Евгений Пинелис пишет:https://www.facebook.com/1740079157/posts/10207576009275225/
В январе Лёва заболел. В ночь с четверга на пятницу его вырвало, а утром поднялась температура.



Вылезти из кровати он тоже особо не мог. Очень похоже на грипп. Диагностика была ограничена симптоматической. Младенец был слаб и отказывался ходить, а тащить все его двадцать пять кило даже до такси престарелым родителям не хотелось. Я пошел на работу и спросил Хозе стоит ли давать ребенку тамифлю, надеясь, что Хозе отсоветует. Запихивать таблетки в Льва дело сложное, требующее подкупа и манипуляций. Но мысль о пяти днях гриппования без школы тоже пугала. Хозе отсоветовал давать Тамифлю, но вместо этого предложил попробовать балаксавир (Зофлюза в фирменном прочтении). Описание нового препарата обещало улучшение в течение 24 часов от одной дозы. Он выписал мне рецепт, я обзвонил несколько аптек и нашел Зофлюзу за довольно солидные деньги. И это при моей хорошей страховке. Я отпросился с работы пораньше, прибежал домой с таблетками в зубах (в безумную цену входило две таблетки, что немного примирило меня с действительностью). У ребенка была температура в районе 39, и он не особо вставал с дивана, на который перебрался утром из кровати. Сил сопротивляться всунутой таблетки у него тоже не было, хотя он немного похныкал, став совсем уж несчастным. В тот день мы должны были идти все вместе на день рождения друга и пить сакэ (не все) с домашними онигири. Вечеринка обещала быть очень прикольной, а Льву было все равно с кем смотреть мультики, так что мы вызвали няню и пошли.

Утром после дегустации сакэ болел уже я. Не гриппом. Свежий и бодрый Лёва прибежал будить меня в шесть утра. Без температуры и с громким сильным голосом, от которого в голове взрывались фейерверки иероглифов. Ребенок несомненно был здоров, и я тут же написал Хозе о своих восторгах по поводу препарата. Ответ Хозе в целом был сдержанный и, если бы мне надо было разыграть его сценой из мультфильма, то подошла бы фраза мамы Грю из «Гадкого Я». «Меее», - говорила мама в ответ на все достижения маленького гениального злодея Грю. Реакция Хозе вполне логична, а мой восторг непрофессионален. И теперь мы переходим к следующей части. Очень скучной.

Исцеление Льва одной таблеткой называется описание случая. Это низшее звено в пищевой цепи доказательной медицины. Вторую таблетку я принял в марте, когда у меня было какое-то недомогание. Мне стало лучше. Была бы третья таблетка, я нашел бы повод скормить ее жене, что перевело бы нас на следующую ступень. Серия случаев. Обе эти группы не имеют никакого веса и в основном служат возможностью докторов на обучении попасть на конференцию за счет учебного заведения.

Прежде, чем прийти к объяснению того, как реально доказать эффективность чего бы то ни было в клинической практике, я быстро проскочу по другим вариантам. Ретроспективные и проспективные обсервационные иследования, сравнение терапии с историческим контролем, все это имеет право на существование и дает какой-то сигнал для поиска. Но, единственный способ сказать, что что-то работает - провести рандомизированное исследование, где предложенную терапию сравнивают либо с плацебо, либо с доказанной терапией. В ситуации с ковид-19, где никакой доказанной терапии нет, сравнение с плацебо этично и обоснованно. В идеале такое исследование должно быть воспроизведено.

А теперь совсем скучная часть. Что надо, чтобы хоть что-то из этого вороха предложенных объятому ужасом населению средств было доказано. Дано: болезнь со смертностью в районе 1 процента (эта цифра скачет, в разных местах по разному считают смертность, но это упрощенная схема). Тяжелое течение опять же упрощенно происходит у 10 процентов. И становится понятно, что для доказательства влияния предложенного лечение на летальный исход понадобятся тысячи пациентов, а на исход снижения риска госпитализаций - сотни. Это называется подсчет мощности исследования. В ситуации, когда событие, на которое должно повлиять лечение не слишком вероятно для исключение ошибки требуется сравнить очень много пациентов. Это для самого простого, дихотомического исследования: умер/не умер, попал на ИВЛ/не попал и так далее. Что значит рандомизированное? Значит, что это группы, которые должны быть очень похожи по составу пациентов. То есть пол, возраст, этническая принадлежность, сопутствующие заболевания, прошлые грехи вроде курения и так далее. Это долгая кропотливая работа. При этом с такими рисками лечение не должно быть хуже болезни. То есть препарат, дающий летальный побочный эффект в одном проценте случаев вряд ли является хорошей опцией для болезни с летальностью в один процент.

Это жутко скучно, долго, кропотливо. Куда лучше сказать хорошо поставленным голосом в ютьюбе, что лечили всех тем-то и все вылечились. Или написать пост в фэйсбуке, начинающийся с фразы: «все ошибались, болезнь на самом деле протекает совсем не так.» кстати, эти прекрасные посты часто заканчиваются ровно той ситуацией, что я описал в начале: «Моя тетушка приняла клексано-галавитно-дипиридомолово-хининную смесь и от нее выздоровела». В связи с эпидемией очень сильно ослаб журнальный ценз научных публикаций. Маловразумительные сырые плохо проведенные исследования появляются в очень уважаемых изданиях постоянно. СМИ добавляют к этой неразберихи, публикуя какие-то интервью с профессорами и академиками, которые предлагают свои варианты лечения. Это называется экспертное мнение. Оно более ценно в этой ситуации, чем не экспертное мнение, но не является доказательством. Но это скучно, а потому оно преподносится в виде доказательства. Ну и не все эти профессора и академики свободны от конфликта интересов. Еще одна немаловажная часть. Конфликтов интересов тоже очень много. Не только финансовых.

Первая волна эпидемии двигается к концу. Ни одного вразумительного метода лечения на амбулаторном этапе не было доказано. В больницах пробовали очень много подходов, но и оттуда пока не вышло ничего вразумительного. Есть вероятность, что это будет болезнь, где поддерживающая и превентивная терапия останутся единственными вариантами. Я очень надеюсь, что появится достойный и осуществимый алгоритм, вычленяющий из тысяч заболевших тех, кто вероятнее всего заболеет тяжело. Тогда для исследования вариантов лечения понадобится куда меньше пациентов. Но и этих алгоритмов пока нет. Известно только одно. Простого решения сложной проблемы нет, как бы не хотелось об этом говорить.

По ссылке в комментарии (https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1328) очень интересный обзор существующих моделей предсказания тяжелого течения. К сожалению в основном критический. Если есть желание разбираться, там очень хорошо видно как сложно создать приличное исследование.

https://valkiriarf.livejournal.com/1959185.html