Sapfir_t все записи автора Утреннее заседание

Перевод Wenghua (MJJC)

Свидетельские показания кардиолога доктора Алона Стейнберга


Прямой допрос – Уолгрен

Стейнберг является сертифицированным кардиологом в течение 13 лет. Он не является экспертом в области анестезии, сомнологии, фармакологии или наркологии.

Стейнберг ознакомился с резюме Конрада Мюррея. На 25 июня 2009 г. Конрад Мюррей не являлся сертифицированным специалистом. Стейнберг говорит, что профессиональная сертификация представляет собой обширный 2-дневный тест, и что 90% принимающих участие в этом тесте кардиологов успешно сдают их.

Стейнберг является экспертом-рецензентом Медицинского совета штата Калифорния, он осуществляет оценку деятельности других врачей с целью обеспечения соблюдения стандарта лечения. Возможны 3 степени оценки: без отклонений, незначительное отклонение и предельные отклонения. Предельное отклонение определяется также как грубая небрежность.

Стейнберг проводил оценку деятельности по данному делу. Всего до этого он проводил оценку деятельности 8 случаев. В 4-х случаях он не обнаружил отклонений; в 4-х случаях он обнаружил незначительные отклонения от стандарта. С предельным отклонением от стандарта лечения он сталкивается впервые.

Кардиологи применяют седацию для многих продедур, и иногда они применяют пропофол. Кардиологи являются специалистами в области поверхностной или умеренной седации. При седации с сохранённым сознанием пациент способен говорить и реагировать на прикосновение. При глубокой седации пациенты реагируют только на боль или повторную стимуляцию. При общей анестезии пациенты не чувствуют боли. Кардиологи не обучаются применению глубокой седации. В случае необходимости применения глубокой седации они приглашают анестезиолога, и это будет единственным случаем, когда они применяют пропофол.
Для поверхностной или умеренной седации они применяют бензодиазепиновые препараты. Для достижения глубокой седации им для введения пропофола потребуется участие анестезиолога.

Стейнберг проводил оценку деятельности по данному делу. За основу для своей оценки он взял интервью Конрада Мюррея полиции. Стейнберг хотел дать оценку действиям Конрада Мюррея, опираясь на его же собственные слова.

Стейнберг обнаружил 6 различных предельных отклонений от стандарта лечения.

1. Не было медицинских показаний к применению пропофола.

Стейнберг упоминает, что пропофол является анестетиком. Стейнберг говорит, что не было письменного информированного согласия. Пациент должен быть проинформирован о соотношение пользы и риска лечения. Стейнберг никогда не слышал, чтобы пропофол применялся против бессонницы. Стейнберг говорит, что применение пропофола против бессонницы является небрежностью и предельным отклонением.

2. Пропофол давался в домашних условиях, без надлежащего оборудования и без соответствующего персонала.

Уолгрен спрашивает, какое необходимо оборудование.
Стейнберг говорит, что, во-первых, необходим пульсоксиметр с тревожной сигнализацией, но на оксиметре Мюррея тревожной сигнализации не было.
Стейнберг говорит, что он должен был ежесекундно и безостановочно пристально смотреть на Майкла Джексона.
Стейнберг говорит, что у него должен был быть автоматический прибор для измерения кровяного давления, чтобы измерять давление по меньшей мере каждые 5 минут. У Мюррея была ручная манжета для измерения кровяного давления, и он не использовал ее.
Следующее, что необходимо, - это ЭКГ-монитор для слежения за частотой сердцебиений.
Другим необходимым средством является кислород с носовой полой иглой или маской. Вам необходимо устройство отсасывание на случай, если пациент отрыгнёт, и вы должны включить его прежде, чем это попадёт в лёгкие пациента.
Другое необходимое оборудование - мешок Амбу. У Мюррея был мешок Амбу, но он не использовал его, он проводил дыхание “рот в рот’.
У вас должен быть также способ, чтобы позвать на помощь.
В случае необходимости проведения реанимационных действий (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца) нужен жёсткий щит.
Вам также необходимы резервные аккумуляторы для оборудования на случай отключения электроэнергии.
Другим необходимым оборудованием является оборудование для дыхательных путей, как например, эндотрахеальная трубка. Для установки эндотрахеальной трубки требуется специально обученный персонал.
Также вам потребуется дефибриллятор.
Также вам потребуется большое количество специальных лекарственных препаратов. Это средства как флуманезил, наркан, лидокаин, бета-блокаторы, атропин, дофамин, эпинефрин, преднизон, декстроза.
Стейнберг говорит, что при проведении седации вам потребуется также обученный ассистент для основных реанимационных мероприятий и интенсивных мероприятий по поддержанию сердечной деятельности.

