Ч.1 Теоретические основы биомедицинской этики.
Основные типы этических теорий.


Введение.

На предыдущей лекции мы рассмотрели основные этапы истории биомедицинской этики, основными формами которой являются модель Гиппократа, модель Парацельса, деонтологическая модель и современная биоэтика.
Несмотря на неизбежные различия перечисленных исторических форм биомедицинская этика представляет собой уникальное явление культуры прежде всего тем, что является логически целостной системой знания. Например, известно, что такие ее формы, как модель Гиппократа и модель Парацельса формировались в диаметрально противоположных мировоззренческих культурах - языческой и христианской. Но даже они теснейшим образом связаны между собой. 10 обязательств “Клятвы Гиппократа” логически сопряжены с основным законом христианской этики - “... весь закон в одном слове заключается: люби ближнего твоего, как самого себя.” /Гал.5,14/.
Или другой пример. Великим моралистам прошлого были неизвестны такие уникальные лечебные средства, которые создают новейшие биомедицинские технологии. Несмотря на благие цели, к достижению которых стремятся упомянутые технологии, современная биоэтика обнаруживает, что если их практическое применение не будет соответствовать принципам ценностям традиционной профессиональной этики то человеку и обществу может быть нанесен непоправимый урон и вред.
Таким образом, мы обнаружили, что четыре перечисленные исторические формы биомедицинской этики логически связаны между собой, и образуют целостное явление - профессиональную этику медицинского сообщества.

Но далее перед нами встает не менее значимый вопрос:
Совместимо ли традиционное этическое знание и современная биомедицинская деятельность?
И является ли биомедицинская этика неким узкоспециальным, самостоятельным, автономным, независящим ни от какого общекультурного контекста, образованием, или она представляет собой некое явление, которое тесными узами связано с культурой и жизнью общества и зависит от существующих классических традиций этического знания?
Выделим два типа этических теорий. Первый тип получал названия “идеалистической”, “религиозной”, “деонтологической” этики. Второй - связывался с этикой “натуралистической”, “прагматической”.
Что же это за вопросы, разделяющие этическое знание? Это вопрос о сущности человека и вопрос о природе законов человеческих взаимоотношений.

Типы этических теорий в истории культуры. Натуралистическо-прагматический тип этических
теорий. Либеральная форма биоэтики.

