Sapfir_t все записи автора Утреннее заседание
перевод Wenghua

Свидетельские показания доктора Шейфера - продолжение

Прямой допрос – Уолгрен (продолжение)

Уолгрен начинает говорить о пропофоле. Уолгрен спросил доктора Шейфера, не выскажет ли он своё мнение по этому вопросу, который обсуждался в марте 2011 г., и передал доктору Шейферу отчёты о токсикологических исследованиях LAPD. Уолгрен также передал доктору Шейферу отчёт доктора Уайта. Доктор Уайт написал в своём отчёте, что Mайкл Джексон мог принять пропофол внутрь. доктор Шейфер говорит, что он был разочарован (таким мнением), поскольку пропофол, принятый перорально, не мог пройти мимо печени. Шейфер говорит, что в результате пресистемного метаболизма печень почти удалила бы весь пропофол.

(на этом снимке показан доктор Уайт)

Доктор Шейфер подготовил презентацию, которая называется “Пропофол не обладает биологической доступностью”

Слайд 1 – название презентации.

На слайде 2 представлен пищеварительный тракт организма человека. Доктор Шейфер указывает на органы и называет их. Шейфер говорит, что пропофол, принятый перорально, поступил бы в желудок, он поступил бы в кровь, и вся эта кровь поступила бы в печень, и только после того, как он пройдёт через печень, он снова поступил бы в кровеносные сосуды.

Слайд 3 – увеличенное изображение пищеварительного тракта. На слайде показано, что все вены из пищеварительного тракта идут в печень. Шейфер даёт объяснения по процессу пресистемного метаболизма пропофола. 99% препарата были бы удалены, и нет никаких причин ожидать, что принятый перорально пропофол оказал бы какое-то действие. В своём отчёте доктор Шейфер написал, что вероятность того, что смерть Mайкла Джексона наступила в результате приема внутрь пропофола, равна 0.

Слайд 4 - представлена статья доктора Глена (Glen) от 1985 г. (доктор, который занимался разработками пропофола - доктор Шейфер говорит, что он заслуживает того, чтобы называть его “отцом пропофола”) о пропофоле. В этом исследовании пропофол давали мышам; в результате было установлено, что дозы, введённые внутривенным вливанием, воздействие имели, но пероральный приём животными даже 20-кратной дозы эффекта общего наркоза не давал.

Слайд 5 - исследование 1991 г. на свиньях. Это исследование показывает, что уровень биодоступности пропофола у свиньей будет менее 1%. Это показывает, что пропофол будет очищен в организме печенью.

Слайд 6 - исследование 1996 г. на крысах. В этом исследовании было установлено, что биодоступность пропофола у крыс составила 10%. Доктор Шейфер говорит, что это связано с тем, что крысы относятся к другому биологическому виду. Тем не менее, это показывает, что подавляющая часть пропофола (90%) в системе очищается.

Слайд 7 – Патент США, зарегистрированный 23 июня 2009 г. Результаты этого исследования были получены во время экспериментов на крысах, и биодоступность пропофола составляла при этом менее 1%.

Слайд 8 - Патент США, зарегистрированный 17 ноября 2009 г. Ещё одно исследование, проведённое на собаках и обезьянах; биодоступность по его результатам была менее 1%. Вся эта информация была доступна на момент, когда доктор Уайт и доктор Шейфер писали свои заключения.

Остальные слайды - доктор Шейфер проводил затем ещё другое исследование о биодоступности при пероральном приёме препаратов человеком. Доктор Шейфер говорит, что публикаций по теме исследований на человеке не было. Шейфер участвовал в исследовании, проведённом на добровольцах в Чили. В исследовании принимали участие 6 студентов-добровольцев. Первые 3 добровольца выпили 20 мл/200 мг пропофола, а другие 3 – выпили дозу вдвое больше (400 мг). Проводилось измерение пульса (пульсоксиметрия), кровяного давления и уровня седации. Регулярно брались пробы крови из руки и измерялось содержание пропофола. Ни у одного из добровольцев седация после приёма пропофола внутрь не наступила. Уровень кислорода ни разу не понижался, кровяное давление ни разу не падало. Результаты этого исследования были представлены на прошлой неделе на Конференции Американской Ассоциации Анестезиологов в Чикаго. Доктор Шейфер также получил на этой конференции Премию за прижизненные достижения (участвовать не смог).

На последнем слайде представлены результаты исследования с участием людей; воздействия от перорального приёма человеком пропофола не зарегистрировано.

