-Поиск по дневнику

Поиск сообщений в hooke

 -Подписка по e-mail

 

 -Статистика

Статистика LiveInternet.ru: показано количество хитов и посетителей
Создан: 11.02.2013
Записей: 19
Комментариев: 2
Написано: 20

Медицина



Эффективное применение высокочастотной (ВЧ) ИВЛ

Среда, 13 Февраля 2013 г. 17:45 + в цитатник
Эффективное применение высокочастотной
(ВЧ) ИВЛ требует глубокого понимания физиоло-
гических и клинических аспектов этой сравнитель-
но новой методики респираторной поддержки [3-
5, 7], однако не менее важно хорошо представлять
себе ее физические особенности и обусловленные
ими характерные отличия аппаратов для ВЧ ИВЛ
от аппаратов, предназначенных для обычной ИВЛ.

I. ВЧ ИВЛ всегда сопровождается положитель-
ным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Принци-
пиальная причина этого - резкое увеличение час-
тоты вентиляции f, сокращающее длительность
выдоха (ТЕ) не менее чем в 5-6 раз. Известно,
что процесс пассивного выдоха в отсутствие ле-
гочной патологии, вызывающей неодновременное
открытие альвеол, можно считать экспоненциаль-
ным, степень завершенности которого определя-
ется отношением его длительности (Т) к постоян-
ной времени т. Для выдоха во время ИВЛ

t = (Rаw + Reinj)CTL,

где Да* - сопротивление дыхательных путей па-
циента; Дд* - сопротивление выдоху инжектора
аппарата; Ст* - растяжимость системы грудная
клетка-легкие.


Т а б л и ц а 1
Значения постоянной времени t (в с) при различных СTLи и Raw

Чтобы давление в легких (Pj) снизилось до, на-
пример, 5% от того, которое было в начале выдо-
ха, *должна быть втрое больше постоянной вре-
мени т. В связи со сложностью измерения ПДКВ
(подробнее см. ниже) представляет интерес отве-
тить на следующие вопросы:

- при каких условиях во время ВЧ ИВЛ воз-
никает ПДК-В;

- какова его величина;

- как быстро появляется ПДКВ;

- какими способами можно снизить ИД КВ.
Tg полностью зависит от установленных значе-
ний частоты вентиляции f и относительной дли-
тельности вдоха Т I/ (Т I + Tj*'.

те = [1 - TlKTl + те)*

Значения Rqy, и Ст* изменяются в широких
пределах в зависимости от возраста, телосложе-
ния, положения тела пациента, ряда других при-
чин и в большей степени от наличия и характера
легочной патологии [6, 8]. Однако диапазон вели-
чин постоянной времени т более узок, поскольку
ухудшению состояния пациента обычно соответ-
ствует снижение растяжимости легких одновре-
менно с увеличением сопротивления. С другой
стороны, во время наиболее распространенной
инжекционной ВЧ ИВЛ пациент обычно выдыха-
ет через инжектор, конструкция которого заметно
повышает сопротивление выдоху (Rg j„j). Это со-
противление увеличивается и во время ВЧ ИВЛ,
проводимой через введенный в трахею катетер.

В табл. 1 приведены расчетные значения по-
стоянной времени т для широкого диапазона С**
и Дад, (с учетом Re*m, которое равно 10 см вод.
ст. ' с/л). В углах табл. 1 полужирным шрифтом
выделены нереальные сочетания высокой растя-
жимости с большим сопротивлением и низкой
растяжимости с малым сопротивлением.

Утроенные значения указанных в табл. 1 реаль-
ных значений т находятся в диапазоне от 0,9 до
4,5 с и всегда больше, чем ТЕ, уже при частоте 60
в минуту и относительной Tj 33% (0,67 с). Поэто-
му на полное снижение давления во время выдоха
(Ре) времени не хватает и появление ПДКВ неиз-
бежно при любом режиме ВЧ ИВЛ.

Для оценки величины ПДКВ используем выра-
жение:

Pei» = *.„„„'е-*.

где Pg j „,j„ - минимальное давление в легких (в
альвеолах) в конце выдоха; е - основание нату-
ральных логарифмов; Ре l max - максимальное
давление в легких в начале данного выдоха,
причем

РЕ/тах = PElimn' + Vl TllC-TL-

Здесь: Peintin' - минимальное давление в лег-
ких в конце предыдущего выдоха; Vf- скорость
вдувания газа в легкие.

Последняя в пределах одного вдоха принята
постоянной, однако в отличие от [2] здесь учтено
снижение ее значения по мере роста давления на
выходе инжектора. Поэтому она составляет:

Q,5T,/*+R,*

Подобный подход позволяет рассчитывать из-
менение параметров последовательных дыхатель-
ных циклов для заданных характеристик пациен-
та, вентиляции и инжектора аппарата. В табл. 2
приведен пример такого расчета для типичного
режима ВЧ ИВЛ и значений других параметров.

Результаты расчета показывают, что после
включения ВЧ ИВЛ по мере повышения нагрузки
на инжектор в последовательных дыхательных
циклах скорость вдувания газа Vj и дыхательный
объем Ут ( несколько снижаются. ПДКВ быстро
появляется и достигает значительной величины
(почти 60% от давления в легких в начале выдоха
*„и, гпах)' Имеется ощутимая разница между дос-
тупными для измерения давления на выходе ин-
жектора аппарата (Р, яи, max и Ре aw min) и внутри
легких (/'/*ах и Peilnin)- Из-за относительно вы-
сокого сопротивления инжектора аппарата снижа-
ется максимальная величина скорости газа, выхо-
дящего из легких (*max); укорочение выдоха
приводит к наличию заметной остаточной скоро-
сти в конце выдоха ( Vemm ).

Важно, что все перечисленные параметры прини-
мают установившиеся значения за 5-6 дыхательных
циклов, т. е. за 2-3 с. Теоретический вид кривых дав-
ления и скорости газа для установившегося режима с
данными характеристиками показан на рис. 1.