Обратимся к ответам, которые дают натуралистическо-прагматические теории. Прежде всего, мы должны перечислить эти теории. К натуралистическо-прагматическим теориям можно отнести цинизм и гедонизм в античности, идеологов “естественности” человеческой природы, права, морали в Новое время (Т. Гоббс, Дж. Локк, Д.Юм), социал-дарвинизм, эволюционизм в этике 19 века (Ч.Дарвин, Г. Спенсер), прагматизм, утилитаризм (И.Бентам, Дж. Ст.Милль), социобиологизм (З.Фрейд, Ф.Ницше и др.) и социоцентризм (О.Конт, К Маркс, Э.Дюркгейм и др.) в современной этике.
Человек в рамках данной традиции представляет собой, прежде всего совокупность потребностей. Сущность человека непосредственно связывается с его естественными, как правило, биофизиологическими потребностями. Они же, точнее необходимость их удовлетворения, определяет содержание моральных принципов, и в итоге поступки и поведение человека. В рамках этой традиции отрицается существование вечных, неизменных и абсолютных моральных принципов и норм. Последние всегда относительны, вырастают из насущных потребностей и постоянно изменяются в процессе их удовлетворения. Неизменным остается только стремление человека к удовлетворению своих потребностей и чувство удовольствия, которым это удовлетворение сопровождается. Сумма существ, стремящихся к удовлетворению своих, как правило, растущих потребностей, образует специфическое сообщество индивидов, получившее в современной социологии название - “общество потребления”.
Рассмотрим, к примеру, позицию Г.Спенсера. Он видел основной закон жизни в приспособлении живых существ к условиям среды. Этим, по его мнению, достигается не только сохранение индивида и рода, но и полнота жизни, т.е.максимум удовольствий, что и есть искомое счастье. Счастье - это высшее благо, это максимум удовольствия для наибольшего числа людей. Моральные принципы, также как и виды, проходят через сито естественного отбора.
В рамках социоцентристских теорий на первый план выдвигаются не биофизические потребности, а потребности социальные, и прежде всего товарно-денежные. Например, для Маркса все человеческие отношения, включая и морально-нравственные, базируются на экономическом фундаменте, на удовлетворении материальных потребностей и на финансовых интересах. Именно они становятся критериями моральности поведения и наполняют содержание понятия “польза”. У представителя натуралистическо-прагматической этики Ф.Ницше логика натуралистической, прагматической этики представлена наиболее последовательно и непротиворечиво. Ф.Ницше не только прямо и откровенно скажет: “Больной — паразит общества”. Он предложит, непосредственно врачам конкретные меры, реализующие исходные принципы эволюционизма и прагматизма.
Именно эти меры наполняют содержание той новой “морали для врачей”, которую предлагает Ф. Ницше.
В 36 фрагменте “Сумерок кумиров” Ницше пишет: “Мораль для врачей. Больной — паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить. Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер, после того как потерян смысл жизни, право на жизнь, должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении, — не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту... Создать новую ответственность, ответственность врача, для всех случаев, где высший интерес к жизни, восходящей жизни, требует беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни — например, для права на зачатие, для права быть рожденным, для права жить... ”
Нюрнбергский процесс (1946—1947 г. г.) вскрыл факты чудовищных по своей жестокости и по своему размаху меди¬цинских экспериментов на человеке, когда огромное число узников концентрационных лагерей, в основном не герман¬ского происхождения, использовались для научно-исследовательских целей и медицинских опытов. Именно эти «иссле¬дования» и «опыты» вошли неотъемлемой частью в понятие «преступление против человечности». В ходе судебного разби¬рательства было собрано множество документов, в том числе протоколы о проведении экспериментов над людьми с це¬лью исследования влияния на человеческий организм переохлаждения, действия ядов. Миллионы людей специально заражались интересующими «экспериментаторов»-медиков болезнями и «при минимальных затратах времени и уси¬лий» исследовались методы лечения и достижения иммунитета к малярии, инфекционной желтухе, сыпному тифу. Стали известны всему миру эксперименты по стерилизации, регенерации костей, мышц, нервной ткани и по пересадке костей и т. д. и т. п. В конце августа 1947 года 1-ый Военный Трибунал США, действующий по договоренности с союзниками и по приказу американской администрации в Германии, вынес Приговор по делу «медиков». Нюрнбергский Кодекс — это первый в истории международный «Свод правил о проведении экспериментов на людях», который возник в результате осознания вопиющего несоответствия некоторых видов медицинских экспериментов на человеке этическим принципам медицинской профессии и человеческой морали. Нюрнбергский процесс вскрыл чудовищную реальность зверств «на¬цистской науки». «Во славу науки» — как известно, — это один из аргументов, выдвигавшихся на Нюрнбергском процес¬се в защиту нацистских «врачей», отрицавших ее морально-нравственное основание.
Для нас становится ясным и очевидным, что теоретические установки натуралистическо-прагматической этики являются основаниями для современного либерального обоснования морально-этической “правомерности” эвтаназии, экономической и демографической целесообразности “прогностического” контроля медицинской генетики за “здоровьем населения”, правомерности уничтожения жизни на эмбриональном уровне, просчитывания “цены” трансплантологического продления и завершения жизни по критериям “смерти мозга” и т.п.

Идеалистически-деонтологическая этика. Консервативная форма биоэтики.

