Давайте попытаемся сформулировать это так, чтобы было понятно и врачам, и обычным людям. Мы живем в открытом информационном обществе, и это, вроде бы, хорошо. Вокруг море информации – читай любые статьи или посты, просвещайся, учись. Но в этом море легко утонуть. Информации слишком много, и ее трудно фильтровать даже профессионалам. Научные выводы смешиваются с чиновничьими приказами, рекомендации ученых – с коммерческим хайпом. Одни требуют делать КТ всем подряд, другие скромно возражают, что это вовсе не нужно. Реальная жизнь такова, что половина московских поликлиник закрыты под #коронавирус, а перепуганные люди прут косяками в КТ-кабинеты «проверить легкие». Как поступать правильно? Кому делать КТ легких, а кому нет? И если делать, то когда? И зачем?
Предупреждаю, будет лонгрид)

.



ЧТО ВИДНО НА КТ ЛЕГКИХ ПРИ #COVID-19?
Про «матовое стекло» уже не писал только ленивый. Уплотнения в легких по типу матового стекла – это рентгенологическое отражение вирусной пневмонии. К другим распространенным изменениям относится консолидация (когда участок легкого выглядит совсем плотным, безвоздушным), линейные уплотнения, расширение периферических легочных сосудов. В типичных случаев изменения присутствуют в обоих легких, и вовлекают их периферические и задние отделы (2). При нарастании тяжести заболевания возникают КТ-признаки респираторного дистресс-синдрома (4), когда легочная ткань оказывается поражена почти полностью, такие пациенты быстро оказываются в реанимации.
Были разработаны различные методики оценки вероятности коронавирусной инфекции по результатам КТ: голландская шкала Co-Rads (7), градация Североамериканского общества радиологов (8), и т.д. Они работают тогда, когда проведение КТ опережает другие методы (в частности, ПЦР-анализ мазка), и в этом случае врачи могут заранее предположить вероятность ковида.

ВСЕГДА ЛИ КОРОНАВИРУС ВИДЕН НА КТ?
Во-первых, нужно понимать, что не у всех коронавирусная инфекция приводит к пневмонии. Но если она возникает – чувствительность КТ в ее выявлении приближается к 100%. Например, корейский мета-анализ научных публикаций (3) дает среднюю цифру 95%. Это означает, что если мы сделаем КТ 100 людям с вирусной пневмонией, у 95 из них ее признаки будут обнаружены.
Казалось бы, отлично - делайте КТ всем! Но есть еще такой важный эпидемиологический показатель, как специфичность метода диагностики. Специфичность КТ при коронавирусной инфекции в разных публикациях сильно отличается (3), но не превышает 56%. Это означает, что если мы возьмем 100 человек без коронавируса (то есть, он не подтвержден другими методиками, например, неоднократным ПЦР-анализом мазков, мокроты и т.п.), то нормальная КТ-картина будет обнаружена только у 56 из них! А у остальных 44 будут найдены КТ-изменения, которые вполне можно трактовать как вирусную пневмонию. Но на самом деле это какая-то другая патология. Например, пневмония, вызванная обычными бактериями, другими вирусами (грипп и т.п), или аутоиммунный пневмонит, или реакция на лекарства (амиодароновое легкое и т.п.) – список может быть длинным. В конце концов, это может быть и коронавирусная инфекция, просто не подтвержденная лабораторно – но ПЦР является золотым стандартом, и без него окончательный диагноз поставлен быть не может!
С этим тесно связан еще один важный параметр – прогностичность положительного результата. Здесь она не превышает 49% (3). Это означает, что из тех, у кого КТ находит изменения в легких, всего лишь у половины впоследствии достоверно подтверждается коронавирус. Получается, мы видим на КТ некую патологию – но что именно она из себя представляет (ковид? не ковид?) – сказать точно не можем. Это очень важный фактор, который мы еще упомянем.

БЕЗОПАСНО ЛИ ДЕЛАТЬ КТ?
Важная особенность состоит в том, что проведение КТ пациентам с подозрением на коронавирус само по себе может стать фактором распространения инфекции. Во-первых, вирус передается воздушно-капельным путем от зараженных к здоровым (ведь на КТ попадают, как мы выяснили, не только с коронавирусом). Пациенты, особенно если они амбулаторные, неизбежно собираются в кучки, что увеличивает вероятность заражения. Во-вторых, происходит заражение медиков как непосредственно от пациентов, так и от контаминированных поверхностей аппаратов и стен кабинетов, а медики в свою очередь способны разнести вирус дальше. В-третьих, что происходит с амбулаторным пациентом, которому на КТ нашли признаки пневмонии, но его клиническое состояние не требует госпитализации? Правильно – он едет домой на метро или на маршрутке, заражая по дороге окружающих. Проводя КТ всем желающим, мы тем самым увеличиваем циркуляцию вируса на местности.
Естественно, четкое соблюдение противоэпидемического режима (разделение зон и потоков пациентов, средства индивидуальной защиты, вентиляция, постоянная дезинфекция и т.п.) снижают эти риски. Но-во первых, все эти нормы для коронавируса еще толком не разработаны: вирус новый, никто достоверно не знает, как от него защититься. А во-вторых, мы живем в России. Я знаю частные клиники, массово обследующие пациентов с желанием «провериться», где и про маски-то порой забывают, а уж о какой-то правильной дезинфекции или вентиляции и мечтать не приходится. Про массовый недостаток СИЗов уже все читали. И про родное головотяпство - тоже.

