MEDSI. Клиническая больница 1. COVID19. 45 дней. Промежуточная статистика.


.

КБ1 Медси за последние 2 недели марта была полностью перепрофилирована, перестроена частично и с 1.04 официально был начат прием пациентов с вирусной пневмонией и COVID19. В больницу госпитализируются пациенты со среднетяжелой, тяжелой и крайнетяжелой формами. Большинство пациентов в КБ (и все в ОРИТ) с подтвержденным COVID19, часть – на подтверждении.

Коечный фонд КБ1 – 450 – 500 коек.

Всего реанимационная служба в КБ1 составляла до пандемии: 18 коек ОРИТ – из них 6 боксированных; 14 коек кардиоПРИТ (из них 1 бокс). Каждая койка представлена: многофункциональной кроватью с противопролежневым матрасом, инфузионно-перфузионной стойкой (6+2 или 4+1), монитором с блоком для измерения инвазивной гемодинамики, аппарат ИВЛ, дополнительной аппаратурой. Под прием COVID19 экстренно был переоборудован и полностью оснащен оперблок: открыто 14 полноценных аналогичных ОРИТ коек (6 в палате пробуждения, из 4 операционных сделано 4 бокса по 2 койки). Суммарный реанимационный коечный фонд КБ1 составляет на 14.05 – 46 мест.

Всего в КБ1 за 45 дней было госпитализировано около 1100-1200 пациентов, значительная часть по каналу «103». В реанимационные отделения суммарно госпитализировано за 45 дней – 189 пациентов (15-17% от всех госпитализированных). Умер – 51 пациент (4.6% от всех госпитализаций). Также в ОРИТ на 14.05 находятся – 36 пациентов (26 ИВЛ) + около 20 пациентов под динамическим наблюдением вне реанимации. То есть, ожидаемая внутригоспитальная летальность: 5-6% (оптимистичный вариант) до 8-9% (пессимистичный вариант).

По реанимационным отделениям за 45 дней:
ОРИТ - зав Оганесян А.В., (32 койки): 130 больных за 45 дней. ИВЛ 70 пациентов – 53.8 % (51 законченный случай на 14.05). Умерло: 35 (26.9% от всех госпитализированных в ОРИТ, 68.6 % от завершенных случаев ИВЛ). Успешное отлучение от ИВЛ – 16 (31.4% от завершенных случаев ИВЛ). Максимальный возраст выздоровевшего в ОРИТ без ИВЛ – 85 лет. Максимальный возраст, перенесшего ИВЛ – 68 лет.

КардиоПРИТ - зав Наумова М.А., (14 коек): 59 больных. ИВЛ 30 пациентов – 50.8 % (23 законченных случая). Умерло: 16 (27.1 % от всех госпитализированных в ОРИТ, 69.6 % от завершенных случаев ИВЛ). Успешное отлучение от ИВЛ – 7 (30.4 % от завершенных случаев ИВЛ). Максимальный возраст, перенесшего ИВЛ – 70 лет.

Суммарно по КБ1 статистика по ИВЛ: всего 100 на 14.05, 74 законченных случая, 23 успешных отлучения (31%). Из 26 проводимых ИВЛ на 14.05 – 6 пациентов на CPAP/PS, 7 пациентов в крайне тяжелом/терминальном состоянии.

Также 1 пациент (48 лет) – был переведен в ГКБ52 к С.В.Царенко и М.В.Кецкало на ЭКМО.

Далее статистика и небольшой опыт по «нашему» ОРИТ (32 койки). По кардиоПРИТ полная статистика – возможна у коллег.

По ОРИТ (32 койки), зав Оганесян А.В..
Всего – 130 пациентов, средний возраст без ИВЛ (60 пациентов) – 50.7 лет, средний возраст на ИВЛ (70 пациентов) – 65.1 год.

Статистика по законченным случаям на ИВЛ (51):
до 40 лет – 1 (отлучен от ИВЛ, выписан из КБ)
40 – 60 лет – 15 (отлучен от ИВЛ – 9 (60%), из низ 7 выписано из КБ на 14.05, умерло – 6 (40%))
60 – 70 лет – 16 (отлучен от ИВЛ – 6 (37.5%), из них 4 выписано из КБ на 14.05, умерло – 10 (63%))
70 – 85 лет – 14 (умерло – 14 (100%)
старше 85 лет – 5 (умерло – 5 (100%)
Из погибших (35) – 6 (18%) было переведено из других ЛПУ на ИВЛ в состоянии полиорганной недостаточности. Мы, сожалеем, что также оказались бессильны.