Шейфер говорит, что он провёл это исследование из-за этого судебного процесса, и что в DEA попросили, чтобы целью исследования было содержание пропофола. Шейфер полагает, что DEA пытается это сделать потому, что они считают, что Mайкл Джексон мог его выпить. Шейфер говорит, что он хочет показать, что злоупотребление этим препаратом путём приёма внутрь невозможно.

Шейфер говорит, что он сказал Уолгрену ещё во время первого телефонного разговора, что воздействие от перорального приёма пропофола невозможно, и что позже он разыскал результаты этих дополнительных исследований и даже провел исследование с участием человека, чтобы показать, что вероятность этого была нулевой.

Уолгрен представляет ещё одну презентацию. Она посвящена лоразепаму. (Длительное совещание между судьёй и адвокатами в связи с протестом Черноффа).

Слайд 1 - Название.

Слайд 2 – Исследование, проведенное Шейфером. Предметом его исследования был Лоразепам или Мидозалам. Препараты были даны пациентам с помощью компьютера. С регулярными интервалами у пациентов из артерий брались пробы крови для исследования концентрации. Это исследование проводилось в Стэндфорде, и в результате исследования было собрано большое количество данных.

Доктор Шейфер проверял уровни из токсикологических исследований организма Mайкла Джексона, и ему известно, что Конрад Мюррей сообщил о 2 дозах по 2 мг лоразепама. Доктор Шейфер провёл исследование на моделях, чтобы убедиться, обеспечит ли эта доза уровни лоразепама, которые были обнаружены в крови Mайкла Джексона. 2 дозы по 2 мг лоразепама не соответствуют показателям уровня в крови. Эта модель показывает, что концентрация 2 доз по 2 мг в 2 АМ и в 5 АМ составляет около 10% от того уровня, который был обнаружен. Шейфер говорит, что Mайклу Джексону было введено большее количество Лоразепама.

Утренний перерыв

Если 2 дозы по 2 мг, введённые в 2:00 и в 5:00 AM, были единственным количеством, которое было введено Mайклу Джексону, то концентрация, обнаруженная коронёром, должна была составлять 0.025, а не 0.169.

Доктор Шейфер показывает еще одну модель, позволяющая достичь уровня 0.169 к 12:00 дня. В модели заложена ситуация с 10 дозами по 4 мг, введёнными в полночь и в 5 АМ. Эти цифры соответствуют флаконам, обнаруженным в доме Mайкла Джексона (10 мл флаконы концентрацией 4 мг/мл, что эквивалентно 40 мг).

Доктор Шейфер даёт объяснения о метаболите лоразепама, который называется глукоронидом лоразепама. Печень добавляет к молекулам лоразепама сахар, чтобы почки могли перерабатывать лоразепам. В результате этого процесса препарат теряет свою активность. Глукоронид лоразепама не имеет активного действия. Лоразепам действовать будет, но не его метаболит. Коронёр исследует уровни лоразепама, а не его метаболит.

Уолгрен показывает результаты анализов на содержание лоразепама, выполненных по поручению стороны защиты. Лаборатория Pacific Toxicology снова преобразовала метаболит в сам препарат, и после этого провела анализ на содержание лоразепама. Таким образом, их результаты были завышенными, поскольку в них были включены как сам препарат, так и его метаболит. В их результатах на содержание лоразепама и его метаболита концентрация составила 0.634. Лаборатория Pacific Toxicology в своих анализах не разделяла лоразепам и его метаболит.

Уолгрен спрашивает, каким образом Лоразепам мог быть обнаружен в желудке. Доктор Шейфер показывает пищеварительный тракт и дает пояснения по этому процессу. После введения методом внутривенного вливания активный препарат поступает в кровь. После этого он поступает в печень, а печень преобразует его в его метаболит. 25% метаболита поступает в желчь, а затем желчь выводит его в кишечник. На стыке между желудком и тонкой кишкой некоторое количество метаболита выплёскивается обратно в желудок. Доктор Шейфер говорит, что у Mайкла Джексона было обнаружено содержание, равное 1/43 таблетки лоразепама, и что главным образом это был метаболит, а истинное количество лоразепама было значительно меньше.

Доктор Шейфер говорит, что это доказывает, что Mайкл Джексон не пил Лоразепам по меньшей мере за 4 часа до смерти (в период с 8 AM до 12 PM). Таким образом, гипотетический сценарий Фланагана по поводу того, что Mайкл Джексон принял таблетки лоразепама около 10 AM, невозможен.

