
1856
Эмиль Вильгельм Магнус Георг Крепелин (немецкое имя - Emil Wilhelm Magnus Georg Kraepelin)
немецкий психиатр. Известен как автор современной нозологической концепции в психиатрии и классификации психических заболеваний. Первым создал концепцию «dementia praecox» — прообраза шизофрении; близкую к современной концепцию маниакально-депрессивного психоза и паранойи; внёс огромный вклад в понимание врождённого слабоумия и истерии. Предложил учение о регистрах. Был пионером культурной психиатрии и психофармакологии. Описал и назвал множество психиатрических понятий: шизофазия; словесная окрошка; парафрения; кверулянтский бред; олигофрения; болезнь Альцгеймера; ониомания; стал широко употреблять термин «дисморфофобия». Также известен широкой педагогической деятельностью и гражданской позицией профилактики алкоголизма. Среди трудов по патопсихологии известен метод «счёт по Крепелину». Был профессором психиатрии в Гейдельберге. Родился в Нойштрелице. Закончил медицинский факультет в Лейпциге в 1878 году, в 1886 был приглашён на кафедру душевных и нервных болезней в Дерптский университет и возглавил университетскую клинику на 80 мест. В 1891 г. вернулся в Германию. С 1891 г. — профессор Гейдельбергского университета, а с 1903 — Мюнхенского университета. С 1922 г. работал в Мюнхенском институте психиатрии. Он писал очень много, преимущественно по клинической психиатрии и экспериментальной психологии, в которой был учеником В. Вундта. В 1883 г. выпустил краткий учебник душевных болезней, который уже в 1893 году вышел 4-м изданием в значительно увеличенном размере (был переведён и на русский язык). Его учебник «Psychiatrie» (1910—1915) выдержал множество изданий и был переведен на многие языки. Эмиль Крепелин родился младшим из семерых сыновей в семье Карла Крепелина (1817—1882) и его жены Эмили (урождённой Лехманн). Карл был сыном Христиана Генриха Крепелина и Каролины Бергнер из Виттенберга. Он был учителем музыки и актёром, другом Ф.Рейтера и декламатором его сочинений. До Мартовской революции Карл Крепелин был оперным певцом и актёром в Королевском театре в Нойштрелице, но после принятия в ней участия был вынужден уйти и стал скромным учителем. Однако в доме Крепелинов царила оживлённая атмосфера, более того, у отца Крепелина начали собираться ремесленники и мелкие чиновники. В результате было организовано «Субботнее общество» (немецкое название - Sonnabend-Verein), которое стало центром культурной жизни города, целью которого было «путём пробуждения и инициативы побуждать к добру. Истинное и хорошее развитие и подъём духовной и общественной жизни при содействии его членов». Эмили Крепелин была дочерью музыканта Иоганна Готлиба Лехманна и Фредерики Бензингер. Братом Эмиля был К.Крепелин (1848—1915) — в будущем известный биолог. Кроме него, Эмиль имел ещё одного старшего брата Оттона и сестру. Остальные дети рано умерли. Учился Эмиль в Гимназии Каролинум в родном Нойштрелице, где в 1874 получил аттестат зрелости. Под влиянием знакомого врача, друга отца он принял решение учиться медицине. 4 октября 1884 в Затове женился на Инне Швабе (1855—1944), родом из Нойстерлица, дочери Эрнста Шваба из Гельсдорфа и Генриетты, девичья фамилия Ставе. С ней он был помолвлен с 15 лет. В ноябре 1885 у них родилась дочь, умершая через несколько часов после рождения. Всего от брака родилось 8 детей, 4 дочерей достигли зрелого возраста, остальные четверо умерли в детстве. Одна из дочерей, Антонина, вышла замуж за химика Карла Фридриха Шмидта (1887—1971). На медика Эмиль Крепелин учился в Вюрцбургском (поступил в 1873) и Лейпцигском университете. Будучи студентом, он неоднократно посещал психиатрическую клинику Вюрцбургского университета. Там Э.Крепелин заинтересовался психиатрией и решил специализироваться именно в этой области. В конце 1877 он стал ассистентом Ф. фон Ринекера. Первый труд Эмиля Крепелина «О влиянии острых заболеваний на происхождение душевных болезней» (немецкое название - «Ьber den Einfluss akuter Krankheiten auf die Entstehung von Geisteskrankheiten») был награждён руководством Вюрцбургского университета. Эта работа была началом естественнонаучного крепелиновского направления в психиатрии. Сделана она была под влиянием своего учителя — фон Ринекера, которого впоследствии он вспоминал с благодарностью и уважением. В Лейпциге особенно существенное влияние на него имели лекции В.Вундта. Вундт был широко известен своей «физиологической психологией», пытаясь точными измерительными способами исследовать «души человека и животных». В 1877 Эмиль Крепелин закончил образование и в 1879 стал ассистентом Б.А. фон Гуддена в Верхнебаварской психиатрической больнице (немецкое название - Oberbayerische Kreisirrenanstalt) в Мюнхене. Это было начало психиатрической карьеры Эмиля Крепелина. У Гуддена он учился 4 года. Уделял внимание нейроанатомической работе, но его интересы были уже сосредоточены больше на психологии, чем нейроанатомии. Вероятно, во время работ за микроскопом ему мешали проблемы со зрением. Бернхард Алоиз фон Гудден был неудовлетворён теоретической психиатрией («Этого я не знаю», говорил он о точности диагноза, а, тем более, прогноза). Это подталкивало его ученика к разработке экспериментально-психологической методики для постановки диагноза и установления прогноза. В Мюнхене он познакомился с О.А.Форелем и Ф.Нисслем. В это время Э.Крепелин использует психологические методы В.Вундта для исследования влияния на человека алкоголя, медикаментов и усталости. Среди других увлечений молодого учёного в то время была астрономия, а именно — гипотеза Канта и Лапласа-Роша. В 1882 Эмиль Крепелин перешёл работать в клинику П.Э.Флексига в Лейпциге. Меньше, чем через 4 месяца его уволили. Официальной причиной было пренебрежение пациентами и плохие санитарные условия в отделении. Можно предположить, что истинной причиной была личная неприязнь между Флексигом и Вундтом, в лаборатории которого работал в это же время Эмиль Крепелин, проводя там больше времени, чем в клинике. Тогда он начал работать в клинике Вильгельма Эрба. В летнем семестре 1883 преподавал анатомию и физиологию головного мозга с уделением особого внимания психологии (с демонстрациями), патологии и лечению психических расстройств. Особый упор он также делал на правовые аспекты психопатологии (немецкое название - Forensische Psychiatrie) и психологии преступления (немецкое название - Kriminalpsychologie). В зимнем семестре Эмиль Крепелин подготовил лекции по экспериментальной психологии, рассказывал в лекциях о галлюцинациях и бреде, а также о судебной психиатрии, с практическими упражнениями для врачей и юристов. По совету В.