ИВЛ (51 закончен случай):
- количество прон-позиции на 1 пациента – от 5 до 16 (макс)
- продолжительность прон-позиции – от 14 часов (мин) до 36 часов (макс)
- использовали «позу пловца» в проне – смена положения руки+ноги+голова и контроль НГЗ – каждые 2-3 часа; плюс противопролежневый матрас. Осложнения прон-позиции встречались, хирургических вмешательств – не потребовалось.
- время ИВЛ – от 12 дней до 22 суток
- из 16 отлученных от ИВЛ – только 1 пациент (49 лет) – без трахеостомии
- время наложения пункционно-дилатационной ТСТ с эндоскопическим контролем – с 4 по 7 сутки, примерно после 3-4 сеансов пронирования (в виду частого дерекрутмента, для безопасности пациента приняли протокол наложения ТСТ при достижения PaO2/FiO2 индекса не менее 300 на животе и не менее 250 на спине при FiO2 менее 50%)
- режимы ИВЛ : 80% пришлось на Bilevel/Bipap и APRV. Появилось ощущение, что на определенном этапе при достаточном собственном респираторном драйве – APRV позволяет снизить число пронирований, сберечь ресурсы.
- у большинства отметили потребность в РЕЕР – у этой когорты приняли внутри отделенческий протокол – максим снижение РЕЕР на 1-2 единицы за 12 часов
- число ФБС в стадии ОРДС – минимальное
- у всех кто на ИВЛ (100%) – закрытые аспирационные системы, появилось ощущение, что не только помогает снизить контаминацию и вирусную нагрузку на персонал, но и неплохо сберегает легкие пациента от дерекрутмента.
- при пронировании – 3 экстубации (не фатальные). Позже у пациентов особого риска для профилактики осложнений начали использовать армированные эндотрахеальные трубки – помогают хорошо.

Седация на ИВЛ:
- также отметили потребность в повышенных дозировках при ИВЛ + гипертриглицеридемия у пациентов (подбирались схемы из постоянного микроструйного введения: наркот анальгетик + пропофол + дексмедетомидин; накр анальгетик + пропофол + мидазолам; кетамин (0.2-0.3 мг/кг/час) + пропофол; нарк анальгетик + дексмедетомидин)
- миорелаксанты (у всех использовалось микроструйное введение - после интубации в течение 24 часов; далее по каждому конкретному случаю)

Неинвазивные методики (нИВЛ, HFOT)
- данных для выводов пока недостаточно. Есть когорта кому помогает, но и есть когорта «сильно пограничных пациентов» (все в итоге интубированы) - кому затягивание с нИВЛ явно не в пользу. Баланс между «проскочить без ИВЛ» и «дальнейшим ухудшением легких и возникновением риска гипоксической интубации» вполне ощущаем. Когорта 70+ (с учетом коморбидности и летальности по нашему опыту) – возможно главная точка использования. Пока только ощущения, без выводов.

Бактериальная ко-инфекция на ИВЛ (51 законченный случай):
- развивалась у 24 пациентов (47%). Преобладали в 80%: Acinetobacter baumannii MDR, Klebsiella pneumoniae MDR. Реже – грамм+ флора. У 6 пациентов (11%) – Stenotrophomonas malthophilia. Антибактериальные препараты назначались только при доказанности бактериальных осложнений (нейтрофиллез, ПКТ, СРБ, клиническая картина) – однако с учетом первичного анализа флоры у наших COVID19 и зарубежных данных - приняли решение «стартовать» сразу агрессивно: основные используемые препараты/комбинации – полимиксин, карбапенемы, линезолид, тигециклин, цефтазидим/авиабактам, триметоприм/сульфаметоксазол. У 3 пациентов на ИВЛ по показаниям назначался противомикотик – микафунгин. Также в пользу более высокой антибактериальной агрессии при возникновении показаний отметили ту молниеносную скорость (цена опоздания слишком высока), с которой данные пациенты развивают септические осложнения, и какая доля (до 70%) на бактериальные осложнения во всем мире приходится у пациентов с COVID19.

Ингибиторы ИЛ6, ГКС:
- ингибиторы ИЛ6 – вводились 21 (41%) пациентам на ИВЛ, из них погибло 13 (61%). Есть ощущение, что препараты ингибиторов ИЛ6 очень далеко не для рутинны в ICU, особенно если учитывать специфические пост-ингибитор-ИЛ6 сепсисы (без лихорадки и с низким СРБ, но с молниеносном течением).
- пульс-терапия ГКС – не использовали
- у части пациентов использовали рекомендованные микродозы ГКС (короткий курс, не ранее 7 суток заболевания, не позднее 12 суток заболевания) – пока данных недостаточно.

Плазма реконвалесцентов:
- использовали мало, данных пока недостаточно

Норэпинефрин (более 0.3 мкг/кг/мин) на ИВЛ:
- 36 пациентов (70%)
- инфузионная терапия на старте – умеренно рестриктивная в 100%

Заместитель-почечная терапия (по законченным случаям на ИВЛ):
- 19 (37,2%)
- 4 пациента (19% от всех получавших ЗПТ на ИВЛ) - восстановили почечную функцию после 2-4 сеансов ЗПТ, были отлучены от ИВЛ и выписаны из КБ на 14.05
- проводимые процедуры: CVVHD, CVVHDF, CVVHD Ci-Ca.