Уолгрен и Шейфер перешли к обсуждению пропофола. Уолгрен говорит о нескольких исследованиям по пропофолу, проведённых доктором Шейфером. Шейфер взял за основу своих исследованиий модели, учитывающие возраст, вес и пол, чтобы смоделировать ситуацию с уровнем пропофола, обнаруженного у Mайкла Джексона.

Шейфер говорит, что пропофол воздействует на мозг, и именно мозг заставляет вас чувствовать сонное состояние или перестать дышать. Поэтому значение имеет концентрация в мозге.

Свидетель защиты доктор Уайт принимал участие в одном из исследований, целью которого было установить, при какой концентрации пропофола человек перестанет дышать. Ожидается, что при концентрации 2.3 мг/мл перестанет дышать половина пациентов. Диапазон наступления апноэ колеблется от 1.3 мг до 3.3 мг/мл. При концентрации 1.3 мг перестают дышать 5% пациентов, при 3.3 мг перестают дышать 95 % пациентов.

Ещё одно исследование было проведено на свиньях для определения времени задержки между апноэ и моментом остановки кровообращения. Результаты показали, что интервал времени между остановкой дыхания и остановкой сердца составляет 9 минут.

Доктор Шейфер провёл моделирование ситуаций для этого судебного процесса. Он предположил, что инетрвал времени между остановкой дыхания и остановкой сердца будет составлять 10 минут, поскольку в человеческом организме кислорода больше, чем в организме свиньи, и что Mайкл Джексон к тому же был подключен к дополнительному источнику кислорода. Концентрация пропофола, обнаруженная коронером у Mайкла Джексона в крови из феморальной (бедренной) области, составляла 2.6 – это концентрации, типичные для ситуации, когда кровообращение остановилось. Шейфер пробует различные сценарии, позволяющие получить такую цифру. Концентрация пропофола быстро увеличивается и также очень быстро снижается. Это обусловлено процессами в печени (пресистемный метаболизм) и тем, что пропофол поступает в другие ткани.

Сценарий 1. Струйное вливание 25 мг пропофола.

Майкл находился бы ниже уровня, на котором в среднем у половины пациентов останавливается дыхание (на графике 2,3), но выше пятипроцентного лимита (1,3). Остановка дыхания произошла бы в период с первой по 2,5 минуту после вливания. Через три минуты обычно дыхание восстанавливается. Таким образом, даже при маленькой дозе существует краткосрочный риск. А поскольку Майкл получил и другие препараты, в его случае риск был бы выше.

Шейфер не думает, что с Майклом произошло описанное в этом сценарии. У Майкла была бы остановка дыхания (апноэ) в течение двух минут, но при этом кровоснабжение продолжалось бы ещё не менее10 минут и пропофол был бы переработан в ходе обмена веществ. Поэтому уровень пропофола в крови, взятой из бедренной вены, был бы гораздо меньше уровня, обнаруженного в ходе аутопсии. Шейфер отвергает этот сценарий.

Сценарий 2. Струйное вливание 50 мг пропофола (половина шприца заполнена пропофолом, половина – лидокаином).

Майкл прекратил бы дышать в промежутке от одной до 3-4 минут после вливания. Остановка дыхания на три минуты не привела бы к повреждению мозга. Сердце билось бы в течение 10 минут. Как и в предыдущем сценарии, 50 мг не соответствуют уровню, обнаруженному на аутопсии. Этот сценарий, по мнению Шейфера, исключается.

Сценарий 3. Струйное вливание 100 мг (весь шприц заполнен пропофолом).

Дыхание остановилось бы в течение первой минуты после вливания, сердце – через 10 минут. Уровень пропофола в крови в бедренной вене был бы ниже, чем на аутопсии. По мнению Шейфера, этот сценарий невозможен.

Сценарий 4. Майкл сам делает себе шесть инъекций по 50 мг каждая на протяжении 90 минут.

Чтобы сделать инъекцию самому, надо залить пропофол из флакона в шприц и затем залить его в капельницу через порт. На это уходит время и определённые усилия. Поскольку в показаниях полиции Мюррей сказал, что у Майкла были очень плохие вены, такие уколы самому себе маловероятны и были бы чрезвычайно болезненны без лидокаина. Первые 50 мг усыпили бы Майкла, и он бы проспал около 10 минут – с каждой последующей инъекцией этот период бы немного возрастал, так как в крови оставалось бы некоторое количество пропофола от предыдущих инъекций. Кровообращение прекратилось бы через 10 минут. Шейфер отвергает этот сценарий.