Вундта во время пасхальных каникул в 1883 он написал «Компендиум по психиатрии». Кроме того, Эмиль Крепелин подрабатывал в течение нескольких месяцев, работая в психиатрической больнице в Гёрлице ассистентом К.Л.Кальбаума. В том же году закончил хабилитационную диссертацию под руководством М. фон Петтенкофера и получил звание приват-доцента. Весной 1884 вскоре переехал в Дрезден, где стал главой местной психиатрической больницы (немецкое название - Heil- und Pflegeanstalt). Это несколько поправило его финансовое положение. С августа 1884 по апрель 1885 работал в психиатрической больнице в Любеже (немецкое название - Provinzial-Irrenanstalt Leubus). В следующем году ему предложили кафедру в Тартуском университете, в качестве преемника первого профессора психиатрии Г.Эммингхауз, который принял предложение руководить кафедрой во Фрайбурге. Уходя, он представил совету факультета список кандидатов на оставленную кафедру: первым был Л.Кирн из Фрайбурга, после него — Эмиль Крепелин (тогда — Дрезден), К.Моэли (Берлин) и А.Мерклин (Рига). Неизвестно, фактически, был ли учёный совет университета в контакте со всеми четырьмя кандидатами — наверное, нет, потому что уже через три дня обнаружилось, что Э.Крепелин будет единственным кандидатом на должность профессора психиатрии. Известно, что ранее, в апреле 1884 года, с Крепелином Г.Эммингхауз связывался по почте, благодаря чему, наверное, совет знал готовность Эмиля Крепелина принять предложение. В Дерпте Эмиль Крепелин пребывал 5 лет, до 1891. В инаугурационной лекции 6 сентября 1887 он представил цели, стоявшие перед психиатрией, которые обязательно должны достигаться в первую очередь в союзе с экспериментальной психологией. Много труда учёный посвятил организации клиники, располагая скромными средствами, создал психологическую лабораторию. В то же время он начал интенсивную научную работу. Учениками и ассистентами Эмиля Крепелина в Дерпте были: Э.Р.Михельсон, Л.Л.Дарашкевич, Генрих Дехио, А.И.А.Оерн, Михаил Эйнер, А.Бер, А.Бертелс, Макс Фалк, Г.Хигиер. Эмиль Крепелин чувствовал с самого начала пребывания в Дерпте бюрократию, культурную изоляцию прибалтийских немцев, а незнание русского языка мешало ему в контакте с больными (общался с ними через помощников). Кроме того, у него были разногласия с императором Александром III. Поэтому, получив 9 ноября 1890 приглашение занять кафедру в Гейдельбергском университете он сразу согласился. В тот же день он подал заявление об увольнении, на которое получил согласия 25 февраля, а действительной она стала от 1 апреля 1891. 1 июня 1891 кафедру психиатрии в Дерпте занял В.Ф.Чиж. В 1891 Эмиль Крепелин стал руководителем Университетской психиатрической клиники великого герцога Баденского (немецкое название - Grossherzoglich Badische Universitдts-Irrenklinik) в Хайдельберге в качестве преемника К.Фюрстнера. Его ассистентами и учениками в этот период были Г.Ашаффенбург, Р.Э.Гаупп, М.Урстейн и Э.Рюдин. Близким сотрудником Э.Крепелина стал А.Альцгеймер. Здесь Э.Крепелин продолжает заниматься экспериментальной психологией, однако всё больше усложняет эксперименты. В отличие от лейпцигских исследований, связанных, в основном, с органами чувств, здесь учёный исследует высшую нервную деятельность: умственный труд, его влияние на него тренировок, утомляемость, колебания внимания и влияние алкоголя. Также он изучает изменения нервных клеток под влиянием внешних факторов и динамику психопатологических картин болезней. Эмиль Крепелин был решительно против статичной психиатрии и искал динамическую и генетическую структуру психозов: пример прогрессивного паралича должен нас учить, что не существует патогномонических симптомов в области психозов, и только вся картина в ее совокупности, на протяжении всего ее развития, от начала до конца, может дать нам право на объединение данного наблюдения с другими однородными случаями... течение и исход болезни строго соответствуют ее биологической сущности. Примером является прогрессивный паралич. Предстоит отыскать другие болезни. В этот же период началась полемика между Э.Крепелином и Г.Т.Циэном, издавшим в 1894 на узко симптоматологической точке зрения учебник «Психиатрия». Эмиль Крепелин уже в следующем издании своего учебника выдвинул новый постулат: (душевная болезнь представляет собой) ...закономерный биологический процесс, разделяющийся на несколько видов, имеющих каждый определенную этиологию, характерные физические и психические признаки, типическое течение, патолого-анатомическую основу и тесно связанный с самой сущностью процесса заранее предопределенный исход. Таким образом он окончательно отверг симптоматологическую психиатрию, что давало возможность, во-первых, прогнозировать заболевание, во-вторых, ставить точный диагноз. Психиатрическую систему Ю.В.Каннабих определяет как практический эмпиризм. В 1903 занял кафедру психиатрии в Мюнхенском университете, свободную после внезапной смерти Антона Бумма. Вероятно, он был разочарован бесперспективностью попыток улучшения условий содержания пациентов в Гейдельберге клинике. В Мюнхен переехали Альцгеймер, Гаупп, Г.П.Нитше, а позже — Ф.Лотмар и Аллерс. В 1908 Эмиля Крепелина избрали членом Шведской королевской академии наук. В следующем году он стал почётным членом британской Медико-психологической ассоциации. В 1915 Эмиль Крепелин создал последнее, VIII издание своего учебника. Огромное по размерам (3000 страниц) и обилию материала оно представляло собой невиданное в психиатрии издание одного человека. Как охарактеризовал его Ю.В.Каннабих: «Такой труд мог создать только Крепелин: у него была исключительная целеустремленность, способность к сильнейшей концентрации на главном при полном отсутствии отвлечения в сторону. Жизнь и работа составляли для него одно». Ещё в 1912 Э.Крепелин предложил создать научно-исследовательский институт психиатрии Германской психиатрической ассоциации. В феврале 1917 при содействии Людвига III Баварского он основал Немецкий исследовательский институт психиатрии (немецкое название - Deutsche Forschungsanstalt fьr Psychiatrie), позже комбинированный с Обществом кайзера Вильгельма (немецкое название - Kaiser-Wilhelm-Gesellschaft zur Fцrderung der Wissenschaften) (сейчас Институт психиатрии общества Макса Планка. Среди меценатов этой организации был Дж.