КТ исследования:
- проводилось от 2 (миним) до 7 (макс) исследования у пациентов в ОРИТ. Всем пациентам перед отлучением от респиратора – КТ ОГК в 100% случаев.

Лихорадка:
- появилось ощущение, что все сильно ухудшаются по респираторной функции «на лихорадке» - у пациентов без ИВЛ – старались к недопущению и быстрому реагированию на лихорадку

Тромботический осложнения:
- 2 фатальных случая из 130 пациентов – ТЭЛА, мезентериальный тромбоз

Хирургические осложнения:
- пневмоторакс – 2 пациента (на ИВЛ); спонтанная перфорация дивертикула кишечника + перитонит (на ИВЛ) – 1 пациент (итог - летальный)

Геморрагические осложнения:
- 1 – легочное кровотечение (итог – летальный); 3 – ЖКК
- у всех пациентов на ИВЛ – катетеризация артерий и инвазивный мониторинг АД в 100%, примерно у 50% без ИВЛ – катетеризация артерий. С учетом антикоагуляции, все катетеризации под УЗИ навигацией и выбором доступа в виде a.radialis. Но в ряде случаев – переход на катетеризацию бедренных артерий. Как итог - получили 4 гематомы в области катетеризации a.femoralis, 1 операция, летальных последствий – нет.

Профилактика (НМГ, НФГ)
- дозы стандартно расчетно-рекомендованные. В особы случаях – контроль по ROTEM.

Питание на ИВЛ (51 законченный случай):
- примерно у 20% от всех ОРИТ пациентов - диарея, вне зависимости от смены тип смеси, скорости и способа введения, лекарственной терапии, положительные токсины Cl.diff – всего 2 пациента. Проходит спонтанно, трактовали как проявления COVID-19.
- питание на ИВЛ – в 100% энтеральное, тип введения в 80% - продленное через энтеромат с ночным перерывом и контролем остаточного объема. В прон-позиции – снижали скорость введения питательной смеси на 50% - так как отметили у примерно 30% пациентов – нарушение усвояемости в прон-позиции + профилактика аспирации.

Открытый ОРИТ:
- пандемия диктует свои правила, закрыли ОРИТ, но в компенсацию – разрешили использовать мобильные телефоны и планшеты. Неприятные ситуации есть, но единичные. Другие пациенты от этого страдать не должны. Приняли пока такую позицию.
- ввели дополнительного человека - регистратора из "чистой зоны" - для общения и передачи всей информации родственниками в дневное время, когда нагрузка на медперсонал максимальная

Коморбидность:
- 70% пациентов в ОРИТ сочетает в себе – ожирение, СД, артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия – стойкая, даже на ИВЛ, часто требовала подбора специфической таблетированной терапии профильным специалистом.

Ресурсы:
- ощущение за 45 дней, что требуются колоссальные ресурсы (буквально, от младшей медицинской сестры до отдела снабжения/закупок) для выхаживания данных пациентов.
СИЗ:
- больница обеспечена в целом СИЗами – на каждый заход в «зону». Сейчас врачи ОРИТ на 24 часовых сменах (с 6 часовыми заходами и минимум 2-3х часовыми перерывами в чистой зоне), медицинские сестры на 12 часовых сменах (с 2 часовым перерывом). Любая расстерилизация в «зоне» - запрещена, согласно перенятому опыту, поделившихся с нами китайских и корейских коллег + согласно правилам работы в очаге особо опасной инфекции. Заболеваемость в КБ среди медперсонала есть, но пока за 45 дней - допустимо невысокая. Хочется верить, что и дальше также получится выдерживать темп.

Прогноз:
- в будущем улучшение или ухудшение статистики видится как борьба двух сторон: с одной стороны, позитив от накопленного коллективного опыта, с другой стороны, негатив от эмоционально-физического выгорания персонала и его периодического выбывания из-за заболеваемости.

Итог: еще раз повторюсь, это наш опыт. Промежуточная статистика. Просто делимся. Какой есть на данный момент. Наши обсуждения/наблюдения. Не абсолют. Не имеем и право называть это тактикой и/или тем более рекомендовать. Еще раз – слишком мало данных пока. В последствие будет проведен детальный анализ всех ОРИТ пациентов, включая все данные, динамику, терапевтические шаги, данные (любые) полученные на исходе. По законченным случаям - такой анализ уже в процессе, ведется. Но о чем-то предметном – можно будет говорить гораздо позже. Работаем дальше.
https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=977966235988546&id=100013255353578

https://valkiriarf.livejournal.com/1956394.html