Аналогично полученные значения ПДК-В для
20 различных ВЧ ИВЛ и разных постоянных вре-
мени т приведены в табл. 3, из которой следует:

- во время ВЧ ИВЛ появление внутрилегоч-
ного ПДКВ неизбежно, поэтому почти все поло-
жительные и отрицательные свойства этого режи-
ма неразрывно связаны с проявлениями ПДК-В;

- внутрилегочное ПДКВ может достигать зна-
чительной величины, превышающей 25 см вод, ст.
и лишь на 10-15% меньшей внутриклеточного
давления в начале выдоха; следует также иметь в
виду, что величина ПДК-В повышается по направ-
лению от трахеи к бронхам и альвеолам;

- ПДКВ можно снизить удлинением выдоха,
т. е. уменьшением частоты вентиляции и (или)
увеличением относительной ТЕ за счет перехода
на значения Tj/(Tj + ТЕ) 33, 25 или 20%, что соот-
ветствует значениям 7/ ТЕ 1 2; 1 3 и 1 4. Сни-
жению ПДКВ также способствует уменьшение
RE aw " RE inj-


Т а б л и ц а 2

Характеристики последовательных дыхательных циклов

Исходные данные:
Частота вентиляции,*, в минуту

Относительная длительность вдоха. TfKTj + Tg). Vo

120,0
33.0

Длительность вдоха, 7,,с 0,17
Длительность выдоха, 7/, с 0,34
Растяжимость легких. С*. л/см вод. cm. 0,04
Сопротивление дыхательных путей. Я,,,,,. см вод, ст. с/л 5,00
Сопротивление линии выдоха. Л*. „ц. см вод, ст. с/л 10,00

Постоянная времени системы. т. с
Максимальный расход инжектора, vf „„ , л/с

Максимальный напор инжектора. *„j. см вод, ст. с/л
Внутреннее сопротивление инжектора, Rum,
см вод, ст. - с/л
Условное обозначение:
7,/С*+ Дл,,!. см вод, ст. с/л

0,60

2.00
60.00

30.00
9, 13

Ns цикла

1.74
1 ,62
1 .56

1.53

1.51
1 .50
1 ,50
1 .50
1 .50
1 .50
1 ,50
1 ,50

15.8
18.9
20.4
21 . I
21 .5
21 .7
21.8
21 ,9
21,9
21 .9
21.9
2 1 .9

10*8
12.6
13.5
14,0
14.2
14.3
14.4
14,4
14.4
14,4
14.4

0.286

0.267
0,257
0,252
0,250

0.248
0,248

0.247
0,247
0,247

0.247

0.247

4.77

7. 18

8.39

9.00

9.31

9.47

9.54

9.58
9,60

9.6 1

9.62

9.62

4, 10
6, 16

7.20

7.73

7.99

8. 12
8, 19

8.22
8,24

8.25
8,26

8.26

0,477
0,718
0,839
0,900

0.931
0,947
0,954
0,958
0,960
0,961

0.962

0.962

0,273
0,41 1
0,480

0.515

0.533
0,542
0,546

0.548
0,549
0,550
0,550
0,550

Т а б л и ц а 3
ПДКВ во время различных режимов ВЧ ИВЛ
33
50
67

0.450 4,3

0.402 6,4

0.300 12.4

0.198 21.8

5.3
7,8
14,5
24,4

10,1
17.9
28.2

8.6 11.4
12,0 15,5
20.4 24.9
30.9 35,5

0.300 5.1
0,268 7.4

0.200 13.8

0.132 23.2

0,225 5.5
0,201 7,9
0.150 14.5
0,099 23,6

9.3 11,8
12.9 16.0
21.6 25,4
32.0 35.7

9.6 11,8
13.2 15.8
21.9 25.0
32.0 34,8


Рис. 1. Давление в дыхательных путях и в легких.

2. Параметры ВЧ ИВЛ трудно измерить. Часто-
та ВЧ ИВЛ, если она задается электронными
цифровыми средствами, не нуждается в контроле;
частоту работы пневматически управляемых аппа-
ратов нетрудно определить обычным секундоме-
ром. Но уже оценка Tf и ТЕ представляет извест-
ные трудности, поскольку скважность работы элек-
тромагнитного или пневматического переключате-
ля не точно трансформируется в 7/Д7/ + Tg), оп-
ределяемое непосредственно по потокам газа.
Здесь имеются две причины: некоторая задержка
срабатывания переключателя (до 20 мс) и затяги-
вание вдувания вследствие продолжения выхода
через инжектор газа, который во время вдоха на-
ходится под давлением в подающей трубке.

Например, чтобы в начале выдоха в трубке
длиной 1000 мм и внутренним диаметром 6 мм,
по которой во время вдоха газ подается в инжек-
тор, давление газа снизилось с 3 кг/см* до атмо-
сферного, из нее должно выйти 85 мл газа. Выход
этого объема через сопло инжектора заметно затя-
гивает 7/.

Измерения показали, что даже при снижении
диаметра трубки до 3 мм фактическая длитель-
ность вдувания газа в легкие пациента продолжа-
ется на 10-20% больше, чем это задано управ-
ляющим электрическим сигналом. На типовом
режиме c/= 120 в минуту и Tf/T* = 33% это вы-
зывает повышение относительной 7/ с 0,33 до
0,367-0,40, соответствующее изменению 7/ : ТЕ с
1 2 до 1: 1,73 и даже до 1 : 1,50.

Измерение дыхательного объема и минутной
вентиляции в случае инжекционной ВЧ ИВЛ воз-
можно, но требует разделения потоков выдыхае-
мого и подсасываемого во время вдоха потоков
газа и герметизации трахеальной трубки в трахее.