3. Неудовлетворительная подготовка к экстренной ситуации.

У вас должны быть наготове лекарственные препараты, наготове оборудование, должен быть рядом человек, готовый помочь вам. Вы должны быть готовы к использованию этих медикаментов и оборудования в экстренной ситуации.

4. Неправильное оказание медицинской помощи при остановке сердца.

Дыхание Майкла Джексона остановилось, а Конрад Мюррей не выполнил надлежащего протокола.
Стейнберг даёт пояснение по поводу остановки сердечной деятельности, которая происходит, когда сердце перестаёт биться. Кровяное давление падает, и у пациента происходит коллапс. В таком случае вы звоните в 911, используете дефибриллятор и проводите реанимационные действия на жёсткой поверхности.

В случае Майкла Джексона это была остановка дыхания. Майкл Джексон перестал дышать, и уровень кислорода падает. Сердце после этого начинает биться быстрее, пытаясь распределить небольшое количество кислорода по организму. Согласно заявлению Конрада Мюррея, это был тот момент, когда он обнаружил Майкла Джексона. Если вы ничего не предпринимаете, сердце из-за недостатка кислорода ослабевает и перестаёт сокращаться, но всё ещё имеется электрическая активность. Это – ЭАБП (электрическая активность без пульса, то есть отсутствие механической активности сердца при наличии электрической). После ЭАБП наступает асистолия (остановка сердца).

Стейнберг говорит, что Конрад Мюррей должен был немедленно позвонить в 911, затем пытаться активизировать Майкла Джексона, должен был использовать мешок Амбу и дать ему флуманезил. Стейнберг говорит, что то, что Конрад Мюррей делал непрямой массаж сердца, непростительно. Это была остановка дыхания, не остановка сердечной деятельности, и было кровяное давление и пульс. Конрад Мюррей не должен был проводить реанимационные действия (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца).

Качество реанимационных действий Конрада Мюррея было низким, потому что Майкл Джексон находился (при их проведении) на кровати. Это нужно было выполнять на жёсткой поверхности, такой как пол, и реанимационные действия должны были проводиться 2 руками. Стейнберг говорит, что переместить Майкла Джексона на пол не составило бы труда.

5. Необращение за помощью.

Конрад Мюррей должен был немедленно позвонить в 911.
Конрад Мюррей должен был знать, что у него нет никаких лекарственных препаратов и оборудования, и он должен был обратиться за помощью. Но вместо этого Конрад Мюррей позвонил Майклу Амиру Уильямсу, что привело к значительной задержке. Служба экстренной медицинской помощи находилась лишь в 4 минутах езды. Если бы Конрад Мюррей позвонил им, он мог бы получить помощь раньше.
С каждой минутой промедления со звонком в службу экстренной медицинской помощи шансов на то, что пациент выживет, все меньше и меньше, а также существует риск необратимого повреждения головного мозга. Уолгрен: “На счету каждая минута”.
Стейнберг также счёл странным, что Конрад Мюррей позвонил помощнику, вместо того, чтобы позвонить в 911. Конрад Мюррей, как врач, должен был понимать, что ему необходима помощь, и позвонить в 911.

6. Не велись надлежащие медицинские записи.

Медицинские записи представляют важность по нескольким причинам. Их требуют страховые компании. Вторая причина – на случай судебных споров. Самая важная причина - это необходимо для улучшения медицинского обслуживания пациента. Конрад Мюррей не задокументировал абсолютно ничего. Он не спрашивал, когда у Майкла Джексона был последний приём пищи, он не вёл записи основных показателей состояния организма, он не проводил исследование состояния здоровья. Не было информированного согласия. Он не вёл записи о том, какой лекарственный препарат он дал, и какова была на него реакция. Конрад Мюррей был в замешательстве и был не в состоянии дать пояснения по истории болезни Майкла Джексона (или какие препараты он давал ему) врачу в отделении экстренной медицинской помощи или фельдшеру скорой помощи. Уолгрен спрашивает, не было ли здесь дело скорее в нечестности, чем в том, что он был в замешательстве.

