2 – 3 сек.) фиксируют показатель.
В процессе определения ЦС при помощи ПШ с восковыми базисами необходимо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации регулярно охлаждать в холодной воде.
Следующий этап — припасовка валика нижнего ПШ к верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего ПШ отмечается контакт только в боковых отделах валиков , поэтому в этой области валик срезают шпателем или корректируют при помощи аппарата Найша. Высоту нижнего валика необходимо откорректировать так, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше высоты, функционального покоя, на 2—3 мм. По периметру валик нижнего ПШ должен быть конгруэнтен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, контакт протетических поверхностей валиков ПШ при смыкании.
Существует много способов фиксации ПШ в ЦС: при помощи скобок, сепарационных дисков, разогретым шпателем, жидким гипсом etc.
Наиболее часто используют следующий способ фиксации ЦС челюстей. На валике верхнего ПШ , в области первых премоляров и моляров острым шпателем делают по две непараллельные друг другу насечки, а на нижний - накладывают хорошо разогретую полоску базисного воска.
Врач накладывает указательные пальцы в области боковых участков валиков ПШ предлагая при этом пациенту коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти.
В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения высоты ЦС не происходит. Затем ПШ выводят из полости рта, охлаждают и срезают излишки воска. Повторно проверяют правильность фиксации ЦС челюстей.
На этом этапе можно провести «фонетические пробы». При произнесении гласных звуков расстояние между протетическими поверхностями валиков верхнего и нижнего ПШ должно быть 2 мм, а при разговоре — 5 мм.
При определении высоты ЦС особое внимание необходимо обра¬щать на точку которую мы поставили на подбородке. Иногда пациенты непроиз¬вольно подтягивают подбородок и точка может смещаться вверх или вниз до I см. Замерять и проверять расстояние между точками на носу и подбородке необходимо при расслабленной нижней губе.
В тех случаях, когда имеется малое межальвеолярное расстояние и нет воз-можности поставить зубы «на приточке» или когда опущены бугры верхней челюсти и упираются в вершину альвеолярного гребня на нижней челюсти, а также не устраивает женщин конфигурация лица (выражены складки, морщины) возможно повышение высоты ЦС на 2—3 мм, т.е. на высоту функционального покоя.

Последний этап — нанесение ориентировочных линий для постановки шести, верхних зубов.
Ориентируясь на эти линии, техник подбирает размер зубов. На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.
Первую проводят вертикально как продолжение срединной линии лица, делящей желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить ориентируясь по расположение уздечки верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону.
Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по их буграм, опускается от наружного крыла носа. Линию, идущую горизонтально, проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке.
Зубы в восковом базисе ПСПП расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии. При такой расстановке искусственных зубов во время улыбки не будут видны их шейки и искусственная десна. В том случае, если у пациента уже имеются протезы, их используют при определении высоты функционального покоя нижней челюсти и периметра вестибулярных поверхностей зубных рядов .
При значительной атрофии альвеолярных отростков челюстей, при плохой фиксации ПШ, при микростомии или неадекватном поведении пациента etc, определение ЦС челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются, и на которых в дальнейшем можно производить постановку зубов.