Что же представляет собой традиционное морально-этическое сознание? Это второй в нашей классификации тип этических учений. К нему относятся — этическая доктрина иудаизма, конфуцианства, этические воззрения Гераклита, Сократа, Платона, вся христианская традиция, к которой относятся И.Кант, И.Г.Фихте, Р.Г. Лотце, В. Виндельбанд, Г. Риккерт, Э. Кассирер, Э. Гуссерль, М. Шелер, Н. Гартман, этические учения неотомистов, протестантская этика (Р. Бультман, П.Тиллих) и, наконец, русская религиозная философия, представленная в творчестве Ф. М. Достоевского, В.С.Соловьева, С.П.Франка, С.Н.Булгакова, Н.А.Бердяева, Н.О. Лосского, В.Н. Лосского, П.А.Флоренского, В.И.Несмелова и др.
Все перечисленные концепции оригинальны, индивидуальны, внутренне целостны, более того, иногда друг с другом трудно совместимы. В рамках идеалистической этики человек понимается как существо, обладающее способностями. Причем эти способности даны ему не только для того, чтобы управлять потребностями, но и для того, чтобы становится лучше, т.е. нравственно совершенствоваться соответственно с нравственными ценностями и законами, которые являются не только законами человеческих отношений, но и законами бытия, т.е. законами по которым создан и существует мир.
Что это такое - идеальная самодостаточность нравственного закона? Данное суждение означает, что нравственный закон - это реальность, несводимая ни к человеческой природе, ни к практическому расчету, ни к экономической выгоде, ни к социальной целесообразности. Напротив, именно нравственный закон задает направление и смысл не только нравственному поведению, но и человеческому существованию в целом. Различие в понимании сущности нравственного закона приводит к тому, что данный тип этических учений может быть назван идеалистическим, или деонтологическим, или религиозным.
Классическим примером идеалистической этики является конфуцианство. В качестве исключения (ведь мы договорились, что будем находиться в европейских границах) кратко упомянем суть этой классической китайской этической теории. В конфуцианстве этика “метафизична” и предельно авторитарна. ”Ли” — ритуал, совокупность осознанно необходимых и социально санкционированных правил поведения. “Нельзя смотреть на то, что противоречит ли, нельзя слушать то, что противоречит ли, нельзя говорить то, что противоречит ли” — требовал Конфуций .

Особое место среди нравственный учений религиозного типа занимает христианская этика. Для европейской культуры христианское нравственное учение имело определяющее значение. Тысячелетиями в европейской культуре существовала тесная и прочная связь религии, этики и медицины. На протяжении двадцати веков медицина и все, что происходит с болеющим и страждущим человеком всегда было в центре внимания христианской этики. Предание и история свидетельствуют, что медицина была неотъемлемой частью христианской и, в частности, православной культуры. В Новом Завете мы не встретим осуждения применения медицинских средств. Согласно Священному Преданию один из учеников Христа, апостол Лука, был врачом. Врачевание — одна из профессий первых христиан, святых Космы и Дамиана (+284), великомученика Пантелеимона (+305).
В христианской этике мораль открыта каждому человеку в Божественном Откровении и в “нравственном законе внутри нас”. Для Канта, например, этим внутренним законом, т.е. высшей нравственной ценностью, является долг, подчинение которому и составляет собственно моральный поступок. Благодаря Канту слово деонтология (“деон” — долг, “логос” — закон, учение) становится синонимом нравственной философии. Эгоистическое своеволие несовместимо с требованиями христианской этики. В равной степени оно несовместимо и с профессиональной этикой врача. Мы помним, что по Гиппократу профессионализм врача заключается в его умении подчинять свои интересы - интересам пациента.
Европейская современная консервативная биоэтика представлена “христианской биоэтикой” католицизма и протестантизма.

”Христианская биоэтика” в католицизме и протестантизме.