Стейнберг пришел к заключению, что эти предельные отклонения прямо способствовали смерти Майкла Джексона. Не будь этих отклонений - Майкл Джексон был бы ещё жив.

Уолгрен спрашивает: если, исходя из заявления Конрада Мюррея, он дал бензодиазепиновые препараты и только 25 мг пропофола, то является ли риск угнетения дыхания предсказуемым. Стейнберг отвечает, что да.

Уолгрен высказывает теоретическое предположение, что, допустим, всё произошло так, как описал Конрад Мюррей, и что когда Конрад Мюррей оставил Майкла Джексона одного, Майкл Джексон смог принять таблетки лоразепама или пропофол. Стейнберг говорит, что всё, что им до этого было сказано, действительно и для такого сценария. Стейнберг говорит, что вы никогда не должны отходить от пациента и всегда наблюдать за состоянием пациента. Если Майкл Джексон сам принял препарат, это означает, что Мюррей отсутствовал, и что такого не должно происходить (вообще). Стейнберг, проводя сравнение, говорит, что оставить без наблюдения пациента, находящегося под воздействием пропофола, равносильно тому, что оставить спящего младенца одного на рабочем столе в кухне. Стейнберг говорит, что младенец мог бы проснуться и свалиться вниз.
Стейнберг упоминает также о том, что медицинские препараты не должны были находиться в зоне досягаемости Майкла Джексона. Стейнберг поясняет, как каждый лекарственный препарат хранится под замком в больницах и говорит, что хранение лекарственных препаратов в открытом доступе представляет предсказуемый риск того, что пациент может сам принять препарат, а также принять не тот препарат.

Утренний перерыв

Перекрёстный допрос защиты - Фланаган

Стейнберг в настоящее время не проходил обучения по применению пропофола. Во время своего пребывания в Нью-Йорке Стейнберг имел право на применение пропофола. В своей настоящей деятельности у него нет такого права, и он не использовал пропофола уже 7 лет. Когда он был в Нью-Йорке, он чувствовал уверенность при применении пропофола, так как проходил обучение по защите дыхательных путей.

Фланаган спрашивает, имеется ли разница в оборудовании, необходимом для умеренной и для глубокой седации. Стейнберг отвечает, что нет, оно будет таким же.

Фланаган спрашивает, считал ли Стейнберг, что заявление Конрада Мюррея в интервью полицейским были исчерпывающим и полным. Стейнберг говорит, что он исходил из того, что оно было полным.

Фланаган спрашивает, откуда Стейнбергу известно, что у Конрада Мюррея не было информированного согласия. Стейнберг говорит, что его не было. Фланаган спрашивает, может ли информированное согласие быть устным. Стейнберг говорит, что оно должно быть письменным. “Что не записано, то не сделано”. Стейнберг говорит, что он никогда не слышал об устном согласии. Фланаган спрашивает, имеет ли какой-либо письменный документ какое-либо отношение к смерти Майкла Джексона. Стейнберг говорит, что если бы Майкл Джексон был проинформирован о соотношение пользы и риска, возможно, он не согласился бы на это.
Стейнберг говорит, что он не может знать, был ли Майкл Джексон проинформирован, но предполагает, что он не был проинформирован о том, что по отношению к нему будет применён сильнодействующий опасный лекарственный препарат без надлежащего контроля. Стейнберг предполагает, что Майкл Джексон не согласился бы на это.

Фланаган спрашивает, известно ли Стейнбергу что-либо о пристрастии Майкла Джексона к лекарственным препаратам, и упоминает демерол и Кляйна. Фланаган спрашивает: что если бы у Майкла Джексона была зависимость, согласился ли бы он на это? Стейнберг говорит, что если бы у него была зависимость, он прежде всего не дал бы ему их.

