Е. Koiss (1910) описал реактивную депрессию d качестве самостоятельной формы болезни. В этот период уже были известны так называемые легчайшие формы циркулярной болезни, поэтому можно думать, что, противопоставляй им психогенные депрессии, Е. Rios допускал их существование па невротическом уровне. Е. Mapother (1326 г.) возражал против разделения депрессий на невротические и эндогенные. Это свидетельствует о том, что к этому времени термин «невротическая депрессия* был хорошо знаком психиатрам. В 1929 г. R. D. Gillespic выделяет группу больных с психоневротической Депрессией, которые способны давать эмоциональную реакцию на изменения внешней ситуации. С. Н. Rogerson (1940) достаточно четко разграничивает невротическую и психотическую депрессии на основании реакции больных па стрессовые воздействия и различий в терапевтической динамике.
По-видимому, первое довольно подробное описание невротической депрессии дал G. Т. Т. Stockings (1944). Он выделил два варианта: в первом преобладала апатия, во втором — тревога. В обоих вариантах наблюдались бессонница, вегетативные и истерические расстройства. Невротическая депрессия, по мнению автора, возникала в связи с домашними и супружескими неприятностями, связанными с отдалением от дома, невозможностью приспособиться к новым условиям.
Невротическая депрессия нашла широкое признание после выхода монографии Н. Volkel (1959). Термины «невротическая депрессия» и «депрессивный невроз» понимаются большинством как синонимы. Это нашло отражение и в МКБ-9, и в прежней американской психиатрической классификации DSM-II. В последней американской классификации — DSM-III—«депрессивный невроз» как синоним «дистимического расстройства» включен в группу аффективных расстройств. В других странах невротическая депрессия продолжает рассматриваться как вид невроза.
В последнее время широкую известность получила когнитивная теория. А. Т. Beck (1974) объяснил проявления депрессивного невроза как последствия активации отрицающих когнитивных типов (негативное отношение к себе, миру и будущему).
В советской литературе термин «невротическая депрессия» стал широко использоваться, однако трактовка его неоднозначна. Одними авторами он понимался как самостоятельная форма невроза или этап невротического развития [Лакосина Н. Д., 1965, 1968, 1970], другими под термином «невротическая депрессия» понимается депрессивная симптоматика невротического уровня, наблюдающаяся при неврозах и неврозоподобных состояниях [Савенко Ю. С. и др., 1979; Рахальский Ю. Е., 1979; Смулевич А. В., 1980; Яцемирская Р. С., 1981], третьими выделяется депрессивный невроз, рассматриваемый как синоним невротической депрессии [Читава О. Р. и др., 1979; Комалев В. В., 1979]. Ряд советских авторов не признают депрессивный невроз как самостоятельную форму невроза, считая, что депрессивная симптоматика может быть симптомом при всех неврозах [Ушаков Г. К., 1968: Липгарт Н. К., 1974; Вейн А. М., 1982].
Для уточнения динамики депрессивного невроза В. А. Вишневским (1984) была изучена большая группа матерей, у которых дети страдали тяжелыми формами детских церебральных параличей. С целью проследить именно динамику заболевания были обследованы различные группы, где возраст детей был 2 — 3 года, 10—15 лет, 17—30 лет. Было отмечено, что в первой группе у матерей чаще наблюдалась клиническая картина депрессивного невроза; после острого этапа с кратковременными аффективно-шоковыми реакциями, бурными рыданиями и отчаянием появлялась тоскливость с моторной заторможенностью, доминированием в сознании идей о случившемся, которые сопровождались пессимистической оценкой будущего, мыслями о собственной виновности. Нарушалось засыпание, при волнении появлялись давящие боли в области сердца, головные боли, головокружения.
Через несколько недель острота аффективных переживаний уменьшалась, и ведущей становилась слабость с подавленностью или тревожностью. Несмотря на астенические жалобы, больные в этот период фактически выполняли большой объем работ. Появлялись эмоциональная неустойчивость, слезливость, эмоциональная оценка происходящих событий. В этот период появлялся характерный для невротической депрессии симптом «надежды на светлое будущее»: ни неутешительный прогноз, ни собственное понимание безысходности ситуации не могли изменить эту веру. У больных депрессивным неврозом обычно не нарушался контакт с окружающими, сохранялось сознание болезни, колебание депрессивного аффекта было обусловлено изменениями ситуации, в поведении обычно наблюдалось снижение активности. Подобные клинические проявления депрессивного невроза отмечают другие авторы [Бобров А. Е., 1981; Мехелане Л. С., 1981].
