http://letters.komarovskiy.net/ocherki-selskoj-pediatrii-xxi-veka-zapiski-vracha.html
ЕОК, маленькое предисловие:
Это письмо очень необычное, и его история такова. У одного из молодых врачей Клиникома имеется друг, который после окончания медицинского института направлен по распределению в сельскую амбулаторию, педиатром. И эти ребята переписываются. И фрагменты переписки эпизодически даются мне для изучения.
Скрывать это просто нет сил!
Делюсь и предлагаю вашему вниманию несколько не связанных между собой записок. Хотел написать «с удовольствием делюсь», но вовремя сдержался. Поскольку по прочтении возникает не удовольствие, а отчаяние, негодование, ибо все описанное — это очень больно, позорно, недостойно медицинской науки, недостойно XXI века, это фактически приговор реформе здравоохранения.
Автор записок согласился на публикацию исключительно анонимно. Более того, просил не указывать, где это географически.
Поэтому скажу лишь, что это Украина, наше время…
Публикую как есть, не менял ни одной буквы.
***
Делюсь своим ЛИЧНЫМ опытом наблюдения за коллегами, которые увидели на моём столе книги Евгения Олеговича. Я эти книжки специально на виду держал 3 недели. Ради эксперимента…
Во-первых, меня удивила ОДНОТИПНОСТЬ реакции во всех случаях. Каждый очередной сотрудник с нескрываемой издёвкой меня спрашивал – «И что, он в своих книгах что-нибудь путёвое пишет?». Отвечаю: «Да!». Вижу - взгляд приобретает характер недоверчивости. Добавляю: «Если честно, кое-что полезное я впервые встретил именно в этих книгах. В ВУЗе нам об этом никто не говорил». А вот после этих слов на меня неизменно начинали смотреть с нескрываемой жалостью… Мол, «даа… тяжело тебе будет, парнишка, коль ты вместо “нормальных” книг читаешь Комаровского…».
Во-вторых, после того, как на моем рабочем месте появились книги Е.О.К., отношение ко мне, как к «врачу», со стороны большинства коллег заметно сместилось в сторону невосприятия всерьёз моих рекомендаций пациентам.
Амбулатория маленькая. Приводит бабка внука ко мне, а затем идёт сама к терапевту. Точнее – к «семейнику». Слово за слово, и там всплывают мои рекомендации по «лечению без лекарств». То есть когда я раньше говорил про обильное питьё и солевой раствор в нос, коллеги меня ещё кое-как слушали, но когда на столе увидели книги Комаровского – эти и другие рекомендации стали восприниматься с ироничной улыбкой.
Теперь, когда я говорю что-то такое, о чём раньше не говорил, меня сразу спрашивают – «это так Комаровский пишет?».
В-третьих, за ТРИ недели НИКТО так и не удосужился эти книги даже полистать…
Получается странно до забавности: не читали, не проверяли, не пробовали и не интересно, а ирония и недоверие откуда-то берутся… Интерферон в нос, цефтриаксон в жопу, «биогаю» и «креон» в рот – вот это медицина! Вот это лечение! Вот это я понимаю!.. Меня, кстати, с умеренной силой недавно журили... Так, не очень напористо... Спугнуть боятся - дежурить будет некому. Видите ли, у меня слишком мало пневмоний на участке за полгода! И самая низкая направляемость в стационар... Вывод - плохо работаю...
При этом мне не сказали о количестве «пропущенных» пневмоний. А я уточнить сразу не сообразил... Растерялся... А по поводу направления в стационар... Самое забавное, что НИКТО не учитывает САМОобращаемость людей из моего участка в стационар. Я, человек, дежурящий 12-14 ночей в месяц в этом самом стационаре, могу очень хорошо оценить этот показатель. И он примерно такой - 1-2 человека в месяц. Как правило - дела кишечные. А на участке у меня 650 детей.
Нет... Всё-таки я плохой сотрудник... Тем более, аптекарь наш на меня в обиде... С моим приходом у неё продажи снизились... А у неё план... 20 000 гривен в месяц... Ну и самое главное - я почти никогда не назначаю антибиотики внутрижопно, никогда не назначаю витамины и ферменты, и почти никогда - пробиотики. Моё назначение пробиотиков выглядит так: мамаша долго нудит о том, что они уже купили пачку биолакта и очень хотят. Я говорю, что это не вредно, и если она очень хочет - пусть дитё ест. Но в следующий раз лучше не торопитесь.
Не врач я... Не врач...
