Sapfir_t все записи автора Утреннее заседание

Перевод Wenghua (MJJC) до утреннего перерыва

Свидетельские показания доктора Камангара – продолжение


Перекрёстный допрос защиты - Фланаган

Конрад Мюррей лечил Mайкла Джексона пропофолом без проблем в течение 2 месяцев. За 3 дня до смерти Майкла Джексона Конрад Мюррей попытался изменить лечение. Надер Камангар говорит, что он читал об этом в заявлении Конрада Мюррея полиции.

Фланаган спрашивает, приходилось ли ему иметь дело с пациентом, который бы сопротивлялся выполнению его рекомендаций. Надер Камангар говорит, что он отправил бы его к другому специалисту, если бы это выходило за пределы его компетенции, как например психологические проблемы. Надер Камангар говорит, что он бы правильно оценил свои возможности.
Надер Камангар говорит, что пациенты имеют право отказаться от лечения, до тех пор, пока не примут решение на основе полной имеющейся информации.

Фланаган спрашивает, что бы он сделал, если пациент абсолютно сопротивляется и хочет сделать это определённым образом. Надер Камангар говорит, что он отказался бы проводить лечение и попытался бы понять проблему, почему пациент хочет этого, и, возможно, направил бы пациента к другому специалисту.

Фланаган спрашивает, были ли такие разговоры между Конрадом Мюрреем и Mайклом Джексоном. Надер Камангар не знает, поскольку медицинские записи не велись.

Надер Камангар говорит, что если пациент просит о несоответствующем лечении, вы должны добраться до сути этой проблемы. Вы должны попытаться понять, почему он отказывается от соответствующего лечения и попытаться получить соответствующую медицинскую помощь для этого пациента. Он бы убедился в том, что он получает соответствующую медицинскую помощь, и говорит, что он бы не оказывал медицинскую помощь пациенту, которая, на его взгляд, является несоответствующей.

Фланаган говорит, что Конрад Мюррей давал пропофол в течение 2 месяцев и что у Mайкла Джексона проблем не было. Надер Камангар говорит, что он не может ответить на этот вопрос, потому что он не знает душевное состояние Майкла Джексона и его ситуацию.

Надер Камангар говорит, что при оценке степени отклонения от стандарта лечения конечный результат значения не имеет. Он (при оценке) не принимал во внимание смерть Майкла Джексона. Фланаган говорит, что врач может плохо выполнять свои врачебные обязанности, но это необязательно ведет к плохому результату. Надер Камангар говорит, что это не может быть оправданием. Даже если лечение не является причиной смерти, это всё равно может быть грубой небрежностью.

Фланаган спрашивает, может ли Надер Камангар сказать, что произошло 25 июня. Надер Камангар говорит, что Mайкл Джексон получал весьма несоответствующее лечение в домашних условиях, с несоответствующим коктейлем лекарственных средств, с несоответствующим оборудованием, когда пациент был обезвожен, а звонок в 911 был сделан с задержкой. Надер Камангар говорит, что это было катастрофой, результатом которой стала смерть Майкла Джексона.

Фланаган спрашивает, из чего состоял несоответствующий коктейль: валиум + мизадолам+лоразепам+ 25 мг пропофола. Фланаган спрашивает, мог ли этот коктейль стать причиной смерти Майкла Джексона.

Надер Камангар говорит “безусловно”, главным образом, сочетание пропофола и лоразепама, которые были даны обезвоженному пациенту, основные жизненные показатели которого были неизвестны (давление, частота сердечных сокращений и т.д.). Надер Камангар называет это стечением крайне неблагоприятных обстоятельств, которые убили Mайкла Джексона.

Фланаган говорит, что Надер Камангар не знает, была ли у Мюррея эта информация или нет. Надер Камангар говорит, что Конрад Мюррей ничего не записывал; не было возможности определить тенденции и изменения. Фланаган говорит, что отсутствие документации не означает, что Конрад Мюррей не знал эти основные жизненные показатели. Надер Камангар говорит, что отсутствие документации означает, что у Конрада Мюррея не было этой информации. Надер Камангар говорит, что вы не можете оказывать медицинскую помощь пациенту, полагаясь только на свою память. Надер Камангар говорит, что это верный путь к беде.