Следует подчеркнуть, что специфические и еще
не до конца понятные особенности патофизиоло-
гии ВЧ ИВЛ ставят под сомнение информацион-
ную ценность измерения ее объемных показателей.
Гораздо более полезно, во всяком случае в практи-
ческих условиях, оценивать адекватность вентиля-
ции традиционными способами: по газовому соста-
ву крови, степени насыщения гемоглобина артери-
альной крови, клинической картине и т. д.

Особое внимание следует уделить оценке ре-
зультатов наиболее привычных и доступных изме-
рений давления в дыхательном контуре. Данные
табл. 2 показывают значительные отличия внутри-
легочного давления от доступного для оценки дав-
ления в дыхательных путях. В приведенном ти-
пичном режиме последнее в конце вдоха превы-
шает внутрилегочное на 52%, а в конце выдоха
внутрилегочное давление больше изморенного на
выходе инжектора аппарата на 50%. На других ре-
жимах вентиляции недооценка ПДКВ может быть
еще большей.

На рис. 2 приведены результаты сравнения
давления внутри модели легких с давлением в ды-
хательных путях в широком диапазоне частоты

*7'с - длительность дыхательного цикла.

Рис. 2. Давление в легких и в дыхательных путях во время ВЧ
ИВЛ.

По оси '*синее - частота вентиляции в минуту; по оси орлинят - давление, см
вод, ст.

Жирные линии - давление в дыхлтельных путях, тонкие линии - давление внутри
легких. Ромбы - давление в конце вдоха, треугольники - дарение в конце выдоха,
крестики - среднее интегральное даоление.

вентиляции* Давление конца вдоха Рц* и давле-
ние в конце выдоха *',y,i„ (ПДКВ) измерялось спи-
ромонитором СМ-З при постоянном давлении

3 кг/см* на входе в инжектор No 2 аппарата
ВЧ ИВЛ "Спирай-601" и при относительной дли-
тельности вдоха 33%.

Значительная и возрастающая с увеличением
частоты разница давлений конца выдоха в дыха-
тельных путях и внутри легких подчеркивает оши-
бочность впечатления о низком ПДКВ, в то время
как в действительности внутрилегочное ПДК-В
может быть почти втрое больше измеренного на
выходе аппарата. Близкие результаты были описа-
ны [11.

Оценку ПДК-В на практике можно несколько
уточнить, измеряя давление с помощью катетера,
введенного до бифуркации трахеи. Однако для су-
ждения о внутрилегочном давлении лучше изме-
рять среднее интегральное давление дыхательного
цикла: из рис. 2 видно, что среднее внутрилегоч-
ное давление незначительно отличается от измо-
ренного в дыхательных путях и практически по-
стоянно при изменении частоты вентиляции. В
отсутствие специального прибора этот параметр
легко измерить, постепенно перекрывая винтовым
зажимом просвет трубки, соединяющей обычный
манометр с местом измерения давления, до полу-
чения колебаний стрелки манометра в пределах
1-2 см вод, ст.

Необходимо, естественно, обращать внимание
на пригодность средств измерения к работе в диа-
пазоне частоты ВЧ ИВЛ. Обычные волюметры,
например, для этого непригодны, поскольку их
относительная погрешность достигает 50%, может
сбиваться и логика работы таких приборов.

3. Использование для ВЧ ИВЛ обычных респи-
раторов. Во время ВЧ ИВЛ дыхательный объем
близок к объему анатомического мертвого про-
странства взрослого человека. Поэтому для обес-
печения адекватной вентиляции и газообмена не-
обходимо снижать потери на вентиляцию мертво-
го пространства аппарата и его внутренней растя-
жимости (Со). Желательность уменьшения мерт-
вого пространства аппарата совершенно ясна, но
следует учитывать, что часть задаваемого аппаратом
объема расходуется на повышение давления в тех
внутренних полостях аппарата, которые во время
вдоха соединены с дыхательными путями пациента,
и на растяжение эластичных частей дыхательного
контура, прежде всего гофрированных дыхательных
шлангов, когда они используются в дыхательном
контуре. Почти полное снижение Cq и мертвого
пространства - отличительная черта аппаратов,
специально предназначенных для ВЧ ИВЛ.

Эту особенность количественно характеризуют
величиной Cq ИВЛ. Ее легко измерить, если,
обеспечив герметичность дыхательного контура,
перекрыть отверстие для присоединения пациента
и измерить объем, который выходит за один дыха-
тельный цикл в спирометр, присоединенный к вы-
ходному отверстию аппарата. Определенная подоб-
ным способом Са включена параллельно С** и по-
этому снижает вентиляцию пациента на долю, рав-
ную Cq(Ca + С*). Приведем значения Cg (в мл/см
вод, ст.) для некоторых известных аппаратов:

Аппараты для обычной ИВЛ: РО-6 - 5-6,
"Энгстрем-300" - 4,5, "Сервовентилятор-900" -
1,7, "Бирд М-к 8" - 2,2.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ


"О 10 20 30 40 50
Рис. 3. Характеристики инжекторов.

SO 70

По оси абсцисс - противодавление, см вод, ст., по оси ординат - производитель-
ность. л/с.

i - инжектор с соплом диаметром 1.2 мм при рабочем давлении 3 кг/см* 2 - ин-
жектор с соплом диаметром 0,8 мм при том же рабочем давлении, 3 - инжектор с
соплом диаметром 1,2 мм при рабочем давлении 1 кг/см*. Горизонтальные линии -
расход кислорода через сопло инжектора.

Аппараты для ВЧ ИВЛ: "Спирон-601" - 0,1,
"Акутроник" 0,06.

Таким образом, действие двух неблагоприят-
ных факторов - снижения дыхательного объема и
вентиляции из-за внутренней растяжимости и
уменьшения альвеолярной вентиляции вследствие
высокого при ВЧ ИВЛ отношения объема мертво-
го пространства аппарата к дыхательному объему

- обусловливает необходимость очень осторож-
ного подхода к проведению ВЧ ИВЛ с помощью
аппаратов для традиционной ИВЛ.