Множество статей, монографий, докладов католических авторов свидетельствует о том, что современная христианская биоэтика постоянно держит в фокусе своего внимания все, что происходит в биомедицине.
Католическая христианская биоэтика включает развернутую и аргументированную критику “эволюционистской антропологии”.
Папа Иоанн Павел II констатирует: “Относиться к другому человеку как объекту использования — значит рассматривать его исключительно как средство для достижения своей цели, как предмет, без учета присущего личности предназначения”. Это присущее личности предназначение никогда не может быть понято с помощью знания “из чего он состоит” и “как он функционирует”.
Учение о личности — это ведущая часть католической антропологии. Один из подходов к пониманию личности Иоанн Павел II определяет так: “...Никак нельзя согласиться называть человека особью вида Homo sapiens.” Слово “личность” обозначает, что он содержит в себе нечто большее, некую особую полноту и совершенство существования, и чтобы подчеркнуть это, необходимо употребить слово “личность” .
Немного иначе расставляют акценты протестантские философы.
Согласно И. Канту, одним из основных проявлений личности является способность человека “давать себе закон” и без всякого внешнего принуждения бороться за его существование. Эту способность Кант называет “моральной автономией”. “Автономия, — пишет он, — есть основание достоинства человека и всякого разумного естества ” .
Принцип моральной автономии пресекает любое посягательство на личность, независимо от того, продиктовано ли оно эгоистическими интересами интеллектуальной элиты, или “альтруистскими” мотивами “всеобщего счастья” и “всеобщего блага”, “здоровья нации”, “интересов народа”, “интересами науки” или “логикой прогресса” и т.п. Неудивительно поэтому, что пройдя соответствующее осмысление и толкование, протестантская идея моральной автономии, превращается в современной биомедицинской этике в два основополагающие и работающие принципа - принцип уважения автономии пациента и принцип профессиональной ответственности врача.

Православное нравственное богословие и биоэтика
В чем же заключается отличие православного вероучения? В “Основах социальной концепции Русской Православной Церкви”, принятых Юбилейный архиерейский Собор Русской Православной Церкви в 2000 году дан ответ на этот вопрос.
Нельзя не отметить, что Русская Православная Церковь не стремится создать специальную концепцию “христианской биоэтики”. Создание подобной концепции предполагало бы, прежде всего своеобразное “просеивание” современной медицинской практики через “сито” библейских законов и заповедей. Что неизбежно сбивало бы нас на путь суда и осуждения людей. Но согласно православной традиции Воля Божия не в том, чтобы судить человека по предписанным инструкциям, а в том, “чтобы человек был совершен”. Существо христианства не должно подменяться формальным морализмом.
Свое отношение к проблемам биоэтики Православие основывает на следующих нравственных и духовных принципах:
“1) священном характере человеческой жизни, который должен быть признан и сохранен от зачатия до могилы, и даже за нею;
2) освящающей любви Бога как первоистока и основы каждого человеческого отношения...;
3) на призыве к святости и к обожению: участию в божественной жизни, которая одна придает предельную, подлинную значимость человеческому существованию и служит воистину его предельным завершением. “(“Archpiest John Breck. Bioethcal Dilemmas and Orthodoxy”/ Syndesmos News,vol.XII,n.2,p.5).



Заключение.
В заключение нашей лекции хотелось бы напомнить.
Современная биомедицинская этика содержит в себе все четыре исторические модели: Гиппократа и Парацельса, деонтологическую модель и биоэтику. Биомедицинское знание и практика сегодня, так же как и в предшествующих эпохах, неразрывно связано с этическим знанием, которое в пространстве европейской и российской культуры, неотделимо от христианских традиций.

Ч.2 Право граждан на информацию о состоянии здоровья

1. Право на информацию о состоянии своего здоровья (ст.31 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”(1993).


Наша следующая лекция посвящена теме, которая имеет непосредственное отношение к статье 31 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”1993 года. Статья 31 называется ”Право граждан на информацию о состоянии здоровья”. В значительной степени именно с этой статьей многие связывают революционность изменений в нашем здравоохранении.
Известно, что “лжесвидетельство” по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической нормой советской медицины. И вот эта норма пришла в противоречие со статьей 31 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”, согласно которой: “Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.... В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация”.

Основания принципа “лжесвидетельства” советской деонтологии.