Другие врачи, применяющие в своей практике пропофол, - это стоматологи, гастроэнтерологи, пульмонологи, врачи экстренной медицинской помощи. Но их сообщества (врачей) имеют рекомендации по применению пропофола, и они этому обучены. Их сообщества приводят то же оборудование для мониторинга, что упоминал Стейнберг. Стейнберг говорит, что разницы в оборудовании для седации при сохранённом сознании нет.

Фланаган спрашивает, что убило Майкла Джексона? Стейнберг говорит, что остановка дыхания, потому что у него ещё был пульс, что означает, что наблюдались частота сердечных сокращений и кровяное давление. Конрад Мюррей сказал, что было кровяное давление и пульс, ЭАБП появилась позже.

Стейнберг говорит, что, по заявлению Конрада Мюррея, он обнаружил Майкла Джексона около полудня, и что служба экстренной медицинской помощи прибыла в 12:26. Звонок в 911 был сделан с опозданием не менее, чем на 12 минут. Фланаган говорит, что Конрад Мюррей сделал много оценочных указаний относительно времени, и все они могут быть точными.

Фланаган спрашивает, какое воздействие 2 мг лоразепама могут оказать на пациента. Стейнберг говорит, что он не является экспертом по этому вопросу, ему приходилось раньше назначать его перорально, но он никогда не применял его для внутривенного введения. Стейнберг говорит, что он дает его за час до начала процедуры перорально. Фланаган задает другие вопросы о лоразепаме, мидозаламе. Протесты.
Протесты принимаются. Это выходит за рамки его компетенции.

Фланаган переводит тему на пропофол и говорит, что Майкл Джексон и Конрад Мюррей в последние 3 ночи обсуждали пропофол, и Конрад Мюррей сказал Майклу Джексону, что это для него плохо, и что он пытался отучить Майкла Джексона.

Стейнберг заявляет, что Конрад Мюррей сказал, что сначала он дал 25 мг и начал подавать препарат Майклу Джексону внутривенно. Фланаган отрицает, что это делалось методом внутривенного вливания. Стейнберг понял так, что после той первоначальной дозы 25 мг использовалась капельница, как следует из интервью Конрада Мюррея полиции. Стейнберг цитирует множество примеров из интервью Конрада Мюррея, в которых тот ссылается на систему для внутривенного вливания, и говорит, что в этом есть смысл, поскольку от 25 мг Майкл Джексон на длительное время не заснул бы.
Фланаган настаивает, что 25-го июня капельницы не было, Стейнберг настаивает, что капельница была, они оба приводят примеры из интервью Конрада Мюррея LAPD. Они соглашаются, что однозначной ясности из интервью не следует, но Стейнберг говорит, что это не имеет смысла (если не было капельницы). Логично, что Конрад Мюррей поставил капельницу. Майкл Джексон, по логике, проснулся бы, и не было причины, по которой бы Конрад Мюррей изменил свои методы.
Фланаган говорит, что 25 мг – небольшая доза, и что она позволила бы Майклу Джексону проспать 4 - 7 минут. Стейнберг соглашается с этим. И Фланаган спрашивает, если бы Майкл Джексон ещё спал, причина того, что он спал, была бы в другом, например, от усталости. Стейнберг говорит, что он был бы озабочен тем, что Майкл Джексон продолжал спать, если бы Майкл Джексон не был под капельницей. Протоколом предписывается, что после применения пропофола вы должны наблюдать за пациентом. Стейнберг говорит, что одного простого взгляда на Майкла Джексона недостаточно для того, чтобы определить, находится ли он в поверхностной или в глубокой седации. Стейнберг говорит, что пациентов необходимо непрерывно контролировать на реакцию на раздражители. Стейнберг говорит, что Конрад Мюррей должен был разбудить Майкла Джексона. Стейнберг говорит, что тот факт, что Майкл Джексон продолжал спать по истечении 10 минут, если не был под капельницей, очень тревожный. Стейнберг говорит, что это может означать, что что-то происходит неправильно.