КАКОВА ЦЕННОСТЬ КТ В ДИАГНОСТИКЕ КОВИДА?
Вначале медицинская общественность была очарована высокой чувствительностью метода КТ, а также тем фактом, что «матовое стекло» обнаруживалось даже тогда, когда никаких клинических симптомов не было. К примеру, на лайнере Diamond Princess у бессимптомных ковидных пациентов КТ-признаки пневмонии были найдены в 54% случаев. Это внушало надежду - вау, мы можем видеть болезнь еще ДО возникновения симптомов! Китайцы рекомендовали использовать КТ в качестве первичного метода диагностики в эпидемически неблагоприятных зонах (5).
Затем появилась более трезвая оценка ситуации. Основной проблемой стала низкая прогностичность положительного теста КТ: если изменения на снимках лишь в половине случаев говорят о коронавирусе, тогда что должны делать врачи, получая результат? И что делать пациенту?
Второй важный момент: в легких случаях заболевания обнаружение изменений на КТ не меняет лечебную тактику. Во-первых, специфического лечения все равно нет. Во-вторых, если у вас нет одышки, цианоза, гиповентиляции и нарушений сознания – вас не нужно госпитализировать. Общепринятая тактика ведения таких пациентов сейчас – лечение на дому и наблюдение за собственным состоянием. А если на КТ нашли изменения, у вас больше шансов загреметь в больницу, что вам не нужно (напомним, что это может не обязательно оказаться коронавирус, а вот в профильной больнице вы его точно подхватите!).
Наконец, чем больше мы делаем КТ, тем больше нагружаем и без того нагруженных врачей. Это отвлекает ресурсы здравоохранения от других, не менее важных болезней и создает логистический коллапс в крупных учреждениях.

КОМУ НУЖНО ДЕЛАТЬ КТ, А КОМУ НЕТ?
И вот здесь самый важный вопрос, который определяет не только тактику ведения пациента внутри больницы, но и всю логистику, алгоритмы поведения врачей и больных внутри города.
Американская коллегия радиологов (ACR) не рекомендует использовать КТ в качестве первичного диагностического теста и в целом относит КТ-изменения к неспецифическим. Заявляется, что КТ следует применять экономно для стационарных, симптоматических пациентов с конкретными показаниями к КТ (6).
Консенсус Флейшнеровского общества (1) дает следующие рекомендации.
КТ НЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ:
1) Бессимптомным пациентам
2) Пациентам с легкой формой болезни без риска прогрессирования (к факторам риска прогрессирования относят возраст >65 лет, сердечно-сосудистую патологию, диабет, хронические болезни легких, нарушения иммунитета и гипертонию). То есть, если вы человек 40 лет с небольшой температурой, кашлем и соплями без серьезных болезней (и даже с подтвержденным на ПЦР ковидом!) – делать КТ вам не стоит, так как это не влияет на ваше лечение, увеличивает риски заражения других и создает излишнюю нагрузку на врачей.
КТ НУЖНО ДЕЛАТЬ:
1) Пациентам с легкой формой, но с риском возникновения тяжелого течения (например, если вы женщина 70 лет с сердечной недостаточностью, астмой и давлением 150 и 90).
При этом КТ делать не надо, если у вас есть уже отрицательный результат теста ПЦР.
2) Пациентам со средней и тяжелой формой болезни (одышка, высокая лихорадка, цианоз, нарушения сознания), даже если первичный ПЦР-тест дает отрицательный результат. В этих случаях КТ дает врачам четкое представление о тяжести поражения легких, является хорошей точкой отсчета для дальнейшего контроля лечения, а также исключает другую патологию, которая может ухудшить течение болезни.
3) Пациентам со средней и тяжелой формой течения, если нет возможности выполнить ПЦР. В этих случаях КТ выполняет роль "триажа" и помогает определить вероятность коронавируса уже сейчас, не дожидаясь результатов «золотого» теста.

НУЖНО ЛИ САМОМУ ИДТИ «ПРОВЕРЯТЬ» ЛЕГКИЕ НА КТ?
Если у вас нет никаких симптомов – никуда идти не нужно. Если у вас есть небольшая симптоматика (сопли, температура до 38, небольшой кашель, недомогание) – также сидите дома. Поймите, ваши передвижения до кабинета КТ и обратно, контакты с врачами и пациентами, передвижения на транспорте – увеличивают шансы заболеть самому и заразить других. Кроме того, это дополнительно нагружает здравоохранение, которое и без вас не готово к наплыву пациентов!
Если у вас появились более тяжелые симптомы – например, одышка в покое, сильная ломота в теле, спутанность сознания – звоните по горячей линии, и даже не думайте про самостоятельное проведение КТ!

И будьте здоровы, не болейте, хватит уже болеть!

Источники
1. Консенсус Флейшнеровского общества https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2020201365
2. Итальянцы Chest CT Features of COVID-19 in Rome, Italy https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2020201237
3. Метаанализ. Корея. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201343
4. Дистресс-синдром https://radiopaedia.org/articles/acute-respiratory-distress-syndrome-1?lang=us
5. Китайцы. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32101510
6. ACR Statement https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection
7. Шкала Co-Rads https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201473
8. RSNA: CT Reporting https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/ryct.2020200152?fbclid=IwAR2B5kHMXNL8d39qnZMdTc3N6SuSGUqY5kXthJGpAArZ2CNJLKzwk3US81o
9. Коронавирус: что есть легкая, средняя и тяжелая степени? https://patient.info/news-and-features/coronavirus-what-are-moderate-severe-and-critical-covid-19

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=10216319966740530&id=1495051635

https://valkiriarf.livejournal.com/1952542.html