В медицине советского периода “лжесвидетельство” считалось обязанностью советского врача. У этой обязанности были свои основания и аргументы. Так, например, считалось, что страх смерти приближает смерть, ослабляя организм в его борьбе с болезнью. Именно поэтому сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным смертному приговору. Так же считалось, что это уменьшает число самоубийств среди тяжелых и безнадежных больных.
Зарубежные врачи о профессиональной честности.

Об этической некорректности подобного подхода в советской деонтологии свидетельствует тот факт, что он находился и находится в противоречии к принципам врачебной этики, принятыми и распространенными в международной врачебной практике. В книге Э. Кэмпбелла, Г. Джиллетта, Г. Джонса “Медицинская этика”, которая переведена на русский язык и готовится к печати в качестве учебного пособия для студентов медицинских и фармацевтических вузов России, высказана общепризнанная международным врачебным сообществом позиция: ”Нам следует готовить наших пациентов к окончанию жизни, будучи абсолютно честными с ними в отношении того, что их ожидает... Наихудшая ситуация в медицинской практике - это ужасная сеть обмана, которую часто сплетают вокруг умирающего пациента. Такое поведение оправдывают добротой, но если быть честными, большинство медицинских работников признается, что мотивом чаще всего является нежелание сообщать людям плохие новости. (с.378. Раздел “Лицом к лицу со смертью”). И далее: “Честность не означает, что мы должны быть резки и безжалостны по отношению к пациентам. При уходе за умирающем честность неотделима от мягкости и сострадания.” Практически каждый врач мог бы рассказать не одну историю болезни и поистине чудесного её преодоления.
Озвученные позиции зарубежных врачей, с одной стороны, и отечественное законодательство, с другой, оказываются в непротиворечивом согласии и с религиозным, в первую очередь, христианским отношением к умирающему человеку. Христианское учение не приемлет принцип “лжесвидетельства” к умирающим верующим людям.
В силу исторических особенностей развития России в последние 80 лет многим врачам была недоступна информация о христианском понимании смерти, как движения в пространство вечности и о сущности смертельной болезни, как предельно значимом событии в жизни человека.
Это тема другой лекции.



Часть 3 . Модели взаимоотношения врач-пациент

Сегодня вопрос о характере этих отношений чрезвычайно актуаленпотому, что врачу в настоящее время, как никогда трудно соблюдать правила и принципы Гиппократа. Редко можно встретить в истории человеческого общества период, когда врач находился как бы между Сциллой и Харибдой, т.е. в положении, когда с одной стороны происходят исключительно полезные и важные для улучшения жизни открытия, а с другой, когда эти открытия и изобретения могут привести к негативному воздействию на здоровье людей.
Выдающийся хирург Борис Васильевич Петровский пишет, что, изучая труды Н.И. Пирогова, И.И. Мечникова, Н.Ф. Гамалеи и других ученых приходишь к выводу о великом значении для врачей разных эпох этических принципов - «Врач - исцелися сам» и «Светя другим – сгораю сам».
Первый говорит, что врач должен быть примером для всех в нравственной жизни. Второй – зовет врача к самоотверженности, и даже смерти, для блага больного, иначе говоря, к подвигу (Б.В. Петровский Героизм, драматизм и оптимизм медицины М.,2001.,с.45). Оба эти принципа на протяжении всей истории врачевания являются некими сверхзадачами для каждого врача. Однако в настоящее время на первое место выходят проблемы умения врача наладить контакт с пациентом, умения подчинить свои интересы интересам больного. Эти умения рассматриваются, как показатель врачебного профессионализма, т.к. в значительной степени влияют на пациента и могут подорвать или укрепить авторитет врача к пациенту не только в процессе лечения, но и при проведении различных медико-биологических исследований с участием человека и животных. Цель и задача нашей лекции – определить устремление врача к соблюдению интересов и блага пациента, как фактор врачебного профессионализма, а также, обеспечить защиту личности врача и пациента от влияния возможных негативных тенденций на их взаимоотношения. Прежде всего, мы должны проанализировать реальный характер взаимоотношений между врачом и пациентом.