Надер Камангар приводит пример нахождения рядом с одним единственным пациентом на протяжении многих часов. Надер Камангар говорит, что они ведут записи. Надер Камангар говорит, что приходится часто обращаться к медицинской карте, чтобы иметь лучшее представление о ходе лечения. Медицинские карты иметь обязательно. Надер Камангар говорит, что без них вы не можете увидеть тенденции и различия.

Фланаган спрашивает, считает ли Надер Камангар невозможным, чтобы Конрад Мюррей хранил в памяти то, что он делал. Надер Камангар говорит, что ведение записей является требованием стандарта лечения, особенно если вы даёте пациенту такой сильнодействующий лекарственный препарат, как пропофол.

Фланаган говорит, что то, что медицинские записи не велись, например, не были записаны 2 мг лоразепама, не убило Mайкла Джексона. Надер Камангар говорит, что он ведёт речь об основных жизненных показателях, речь не только о том, что необходимо записывать лекарственные средства. Надер Камангар говорит, что Mайкла Джексона убило сочетание множества факторов, и что отсутствие медицинской карты было способствующим фактором. Надер Камангар говорит, что неведение медицинской карты – плохая медицинская практика.

Надер Камангар говорит, что смерть Майкла Джексона была вызвана непосредственно пропофолом + лоразепамом. Надер Камангар говорит, что лоразепам увеличил побочное действие пропофола. Надер Камангар говорит, что для пациента, за состоянием которого не ведётся контроль, это может оказаться смертельной комбинацией.

Фланаган задает вопросы об уровнях лекарственных препаратов, Надер Камангар говорит, что ему следует отложить эти вопросы для фармаколога.

Фланаган спрашивает, проверял ли Надер Камангар записи Арнольда Кляйна и видел ли, что он за 3 месяца назначил Mайклу Джексону 6500 мг демерола (болеутоляющее средство) с мидозаламом (седативное средство). Фланаган спрашивает, была ли у Mайкла Джексона проблема с демеролом. Надер Камангар говорит, что он не может ответить на этот вопрос.

Фланаган спрашивает, являются ли 200 мг демерола большой дозой. Надер Камангар говорит, что это значительная доза и говорит, что он избегает применения демерола, потому что он вызывает у человека повышенное возбуждение, раздражимость и приводит к увеличению стимуляции. Фланаган спрашивает, может ли демерол вызывать бессонницу. Надер Камангар говорит, что это так.

Фланаган спрашивает, была ли у Mайкла Джексона проблема с бессонницей. Надер Камангар говорит, что, безусловно, он страдал бессонницей. Фланаган спрашивает, определил ли Надер Камангар тип этой бессонницы. Надер Камангар говорит, что доктора не пытались определить это. Надер Камангар говорит, что высказывались предположения о причине бессонницы Майкла Джексона, как например, страх перед выступлением и проблемы с определёнными препаратами (демерол).

Фланаган спрашивает, страдал ли Mайкл Джексон неизлечимой бессонницей. Надер Камангар говорит, что он не может сказать этого.

Фланаган спрашивает, читал ли он медицинские записи Mайкла Джексона, сделанные Конрадом Мюрреем за 2006 -2009 годы. Надер Камангар говорит, что Конрад Мюррей давал Mайклу Джексону снотворные препараты, а также знал, что снотворные препараты были прописаны ему другими докторами. Фланаган говорит, что снотворные препараты прописывали много докторов.

Фланаган спрашивает, был ли у Надера Камангара когда-либо пациент, который не был бы откровенным, что касается его истории болезни. Надер Камангар говорит, что он пытается получить информацию от пациента и от других докторов и больничных учреждений. Фланаган говорит, что пациенты должны давать расписку; они не могут получить медицинские записи. Надер Камангар говорит, что это верно. Надер Камангар говорит, что если они не могут получить информацию от пациента, они спрашивают об информации у людей, которые живут вместе с пациентом и используют записи из дневника сна. Надер Камангар говорит, что, не получив эту информацию, мы бы не назначили пациенту Амбиен (Ambien, снотворное средство). Надер Камангар говорит, что если доктор назначает Ambien, не собрав сведения, это не будет серьёзным отклонением. Надер Камангар говорит, что доктор, тем не менее, должен установить причину и собрать информацию.