Лёб, выделивший 0,5 млн. марок. В 1920 Эмиль Крепелин получил звание почётного доктора отделения физиологии Кёнигсбергского университета. Эмиль Крепелин остался в Мюнхене, вплоть до своей отставки в 1922. Среди его сотрудников в Мюнхене можно назвать Р.Э.Гауппа, А.Альцгеймера, Э.Рюдина, Г.Штерца, Эйгена Кана, М.Иссерлина и Ф. Плаута (польск.)русск.. По случаю 70-го Дня рождения было выпущено два собрания работ его учеников. В это же время он занимался прибыльной частной практикой. Среди его пациентом был мультимиллионер С. Маккормик. С 1922 учёный стал директором Немецкого исследовательского института психиатрии. В 1925 Э.Крепелин получил в США финансирование Фондом Рокфеллера постройки нового здания института. До его открытия он, увы, не дожил. Эмиль Крепелин увлекался искусством: музыкой, театром и живописью. Сам был автором стихов, которые, однако, не хотел публиковать. Собрание стихов «немецкое название - Werden — Sein — Vergehen» появилась впервые посмертно, в 1928. На купленной в 1902 земле в местности Суна под Вербанией над озером Лаго-Маджоре он построил впечатляющую виллу, в которой проводил много месяцев вместе с семьёй. Ещё одной его страстью были путешествия. Он посетил Яву, Цейлон, Индию (в 1903, вместе с братом); Египет, Стамбул, Францию, страны Скандинавии, Великобританию, Испанию, Канарские острова, СССР (Ленинград), Мексику и США (1908, 1925). Он настолько был увлечён путешествиями, что в письме брату Карлу от 27 января 1905 писал: «На данный момент у меня только одна цель — заработать столько денег, чтобы я без проблем мог поехать, куда хочу». Во время Первой мировой войны принимал участие в создании баварской секции Немецкой отечественной партии. Эмиль Крепелин был циклотимиком. В последние годы он страдал депрессией. С 1895 учёный был трезвенником и противником курения. На тему алкоголизма он написал 19 научных трудов. Курт Колле вспоминал, что во время новогоднего приёма в доме Крепелинов приглашенным ассистентам подали пунш с лёдом, а окна были широко открыты, чтобы не пропустить в полночь звон костёльных колоколов. Алкогольные напитки были строго запрещены в мюнхенской клинике Крепелина. Пациенты получали напиток по специальному рецепту: «игристое вино (на самом деле — лимонад) Крепелина» (немецкое название - Kraepelinsekt). Его отношения с сотрудниками были прохладными. Дружеские отношения у Эмиля Крепелина были со старшим на 20 лет Вильгельмом Вундтом; они на протяжении всего времени переписывались. Вундт неоднократно помогал Крепелину в продвижении по карьере. Сильное влияние на учёного имел брат Карл. С сохранившейся корреспонденции и исследований их связей известно, что старший брат в отношениях доминировал. Именно он заинтересовал младшего брата биологией. Предполагается даже, что часто биноминальная номенклатура психических заболеваний, введённая Эмилем Крепелином, вытекает из чтения таксономических трудов Карла, который занимался, среди прочего, классификацией моллюсков и мшанок. В 1926 Эмилю Крепелину исполнилось 70 лет. Однако, он не отмечал свой юбилей, отказался от чествования друзьями и учениками и празднование не состоялось. Летом 1926 Эмиль Крепелин готовился к новой поездке в Ост-Индию и отдыхал на озере Лаго-Маджоре. Там он собирался занятся сравнительной психиатрией со своим учеником И. Ланге. В августе он впервые себя почувствовал плохо. Это заставило его отложить поездку. Никто ещё не знал, что состоятся ей не суждено. За 3 дня до смерти он продиктовал предисловие к IX изданию учебника и закончил редактировать II том. Перед смертью Эмиль Крепелин распорядился прохоронить его без официальных пышных мероприятий ближайшими людьми. Умер учёный в Мюнхене от воспаления легких вследствие гриппа 7 сентября 1926 года. Его похоронили на кладбище Бергфридхоф. На могиле написана эпитафия: Dein Name mag vergehen. Bleibt nur Dein Werk bestehen. В переводе с немецкого: «Твоё имя могут забыть. Не позволь, чтобы забыли о твоём деле». Некрологи и воспоминания о Эмиле Крепелине написали в том числе Э.Трёмнер, Ф.Плаут, О.К.Э.Бумке, И.Ланге], М.Борнштейн, А.Майер, Хеннеберг и С.Э.Джеллиффе. Эмиль Крепелин большинство своих научных трудов посвятил идеи создания классификации психических заболеваний. Источник нозологической теории Крепелина заключается в 2 переломных моментах в немецкой психиатрии 1860-х и 1870-х. Во-первых, это упадок теории единого психоза (немецкое название - Einheitspsychose) А.Зеллера и В.Гризингера благодаря работам К.Л.Кальбаума и Э.Геккера. Во-вторых, это критика нейропатологической теории П.Флексига и Т.Г.Мейнерт (англ.)русск., попытки которых связать нейроанатомические различия с психическими расстройствами часть психиатров (в том числе и Э.Крепелин) считали неубедительными и лишенными оснований. Исследования Э.Крепелина были основаны на психологических экспериментах, начатых В.Вундтом и на конкретных, многолетних наблюдениях течений историй болезни (катамнеза). Он собирал сотни историй болезней и поддавал их системному анализу, используя в том числе диагностические карты собственного изобретения (немецкое название - Zдhlkarten). От Кальбаума он принял концепцию группы болезней (немецкое название - Krankheitseinheit) и психиатрического течения болезни (немецкое название - Verlaufspsychiatrie). Первое издание Эмиля Крепелина, содержащее предложенную им классификацию психических болезней, было опубликовано издательством Амвросия Абеля в Лейпциге в 1883. Второе издание под изменённым оглавлением «Психиатрия: краткий учебник для студентов и врачей» (немецкое название - Psychiatrie: ein kurzes Lehrbuch fьr Studierende und Дrzte) издали в 1887. Прорывом было 6-е издание в 1899, которому предшествовала лекция в Хайдельберге 27 ноября того же года. В ней Э.Крепелин сделал радикальное упрощение классификации психических расстройств, поделив их на психозы с ослабоумливающим прогрессирующим течением (немецкое название - Verblцdungen) и психозы аффективные с периодическим или циклическим течением. Так называемая «Крепелиновская дихотомия» нашла отражение в критериях DSM-III и позднейших. До сих пор существующая классическая нозологическая концепция определяется (особенно в отношении группы американских психиатров, работающих над DSM-IV) как нео-Крепелиновское движение. В ходе текущей работы над DSM-V и МКБ-11 концепция Крепелина далее обсуждается.