2. Модели взаимоотношения врач-пациент по Роберту Витчу.

В разных культурах и в разных обществах отношения между врачом и пациентом складываются и понимаются по-разному. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношения врач-пациент, характерную для современной культуры: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную .
1-ю модель отношения врача к пациенту Витч называет инженерной. В рамках этой модели пациент воспринимается врачом как безличный механизм. Задача врача - исправление отклонений в неисправном физиологическом механизме. Методы диагностики, которые использует врач, биохимические, биофизические, рентгенологические и другие. Основным недостатком этого типа отношений является технократический подход к пациенту, который противоречит принципу уважения прав и достоинства личности. Пациент не участвует в обсуждении процесса лечения. В современной медицине врач действительно взаимодействует с пациентом как узкий специалист и выполняет чисто технические функции. Примером может служить хирургический конвейер в глазной клинике Святослава Фёдорова.
2-ой тип отношений между врачом и пациентом - патерналистский. Межличностные отношения здесь подобны отношениям священника и прихожанина или отца и ребёнка, наставника и подопечного. Принципы отношения к пациенту – любовь, милосердие, забота, благодеяние и справедливость. Они были отражены в клятве Гиппократа. Патерналистская модель господствовала в христианской европейской культуре на протяжении многих столетий. В современной медицине такая модель остается наиболее предпочтительной и самой распространённой. Патернализм наиболее приемлем в педиатрии, психиатрии, гериатрии. Недостатки модели в том, что взаимоотношения могут перерасти в отношения типа « начальник – подчинённый».
3-й тип взаимоотношений между врачом и пациентом Витч называет коллегиальный. Здесь господствует принцип равноправия. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания. Пациент участвует в обсуждении этой информации. Здесь реализуется право пациента на свободу выбора. Такая гармония в отношениях между врачом и пациентом скорее исключение из правила. На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или особенности психики пациента. Эффективность коллегиальной модели проявляется особенно хорошо при хронических заболеваниях.
И четвёртая модель, которую выделяет Витч, называется «контрактная». Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона в таком договоре несёт свои обязательства, и каждая достигает своей выгоды. Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания медицинской помощи населению занимает незначительное место.
Рассмотренные модели взаимоотношения врач-пациент являются идеальными конструкциями. Реальный выбор того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной ситуацией состояния больного, характером медицинской помощи.

Существуют другие ориентиры, по которым можно охарактеризовать формы модели взаимоотношений врач-пациент, например, если учитывать не только биологический, но и биографический план заболевания. Данный подход позволяет говорить о 4 моделях отношений, характер которых определяется состоянием больного. Это отношения к пациенту в остром периоде заболевания, отношения к хроническим больным, инвалидам и умирающим.
Острые заболевания. Больные могут быть пассивными участниками взаимоотношения врач-пациент. Основная задача врача - вылечить пациента и как можно быстрее возвратить к прежнему образу жизни.
Хронически больные пациенты. Их образ жизни заставляет быть компетентными и создавать группы взаимопомощи. Основная задача врача - реализовать принцип равноправия и взаимопонимания в процессе лечения.
Инвалиды. Могут быть компетентными и некомпетентными относительно своего заболевания. Задача врача - приспособить пациента к условиям инвалидности, но не оставить прикованным только к своей койке или комнате.
Умирающие больные. Задача врача – обеспечить обезболивание, уход, нравственную поддержку и достойное умирание.

3.Этические правила и правовые вопросы взаимоотношения врач-пациент.