Отметим, что вентиляция через введенный в
трахею катетер снижает до нуля и мертвое про-
странство, и Cq, однако, как отмечено ниже, под-
сасывания воздуха во время вдоха почти не про-
исходит и свойства такого импровизированного
инжектора значительно хуже обычного.

4. Характеристики инжекпфа - генератора Шаха
недостаточно стабильны. Применение инжектора в
качестве основного узда аппаратов ВЧ ИВЛ предъяв-
ляет к нему противоречивые требования - обеспе-
чить скорость вдувания, изменяемую оператором от
10-15 до 120-150 л/мин, одновременно с возможно
более стабильным сохранением этой скорости и со-
става вдыхаемого газа с Поз = 0,4-0,5 в диапазоне
даоления конца вдоха от 10 до 60 см вод, ст.

Однако экспериментально полученные зависимо-
сти расхода газа от противодавления показывают
(рис. 3), что даже, когда конструкция инжектора
обеспечивает требуемые значения максимального
давления в легких и максимальной скорости вдува-
ния, происходит заметное снижение этой скорости и
доли подсасываемого газа по мере роста противодав-
ления. Наиболее простой способ регулирования ско-
рости вдувания за счет изменения давления питания
инжектора, как это видно из сравнения характери-
стик 1 и 3 на рис. 3, недопустимо уменьшает давле-
ние, которое инжектор способен развить в легких, и
с ростом этого давления резко снижается доля под-
сасываемого газа и, следовательно, недопустимо рас-
тет концентрация кислорода во вдыхаемом газе.

Когда инжектор питается кислородом и подса-
сывает воздух, приведенные требования можно
выполнить только при комплектовании аппарата
ИВЛ несколькими (в аппарате "Спирай-601" -
тремя) инжекторами, рассчитанными на эффек-
тивную работу в различных диапазонах минутной
вентиляции. Такое решение иллюстрируется со-
поставлением линий 1 и * на рис. 3.

Оптимальные характеристики инжектора трудно
получить, если в качестве него используют случай-
ные, подручные средства. Обычным следствием яв-

ляются необходимость подачи в инжектор высоко-
го, более 3 кг/см*, давления кислорода, его повы-
шенный расход и высокая концентрация. Недоста-
точно эффективно выполняет функции инжектора
и введенный в трахею катетер, что объясняется его
оптимальными размерами, неопределенным поло-
жением относительно оси трахеи и т. п. Распознать
такую ситуацию можно по выходу газа через верх-
ние дыхательные пути во время вдоха.

5. Характер движения газа в дыхательных путях.
Одними из основных гипотез, объясняющих эффек-
тивность ВЧ ИВЛ с дыхательным объемом, близким
или даже меньшим объема анатомического мертвого
пространства, считают высокую линейную скорость
и интенсивную турбулизацию газа в трахеобронхи-
альном дереве [4]. Для проверки этой гипотезы ко-
личественно оценим линейную скорость и характер
движения газа в дыхательных путях во время вдоха.

Характер течения газа в гладкостенной трубке в
газовой динамике принято оценивать по значе-
нию критерия Рейнолдса (Де), турбулентное тече-
ние возникает при Re, превышающем 2300.

?

где V- средняя линейная скорость движения га-
за; d - внутренний диаметр трубки; v - кинема-
тическая вязкость газа, составляющая для обыч-
ной кислородно-воздушной смеси:

v = и/р = т ю**а - ю-* = 0,15 см*.

где т1 - динамическая вязкость данной смеси; р -
ее плотность.

В делении i дыхательных путей содержится 2'
ветвей. Объемная скорость газа в совокупности
ветвей диаметром d данного деления неизменна и
поэтому в каждой ветви

4*о

Vi = VqIY И Vi=

nrf2 2'

где Vq - объемная скорость газа на входе в дыха-
тельные пути.

Размеры дыхательных путей для последующего
расчета взяты из [1], а Vq принята равной типич-
ному значению 1 л/с, соответствующему минут-
ной вентиляции 20 л/мин при относительной Т/
33%. Результаты расчета приведены в табл. 4 и по-
казывают, что резкое нарастание числа бронхов и
бронхиол так быстро снижает объемную и линей-
ную скорость движения в них газа, что турбулент-
ное течение газа возможно только в трахее и
бронхах первого и второго порядка.

Этот вывод получен без учета того, что ателекта-
зирование ряда зон легких, отмечающееся при ды-
хательной недостаточности, может снизить число
открытых мелких бронхов и бронхиол, а внутрен-
няя поверхность дыхательных путей, выстланная
реснитчатым эпителием, не является гладкой. Од-
нако оба этих фактора вряд ли могут изменить по-
лученные результаты более чем в 10 раз и поста-
вить под сомнение вывод о невозможности турбу-
лентного течения газа в транзиторной и респира-
торной зонах трахеобронхиального дерева.


Рис. 3. Характеристики инжекторов.

По оси абсцисс - противодавление, см вод, ст., по оси ординат - производитель-
ность. л/с.

i - инжектор с соплом диаметром 1.2 мм при рабочем давлении 3 кг/см*, 1 - ин-
жектор с соплом диаметром 0,8 мм при том же рабочем давлении, 3 - инжектор с
соплом диаметром 1,2 мм при рабочем давлении 1 кг/см*. Горизонтальные линии -
расход кислорода через сопло инжектора.

Аппараты для ВЧ ИВЛ: "Спирай-601" - 0,1,
"Акутроник" 0,06.

Таким образом, действие двух неблагоприят-
ных факторов - снижения дыхательного объема и
вентиляции из-за внутренней растяжимости и
уменьшения альвеолярной вентиляции вследствие
высокого при ВЧ ИВЛ отношения объема мертво-
го пространства аппарата к дыхательному объему

- обусловливает необходимость очень осторож-
ного подхода к проведению ВЧ ИВЛ с помощью
аппаратов для традиционной ИВЛ.