В 12 издании учебника (1927) классификация Эмиля Крепелина приняла следующий вид:
I. Психические заболевания, вызванные черепно-мозговыми травмами (немецкое название - Irresein bei Hirnverletzungen);
II. Психические заболевания, вызванные заболеваниями мозга (немецкое название - Irresein bei Hirnverletzungen);
III. Отравление (немецкое название - Vergiftungen);
IV. Психические расстройства во время инфекционных заболеваний (немецкое название - Infektiцses Geistesstцrungen);
V. Сифилитические психозы;
VI. Паралитическое слабоумие (латинское название - Dementia paralytica);
VII. Психические заболевания на фоне атеросклероза, а предстарческого и старческого возраста (немецкое название - Arteriosklerotisches, prдseniles und seniles Irresein);
VIII. Психические заболевания, вызванные эндокринными факторами (тиреогенное душевное рассиройство) (нем. Endokrines Irresein);
IX. Эндогенная деменция (немецкое название - Endogene Verblцdungen);
X. Эпилептическое помешательство (немецкое название - Epilepsie);
XI. Маниакально-депрессивный психоз (немецкое название - Manisch-depressives Irresein);
XII. Психогенные расстройства (немецкое название - Psychogene Erkrankungen);
XIII. Истерия (немецкое название - Hysterie);
XIV. Сумасшествие (немецкое название - paranoia);
XV. Прирожденные болезненные состояния;
XVI. Психопатические личности;
XVII. Общая задержка психического развития.
Такая же существенная эволюция понятия «dementia praecox». Адаптированное из трудов Б.О.Мореля понятие dementia praecox (раннее слабоумие) в немецкой психиатрической литературе было принято А.Пиком, а у Эмиля Крепелина появилось в IV издании его учебника (1893), сначала охватывая только случаи, ранее определяемые как гебефрения. В V издании 1896 этот узкий подход был отвергнут, а концепция прогрессирующего слабоумия (нем. Verblцdungsprozessen) включила гебефрению, кататонию и параноидный синдром. Сам термин «прогрессирующее слабоумие» показывает особое отношение к этому процессу Э.Крепелина. Если автор учения о кататонии К.Л.Кальбаум считал, что от неё можно окончательно излечиться, Крепелин указывал на необратимость процесса. Даже если синдром практически редуцировался, опытный психиатр всё равно может заметить неизгладимость явления: новые, необратимые, патологические, объективно заметные внешние перемены. Они подтверждают внутренние перемены, снижающие общественно-трудовую ценность пациента. Кататоническое слабоумие по Эмилю Крепелину не вторичный, случайный неблагоприятный исход болезни, который в других условиях мог бы закончиться иначе, как говорили догматы старой психиатрии. Оно связано с самой биологией процесса, его сущностью. Это же касается гебефрении и других синдромов, а тогда — отдельных болезней, неизбежно ведущих к одному исходу — деменции. 27 ноября 1898 в Хайдельберге прошёл 29 съезд психиатров Юго-Западной Германии. На нём Эмиль Крепелин предоставил доклад: «о диагнозе и прогнозе dementiae prаесох». Учёный разграничивал этот диагноз с циркулярным психозом. Он дифференцировал заторможенность при депрессии и негативизм при раннем слабоумии, демонстрируя это на примере нескольких пациенов. Одна пациентка с предварительным диагнозом «циркулярная депрессия» кроме заторможенности обнаруживала гримасничанье, манерность, вербигерацию и бессмысленный смех. Второй пациент с якобы меланхолией дал кататонический ступор, мутизм, негативизм, эхолалию, эхопраксию, идеи преследования, аффективную тупость, а на момент съезда, выйдя из этого состояния, у него осталась аффективная тупость, бред величия и манерность со слабостью суждения. Третья больная с диагнозом паранойя также представляла аффективную тупость, манерность и бессмысленный смех. Тогда на съезде большинство были противниками Эмиля Крепелина. Поддержал его только Г.Ашаффенбург. Однако со временем всё больше психиатров оценили простоту классификации и возможность прогноза и начали переходить на новую позицию. С 1899 (VI издания) вместо немецкого названия - Verblцdungsprozessen это расстройство стало определяться как раннее слабоумие. Основанием этого обобщения для Э.Крепелина было неблагоприятное течение, необратимо ведущее к «психическому недугу» (Крепелиновское «состояние слабости», немецкое название - Schwдchezustand или «длительная (хроническая, вяло протекающая) болезнь» немецкое название - Siechtum), то есть ограничение функционирования в когнитивном, эмоциональном волевом аспектах. В этот период Эмилем Крепелином изучались только «ядерные» формы того, что позже назовут «шизофрения». Кроме того, он считал, что раннее слабоумие обязательно начинается в юношеском возрасте и ведёт к глубокому дефекту личности и органические изменения головного мозга. Тем не менее, начало было сделано. С 1908 концепцию развил Э.Блейлер, автор понятия «шизофрения». С именем Блейлера связано расширение границ шизофрении. В отличие от Крепелина, Блейлер считал основными критериями шизофрении не течение и исход, а симптоматику: расщепление личности (схизис), аутизм, специфическое нарушение мышления, амбивалентность и некоторые другие, основные, по его мнению, особенности шизофренического психоза, которые по существу являлись результатом приложения психоанализа к наблюдаемым клиническим расстройствам, психопатологической интерпретацией наблюдаемых клинических проявлений. По Блейлеру, исход в слабоумие не может быть общим критерием группы — течение болезни совершенно непредсказуемо, и невозможно прогнозировать, каким будет конечное состояние. В 1912 Э.