На протяжении многих лет медицинское сообщество выработало ряд этических критериев и правил, которые необходимо соблюдать врачу при оказании медицинской помощи пациенту.
Рассмотрим три основные правила: правило справедливости, правило правдивости, правило конфиденциальности и правило информированного согласия.
Правило справедливости раскрывается достаточно полно и в то же время сжато в Клятве Российского врача. Статья 60 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» говорит о том, что врач клянётся «…внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств».
Правдивая информация о реальном состоянии здоровья пациента является непременным условием получения согласия пациента на медицинское вмешательство. Право граждан на информацию о состоянии здоровья провозглашается в статье тридцать первой «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 года): «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения». Раньше чаще господствовал подход скрывать правду о неизлечимом заболевании, в особенности больного раком. Сейчас всё больше врачей признают пациента равноправным партнёром и говорят правду. Споры и дискуссии ведутся по вопросу “о праве пациента на правду о последнем диагнозе”.
Конечно, надо учиться тому, как говорить правду, как подготовить к этому больного, с тем, чтобы не причинить ему вреда. «Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остаётся целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний» ((Сгречча Элио, Тамбоне Виктор. Биоэтика. Учебник. М., 2002, с.362-363).
Существуют и другие ситуации, когда необходимо выполнение правила правдивости. Например, внутри лечебного коллектива также должна быть доступна информация о состоянии больного. Этические нормы предписывают в интересах больного не только лечащему врачу, но и всем специалистам знать правду о состоянии здоровья больного.
Правило правдивости относится и к самому пациенту. Недопустимо сокрытие правды относительно самого заболевания, особенно, если это заболевания передаваемые половым путём. Сокрытие правды при СПИДе, сифилисе и тому подобных заболеваниях является угрозой распространения инфекции в обществе.
И, наконец, правдивая информация о пациенте для студентов медицинских заведений должна быть доступна при согласии больного или его доверенного лица.
Правило правдивости тесно связано с проблемой конфиденциальности.
Правило конфиденциальности гласит: «Нельзя передавать медицинскую информацию третьим лицам без согласия пациента». Гарантия конфиденциальности провозглашается в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». В статье 61-ой о врачебной тайне говорится: «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений».
Врачебная тайна защищает частную жизнь пациента, его социальный статус и экономические интересы. Это имеет первостепенное значение при психических, злокачественных, венерических и других заболеваниях.
Конфиденциальность медицинской информации охраняет право пациента на автономию, т.е. право на свободу распоряжаться своей собственной жизнью. Сохранение врачебной тайны способствует правдивости и откровенности во взаимоотношениях врача и пациента, защищает имидж самого врача и укрепляет доверие пациента к медицинским работникам. С одной стороны конфиденциальность является правилом поведения врача. С другой стороны врач должен хорошо представлять себе ситуации, когда сохранение врачебной тайны не является благом для пациента или представляет угрозу для окружающих. В статье 61-ой о врачебной тайне «Основ законодательства Российской Федерации об охране Здоровья граждан» об этом говорится следующее:
«С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.
Представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
в целях обследования и лечения гражданина, не способного из–за своего состояния выразить свою волю;
при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий».
Права пациентов при медицинских вмешательствах защищаются не только исполнением правила правдивости и правила конфиденциальности, но и правилом добровольного информированного согласия. По этому правилу любое вмешательство, в том числе при проведении экспериментов на человеке должно включать добровольное согласие пациента. В свою очередь врач должен информировать пациента о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Впервые правило «добровольного согласия» формулируется в Нюрнбергском Кодексе (1947 год) – первом «Своде правил о проведении экспериментов на людях». Затем принцип «добровольного согласия» стали учитывать в США при разбирательстве судебных дел о возмещении вреда при небрежном лечении. Термин «информированное согласие» закрепился в Европе спустя 10 лет. В практике действительно между врачом и пациентом складывается ситуация естественного неравенства. Больной, не обладая специальными медицинскими знаниями, доверяет врачу свою жизнь. Но врач сам не застрахован от медицинских ошибок. Правовая защита пациента нивелирует это неравенство, и принцип добровольного информированного согласия закрепляет новые нормы взаимоотношений между врачом и пациентом. В Российском законодательстве это отражено в Конституции РФ статье 21 « …Никто не может без добровольного согласия быть подвергнут медицинским, научным или другим испытаниям», а также в «Основах Законодательства РФ об охране здоровья граждан в ст. 32. Согласие на медицинское вмешательство. «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина», в ст. 