Фланаган упоминает о медицинском осмотре и спрашивает, может ли увеличение простаты быть причиной бессонницы. Надер Камангар говорит, что проблемы с мочеиспусканием могут не давать пациента уснуть. Фланаган спрашивает, проверяют ли он руки на наличие следов от уколов. Надер Камангар говорит, что это входит в медосмотр. Фланаган спрашивает, может ли он определить, принимает ли человек внутримышечно демерол. Надер Камангар говорит, что у некоторых лиц это можно определить, а у других - нет.

Надер Камангар говорит, что, принимает ли Mайкл Джексон демерол, Конрад Мюррей мог бы понять по поведению Майкла Джексона, неразборчивой речи и узнать от людей, которые были свидетелями изменений в поведении, например, у телохранителей. Надер Камангар говорит, что Конрад Мюррей мог бы поговорить с его охранниками, помощником, и Конрад Мюррей смог бы вызвать пациента на разговор об этом.

Фланаган спрашивает, имеются ли исследования о применении пропофола в качестве препарата для лечения от бессонницы. Надер Камангар говорит, что они только экспериментальные и ни в коей мере не соответствуют требованиям стандарта лечения. Они рассматривают исследование в Тайване. Исследования проводились в ноябре 2010. Была проведена всесторонняя оценка состояния здоровья пациентов, было получено информированное согласие, и они не принимали пищу в течение 8 часов до начала исследования. При проведении исследования было задействовано большое количество контрольного оборудования, при введении пропофола использовался инфузионный насос. Пропофол получили 64 пациента. Пациенты засыпали лучше, и количество прерываний сна у них было меньше. У пациентов не было осложнений, потому что они находились под интенсивным контролем. Это очень предварительный эксперимент с хорошими результатами. Он не имеет клинической применимости, и доктор, который проводил это исследование, заявил, что необходимы дальнейшие исследования.

Фланаган спрашивает, почему непонятен вопрос о применении пропофола от бессонницы. Надер Камангар говорит, что это было исследование, проводившееся в условиях интенсивного мониторинга. Надер Камангар говорит, что давать пропофол - непонятно и неприемлемо, особенно без оборудования для мониторинга и в домашних условиях.

Фланаган спрашивает, являются ли 25 мг пропофола очень маленькой дозой. Надер Камангар говорит, что да. Фланаган заявляет, что вы бы не ожидали проблем с такой маленькой дозой. Надер Камангар говорит, что это зависит oт пациента. Например, если пациент обезвожен (низкое давление), принимал другие препараты (например, лоразепам) и т.д., может возникнуть проблема, которая может привести к угнетению дыхания.

Фланаган задает вопрос о лоразепаме. Надер Камангар говорит, что это препарат не получил одобрения FDA (Управления по контролю за продуктами и лекарствами) для лечения первичной бессонницы, особенно в форме для внутривенного введения. Лоразепам в форме для перорального применения может применяться, если причиной бессонницы является беспокойство, в течение очень короткого периода времени от 3 до 4 недель. Надер Камангар говорит, что форма для перорального применения подходит для короткого периода времени, потому что он вызывает зависимость, и форма для внутривенного введения является неподходящей, потому что необходим мониторинг. Даже при наличии мониторинга он не одобрен FDA для лечения бессонницы.

Фланаган спрашивает, является ли лоразепам подходящим средством против беспокойства, вызванного (подготовкой к) This is it. Надер Камангар говорит, что должна была быть психологическая или психиатрическая помощь, что он не применял бы его в данном случае, а попытался бы излечить причину, лежащую в основе беспокойства.

Утренний перерыв

Перевод Snowflake

Надер Камангар говорит, что Ативан/Лоразепам на протяжении коротких периодов времени может применяться для лечения бессонницы, вызванной состоянием беспокойства, несмотря на то, что этот препарат не одобрен FDA. Надер Камангар делает акцент на том, что в любом случае этот препарат может быть использован только для лечения вторичной бессонницы (вызванной другими факторами), а не для лечения первичной бессонницы.

Надер Камангар говорит, что Мюррей указал на то, что вводил физраствор, но из-за отсутствия медицинских записей невозможно узнать, сколько физраствора вводилось Майклу.