Отметим, что вентиляция через введенный в
трахею катетер снижает до нуля и мертвое про-
странство, и Са, однако, как отмечено ниже, под-
сасывания воздуха во время вдоха почти не про-
исходит и свойства такого импровизированного
инжектора значительно хуже обычного.

4. Характеристики инжекифа - генераюра Шаха
недостаточно стабильны. Применение инжектора в
качестве основного узла аппаратов ВЧ ИВЛ предъяв-
ляет к нему противоречивые требования - обеспе-
чить скорость вдувания, изменяемую оператором от
10-15 до 120-150 л/мин, одновременно с возможно
более стабильным сохранением этой скорости и со-
става вдыхаемого газа с Поз = 0,4-0,5 в диапазоне
даоления конца вдоха от 10 до 60 см вод, ст.

Однако экспериментально полученные зависимо-
сти расхода газа от противодавления показывают
(рис. 3), что даже, когда конструкция инжектора
обеспечивает требуемые значения максимального
давления в легких и максимальной скорости вдува-
ния, происходит заметное снижение этой скорости и
доли подсасываемого газа по мере роста противодав-
ления. Наиболее простой способ регулирования ско-
рости вдувания за счет изменения давления питания
инжектора, как это видно из сравнения характери-
стик 1 и 3 на рис. 3, недопустимо уменьшает давле-
ние, которое инжектор способен развить в легких, и
с ростом этого давления резко снижается доля под-
сасываемого газа и, следовательно, недопустимо рас-
тет концентрация кислорода во вдыхаемом газе.

Когда инжектор питается кислородом и подса-
сывает воздух, приведенные требования можно
выполнить только при комплектовании аппарата
ИВЛ несколькими (в аппарате "Спирай-601" -
тремя) инжекторами, рассчитанными на эффек-
тивную работу в различных диапазонах минутной
вентиляции. Такое решение иллюстрируется со-
поставлением линий 1 и 2 на рис. 3.

Оптимальные характеристики инжектора трудно
получить, если в качестве него используют случай-
ные, подручные средства. Обычным следствием яв-

ляются необходимость подачи в инжектор высоко-
го, более 3 кг/см*, давления кислорода, его повы-
шенный расход и высокая концентрация. Недоста-
точно эффективно выполняет функции инжектора
и введенный в трахею катетер, что объясняется его
оптимальными размерами, неопределенным поло-
жением относительно оси трахеи и т. п. Распознать
такую ситуацию можно по выходу газа через верх-
ние дыхательные пути во время вдоха.

5. Характер движения газа в дыхательных путях.
Одними из основных гипотез, объясняющих эффек-
тивность ВЧ ИВЛ с дыхательным объемом, близким
или даже меньшим объема анатомического мертвого
пространства, считают высокую линейную скорость
и интенсивную турбулизацию газа в трахеобронхи-
альном дереве [4]. Для проверки этой гипотезы ко-
личественно оценим линейную скорость и характер
движения газа в дыхательных путях во время вдоха.

Характер течения газа в гладкостенной трубке в
газовой динамике принято оценивать по значе-
нию критерия Рейнолдса (Де); турбулентное тече-
ние возникает при Де, превышающем 2300.

?

где V- средняя линейная скорость движения га-
за; d - внутренний диаметр трубки; v - кинема-
тическая вязкость газа, составляющая для обыч-
ной кислородно-воздушной смеси:

v = И/р = 192 10*28 - 10--' = 0,15 см*.

где т1 - динамическая вязкость данной смеси; р -
ее плотность.

В делении i дыхательных путей содержится 2'
ветвей. Объемная скорость газа в совокупности
ветвей диаметром сданного деления неизменна и
поэтому в каждой ветви

V, = Vq/y и Vi = *.

где Vq - объемная скорость газа на входе в дыха-
тельные пути.
Размеры дыхательных путей для последующего

расчета взяты из [1], а Vq принята равной типич-
ному значению 1 л/с, соответствующему минут-
ной вентиляции 20 л/мин при относительной 7/
33%. Результаты расчета приведены в табл. 4 и по-
казывают, что резкое нарастание числа бронхов и
бронхиол так быстро снижает объемную и линей-
ную скорость движения в них газа, что турбулент-
ное течение газа возможно только в трахее и
бронхах первого и второго порядка.

Этот вывод получен без учета того, что ателекта-
зирование ряда зон легких, отмечающееся при ды-
хательной недостаточности, может снизить число
открытых мелких бронхов и бронхиол, а внутрен-
няя поверхность дыхательных путей, выстланная
реснитчатым эпителием, не является гладкой. Од-
нако оба этих фактора вряд ли могут изменить по-
лученные результаты более чем в 10 раз и поста-
вить под сомнение вывод о невозможности турбу-
лентного течения газа в транзиторной и респира-
торной зонах трахеобронхиального дерева.

Т а б л и ц а 4

Течение газа в трахеобронхиальном дереве

ВЫВОДЫ

1. Во время высокочастотной ИВЛ неизбежно
появление положительного давления в конце выдо-
ха, которое развивается не позже 10 с после начала
вентиляции и может достигать высоких значений.

2. Значения максимального и минимального
давления дыхательного цикла, показываемые ма-
нометром аппарата, значительно отличаются от
внутрилегочных, поэтому наиболее информатив-
ным при высокочастотной ИВЛ является инте-
гральное давление дыхательного цикла.

3. Использование аппаратов для традиционной
ИВЛ, имеющих значительную растяжимость дыха-
тельного контура и заметное мертвое пространство, в
режиме высокочастотной ИВЛ весьма сомнительно.

4. Аппараты для инжекционной высокочастотной
ИВЛ необходимо комплектовать набором инжекто-
ров с разными характеристиками.

5. Количественная оценка линейной скорости и
турбулентности газа показывает, что данные харак-
теристики не могут объяснить адекватности высоко-
частотной ИВЛ с малыми дыхательными объемами.