Сценарий 5. Шесть инъекций по 100 мг каждая на протяжении трёх часов.

Это доза для анестезии. Майкл бы перестал дышать, и кровообращение прекратилось бы через 10 минут. И вновь уровень пропофола в крови был бы ниже, чем на аутопсии. Шейфер говорит, что по этому сценарию Майкл умер бы после первой или второй инъекции, но коронёр обнаружил бы меньше пропофола в крови, чем было найдено в действительности.

Перерыв на обед

Послеобеденная сессия

Доктор Шейфер продолжает давать показания.

Прокурор Уолгрен ведёт прямой допрос.

Уолгрен и Шейфер продолжают обсуждать возможные сценарии того, каким образом Майклу был дан пропофол.

Сценарий 6. Шесть инъекций по 50 мг каждая.

По этому сценарию Майкл переставал бы дышать несколько раз. Он бы не выжил, и объём полученного пропофола совпал бы с уровнем, обнаруженном в ходе аутопсии в крови, взятой из бедренной вены. Шейфер не считает этот сценарий возможным, поскольку Мюррею пришлось бы делать инъекции несколько раз, и они должны были быть продолжены даже после остановки дыхания и сердца Майкла. Шейфер отвергает этот сценарий.

Сценарий 7. Внутривенное вливание 100 мл (1000 мг)

Согласно этой модели, вливание началось в 9 утра, и перед тем, как начать давать пропофол капельным путём, сначала было струйное вливание. Когда даёшь пациенту лекарство капельно, то концентрация в крови и мозге примерно одинаковая. Сначала уровни быстро выросли. Потом печень начинает перерабатывать пропофол, и рост уровней замедлится. При достижении уровня апноэ дыхание постепенно замедляется, и уровень углекислого газа вырастает. При наличии капнометра момент увеличения углекислого газа можно было бы отследить.

В 10 утра Майкл ещё дышит, но без капнометра Мюррей не понимает, что возникла проблема. Примерно в 11.30-11.45 дыхание, по этому сценарию, останавливается, поскольку в лёгких не осталось кислорода. Майкл умирает около полудня, продолжая получать пропофол через капельницу. Это единственный сценарий, к которому пришёл доктор Шейфер, учитывая уровень препарата в крови и объяснений Мюррея, каким образом он давал пропофол. Этот сценарий соответствует всем данным по этому делу. По мнению Шейфера, именно это и произошло.

Мюррей мог бы отследить проблему, если бы у него был капнометр и пульсовая оксиметрия. Если бы Мюррей сидел рядом с Майклом, он бы заметил замедление дыхания и отключил бы пропофол. Возможно, Мюррей полагал, что с Майклом всё в порядке, и вышел из комнаты. Шейфер опять вспоминает 130 флаконов пропофола по 100 мл каждый, что, по его мнению, означает по флакону на ночь.

Дневной перерыв

Уолгрен и Шейфер проводят демонстрацию с капельницей. Шейфер принес капельницу, аналогичную той, которую использовал Мюррей. Он вешает на стойку мешок с физраствором и присоединяет к нему провод, через который лекарство получает пациент. В проводе есть порт для инъекций с резиновой пробкой, куда можно воткнуть иглу, чтобы дать лекарство.

Шейфер показывает катетер, аналогичный тому, который использовал Мюррей. Объясняет, что катетер остается в вене (а игла нет). Шейфер присоединяет катетер с проводом с физраствором и показывает, что жидкость льётся очень быстро. Капельница с физраствором не вентилируемая, поскольку в случае физраствора в вентиляции нет необходимости (по мере сокращения объёма лекарства в мешке мешок сжимается).

В случае пропофола необходима вентилируемая капельница. Мюррей покупал у Sea Coast именно такую – вентилируемую капельницу. Шейфер демонстрирует аналогичную капельницу. В ней есть приспособление, пропускающее воздух внутрь. Эта капельница сделана таким образом, чтобы использовать её вместе с инфузионной помпой (насос). Однако Мюррей помпу не использовал.

Игла (спайк) от вентилируемой капельницы вставляется в пробку флакона с пропофолом, что соответствует отверстию в пробке 100-мл флакона, обнаруженного в доме Майкла. Шейфер вставляет иглу во флакон и вешает его на стойку за специальную пластиковую петлю, расположенную на флаконе.

Уолгрен показывает, что у 100-мл флакона, обнаруженного в доме Майкла, есть такая же пластиковая петля. Протест со стороны защиты.