Крепелин частично пересмотрел концепцию параноидной шизофрении. Он выделил отдельную группу парафрении, разделив её, в свою очередь, на систематическую, экспансивную, конфабулирующую и фантастическую. Такая классификация была симптоматической, поэтому активно критиковалась как сторонниками учёного, так и его противниками. С одной стороны, Эмиль Крепелин, согласно собственному принципу, разделил болезнь на более мелкие группы. С другой, это заставило пересмотреть нозологическую систему классификации, искать новых критериев для классификации и было поворотным моментом в теоретической психиатрии. Почти с самого начала Крепелин не отрицал того, что раннее слабоумие, может быть, не является в истинном смысле слова нозологической единицей, но скорее сборной группой, в которую, кроме кататонии, гебефрении и параноидного слабоумия, входят и другие болезненные процессы, отграничение которых возможно будет со временем. В 1913 Эмиль Крепелин включил в раннее слабоумие аффективно-бредовые приступообразные формы, ведущие, в отличие от маниакально-депрессивного психоза, к дефекту личности. Теперь их определяют как шизоаффективные. В том же году как отдельную форму шизофрении он выделил шизофазию. Теперь это — её отдельный симптом. Этиологией раннего слабоумия Эмиль Крепелин считал эндокринные и обменные нарушения, а именно — аутоинтоксикацию субстанциями полового происхождения. Эмиль Крепелин посвятил много внимания симптоматологии шизофрении, также описал симптом, названный им словесный салат (нем. Wortsalad). Кроме шизофазии и словесного салата учёный ещё в 1906 в научной работе «О расстройствах речи во время сна» (немецкое название - Ьber Sprachstцrungen im Traume) систематизировал другие расстройства речи, похожие, по его мнению, на аналогичные при шизофрении, во сне. В эпоху Э.Крепелина уже было развито искусство чёрно-белой фотографии. Он оставил достаточно много фотографий психически больных. Этот пациент носил костюмы слишком большые для него из-за бредового убеждения, что он выше других. Этот пациент имел искусственный глаз, который, как он считал, имел сверхъестественную силу при вынимании из глазницы. Фотография группы кататонических пациентов. Эта фотография появилась в пятом издании «Психиатрии» Эмиля Крепелина в 1896. Хронический пациент с шизофренией находится в кататоническом ступоре. Он мог находится в таком неестественном положении часами. Циркулярными психозами, как они тогда назывались, Эмиль Крепелин начал заниматься ещё в конце XIX века. В IV издании «Учебника психиатрии» он рассматривал циркулярный психоз с точки зрения Г.Шюле. Он утверждал, продолжая учение Л.Кирна, что периодические психозы являются единым состоянием с периодическими промежутками, а не разными болезнями; психозы существуют центральные и периферические (спровоцированные); в периоды ремиссии всегда можно найти элементы патологии. В V издании Э.Крепелин выдвинул собственные теории о циркулярном психозе. Во-первых, он пересмотрел концепцию мании. Так, манию лишили самостоятельности. Из 1000 больных, осмотренных медиком, только у одного она проявилась один раз, а у остальных была началом периодической болезни. Благодаря Крепелину отказались от преждней концепции меланхолии: старая клиническая картина меланхолии, несомненно одна из самых старых во всей психиатрии, по-видимому совершенно исчезнет как форма болезни. Этот диагноз начали ставить только при инволюционной депрессии. В молодости это не отдельная болезнь, а предвестница или один из этапов циркулярного психоза (кроме случаев продромального периода dementia precox, но тогда это состояние, лишь подобное меланхолии). Эмиль Крепелин делил все периодические психозы на: маниакальные, депрессивные и циркулярные. При этом он начитает сомневаться в циркулярной мании и депрессии, как отдельных болезнях, считая их формой одного циркулярного психоза. Кроме того, был создан прообраз атипичных форм мании и депрессии. В VI издании «Учебника психиатрии» в 1899 Эмиль Крепелин окончательно отказывается от отдельной циркулярной мании и депрессии и увеличившийся за их счёт циркулярный психоз называет маниакально-депрессивным. Он считает, в отличие от основателей концепции циркулярного психоза Ж-П.Фальре, Ж.Г.Ф. Баярже, а также Л.Кирна, что периодичность приступов не принципиальна (они могут повторяться непосредственно один после другого, так и через 10 и более лет). Эмиля Крепелина поддержали немецкие психиатры В.Вейгандт, Ф.Ниссль, Р.Э.Гаупп, Фурман и Эшле, в Великобритании — Пэтон, в Российской империи — В.М.Бехтерев, А.Н.Бернштейн и С.А.Суханов. Среди немногочисленных последователей Э.Крепелина во Франции были Дени и Камю. Концепция МДП Эмиля Крепелина в его окончательном виде (1926) до сих пор включает современные критерии для диагностики данного заболевания. Понятие «паранойя» во времена начала работы Эмиля Крепелина было крайне расширеным. При этом, его пытались расширить ещё больше. По Ф.Крамеру: Паранойя есть простой функциональный психоз, характеризующийся заболеванием познавательной способности, в то время как аффект играет здесь второстепенную роль. Это показывает, что ей отводили ключевое место в психиатрической классификации в симптоматологически-описательной психиатрии. Однако Э.Крепелин был с этим не согласен, так как при таком подходе это противоречило его практическому эмпиризму — одна и та же болезнь имела разный исход. Учёный обозначал паранойю, как первичное расстройство интеллекта с длительным течением и отсутствием галлюцинаций, стойкой бредовой системой, достаточной сохранностью эмоций и отсутствием заключительного слабоумия. Остальные формы были перенесены в группу раннего слабоумия. Впоследствии из паранойи Э.Крепелин выделил кверулянтский бред, отнеся его к неврозам и психогениям. Немецкая психиатрическая школа к периоду работ Эмиля Крепелина накопила большой материал об этой болезни. Сам учёный поддерживал учение П.Замта о том, что так называемая лат. mania transitoria — мимолётная мания, на самом деле — психический эквивалент эпилепсии. Для него характерны лабильность эмоций, сумеречное помрачение сознания, делирий, аффекты страха и гнева со склонностью к актам разрушения. К эпилептическому психозу школа Крепелина включила почти всюдипсоманию, скоропреходящую депрессию, кверулянтские вспышки, немотивированную агрессию. Однако расплывчатость таких критериев со временем заставила Э.