Литература

1. Брихта О. // Международный семинар "Высокочастотная вен-
тиляция легких": Сборник докладов. - Стара-Тура. 1989.

2. Высокочастотная вентиляция легких. Принципы, методы,
аппаратура: Обзор информ. / Гальперин Ю. С., Кантор П.С.,
Перепелова А. В. и др. - М., 1988.

3. Зильбер А. П. Дыхательная недостаточность: Руководство
для врачей. - М.. 1989. 33 с.

4. Кассиль В. Л., Лескин Г. С., Хапий X.X. Высокочастотная
вентиляция легких. - М., 1993.

5. Wain М., Каиа Д., Slader F., Gunuipam К. I I Grit. Care Med.
- 1984. - Vol. 12. N б. - P. 780-781.

6. Respiratory Data on Normal Children Complied from Available
Literature Data. International StandakI ISO 5369: 1989. Annex С.

7. Rouby J.-J. // Mechanical Ventilatory Stlpport I Eds A. Perel.
M.Ch. Stock. - Baltimore. 1994. - P. 145-156.

8. Spells К. E- If Reap. Pllysiol. - 1969-1970. - Vol. 8. - P. 37-57.

ГЕМОГИДРОДИНАМИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ПРИ ИНТЕНСИВНОМ ЛЕЧЕНИИ

Среда, 13 Февраля 2013 г. 17:42 + в цитатник
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРИТОНИТА

е КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 1997
УДК 616.381-002-08]-07:616.1.008.1+616.«1.1

В. Д. Малышев, И. М. Андрюхин, В. С. Бакушин, В. А. Бочаров, И. В. Веденина, X. Т. Омаров,

С. В. Свиридов, А. Ю. Сиротинская

ГЕМОГИДРОДИНАМИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ПРИ ИНТЕНСИВНОМ ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ ПЕРИТОНИТА

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РГМУ, Москва

HEMOHYDRODYNAMIC MONITORING OF THE COURSE OF INTENSIVE CARE OF PATIENTS WITH GRAVE PERITONITIS
V. 0. Malyshev, I. M. Andryukhin, V. S. Bakushin, V. A. Bocharov, I. V. Vedenina, Kh. Т. Omarov, S. V. Sviridov, A. Yu. Sirotinskaya

The central hemodynamics and aqueous spaces of the body were examined in patients with peritonitis running a
grave cUnical course. The authors developed rational methods to correcl the hemodynamics and wots* balance al dif-
ferent stages of treating peritonitis and infectious toxic shock. Continuous hemohydrodynamic monitoring is recom-
mended to be used during intensive care of patients with infectious toxic shock.

Перитонит предстааляет собой септический про-
цесс, при котором многие клетки активируются или
повреждаются, вызывая сложную ответную реак-
цию, которая ведет к инфекционно-токсическому
шоку - состоянию с очень высокой возможностью
летального исхода. Для перитонита характерно ран-
нее начало гемодинамических нарушений, связан-
ных как с гиповолемией, так и сепсисом. Очевидно,
лечение следует напраштать не только на подаьяение
микрофлоры (антибиотики, ликвидация источника
перитонита, иммунокоррекция и др.), но и на кор-
рекцию глубоких синдромных нарушений, в том
числе сниженного сердечного выброса и сосудистой
дистонии, характерных для перитонеального сепси-
са. Эти задачи тем более сложны, что лечение долж-
но проводиться на фоне выраженной дегидратации,

токсемии и глубоких нарушений обмена веществ.
Постоянно изменяющиеся параметры гемодинамики
и волемии требуют проведения лечения в условиях
мониторинга. В этой статье обобщен опыт примене-
ния мониторинга гемодинамики и водных про-
странств организма, обсуждаются вопросы гемогид-
родинамической коррекции при наиболее тяжелом
течении перитонита.

Материал и методы. Исследования проведены у 92 больных
в возрасте от 15 до 86 лет. Причинами перитонита были ост-
рый деструктивный аппендицит, прободная язва желудка и
двенадцатиперстной кишки, деструктивный холецистит и дру-
гие заболевания. Показатели кровообращения определяли с
помощью компьютеров сердечного выброса ("Колумбус" и "Ре-
один''). Объемы водных пространств измеряли с помощью
компьютера и метода разведения индикаторов. На основании
данных 5дО*, раО*, концентрация гемоглобина крови и пара-

ы

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ Ns 3, 1997


метров сердечного выброса рассчитывали индекс кислородно-
го потока. Исследовали также концентрацию электролитов и
осмолярность плазмы, кислотно-щелочное состояние.

Результаты исследования и их обсуждение. Вы-
явленные изменения зависели от источника и ви-
да инфекции, исходной иммунологической сопро-
тивляемости больного, степени и быстроты разви-
тия водно-электролитных нарушений, интоксика-
ции. В большинстве случаев перитонит связан с
синдромом сепсиса и гемодинамически характе-
ризуется двумя стадиями - гипердинамической
(теплой) и гиподинамической (холодной).

Гипердинамическая стадия перитонита нередко
соответствует ранней стадии перитонита, но мо-
жет наблюдаться и в терминальной фазе. Для этой
стадии характерно значительное возрастание сер-
дечного индекса (СИ 5,20 ± 0,25 л/мин м*), час-
тоты сердечных сокращений (ЧСС ИЗ ± 6 в ми-
нуту), работы левого желудочка (РЛЖ 13 ± 0,72
кгм/мин), среднего АД (АДср 107 ± 5,10 мм рт. ст.).
Значения общего периферического сосудистого
сопротивления (ОПСС) были повышенными (бо-
лее 1500 дин ' с ' см*/м*) или сниженными (менее

1000 дин·с·см*/м*), что свидетельствует о спа-
стическом или атоническом варианте гиперкине-
тического типа кровообращения.