Фланаган упоминает об исследовании по успешному применению пропофола при лечении трудноизлечимой первичной хронической инсомнии в Тайване. Стейнберг говорит, что эта статься датирована 2010 годом, в 2009 г., когда Конрад Мюррей вводил пропофол, не было подтверждённых медицинских данных о том, что пропофол можно применять для сна. Конрад Мюррей поступал неэтично, применяя пропофол без подтверждённых медицинских данных. В статье говорится, что пропофол может быть назначен на 2 часа за одну ночь в течение 5 дней, но не 8 часов за одну ночь в течение 2 месяцев подряд. В статье говорится, что тест был успешным, но пропофол по-прежнему не применяется в качестве лекарственного препарата для сна, поскольку всё это ещё находится в стадии эксперимента; пока ещё данных об этом недостаточно. Он должен быть хорошо исследован и испытан. Мюррей является первым врачом, о котором он слышал, кто использовал пропофол при бессоннице, говорит Стейнберг.

Фланаган спрашивает, откуда Стейнбергу известно, что Конрад Мюррей не использовал мешок Амбу, Стейнберг говорит - потому что Конрад Мюррей сказал, что применял метод “рот в рот”. Фланаган спрашивает, откуда Стейнбергу известно, что Конрад Мюррей не использовал манжету для измерения кровяного давления, Стейнберг говорит - потому она не была на Майкле Джексоне. Стейнберг говорит, что пульсоксиметр не был на Майкле Джексоне.
Стейнберг говорит, что он не знает, что произошло в период времени с 11 до 12 часов, или как долго Конрад Мюррей наблюдал за Майклом Джексоном, или когда Конрад Мюррей ушёл в ванную комнату. Фланаган спрашивает, есть ли у него мнение по поводу фактического времени наступления смерти. Стейнберг говорит, что о смерти Майкла Джексона было объявлено в 2:26 PM, но что уже некоторое время он был, вероятно, клинически мёртвым.

Стейнберг говорит, что Майкла Джексона можно было спасти, когда Конрад Мюррей обнаружил его, исходя из его интервью. Стейнберг говорит, что Конрад Мюррей сказал, что оставил Майкла Джексона на 2 минуты. Используя мешок Амбу, предпринимая попытки разбудить и изменив эффект от применения лекарственных препаратов, а также если бы позвонили в 911, Майкла Джексона можно было бы спасти.

Фланаган пытается склонить Стейнберга к высказыванию им предположения о том, что Конрад Мюррей отсутствовал более 2 минут. Стейнбергу не нравится делать такие предположения, поскольку за основу для своей оценки он взял заявление Конрада Мюррея. Фланаган упоминает телефонные звонки; Стейнберг не хочет их комментировать. Стейнберг говорит, что заявление о том, что Конрад Мюррей разговаривал по телефону, говорит ему о том, что Конрад Мюррей не должен был говорить по телефону, и если Майклу Джексону было дано только 25 мг, то он бы от этого проснулся. Стейнберг заявляет, что это говорит о том, что Майкл Джексон был под капельницей.
Фланаган пытается склонить его к предположению о том, что если бы Конрад Мюррей отсутствовал более 2 минут, то можно ли было бы спасти Майкла Джексона. Стейнберг говорит, что его можно было спасти, потому что, согласно заявлению Конрада Мюррея, у Майкла Джексона был пульс, кровяное давление и сердце ещё билось, и при наличии надлежащего оборудования его можно было спасти. Он мог бы дать Майклу Джексону кислород. Стейнберг говорит, что у Майкла Джексона не было ЭАБП в момент, когда Конрад Мюррей вернулся, потому что у него был пульс. Фланаган спрашивает, откуда ему известно, что у Майкла Джексона был пульс, Стейнберг говорит, потому что Конрад Мюррей так сказал. Фланаган спрашивает, могла ли это быть ЭАБП. Стейнберг говорит, что при ЭАБП пульса нет.

Фланаган спрашивает, что Конрад Мюррей должен был делать. Стейнберг говорит, что он должен был позвонить в 911, и это заняло бы 2 секунды. Стейнберг говорит, что протоколом предписывается, что у врачей в распоряжении 2 минуты на определение ситуации. Фланаган спрашивает, если бы Конрад Мюррей спустился вниз за помощью в 12:05 – 5 минут спустя – было ли бы это нарушением стандарта лечения. Стейнберг говорит, что у него не было нужного оборудования, поэтому он должен был позвонить в 911.