Крепелина пересмотреть свои позиции. Эмиль Крепелин внёс огромный вклад в понимание врождённого слабоумия с точки зрения его этиологии, анатомии и физиологии. В своей классификации психических болезней он первый создал группу «Общая задержка психического развития». Она, однако, была весьма разнородна и включала не только современную классификацию умственной отсталость, но и причины, к ней ведущие (например, монголизм). Кроме того, Э. Крепелин первый ввёл термин «олигофрения»[51]. Ещё в начале своей карьеры учёного Эмиль Крепелин ввёл термин «парамнезия». В VIII издании учебника (1910) он начал широко использовать введённый в психиатрию Э.Морселли термин «дисморфофобия». В том же издании он ввёл термин «болезнь Альцгеймера». Ввёл в обращение медицинский термин Ониомания для обозначения маниакальной страсти к покупкам. Также учёный рассматривал проблемы истерии. Э.Крепелин утверждал, что при этом состоянии проявляются примитивные рудиментарные оборонительные движения. Так учёный на основе учения Ч. Дарвина заложил основы биологической психиатрии. После Эмиля Крепелина осталось много эпонимов:
Классификация Крепелина (система Крепелина) — классификация психических заболеваний в соответствии с симптомами, этиологией и течением. Есть две основные группы: маниакально-депрессивного и шизофренического спектра. Сейчас не используется, однако сыграла важнейшую роль в развитии МКБ и DSM. Синдром Крепелина (тревожный невроз Крепелина) — устаревший не используемый термин. Острое психогенное расстройство (травматическая ипохондрия или невроз) — заболевание в результате массивной психосоциального стресса. Концепции была более распространена во французской школе психиатрии, чем в немецкой.
Устаревшие болезни:
Болезнь Крепелина I — систематизированный бред без деменции или галлюцинаций. Считался Э. Крепелином отдельным расстройством.
Болезнь Крепелина II — понопатия. Невроз, например, неврастения, вызванный напряженной деятельностью.
Болезнь Крепелина (злокачественная пресенильная меланхолия, по МКБ-10 — пресенильный психоз неуточненный с преимущественно депрессивными симптомами: F03.33).
Как результат многочисленной критики своей нозологической концепции Эмиль Крепелин предложил учение о регистрах. Дело в том, что долгое время он считал, что каждому экзогенному фактору соответствует определённый синдром и поэтому в нозологии приделял очень большое внимание этиологии. Пересмотру идей Э.Крепелина способствовали труды его современников К.Бонхёффера и А.Гохе. Более того, он полностью согласился с ними. В новой научной работе в 1920 Эмиль Крепелин утверждал, что психическая деятельность, а, значит и психические болезни, развиваются послойно, в зависимости от экзогенных факторов, а также пола, возраста, этнических и других факторов. Э. Крепелин сравнил синдромы психических болезней с «регистрами своеобразного органа». Он имел в виду, что «вредоносные факторы» не создают, а включают новые синдромы. Само понятие синдром он сформулировал так: закономерное сцепление симптомов, которое, не будучи идентичным с определенным болезненным процессом, в одинаковой или отличающейся только по несущественным деталям форме встречается при различных заболеваниях. С Альфредом Гохе он согласился и в том, происхождение синдрома заключается в его патогенезе. Таким образом, по Крепелину синдром — преформированная (предуготовленная) форма реакции. Преформация состоит из 2 групп факторов: Индивидуальные — онтогенез, возраст, пол, наследственность; Общеэндогенные — то, что в процессе филогенеза отпечаталось на психике и всплывает при её нарушении. Далее своё учение о регистрах Эмиль Крепелин развил на теории Дж.Х.Жексона о послойном строении психики. Синдромы, которые он считал наиболее важными, Э.Крепелин разделил по тяжести на 3 группы: Наиболее лёгкая группа: истерический, импульсивный, эмоциональный, параноидный, и делириозный синдром; Средняя группа: шизофренический и вербально-галлюцинаторный синдром; Наиболее тяжелая группа: эпилептический, олигофренический и дементный синдром. Синдромы можно комбинировать между собой и между регистрами. Отдельный синдром — один период непрерывного развития болезни. В СССР развил концепцию Эмиля Крепелина Снежневский, А.В.Снежневский. Нужно вспомнить пионерские наблюдения Эмиля Крепелина в психофармакологии, опубликованые в сочинении 1892 «немецкое название - Ьber die Beeinflussung einfacher psychischer Vorgдnge durch einige Arzneimittel» (О влиянии некоторых лекарств на ординарные психические процессы). Эта монография подытоживает психофармакологические исследования Э.Крепелина в Лейпциге и Хайдельберге. В ней исследовалось влияние на человека алкоголя, брома, морфия, паральдегида и хлоралгидрата. Это первая монография о психофармакологии человека в мировой литературе. Дату публикации 1904 «немецкое название - Psychiatrisches aus Java» (Психиатрия Явы) считается днём рождения транскультуральной психиатрии (этнопсихиатрии). Во время поездки на остров Яву учёный изучал психические болезни у аборигенов. Также Эмиль Крепелин занимался судебной психиатрией. Ещё в молодости в 1880, будучи вольноопределяющимся он написал труд «Об отмене заранее установленных сроков наказания». В 1906 Э. Крепелин создал свою известную работу «Преступление как социальная болезнь». Этими сочинениями он оказал огромное влияние не только на немецкую, а затем — и мировую судебную психиатрию, но и на юриспруденцию в целом, благодаря мысли об условном осуждении малолетних преступников. Завершил разработку проекта Э.Крепелина о судебной медицине его ученик — Г.