Гиподинамическая стадия перитонита характе-
ризуется снижением всех основных параметров ра-
боты сердца как насоса: СИ 2,50 ± 0,1 1 л/мин ' м*,
РЛЖ 5,48 ± 0,32 кгм/мин, АДср 80,70 ± 2,53 мм рт.
ст. АД систолическое и диастолическое имьгю тенден-
цию к снижению. После повышения ОПСС наблюда-
ется его снижение (839,0 ± 51,0 дин ' с см*/м*), ко-
торое может быть следствием раскрытия анатоми-
ческих артериовенозных шунтов, ведущих к син-
дрому обкрадывания очагов воспаления. При вы-
раженном инфекционно-токсическом процессе
снижается венозный тонус вплоть до полной вазо-
моторной атонии и развиваются тяжелые функ-
циональные нарушения миокарда с нарушением
механизма Франка-Старлинга, когда нагрузка
объемом не улучшает производительности сердца.
Полагают, что в условиях сепсиса, в том числе пе-
ритонеального, возникает дисфункция правого и
левого желудочка и снижается выброс как право-
го, так и левого желудочка [4]. Если давление в
системе легочной артерии повышено и имеется
сопутствующий дефицит коронарного перфузион-
ного давления, то производительность правого
желудочка снижается. Это приводит к дилатации
правого желудочка и уменьшению преднагрузки
левого желудочка, что снижает систолу и левого
желудочка. Возможно, эти механизмы не всегда
являются решающими, поскольку при перитоне-
альном сепсисе отрицательное влияние на миокард
могут оказывать и другие факторы, например мио-
кардиодепрессивный фактор, сыворотка крови у
больных при септическом шоке может содержать
вещества, обладающие отрицательным инотроп-
ным действием. Однако следует принимать во вни-
мание и гиповолемию, которая также может сни-
жать производительность сердца. При септическом
шоке возникают глубокие системные нарушения
гемодинамики и тканевой перфузии. Клинически-
ми признаками этого состояния являются прогрес-
сирующая артериальная гипотензия, снижение дну-

роза (вплоть до анурии), похолодание конечностей,
связанное с редуцированием капиллярного крова-
тока.

Нарушения транспорта О*. Перитонеальный
сепсис, как и любой другой вид сепсиса, характе-
ризуется повышенным потреблением Оз, обуслов-
ленным значительным увеличением метаболизма
по сравнению с энергозатратами в условиях ос-
новного обмена. Однако при перитоните ряд ком-
пенсаторных механизмов, обеспечивающих доста-
точный транспорт Оз в связи с его повышенной
утилизацией, нарушен. Это в первую очередь отно-
сится к снижению циркуляции и нередко имею-
щейся артериальной гипоксемии, причиной кото-
рой, по-видимому, является развитие неспецифи-
ческих изменений в легочной ткани, вплоть до
РДСВ. Индекс кислородного потока у ряда боль-
ных был существенно снижен. Чтобы избежать
анаэробного окисления, больные с сепсисом нуж-
даются в большем уровне доставки О* - 15 мл/
мин/кг вместо 6-10 мл/мин/кг в норме [1, 4]. Не-
достаточная доставка Оз к тканям при его высоком
потреблении сопровождается тканевой гипоксией и
ацидозом, повышением уровня лактата в крови.

Таким образом, при перитоните транспорт О*
к тканям может быть существенно нарушен в ре-
зультате низкого сердечного выброса, наличия ле-
гочной (артериальной) гипоксемии, перифериче-
ских артериовенозных шунтов и клеточной дис-
функции. Все сказанное требует от клинициста
создания более благоприятных условий для транс-
порта О*, прежде всего путем коррекции гемоди-
намики и газообмена.

Жидкостный дисбаланс. Проведенные исследо-
вания подтверждают преимущественно внеклеточ-
ный характер дегидратации. На ранних стадиях
перитонита выявляется умеренная дегидратация,
при которой объем общей жидкости (Жобщ) не
снижался более чем на 10%, а объем внеклеточ-
ной* жидкости (Жвнекл) был снижен в среднем на
12,8% (р < 0,05). Уменьшение Ж**екл происходило
за счет как интерстициального, так и сосудистого
сектора. Дефицит ОЦК составил 10-20% (в сред-
нем 16,2%) и был обусловлен потерей плазмы.

В более поздней стадии распространенного пе-
ритонита дефицит Жобщ составил в среднем 12,7%
(р < 0,001) при общих потерях жидкости от 4 до 8 л.
Эти потери происходят преимущественно из вне-
клеточного, частично из внутриклеточного
(Жвцу*) пространства. В большей степени страда-
ет сосудистый сектор, в основном за счет плазма-
потери. Дефицит ОЦК. составил от 20 до 36%, в
среднем 29,6% (р < 0,05). Дегидратация обуслов-
лена депонированием секвестированмой жидкости
в просвете желудочно-кишечного тракта, отеком
подслизистого слоя брюшины.

Перитонит сопровождается прогрессированием
дефицита натрия, калия, магния и фосфора. На-
трий уходит в воспалительный очаг, в экссудат и
перемещается в клетки. Калий и магний выходят
из клеток, их дефицит усиливается вследствие рас-
пада белков и гиперфункции коры надпочечников.
Дефицит этих ионов поддерживает послеопераци-
онную паралитическую непроходимость. Коллоид-
но-осмотическое давление плазмы значительно

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРИТОНИТА


снижено (14-16 мм рт. ст.) вследствие потерь об-
щего белка и альбуминов плазмы. Повышенная
проницаемость сосудов и гипоонкия способствуют
возникновению экстравазальных отеков.

Осмолярность плазмы может быть сниженной -
при дефиците натрия и образования значительного
количества эндогенной воды; повышенной - при
гипернатриемии, повышении уровня мочевины и
глюкозы крови или нормальной - 280-300 моем/л.

