Evgeniya (Эпилепсия) все записи автора

Беременность и лекарственная терапия эпилепсии

 

В.А. Карлов, П.Н. Власов

За последние годы существенно возросло количество больных эпилепсией женщин, стремящихся иметь детей и по определению самих женщин - жить полноценной жизнью, быть полноправными членами общества. К такой позиции привела информационная доступность и совершенствование методов ранней диагностики отклонений внутриутробного развития плода. Настоящее сообщение посвящено некоторым аспектам лекарственной терапии эпилепсии во время беременности.

Решение о беременности принимается будущими родителями. Однако, только партнерство невролога, акушер-гинеколога и самой женщины позволяет добиться наиболее благоприятного течения и исхода беременности. Женщине до ее наступления необходимо выяснить с эпилептологом особенности лечебно-охранительного и лекарственного режимов, возможные ограничения, а при необходимости провести медико-генетическое консультирование. Исследования последних лет выявили 3-х кратное повышение риска наследования эпилепсии ребенком, мать которого страдает данным заболеванием. Генетическая предрасположенность к эпилепсии по данным разных авторов оценивается в пределах 2-40%, причем более высокий процент характерен для форм эпилепсии, обычно хорошо поддающихся терапевтическому воздействию.

Предупреждаем об опасности самостоятельной отмены антиэпилептических препаратов (АЭП), которая может привести к обострению заболевания, вплоть до развития угрожающего жизни состояния – эпилептического статуса. По многочисленным данным риск утяжеления эпилепсии с развитием генерализованного припадка несоизмеримо выше возможных осложнений приема АЭП. Если дозировка АЭП была уточнена заранее, то лекарственный режим вовремя беременности как правило не меняется; лишь в случаях с неполной медикаментозной ремиссией и редкими эпилептическими припадками суточная дозировка АЭП по нашим данным может повышаться, начиная приблизительно с двадцатой недели беременности. Иногда увеличивается кратность приема суточной дозы лекарства. Комбинации нескольких АЭП и максимальные дозировки нежелательны.

На кафедре неврологии и нейрохирургии ММСИ накоплен большой опыт ведения беременных, больных эпилепсией женщин, результаты которого отражены в монографии и практических рекомендациях. Научная и практическая работа организована в соответствии с принципами, разработанными комиссией по Генетике, Беременности и Детству Международной Лиги по борьбе с эпилепсией. Кроме того, тесное сотрудничество с институтом акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) позволяет использовать самые современные методики диагностики и наблюдения.

Всем беременным больным эпилепсией женщинам, находящимся под нашим наблюдением, проводится ежемесячное мониторирование концентрации АЭП сыворотки крови, ультразвуковое исследование плода при сроке до 16 недель беременности и определяются показатели фетоплацентарного комплекса, а при необходимости спектр исследований значительно расширяется. В результате проведенной работы оказалось, что при дозировке карбамазепина (Тегретол™) до 900 мг/сут (4,5таб) гормональные концентрации женских стероидных половых гормонов существенно не отличаются от популяционных данных. Но даже иболее высокие дозировки - 1200 мг/сут (6 таб), которые приводили к с нижению концентрации эстрадиола сыворотки крови матери за счет повышенного его метаболизма (в результате общего механизма биотрансформациив печени) не отражались на росте и развитии ребенка. Во всех случаях исход беременности как для ребенка, так и для матери был успешным.

Полученные результаты позволяют считать прием карбамазепина в средних терапевтических дозах практически безопасным и рекомендовать его применение в качестве препарата выбора при беременности у больных парциальной эпилепсией женщин.

Evgeniya (Эпилепсия) все записи автора

Существует ряд специфических вопросов, касающихся одновременно лечения эпилепсии и связанных с женскими детородными функциями. Это достаточно обширная область информации, на которой необходимо заострить внимание.