В. А. Вишневский отметил, что при длительно существующей неразрешимой ситуации—неизлечимой тяжелой болезни ребенка— через много лет появлялось волнообразное течение невротической депрессии у матери с преобладанием хронического субдепрессивного состояния. Подавленность была постоянной, в утренние часы наблюдались разбитость, тяжесть, недовольство собой и окружающими. Депрессивное состояние и плохое самочувствие больные не всегда связывали с длительной травмирующей ситуацией. При ухудшении состояния становились более четкими астенические проявления и вегетативно-соматические нарушения (понижение аппетита, сенестоалгии в брюшной полости, кожный зуд и пр.). Нарушения сна характеризовались пробуждениями среди ночи или в ранние утренние часы с чувством тревоги и сердцебиениями. Несмотря на выраженность соматических расстройств у этих больных обычно не наблюдалось ипохондрической фиксации и ипохондрической трактовки.
Наличие астенических жалоб не мешало больным выполнять большой объем домашней работы. Профессиональная деятельность вызывала удовлетворение, так как трудовой коллектив давал возможность чувствовать себя «как все». У большинства больных наблюдалось характерное для невротической депрессии «бегство в работу». Иногда появляется стремление выговориться, поделиться своими переживаниями, но после этого больные бывали недовольны своей «болтливостью». На этом этане клинические проявления были типичны для невротической депрессии [Лакосина Н. Д., 1970; Volkel H., 1959].
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что термины «депрессивный невроз» и «невротическая депрессия» не вполне идентичны, а представляют собой различные этапы в развитии психогенной депрессивной симптоматики на невротическом уровне.
Так же как при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетативно-соматических нарушений. В тех случаях, когда проявления депрессивного невроза стерты,
ведущими становятся соматические нарушения, описанные нами ранее как «этап соматических жалоб» [Лакосина Н. Д., 1968].
Депрессивный невроз и невротическая депрессия возникают у лиц с преморбидными особенностями, которые проявляются в прямолинейности, ригидности, гиперсоциальности, формальном или «чрезмерно серьезном» понимании чувства долга, бескомпромиссности. Наряду с этими чертами характера им свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций.
Психогенные ситуации и психические травмы обычно бывают субъективно значимы, частично создаются самими больными в связи с особенностями их преморбида. Выделено два варианта травмирующих ситуаций, приводящих к депрессивной невротической симптоматике. При первом варианте «неудачна вся жизнь больного» [Кербиков О. В., 1971], при этом во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения. При втором варианте больной вынужден жить в ситуации эмоциональной изоляции (длительная разлука: отсутствие эмоционального контакта с близкими; взаимоотношения, которые надо скрывать; неудовлетворенность жизнью; «отсутствие эмоциональной отдушины» и т. п.). Иными словами, человек вынужден жить в такой обстановке, где нет стимулов для эмоционально положительных реакций. Изменить ситуацию такой больной не может из-за личностных особенностей. Ситуация продолжается обычно долго и внешние проявления отрицательных эмоций подавляются. Однако эмоциональный разряд, как указывал П. К. Анохин (1956), разрешается вначале по вегетативным путям и у больного наблюдаются вегетативно-соматические расстройства.
После этого этапа соматических нарушений начинает преобладать пониженное настроение, которое сами больные редко связывают с травмирующей ситуацией.
При ухудшении состояния появляется повышенная слезливость, больные по любому поводу, а часто и без повода не могут удержать слезы. Именно слезливость часто приводит больного за помощью к врачам, так как окружающие видят их необычное состояние.
Н. Voikel (1959) указывал на трудность, а подчас и невозможность отграничения невротической депрессии от эндогенной. И в том, и в другом случаях больному не ясна причина заболевания, а сама клиническая картина отличается совпадением соматических и психических симптомов. При невротической депрессии нет очерченных границ приступа, начало медленное и незаметное. Авторы, вкладывающие в понятие «невротической депрессии» иное, чем Н. Volkel, содержание [Bleuler M., 1949; Ascher E., 1952], указывали, наоборот, на острое начало и благополучный исход.
Как показали клинические наблюдения и изучение самого синдрома невротической депрессии, колебания настроения в течение суток не носят истинного характера. В утренние часы, как уже отмечалось, наблюдается не усиление тоскливости, а более выраженная вялость и разбитость. Больные просыпаются с трудом к этим больше похожи на больных неврастенией, чем на больных эндогенной депрессией, для которых характерны ранние утренние пробуждения.
Сам тоскливый аффект также имеет отличительные особенности. У больных невротической депрессией не наблюдается тоскливого отношения к будущему. Больные обычно не жалуются, что будущее мрачно, бесперспективно, скорее имеет место «надежда на светлое будущее».
Таким образом, невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств. Изучение динамики невротической депрессии дает основание утверждать, что она является этапом невротического развития, ей может предшествовать депрессивный невроз, за ней следует этап характерологических расстройств. •.
Для структуры самого синдрома невротической депрессии характерны следующие особенности: отсутствие аффекта тоски, проецируемого на будущее, и отражения психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место «бегство в работу». Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отграничению его от депрессивных состояний иного генеза.