Ашаффенбург. Из трудов по общественной психиатрии он затронул общественные вопросы в статье «Психиатрические задачи государства». Среди трудов Эмиля Крепелина по истории психиатрии стоит назвать книгу «немецкое название - Hundert Jahre Psychiatrie» (Сто лет психиатрии). В ней он описал прогресс в этой науке за последние 100 лет и наметил планы на её будущее. В позднейшие годы своей деятельности Эмиль Крепелин также занимался вопросами социальной гигиены и организации здравоохранения и евгеники. Был сторонником трезвости. Его поддержка «теории дегенерации» и политические взгляды критиковали, как имевшие «оттенок профашизма». Дискуссия по этому поводу была предметом отдельных трудов и полемик. К.Дёрнер отмечает, что крепелиновская психиатрия явилась выбором в пользу естественно-научной позиции, при игнорировании гуманитарной точки зрения; такое упрощение и гипотеза о неизлечимости психических расстройств, по-видимому, представили естественно-научное оправдание социал-дарвинистских целей до начала и во время Третьего рейха, поэтому психиатры, организовавшие и проводившие стерилизацию и эвтаназию, верили в свою правоту, чувствуя себя под защитой научной истины. Эмиль Крепелин сыграл крупную роль в движении психиатров за нестеснение душевнобольных в Германии. В его клинике в Хайдельберге во-первых, отменили механическое насилие, а во вторых — отменили изоляторы. Также школа Крепелина поддерживала постельный режим для всех больных, в том числе и с психомоторным возбуждением. Э. Крепелин активно развивал учение о горячих водных ваннах с целью успокоения больных. Также он был сторонником женского ухода за больными. Во второй половине 1900-х годов Мюнхенская клиника под руководством Эмиля Крепелина стала всемирно известна. Сюда ехали врачи психиатры как из Западной Европы, так и из Российской империи и даже из Японской империи. Лекции на темы психиатрии, гистопатологии мозга, цитоархитектоники коры полушарий большого мозга, наследственности и евгеники, психотерапии, серологии, психической химии и неврологии читал сам Э.Крепелин, его знаменитые сотрудники и ученики. Курсы длились 6 недель, после чего следовали поездки в Габерзее и Эльфинг — образцовые психбольницы ввозле Мюнхена. Также проводилась культурная экскурсия по Мюнхену. В завершение следовал прощальный раут с характерной особенностью — отсутствием спиртного. Эмиль Крепелин неоднократно номинировался на Нобелевскую премию по физиологии или медицине: в 1909 — Р.Э.Гауппом, в 1911 — А.Майером, в 1917 и 1923 — Э.Блейлером, в 1923 — О.К.Э. Бумке, в 1925 — Дж.Мингаззини, в 1926 — В.К.Я.К.Вейгандтом. С момента первого издания Эмиля Крепелина до сегодняшних дней о его идеях идут живые дискуссии. К основным представителям антикрепелиновского движения принадлежат в том числе К.Вернике, К.Клейст, К.Леонгард, А.Гохе, К.Бонхеффер, Э.Кречмер, А.Майер, Э.Лугаро и К.Т.Ясперс. Острую критику крепелиновской дихотомии представил Г.Т.Зихен. Крепелина критиковали за его концепцию, в частности, по следующим причинам. Во-первых, прогрессирующее ухудшение происходило не всегда, то есть у некоторых пациентов были ремиссии. Таким образом, диагностируемое им расстройство не всегда являлось деменцией. Во-вторых, начальные проявления не всегда развивались рано, то есть в период полового созревания и юности, поэтому расстройство не всегда представляло собой раннее слабоумие. В-третьих, вместо того, чтобы по традиции определить расстройство в терминах клинических проявлений, Крепелин определил его в терминах течения болезни. В-четвёртых, подклассы раннего слабоумия не были взаимоисключающими и не годились для последующего надёжного диагноза. Классификация Э.Крепелина с самого начала встретила сопротивление со стороны французских психиатров и никогда не получала большой популярности во Франции. Отмечалось, что протекание ряда форм бреда, квалифицируемых как паранойяльные (в частности, «хронический систематизированный бред развития» Maньяна), не ведёт к психическому снижению — если же такое снижение всё же происходит, оно не является ни ранним в плане возраста возникновения симптомов психоза, ни в плане стремительности эволюции. Отмечалось также, что симптоматика параноидного бреда очень отличается от таких психозов, как гебефрения и кататония, и крепелиновская «деменция прекокс» не является одним и тем же заболеванием, а представляется скорее лишь воскрешением теории единого психоза Гризингера. Впоследствии Крепелин в значительной мере учёл критические замечания французских авторов; в VIII издании его учебника от шизофрении чётко дифференцируются паранойя и хронические галлюцинаторно-бредовые психозы. К.Вернике и А.Мейер и их последователи критиковали Эмиля Крепелина и его школу за то, что это — «психиатрия без мозга», то есть слишком много внимания клинике и мало — патологической анатомии. Однако к школе Крепелина принадлежали Ф.Ниссль, А.Альцгеймер и К.Бродман — видные деятели гистологии и патологической анатомии нервной системы, поэтому данное утверждение не совсем справедливо. Сам же Э.Крепелин, выделив отдельные нозологические группы, способствовал развитию патанатомии. Выдвигалась критика о чрезмерном упрощении и поверхностности классификации, игнорировании собственных чувств пациентов в описании болезни, чрезмерном пессимизме относительно течения шизофрении, не находящем необходимой эпидемиологической документации, рассмотрении шизофрении как биологического заболевания при отсутствии наблюдаемых анатомических или гистологических нарушений. Классификацию болезней по исходу остро критиковали российские учёные С.С.Корсаков и В.П.Сербский. Последний справедливо замечал, что сам Эмиль Крепелин утверждал, что в 8—13% раннего слабоумия возможно выздоровление (по Сербскому, «получается слабоумие без слабоумия»). Критике Сербского подвергались также клиническая полиморфность выделяемой Крепелином нозологической единицы и абсурдность применения критерия исхода в качестве основного критерия для постановки диагноза: согласно формальной логике, такой критерий может быть использован лишь ретроспективно, однако диагноз болезни должен быть возможно более ранним, чтобы правильно предвидеть прогноз. А.Паппенгейм на собрании немецкого психиатрического общества в Берлине заявил, что много больных с поставленным Э.