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья и в ст.43, где конкретизируется порядок получения письменного согласия гражданина.
Понятие добровольного информированного согласия закрепляет обязанность врача информировать пациента, а также уважать неприкосновенность частной жизни пациента, быть правдивым и хранить врачебную тайну с одной стороны, но с другой стороны этот принцип обязывает врача принять субъективное решение пациента к исполнению. Некомпетентность больного может сделать такую модель взаимоотношения между врачом и пациентом бесплодной и даже вредной для самого пациента, а также вызвать отчуждение между больным и врачом. Положительная особенность добровольного информированного согласия в том, что она направлена на защиту пациента от экспериментальных и испытательных намерений врача и исследователя, на снижение риска нанесения морального или материального ущерба. В то же время в ситуации, когда наступил вред, хотя было оформлено добровольное информированное согласие между врачом и пациентом, оно является формой защиты врача, ослабляя правовые позиции пациента.
«В связи с этим необходимо подчеркнуть, что современная медицина - это в значительной мере медицина исследований, экспериментов и клинических испытаний, проводимых на животных и на человеке. В вересаевских «Записках врача» почти столетие назад в предельно острых формах ставились проблемы этичного и гуманного отношения к испытуемым – участникам медицинских экспериментов. С тех пор и сама медицина, и осмысление её этических проблем прошли громадный путь. Сегодня этика биомедицинских экспериментов – отнюдь не один лишь перечень благих пожеланий. Существуют выработанные и проверенные практикой нормы проведения таких экспериментов, а также структуры и механизмы, позволяющие достаточно жестко контролировать соблюдение этих норм.
Своеобразным «механизмом» такого контроля в большинстве стран мира стали сегодня так называемые этические комитеты, создаваемые в научно-исследовательских учреждениях, которые проводят эксперименты на человеке и на животных. … На сегодняшний день существует достаточно большое количество нормативных документов, разработанных и принятых различными международными организациями, которые, собственно говоря, и являются руководством, на которые должны опираться в своей деятельности члены этических комитетов» (Биомедицинская этика. Сб. статей под ред. Акад. В. Покровского М. 1997 с. 9-12).
Какие же документы относятся к категории нормативных документов биомедицинской этики?
В первую очередь это «Нюрнбергский Кодекс» (1947 года), «Хельсинская декларация» (принятая на 18-ой сессии Всемирной медицинской ассамблеи 1964 года), «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине» Совета Европы (принята в 1996 году).
Нюрнбергский Кодекс – наиболее важный документ в истории этики медицинских экспериментов на человеке был принят в ходе Нюрнбергского процесса над фашистскими врачами, проводившими опыты на военнопленных. На суде предстали 23 врача (из них 20 докторов наук), в том числе лейб-хирург Гитлера фон Брандт. В лагерях смерти военнопленным прививались сыпной тиф, столбняк, люди охлаждались до +3 градусов С0, издевались над детьми и женщинами, пересаживая кости от одного человека к другому и ставились опыты, подробности которых не хотелось бы излагать. Смертный приговор, самоубийство нескольких осуждённых в тюрьме – таков финал трагедии. Страшные факты истории. Они не должны повториться (Петровский Б.В. Героизм, драматизм и оптимизм медицины. М. Ньюдиамед. 2001 с.47). Положения Нюрнбергского Кодекса сводятся к главному тезису о том, что абсолютно необходимо добровольное согласие подопытного и полное раскрытие всех деталей эксперимента. Нюрнбергский Кодекс послужил основой для многих последующих международных документов, каждый из которых повторяет его принципы, расширяя и добавляя новые моменты экспериментирования на человеке. Принципиальным положением Хельсинской Декларации стал тезис о том, что «интересы испытуемых должны всегда превалировать над интересами науки и общества».