Надер Камангар говорит, что 25 мг пропофола обеспечат анестезию на 6-10 минут при отсутствии других лекарств, без остаточных эффектов.

Надер Камангар говорит, что он бы ожидал постепенного пробуждения, и человек был бы полностью в сознании через 6-10 минут. Надер Камангар говорит, что он не ожидал бы, что человек спал бы после этого времени, даже если он очень устал. Надер Камангар говорит, что обязанностью доктора является следить за пациентом в этот период, смотреть, спит ли он и потом поднимать, при этом проверять, реагирует ли он на стимулы.

Надер Камангар говорит, что даже если доктор не имеет резонных оснований использовать пропофол, как делал Мюррей в отношении Майкла Джексона, доктор обязан постоянно следить за состоянием пациента.

Надер Камангар говорит, что при визуальном наблюдении невозможно определить, спит пациент естественным образом или находится под анестезией. Надер Камангар говорит, что пропофол может также использоваться для анестезии, при которой человек остаётся в сознании, но все равно должно быть соответствующее оборудование для мониторинга.

Надер Камангар говорит, что в своём первом отчёте он написал, что Майклу вводились значительные дозы пропофола. Надер Камангар говорит, что, по его мнению, после начальной дозы Майклу постепенно вводился пропофол из капельницы, но нерегулируемо.

Надер Камангар говорит, что вероятнее всего сначала у Mайкла Джексона случилась остановка дыхания, и потом она вызвала остановку сердца.

Надер Камангар говорит, что Мюррей должен был сначала позвонить в 911, особенно с учётом того, что у него было мало инструментов для реанимации.

Надер Камангар говорит, что он должен был определить, дышал ли Майкл, определить пульс, проверить дыхательные пути, наклонить челюсти назад, чтобы удостовериться, что нет блокировки дыхательных путей. Надер Камангар говорит, что он в курсе, что стационарные телефоны в доме не работали. Он говорит, что знает, что звонок занял 2,43 мин. и что парамедики прибыли через 6 минут.

Надер Камангар говорит, что даже если Майкл сам принял Лоразепам и ввёл себе пропофол, все равно Мюррей ответственен за смерть Mайкла Джексона.

Повторный прямой допрос, Уолгрен.

Надер Камангар говорит, что он бы позвонил по 911 немедленно, это моральная и профессиональная обязанность, и так подсказывает здравый смысл.

Надер Камангар говорит, что Уолгрен предоставил ему медицинские записи доктора Кляйна. Надер Камангар говорит, что Мюррей несколько раз заявил в интервью полиции, что он был в курсе визитов Майкла к доктору Кляйну.

Надер Камангар говорит, что исследование применения пропофола в Китае проводилось в госпитале, с должным оборудованием для мониторинга, с точными дозами, и было экспериментом, и требовало дальнейших исследований того, что пропофол может использоваться для лечения бессонницы.

Надер Камангар говорит, что один из основополагающих принципов взаимоотношений врача и пациента – это всегда ставить интересы пациента на первое место. Это означает, что необходимо знать, когда нужно сказать пациенту “нет”. То есть, если даже Майкл просил пропофол, доктор имел профессиональное, этическое и моральное обязательство сказать “нет”.

НК говорит, что он принимает решение, какие методы лечения подходят пациенту, а не сам пациент.

Надер Камангар говорит, что интервью Мюррея указывает на его неспособность дать точную информацию об уровне насыщенности крови кислородом, сначала он сказал, что этот уровень был близок к 100, а потом сказал, что 90.

Надер Камангар говорит, что доктор может допустить грубую халатность, но пациент выживет, однако в случае Майкла Джексона Мюррей допустил грубую халатность несколько раз, что стало причиной смерти Майкла.

Повторный перекрёстный допрос защиты, Фланаган.

Надер Камангар говорит, что Мюррей заявлял, что он сразу же начал CPR, однако он должен был позвонить в 911. Надер Камангар говорит, что он в курсе, что Мюррей спускался вниз за помощью, но никто не мог сделать работу парамедиков, поэтому звонок нужно было делать сразу.

Повторный прямой допрос, Уолгрен

Надер Камангар опять говорит, что он позвонил бы в 911 сразу же.