Крепелином ранним слабоумием вылечились». К.Т.Ясперс утверждал по этому поводу: «Тождественный исход не есть доказательство тождественности болезни». Однако после того, как dementia praecox была переименована Э.Блейлером в шизофрению и он указал, что слабоумие как исход стоит понимать — слабоумие как тенденцию, наука подтвердила справедливость позиций Эмиля Крепелина. Как сказал по этому поводу выдающийся российский психиатр и гистолог М.О.Гуревич, Тенденция есть некоторая постоянная величина, свойственная данному болезненному процессу и, как таковая, может и должна войти в его нозологическую формулу. Также справедливо критиковалось учение Эмиля Крепелина об этиологии раннего слабоумия. Отмечалось, что об аутоинтоксикации половыми гормонами речи быть не может, так это, очевидно, вело бы к гиперсексуальности. В то же время J.Christian отмечал, что половые отношения у больных шизофренией нарушены, а конкретно больные с гебефреническим типом вообще фригидны или склонны к сексуальным девиациям с отсутствием тяги к противоположному полу. Критиковали и учение о маниакально-депрессивном психозе. Наиболее распространённой критикой являлось то, что даже если мания и меланхолия (депрессия) могут быть только периодическими, это — отдельные болезни и включать их в циркулярный психоз не стоит. Так считали Р.Зоммер, Э.Мендель, его давний оппонент Г.Т.Циэн, Я.Пильч и другие медики. Ближе к Эмилю Крепелину стоял А.К.О.Вестфаль. Во Франции большинство психиатров продолжали игнорировать Э.Крепелина. Поддержали его только Ж.Балле и Ж. Рог де Фюрсак. Итальянские психиатры во главе с Л.Бьянки (и Е.Танци продолжали отличать простую манию. Российские психиатры старой школы: С.С.Корсаков, В.Ф.Чиж, П.И.Ковалевский и В.П.Сербский — к маниакально-депрессивному психозу в понимании Эмиля Крепелина относились так же негативно, как и к раннему слабоумию. Ю.Л.Нуллер писал, что благодаря Крепелину «мировая психиатрия наконец обрела общий язык». Отмечая аргументированность позиции Крепелина, Нуллер, тем не менее, указывал, что обнаружились факты, плохо укладывающиеся в эту концепцию: размытость клинических границ между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом и наличие переходных форм, отсутствие чёткой грани между психозами и пограничными состояниями; безуспешность поисков этиологии психозов; недостаточность всех трёх критериев Крепелина (исход, течение и симптоматика) для подтверждения правомерности его классификации. В книге «Модели безумия» Дж.Рид, профессор клинической психологии в Университете Окленда, секретарь Международного общества психологических видов лечения шизофрении, приводит доказательства в пользу тезиса, что диагноз «шизофрения» не обладает ни надёжностью, ни валидностью. По Дж.Риду, Крепелин искусственным образом сформировал группу лиц, чьё состояние не улучшалось, и использовал её в качестве свидетельства, что болезнь существует. При этом у одного пациента симптомы совершенно отличались от того, что наблюдалось у другого, будучи совершенно отличными от симптомов третьего; Дж. Рид называет такие заключения дизъюнктивными (взаимоисключающими) и выходящими за рамки научного процесса. О.К.Э.Бумке, немецкий психиатр и невропатолог, в книге «Современные течения в психиатрии» пишет: «Настоящий пионер-исследователь, он несомненно и был таковым: художником не только в смысле образцовой формы изложения психологических и психиатрических явлений, но и художником благодаря той интуиции, которая позволяла ему не только обозревать общие связи, но зачастую и предугадывать их». В.В.Вересаев, российский писатель и врач, писал о его лекциях в Дерптском университете: «Выводят психического больного — Крепелин, внимательно глядя, начинает задавать вопросы, и на наших глазах, как высокохудожественное произведение, ярко начинает вырисовываться вся характерная картина данной болезни». И заключающая характеристика, которую давал болезни профессор, была для слушателей естественным и необходимо вытекающим итогом всех расспросов больного». М.С.Шойфет, российский учёный и писатель, в книге «Сто Великих Врачей» пишет: «Колосс медицины, основатель научной школы, один из выдающихся немецких психиатров с мировым именем». К.Т.Ясперс, немецкий философ, психолог и психиатр, несмотря на отрицание многих позиций Эмиля Крепелина, пишет о его нозологической концепции: «Идея нозологической единицы — это, по существу, идея в кантовском смысле: понятие цели, которая не может быть достигнута, поскольку пребывает в бесконечности. В то же время эта идея указывает пути плодотворного исследования и представляет наиболее верные из всех существующих ориентиры для отдельных эмпирических анализов». В 1983 были опубликованы воспоминания Эмиля Крепелина. Свыше 200 страниц текста содержат события с детства до 1919, написанные от первого лица в «непосредственном, искреннем и часто юмористическом стиле». В 1998, в сотый юбилей переломного VI издания его учебника, создано Международное крепелиновское общество, целями которого являются исследования и образование экспериментальным методикам, теориям и диагностическим основам Эмиля Крепелина. Институт психиатрии общества Макса Планка награждает за особые заслуги в области психиатрии золотую медаль его имени (нем. Goldene Kraepelin-Medaille). Особыми статьями отмечено его 100- и 150-летие. Улица в Мюнхене, на которой находится сегодня Институт психиатрии общества Макса Планка, переименована в Kraepelinstrasse. Библиография: Eric J. Engstrom Эмиль Крепелин. Жизнь и работа психиатра между позитивизмом и иррациональностью = Emil Kraepelin. Leben und Werk des Psychiaters in Spannungsfeld zwischen positivistischer Wissenschaft und Irrationalitдt — Мюнхен: Мюнхенский университет Людвига-Максимилиана, 1990. — 151 страница; Ю.В.Каннабих Эпоха Крепелина. // История психиатрии — Ленинград: Государственное медицинское издательство, 1928.;
Читать далее...