Пациенты, страдающие полной адентией, - это укор всей стоматологической науке и практике.
Причинами, приводящими пациентов к полной адентии (ПА) чаще всего являются кариес и его осложнения, заболевания пародонта, функциональная перегрузка периодонта, травмы.
К положению ПА пациентов приводит не одна, а комплекс причин, включающие неадекватное лечение у стоматологов.
Развитие и усовершенствование ортопедической помощи населению является характерной особенностью современной стоматологии. Наряду с тем, что стоматология за последние 10-20 лет произвела значительный рывок благодаря внедрению новых методик диагностики и лечения пациентов, необходимо помнить об экономическом положении нашей страны, которое не всегда позволяет реализовать эти достижения на практике. Особенно это касается государственных стоматологических поликлиник, и ещё в большей степени социально незащищённых групп населения (люди пенсионного возраста, инвалиды и др.)
Согласно данным Г.В. Базияна полная адентия в возрасте 40-49 лет встречается у 1%, в 50-59 лет – у 5,5% и старше 60 лет – у 25% обследованных. Эти показатели объясняют важность темы «Клиника и ортопедическое лечение пациентов, страдающих ПА».
Вследствие ПА нарушаются физиологические процессы пищеварения, страдает первый этап - механическая обработка пищи, что может привести к заболеваниям желудочно-кишечного тракта, снижению иммунитета, дисбиозу биотопа ЖКТ, возникновению онкологических процессов.
ПА накладывает отпечаток на психику людей, особенно у лиц молодого возраста. У пациента может возникнуть чувство неполноценности.
В связи с этим особую значимость приобретает психологическая подготовка пациента к пользованию полным съёмным протезом.
Известны случаи, когда пациенты отказывались пользоваться отлично изготовленными протезами, так и на оборот, многие пациенты довольны протезами не вполне отвечающими клиническим требованиям.
При ПА у пациентов наблюдаются выраженные функциональные нарушения в челюстно-лицевой области лица, сопровождающиеся атрофией костей лицевого скелета и мягких тканей. Тело и ветви нижней челюсти становятся более тонкими, а угол нижней челюсти более тупым по сравнению с челюстью с интактными зубными рядами. Вследствие резкого укорочения нижней трети лица углубляются носогубные складки, опускаются кончик носа, углы рта и наружные края век, возникает дряблость мимической и жевательной мускулатуры.
После операций удаления зубов происходит атрофия костной ткани альвеолярного отростка, но на верхней и нижней челюстях эти процессы происходят не одинаково. На верхней челюсти в большей степени атрофируется вестибулярная часть альвеолярного отростка, на нижней – язычная, усугубляя старческую прогению. У некоторых лиц несоответствие протезных лож достигает значительных размеров, что может создавать трудности для ортопедического лечения (ОЛ). Как вариант решения этой проблемы предлагается уменьшать количество зубов в верхнем протезе (убирают по одному премоляру справа и слева).
Калинина Н.В. и Загорский В.А. указывают на соответствие ориентиров губной области лица зубным рядам. Так при улыбке нижний край губного бугорка верхней губы соответствует шейкам передних зубов и располагаются по средней линии лица. Латерально верхняя и нижняя губа переходят в углы рта, которые находятся на уровне окклюзионных поверхностей первых верхних премоляров. Эти и другие особенности и закономерности приобретают важное значение для восстановления гармоничной формы лица при ОЛ.
Недопустимо со стандартно подходить к ОЛ пациентов, необходимо учитывать индивидуальные мотивации ОЛ , их актуальность и значимость для каждого.
В пожилом возрасте вследствие значительной атрофии мышц и костных структур возможность достижения высоких эстетических результатов снижается, и в этом случае все усилия стоматолога-ортопеда должны быть направлены в первую очередь на реабилитацию функции откусывания, жевания и эстетических норм улыбки и лица, а также дикции.
Особенности обследование пациентов при беззубых челюстях.
При выяснении жалоб пациента необходимо обратить внимание на актуальность каждой мотивации обращения и записать их в соответствующей последовательности: нарушения откусывания, жевания, глотания, эстетических норм улыбки, лица и дикции.
При выяснении анамнеза болезни:сколько времени тому назад появились первые признаки заболевания: (кариеса, пародонтита, пародонтоза).
Обращался ли пациент ранее за ОЛ, какими конструкциями протезов пользовался? В течение какого промежутка времени? Сколько времени прошло после последней операции удаления зуба? При выяснении анамнеза жизни: записать - Со слов пациента на диспансерном учете по поводу инфекционных, сердечно-сосудистых заболеваний не состоит (состоит). В настоящее время чувствует себя хорошо,(удовлетворительно)? etc.