Совещание между судьей и адвокатами

Фланаган пытается говорить о Кай Чейз. Стейнберг говорит, что Конрад Мюррей не просил Кай звонить в 911. Фланаган спрашивает, что если бы Конрад Мюррей обратился за помощью через 5 минут, а не через 2 минуты. Стейнберг говорит, что это всё равно отклонение стандарта лечения.

Фланаган спрашивает, говорил ли он с Конрадом Мюрреем по поводу оценки по этому делу. Стейнберг говорит, что нет, и что он не просил. Стейнберг пользовался 2-часовым интервью Конрада Мюррея.

Фланаган спрашивает, что Конрад Мюррей должен был сделать за 2 минуты. Стейнберг говорит, что звонить в 911, запрокинуть голову, чтобы открыть дыхательные пути, заставить его дышать с помощью мешка Амбу и дать флуманезил. Стейнберг говорит, что он бы сначала позвонил в 911. Стейнберг говорит, что Конрад Мюррей должен бы добиться увеличения дыхания у Mайкла Джексона.

Фланаган спрашивает, сделал ли Конрад Мюррей ошибку, попросив кого-то другого позвонить в 911. Стейнберг говорит, что рядом с ним никого не было, и звонить в 911 должен был он. Стейнберг говорит, что за то время, которое требуется, чтобы позвонить охраннику, Конрад Мюррей должен был позвонить в 911. У него был сотовый телефон. Стейнберг говорит, что ему потребовалось бы 2 секунды, чтобы сказать “Я - врач, здесь остановка сердца, немедленно приезжайте на Кэролвуд 100” , а затем Конрад Мюррей мог переключить свой звонок в 911 на громкоговоритель и продолжать делать то, что делал.

Фланаган спрашивает, известно ли ему, что парамедики из экстренной медицинской помощи сказали, что Mайкл Джексон был холодным на ощупь. Да, но Конрад Мюррей сказал, что он был тёплым. Стейнберг говорит, что ваше тело станет холодным через 26 минут, если у вас не будет кровяного давления.

Фланаган спрашивает, нет ли у Стейнберга сомнений в том, что если бы звонок в 911 был сделан немедленно, Mайкл Джексон был бы ещё жив. Стейнберг говорит, что у него нет в этом сомнений, они могли его спасти. Конрад Мюррей сказал, что он потерял пульс после звонка Майклу Амиру в 12:12. Поэтому, если бы парамедики были на месте в 12:05 или 12:10, они могли бы его спасти.

Фланаган говорит, что Конрад Мюррей находился в экстренной ситуации, и что он мог ошибиться в своих оценках. Стейнберг говорит, что есть наглядное свидетельство того, что звонок в 911 был сделан с опозданием, поскольку Конрад Мюррей спустился вниз по лестнице и позвал Майкла Амира, вместо того, чтобы звонить в 911.

Фланаган спрашивает, исходя из этих фактов, считает ли Стейнберг, что Конрад Мюррей ответственен в смерти Mайкла Джексона. Стейнберг говорит, что да.

Фланаган спрашивает, должен ли был Конрад Мюррей опустить Mайкла Джексона на пол, несмотря на систему для внутривенного вливания. Стейнберг говорит, что сначала он должен бы прекратить подачу пропофола в капельницу, а затем следить за системой, когда перемещал Mайкла Джексона на пол.

Фланаган спрашивает, можно ли было бы вместо устройства отсасывания повернуть пациента на бок и прочистить его ротовую полость пальцем. Стейнберг говорит, что устройство отсасывания является необходимым.

Фланаган спрашивает: если у врача только 1 пациент, должен ли он, тем не менее, фиксировать в документации всё, что он делает. Стейнберг говорит, что должен, поскольку очевидно, что Конрад Мюррей не помнил, что он давал, когда говорил с сотрудниками в UCLA или с парамедиками.

Фланаган говорит, что отсутствие документации не убило Mайкла Джексона. Стейнберг говорит, что это не стало бы причиной его смерти, но является, тем не менее, отклонением.

Обеденный перерыв
http://forever-michael.livejournal.com/268407.html