***
Два наблюдения, касающиеся лечения в больнице, которое считается в наших дебрях правильным.
Случай №1. Мальчик, 8 лет. Жалобы: малопродуктивный кашель, температура не выше 37,8 прозрачные сопли. Болеет 2-й день. В лёгких небольшое количество влажных хрипов, больше слева. Горло — слабая гиперемия дужек. Никакой боли нигде нет. Стул 1 - 2 р./сут, кал к/о, коричневый.
DS: ОРЗ. Лечение (дозы не называю - не вижу смысла...):
1. Интерферон в нос.
2. Лораксон в/м.
3. Биогая.
4. Смекта.
5. Лисобакт.
6. Флавамед.
7. Виброцил.
8. Квикс.
9. Нурофен.
10. Ингаляции с Декасаном.
Случай №2. Ребёнок вялый/слабый. Ацетон в моче +++, Рвоты не было. Поноса нет.
D.S. «Ацетонемический синдром». Лечение:
1. Кокарбоксилаза в/в капельно.
2. Полисорб - per os
3. Мезим - per os
4. Хумана электролит - per os
5. Реосорбилакт в/в капельно
6. Аспаркам в/в капельно
7. Биолакт - per os
Осталось ** [до конца срока распределения] месяцев... Господи, дай мне сил...
***
Первое, что мне приходит на ум, когда меня спрашивают о специфике работы в сельском лечебно-профилактическом учреждении, – «страсти» вокруг антибиотиков и пробиотиков.
Зарплата амбулаторного педиатра без категории лишает жизнь всяческой материальной уверенности в завтрашнем дне (о дне послезавтрашнем молчу…), поэтому пришлось «нахватать» ночных дежурств в районном стационаре… С одной стороны, это существенно сокращает так называемое «свободное время», то есть такое время, когда мизерность зарплаты становится максимально заметной. С другой стороны, только так удаётся развивать так называемое «клиническое мышление» и навёрстывать то, что упустил во время ВУЗовского дуракаваляния.
В отделении (и на участке…) меня с различной интенсивностью журят за то, что я назначаю антибиотики только ПОСЛЕ получения результатов общего анализа крови. К ангинам без соплей это, конечно, не относится… Большинство врачей (за всех не ручаюсь…) делают это сразу, не дожидаясь данных ОАК.
Какой опыт тут преобладает – клинический или жизненный – я ещё не разобрался. Но факт есть факт: почти всем поголовно, независимо от возраста, способности и/или желания принимать лекарства per os, назначается цефтриаксон или цефотаксим внутримышечно. Позже, на второй или третий день, в случае явной ненужности антибиотик отменяется.
Бактерии-недобитыши, думаю, этому весьма рады, ведь «что нас не убивает, то делает нас сильнее»… Если заболевание ЯВНО вирусное, то антибиотик могут и не назначить, но без капанья Интерферона в нос дело тут никак не обойдётся…
Мне поначалу часто делали замечания по этому поводу. Мол, лист назначений ОБЯЗАН включать в себя «этиотропную» терапию. А при ОРВИ этой самой «этиотропной» терапией (по мнению местных корифеев…) как раз и является волшебный Интерферон…
Заикнулся я однажды про функции интерферона в целом, на что в ответ услышал фразу: «не нравится Интерферон – назначь Гропринозин или Афлубин». Вообще, мне с самого начала следовало бы вести дневник учёта «медицинских странностей». Пожалуй, заведу его в ближайшее дежурство… А то теперь всех «печально-забавных странностей» и не вспомнить…
А пока – вот то, что выплыло из памяти:
СТАНДАРТЫ СЕЛЬСКОЙ МЕДИЦИНЫ I ПОЛОВИНЫ ХХI ВЕКА
1. Антибактериальную терапию проводить исключительно путём внутримышечных инъекций, поскольку иные лекарственные формы (таблетки и суспензии) обладают меньшей эффективностью [я бы сказал эффектностью – прим. составителя]. При этом рекомендовано использовать один из двух препаратов – либо Цефтриаксон, либо Цефотаксим;
2. При ОРЗ в качестве «стартовой терапии» назначать Цефтриаксон или Цефотаксим внутримышечно и, одновременно, Интерферон в нос (по 1 – 2 капли в каждую ноздрю до 6 раз в день);
3. При ЛОР-патологии на фоне антибиотикотерапии ОБЯЗАТЕЛЬНО необходим приём противоаллергических препаратов;
4. Антибактериальную терапию в обязательном порядке нужно сочетать с приёмом пробиотиков;