Действительно, при одновременном применении противоэпилептического препарата (особенно фенитоина, фенобарбитала и карбамазепина) и гормонального противозачаточного (контрацептивного) средства эффект последнего снижается. В таких случаях необходимо предусматривать применение дублирующего, негормонального контрацептива. Особенно на это необходимо обращать внимание, если в период одновременного применения гормонального контрацептива и противоэпилептического препарата наблюдаются кровянистые выделения между менструациями, что порой свидетельствует о недостаточном предохранительном эффекте гормонального барьера. С подобными проблемами всегда следует обращаться к гинекологу и решать с ним вопрос о необходимости замены метода контрацепции. Гормональные противозачаточные средства сами по себе не оказывают отрицательного воздействия на течение эпилепсии. В то же время имеются сообщения о наличии противосудорожного эффекта у гормональных контрацептивов при менструальной форме эпилепсии, т.е. когда приступы возникают лишь в определенной фазе менструального цикла.

Перед планируемой беременностью необходимо проинформировать женщину с эпилепсией о возможном риске повторных приступов во время беременности, а также о вероятных для нее осложнениях, к коим можно отнести кровотечения, токсикоз и преждевременные роды. Женщине также необходимо знать о возможности возникновения пороков развития, мальформаций (малых врожденных пороков), уродств и других нарушений у плода или новорожденного в зависимости от генеалогии, типа и степени выраженности эпилепсии у родителей, концентрации препаратов в крови матери. Она должна также быть информирована и относительно риска появления приступов у потомства. Перед планируемой беременностью необходимо провести тщательную коррекцию типа препарата, дозы и режима приема. Возможный риск тератогенного (вызывающего пороки развития плода) действия противоэпилептических препаратов должен быть оправдан тяжестью заболевания будущей матери. Диета матери до зачатия должна обязательно содержать адекватное количество фолиевой кислоты (витамина Bc), содержащейся, в основном, в свежих овощах (шпинат, томаты, бобы и др.), а также в печени и почках животных.

Опыт показывает, что при употреблении будущей матерью нескольких противоэпилептических препаратов, особенно в высоких дозах, возрастает количество пороков развития у детей. Влияние препаратов первой очереди выбора (кроме вальпроевой кислоты) на плод примерно одинаково. Вальпроевая кислота вызывает пороки развития позвоночника и органов кровообращения в несколько раз чаще, чем другие препараты. Поэтому женщинам, планирующим иметь детей, необходимо до наступления беременности заменить препараты вальпроевой кислоты на другие. Если беременность все-таки наступила во время лечения вальпроевой кислотой, то потребуется тщательное обследование для исключения аномалий развития плода. С этой целью проводят ультразвуковое исследование плода и исследование околоплодной жидкости. В случае выявления порока развития у плода решается вопрос о прерывании беременности. Принимая во внимание тот возможный риск развития аномалий плода, который обусловлен приемом препаратов вальпроевой кислоты, необходимо назначать их женщинам, способным к деторождению, только одновременно с противозачаточными средствами. При назначении противоэпилептических препаратов во время беременности отдают предпочтение карбамазепину.

После рождения ребенка мать нуждается в особой заботе, поскольку уровень противоэпилептических препаратов у нее в крови может увеличиться, что будет сопровождаться клиническими проявлениями в виде заторможенности, вялости или сонливости. Члены семьи обязаны в таких случаях помочь матери в уходе за ребенком, особенно в ночное время. Лишение сна или хроническое недосыпание может вызывать ухудшение ее состояния, особенно при генерализованных приступах. Кроме того, близким не следует забывать и о том, что приступ может произойти у матери в то время, когда ребенок находится у нее на руках. Новорожденному ребенку также требуется повышенное внимание не только со стороны родителей, но и со стороны педиатра из-за возможности появления седативного воздействия препаратов./p>

Возможно ли грудное вскармливание ребенка?

Решение о грудном или искусственном вскармливании ребенка должно приниматься на основании следующих факторов:

• желание матери проводить грудное вскармливание;
• механизм действия противоэпилептических препаратов, получаемых матерью ребенка;
• уровень препаратов в крови матери;
• возможность проникновения препаратов в грудное молоко.

Если ребенок плохо сосет грудь, и у него сильно выражена сонливость, то это может свидетельствовать, особенно при применении барбитуратов, о высокой концентрации препаратов в его крови. В таком случае необходимо ограничивать грудное вскармливание и переходить частично или полностью на искусственное кормление ребенка.