Повторный перекрёстный допрос, Фланаган.

Надер Камангар говорит, что если кто-то был в холле, а он был в комнате с человеком, который не дышит, он мог прокричать что-то, чтобы его услышали, но его обязанностью как доктора было звонить в 911.


Показания доктора Стивена Шафера, эксперта в анестезиологии


Прямой допрос, Уолгрен

Стивен Шафер говорит, что он является профессором анестезиологии в Колумбийском Университете, приглашённым профессором в Стэнфорде и в Университете Калифорнии в Сан-Франциско. Стивен Шафер говорит, что он работает в Колумбийском Университете с 2007 г., в Стэнфорде – с 1987 г. (постоянная позиция с 2000 г.). Он говорит, что преподаёт фармакокинетику в Университете Калифорнии в Сан-Франциско.

Фармакокинетика связана с построением математических моделей, которые помогают определить концентрацию лекарств в организме, чтобы понять, каким образом лекарство проникает в организм, что, в свою очередь, помогает определить, какие дозы препаратов эффективны, а какие нет.

Стивен Шафер говорит, что фармакокинетика – развивающаяся область науки, она позволяет определять дозировки лекарств, является базовой областью знаний для фармакологических компаний, для FDA, и помогает докторам определить, как использовать препараты безопасно и уменьшить их токсичность.

Стивен Шафер говорит, что три университета, в которых он является профессором, занимают лидирующие места в рейтинге медицинских университетов в США.

Стивен Шафер говорит, что он является главным редактором журнала по анестезиологии и обезоболиванию, в котором публикуются исследования, связанные с анестезиологией.

Среди 70 членов совета, который возглавляет Шафер, есть и свидетель защиты Пол Уайт. Стивен Шафер говорит, что только около 21% исследований принимаются для публикации в журнал, то есть 4 из 5 статей отклоняются. Стивен Шафер говорит, что из-за того, что он является главным редактором, он иногда узнает о необычных случаях, о которых бы он никогда не прочитал где-то еще.

Стивен Шафер говорит, что в 1987 г. у FDA были проблемы с определением правильной дозировки мидазолама, поэтому FDA были очень осторожны с определением дозировки пропофола. Стивен Шафер говорит, что он делал исследование по объему начальной дозы и дозы дальнейшего введения пропофола для компании AstraZeneca.

Стивен Шафер говорит, что он также анализировал дозировки для пожилых пациентов, и окончательно процесс определения дозировки был закончен им в 1991 г.

Стивен Шафер говорит, что при продаже у лекарства есть два названия. Одно название - химическое (в данном случае “пропофол”). Второе название – название, которое дал производитель (имя для продажи), в данном случае “Диприван”. Оно отличается немного, так как к пропофолу добавлен жировой раствор (эмульсия).

СШ говорит, что «max sedated» означает анестезию с постоянным наблюдением, с точно измеренной дозой. СШ говорит, что «Titration» означает увеличение или уменьшение дозы в зависимости от особенностей пациента.

Стивен Шафер говорит, что “фарма” означает лекарства, а “кинетика” означает движение, то есть фармакокинетика изучает лекарства в движении.

Стивен Шафер говорит, что когда даются лекарства, они проходят несколько этапов всасывания. Сначала лекарство поступает в организм, и оно растворяется. Потом кровь разносит его по телу, доносит до мозга, а потом отправляет его в печень, где оно метаболизируется. Стивен Шафер говорит, что печень перерабатывает лекарство, отдельные частички могут уйти в кровь, либо в желчный пузырь, а затем в кишечник. Стивен Шафер говорит, что лекарство может дойти до почек, и потом почки удалят кровь с остатками лекарства из тела.

Стивен Шафер говорит, что он является экспертом в фармакинетике, в особенности в её применении к пропофолу. Стивен Шафер говорит, что он разработал модуль в программе, которая определяет рекомендованную дозировку пропофола, которая написана на всех флаконах с этим лекарством.

Судебные слушания закончились рано из-за проблем с расписанием. 14 октября суда также не будет. Слушания возобновятся 17 октября, в понедельник.
http://forever-michael.livejournal.com/270155.html

Видео заседания суда
http://www.youtube.com/watch?v=uvuaJOBCQmc&feature=player_embedded