5. Ацетонемическое состояние у детей помимо питья Регидрона per os ликвидировать обязательным приёмом ферментов, пробиотиков и Полисорба (последний – в виде клизмы). В случае необходимости инфузионной терапии при выборе раствора отдавать предпочтение исключительно растворам «Реосорбилакт» и «Реополиглюкин» с обязательным добавлением в них 50 мг Кокарбоксилазы. В крайних случаях допустимо использование 5% раствора глюкозы, но с ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ добавлением 50 мг Кокарбоксилазы и 3 – 5 мл (в зависимости от возраста пациента) раствора Аспаркама;
6. Если у ребёнка температура тела в подмышечной впадине повысилась до 38,5°, можно попытаться снизить её приёмом препаратов Парацетамола или Ибупрофена per os. Но если в течение суток температура повысится вновь, снижать её необходимо только внутримышечной инъекцией Анальгина с Димедролом;
7. В условиях стационара запоры у детей ликвидировать исключительно при помощи клизм, поскольку свечи с глицерином ни в одной из трёх больничных аптек никогда не продавались и не продаются;
Перечисленные пункты лишь частично отражают особенности врачевательства в условиях детского стационара. Если в этот список добавить «народные методы», с которыми ежедневно приходится сталкиваться в амбулаторной практике – так и до размеров книги будет недалеко…
***
Отправляю к «лорику» ребёнка с подозрением на правосторонний острый средний отит. В принципе, я и сам могу посмотреть (зеркало у меня есть, и я им периодически пользуюсь), но районное начальство требует ОБЯЗАТЕЛЬНОГО осмотра «узкого специалиста», вот и приходится... Но, как говорится, «ближе к ТЕЛУ». Возвращается ребёнок с такой формулировкой диагноза: «ОРЗ правого среднего уха». Сперва я решил, что это «очепятка», я решил, что коллега замотался и хотел написать «ОРЗ, острый правосторонний средний отит», но сдуру либо спьяну написал то, что написал... А нетушки! Товарищ «узкий специалист» утверждает, что у ребёнка «ещё не отит, а предотит», поэтому «ОРЗ правого среднего уха» и антибиотик (Аугментин) в почти что минимальной (!!!) дозировке (т.е. нерабочей, благодаря любви наших людей к самолечению). Как выразился сам врач – «в щадящей дозе». Кого при этом будут щадить - доктор не уточнил, а я спорить не стал, поскольку «ОРЗ правого среднего уха» оказалось «не ошибкой». Вот сижу теперь как в анекдоте: «стою на асфальте я в лыжи обутый, то ли лыжи не едут, то ли я - е*анутый»... Прошу прощения за сквернословие, но, как говорится, «из песни слов не...» Господи, дай мне, ярому атеисту, сил!!!
***
И свежая хохма... Сегодня главврачу амбулатории пожаловались на меня по телефону. Скоро придут ругаться лично... Ситуация следующая. Мальчик 1 год и 6 месяцев, плановая ревакцинация обычным Инфанриксом. Без ОПВ/ИПВ (кончилась...). Прививка сделана в последних числах сентября. У ребёнка врождённая аномалия - дополнительная ногтевая фаланга первого пальца правой кисти (с виду - раздвоение фаланги). На днях они поехали на плановую операцию в Киев, удалять своё микроуродство... Приехали, а тамошние спецы им сказали: скажите «спасибо» своему педиатру за напрасную поездку через всю Украину, ибо теперь операцию мы можем сделать не раньше, чем через месяц после прививки. Раньше этого срока они оперируют только по жизненным показаниям. Чем руководствовался этот гражданин с дипломом - я не знаю... Но я априори в этой ситуации «дурак», ибо «ЭТО Ж КИЕВ!». Короче - предстоит мне микровойна, в которой я вряд ли что-то докажу озлобленным родителям, потратившим на дорогу кучу денег и времени...
P.S. В прошлом году одна мамашка вынуждена была дать согласие на начало вакцинации, поскольку её сыну в Киеве отказывались делать операцию (ВПС, открытый артериальный проток), пока она не начнёт делать прививки. Почему было такое требование - я не знаю. Мы сделали детёнышу два пентаксима, после чего ребёнка прооперировали. Успешно. При этом на операцию ребёнок поехал через два дня после второго Пентаксима. Видимо, оперировать ВПС после прививки безопаснее, чем отчекрыжить удвоённую фалангу...