Юристы совещаются с судьёй, после чего в судебные записи вносится поправка, что петля на флаконе из дома Майкла была поднята во время демонстрации Уолгреном. Когда флакон был найдет в доме, она была присоединена ко дну флакона и не использовалась.

Мюррей в своих показаниях полиции говорил, что он отключил подачу физраствора, прежде чем дать пропофол через шприц. Шейфер показывает зажим на проводе капельницы и каким образом можно прекратить поток лекарства с помощью этого зажима. Шейфер показывает вливание 25 мг пропофола в провод капельницы через шприц, как это описывал Мюррей в своих показаниях.

Пропофол не льётся по проводу, поскольку физраствор не поступает и не проталкивает пропофол вперёд. Таким образом, описанная Мюрреем процедура вливания 25 мг пропофола в течение 3-5 минут невозможна, если при этом подача физраствора отключена. Необходимо снять зажим, чтобы пропофол начал поступать пациенту.

Шейфер демонстрирует вентилятор на капельнице с пропофолом. Если его закрыть, то пропофол останавливается, если его открыть, он продолжается идти по проводу из флакона. Затем Шейфер присоединяет иглу вентилируемой капельницы к Y-образному разъёму на капельнице с физраствором. По словам Шейфера, это чрезвычайно опасная конструкция, очень сильно зависящая от силы притяжения. Если одно лекарство приподнять выше второго (флакон с пропофолом либо мешок с физраствором), то лекарство, расположенное выше, будет литься по проводу с большей силой, а подача лекарства, расположенного ниже, замедлится. Есть замедлится физраствор, то ускорится пропофол. Если темпы физраствора изменятся, то изменятся темпы пропофола. Именно поэтому такая система представляет очень большую опасность. И единственный способ контролировать потоки – это зажимы.

Уолгрен спрашивает о мешке из-под физраствора, который был разрезан. Шейфер говорит, что, возможно, Мюррей не знал, что у флакона с пропофолом есть петля, за которую его можно повесить на стойку, либо не захотел ею воспользоваться. Шейфер засовывает флакон пропофола в разрезанный мешок из-под физраствора, чтобы продемонстрировать, что такое возможно.

Шейфер говорит, что такая система объясняет, почему в длинном проводе, обнаруженном в доме Майкла, не нашли следы пропофола, а в коротком проводе нашли – был ещё один длинный провод, подсоединённый к флакону с пропофолом.

Шейфер быстро опустошает флакон с пропофолом и отсоединяет длинный вентилируемый провод, по которому пропофол лился во вторую капельницу. Он складывает его, и в свёрнутом виде провод помещается у него в руке.

Уолгрен: Провод с пропофом легко умещается в руке.
Шейфер: Именно так.
Уолгрен: Его можно с лёгкостью убрать в карман.
Шейфер: Именно так.

Затем Уолгрен вкратце повторяет основные пункты показаний Шейфера. 17 вопиющих нарушений стандартов лечения, четыре из которых также являются нарушением врачебной этики. Видео о том, каким образом следует давать пациенту пропофол. Объяснение, что Майкл не мог выпить пропофол, и что он получил более 4 мг лоразепама (в отличие от заявлений Мюррея). То, что в десять утра Майкл никоим образом не смог бы выпить таблетки лоразепама, и несколько сценариев, доказывающих вливание лекарств через капельницу. Демонстрация капельницы и тот факт, что провод можно легко свернуть и уместить в карман.

Уолгрен спрашивает Шейфера, является ли Мюррей непосредственной причиной смерти Майкла в случае, если Майкл сам сделал себе укол пропофола или лоразепама либо выпил какое-либо из этих лекарств. Шейфер говорит, что да, поскольку именно Мюррей принёс эти лекарства в дом, предоставил пациенту доступ к ним, установил капельницу и оставил его одного. Шейфер говорит, что Мюррей несёт ответственность за каждую каплю пропофола и лоразепама.

Уолгрен заканчивает прямой допрос свидетеля.

В пятницу слушание начнётся позднее обычного - в 12.45 по местному времени (23.45 по Москве).
http://forever-michael.livejournal.com/272929.html

Видео суда
http://www.youtube.com/watch?v=l9cswJ6r5gA&feature=player_embedded 1, 2, 3 части
http://www.youtube.com/watch?v=cOzvZj5b_6U&feature=player_embedded 4 часть

http://www.youtube.com/watch?v=lggDgSLFh-M&feature=player_embedded 5 часть