При осмотре протезного ложа верхней челюсти необходимо обратить внимание на расположение и выраженность крылочелюстных складок, расположенных за буграми верхней челюсти и сокращающихся при широком открывании рта. Эти анатомические образования во время жевания могут «сбрасывать» протезы, поэтому их следует учитывать при черчении границ базисов протезов на моделях.
Наиболее правильным признаётся край протеза толщиной 1,5 мм гладкий, ровный, равномерно закруглённый, конгруэнтный мягким тканям преддверия полости рта. Конгруэнтность края протеза зависит не только от качества функционального оттиска, но и от того, как зубной техник смоделировал и обработал края протеза.
Линия А (граница мягкого и твёрдого нёба) должна перекрываться протезом на 1-2 мм. Степень перекрытия зависит от формы ската мягкого нёба: минимальная при крутом и максимальная при пологом.
Постоянную локализацию, соответствующую расположению резцов и срединному нёбному шву, имеют резцовый сосочек и поперечные нёбные складки. Во избежание их ущемления необходимо чёткое отображение этих образований на модели протезного ложа.
Выраженность нёбного шва (торуса) может варьироваться от его отсутствия, до сильно выпирающего костного образования покрытого истончённой болезненной слизистой оболочкой. В такой ситуации врач должен отметить его на модели, чтобы техник «изолировал» это место.
Гораздо больше проблем может возникнуть с достижением стабилизации на протезном ложе нижней челюсти ложем нижней челюсти.
Площадь протезного ложа нижней челюсти примерно в два раза меньше верхнего. На нижней челюсти альвеолярный отросток окружён легко подвижными мягкими тканями, которые «сбрасывают» протез, не позволяя создавать замыкающий клапан.
При значительной атрофии альвеолярного отростка подъязычные железы могут располагаться на уровне его гребня. На оттиске обязательно должен быть хорошо отображёны ретромолярные бугорки, как наименее подверженный атрофии ориентир, обязательно перекрываемый базисом протеза.
Хорошо должна быть отображена внутренняя косая линия, которую необходимо изолировать.
В связи с различными подходами специалистов к ортопедическому лечению полной адентии в зависимости от степени атрофии тканей протезного ложа и с целью объективизации состояния лож, а также для составления рационального плана лечения, предложено большое количество классификаций. Наиболее употребляемые из них приведены ниже.
Шредер (H. Shreder, 1927) классифицировал верхние беззубые челюсти на три типа:
1 тип –характеризуется незначительной атрофией альвеолярных отростков и бугров, высоким сводом нёба. Места прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и переходная складка расположены на достаточном расстоянии от гребней альвеолярных отростков.
2 тип – характеризуется средней степенью атрофии альвеолярных отростков и бугров, свод нёба и бугры сохранены. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены ближе к гребням альвеолярных отростков.
3 тип – характеризуется значительной атрофией альвеолярных отростков. Бугры атрофированы полностью. Нёбо плоское. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены на одном уровне с гребнями альвеолярных отростков.
А.И. Дойников добавил к классификации Шредера 4-й и 5-й типы беззубых верхних челюстей:
4 тип– альвеолярный отросток,хорошо сохранившийся в переднем отделе и значительно атрофирован в боковых.
5 тип– альвеолярный отросток хорошо сохранившийся в боковых отделах и значительно атрофирован в переднем.
Наиболее благоприятен для ортопедического лечения ПА является первый тип. Для стабилизации протезов кроме типа челюсти и класса слизистой оболочки протезного ложа имеет большое значение форма альвеолярных отростков. Различают: отвесную, отлогую и конвергирующую формы. Наиболее удобна для фиксации отвесная форма, менее благоприятна для создания клапанной зоны – отлогая.
Для беззубых нижних челюстей наиболее популярна классификация Келлера. Автор классифицировал их на четыре типа:
1 тип – незначительная атрофия альвеолярного отростка, переходная складка расположена на достаточном удалении от гребня альвеолярного отростка;
2 тип – значительная или полная атрофия альвеолярного отростка, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня;
3 тип – хорошо сохранившийся альвеолярный отросток в переднем и значительно атрофированный в боковых участках;
4 тип – альвеолярный отросток значительно атрофирован в переднем и хорошо сохранён в боковых участках.
Для ортопедического лечения наиболее благоприятны первый и третий типы.