При распространенном перитоните чаще отме-
чен метаболический ацидоз, связанный с образо-
ванием кетоновых тел, молочной и других органи-
ческих кислот. При преобладании потерь калия и
хлора возможен и метаболический алкалоз. При
выраженном парезе кишечника, вздутии живота,
параличе диафрагмы возможно развитие дыха-
тельного ацидоза, требующего применения ИВЛ.

Терапевтические мероприятия при распростра-
ненном перитоните. В интересах поддержания оп-
тимального состояния гомеостаза клиницист дол-
жен одновременно обеспечивать коррекцию раз-
личных патологических изменений. Назначают
антибиотики широкого спектра действия, воздей-
ствующие как на грамотрицательную, так и грам-
положительную флору. Чаще используют цефа-
лоспорины в сочетании с аминогликозидами. В
некоторых случаях могут применяться антибиоти-
ки резерва и антистафилококкового действия. В
дальнейшем антибактериальная терапия строится
с учетом реальной микрофлоры и чувствительно-
сти к определенной группе антибиотиков. Для
удаления внутрибрюшных очагов инфекции необ-
ходимо срочное хирургическое вмешательство. В
дооперационном периоде производят катетериза-
цию одной из центральных вен. Обычно внутри-
венное вливание коллоидных и кристалооидных
растворов в дозе до 1,5-2,5 л в течение 60-90
мин достаточно для коррекции тяжелой гиповоле-
мии на 1-м этапе лечения. При наличии дыхатель-
ной недостаточности проводят ИВЛ в режиме
ПДКВ. раО* должно поддерживаться на уровне
существенно выше 60 мм рт. ст., а SaO* - не ниже
90%. Назначение бикарбоната в дозе 1 ммоль/кг
необходимо лишь при глубоком ацидозе и рН
7,20. Для лечения метаболического алкалоза при-
меняют растворы хлоридов, калия, ориентируясь
на величины рН, BE и ионограмму. В связи с ог-
ромной продукцией ионов водорода при перито-
ните лечение кислотами (НС1 или хлористым ам-
монием) противопоказано. Главный акцент в ле-
чении метаболических нарушений делается на
поддержание адекватной гидратации и циркуля-
ции с помощью сбалансированной инфузионной
терапии и достаточного диуреза (0,7 мл/кг/ч). Об-
щий объем инфузионных растворов при распро-
страненном перитоните должен составлять пример-
но 2,4-3 мл/м* поверхности тела в сутки. При вы-
раженной гипотензии (снижение АД на 30 мм рт. ст.
и более у больных с обычно нормальным давлени-
ем) используют коллоидные растворы декстранов
60, 40 или крахмала с натрий-, хлорсодержащими
изотоническими растворами электролитов. При
использовании одних кристаллоидных растворов
их объем должен быть увеличен в 2-3 раза. Темп
инфузий соответственно снижают при адекватном
восполнении сосудистого объема. Дозировка осу-
ществляется в соответствии с клиническими дан-

ными, показателями гемодинамики и диуреза.
При сниженном диурезе не следует назначать ка-
лий, показаны стимуляторы диуреза (фуросемид).
При гипоонкии показаны альбумин, протеин,
плазма. Гемоглобин крови должен быть 100-120
г/л, гематокрит - 30-35%. Должны быть устра-
нены нарушения коагуляции. На ранних и после-
дующих стадиях лечения проводят профилактику
эрозивного гастрита.

Проведение терапии, поддерживающей крово-
обращение, имеет важное значение у больных пе-
ритонитом. Нарушение кровообращения является
одним из симптомов шока, поэтому как можно
раньше следует предпринимать попытки его кор-
рекции. Если после восстановления адекватного
сосудистого объема АД систолическое не возрас-
тает выше 90 мм рт. ст. у больных с обычно нор-
мальным АД, следует применять адренергические
стимуляторы и дальнейшее лечение проводить
под непрерывным контролем гемодинамики и
водного баланса.

Инфекционно-токсический шок у больных пе-
ритонитом определяется как крайне тяжелое тече-
ние процесса с высоким риском летального исхо-
да вследствие развития гипотензии и тканевой ги-
поперфузии несмотря на адекватную инфузион-
ную терапию. Это состояние сопровождается на-
рушением функций органов и систем fl. 2].

При инфекционно-токсическом шоке важно
постоянно получать информацию о состоянии ге-
модинамики и распределении жидкости в водных
секторах организма. Этим требованиям отвечают
компьютер сердечного выброса "Реодин" и "Мо-
нитор трансфузиолога" НТЦ "Меласс".

"Реодин" основан на принципе тетраполярной
реоплетизмографии (метод К-убичека) и позволяет
в течение 30-60 с определять важнейшие пара-
метры центральной и периферической гемодина-
мики (ЧСС, СИ, минутный объем сердца, индекс
ударной и минутной РЛЖ, давление наполнения
левого желудочка - ДНЛЖ, ОПСС) и тип крово-
обращения. Важно указывать массу и рост иссле-
дуемого, чтобы компьютер мог рассчитать пло-
щадь тела и должные величины. АДср рассчитыва-
ется компьютером, если указаны величины АД
систолического и диастолического и концентра-
ция эритроцитов в 1 мм*. Определение типа гемо-
динамики основано на измерении трех важней-
ших параметров: СИ, ОПСС и ДНЛЖ. В зависи-
мости от выявленного нарушения и типа гемоди-
намики (гипс- или гиперкинетический, спастиче-
ский или атонический) проводят соответствую-
щую коррекцию.

Монитор трансфузиолога основан на принципе
импедансометрии зондирующими токами опреде-
ленной частоты. Сопротивление тканей изменяет-
ся в зависимости от их наполнения жидкостью.
Этот компьютер позволяет в считанные минуты
определять объемы общей, вне-, внутриклеточ-
ной, интерстициальной и сосудистой жидкости и
выдать информацию о дефиците или избытке
жидкости в сравнении с должной величиной в ви-
де таблицы, тренда или диаграммы.

Интенсивная терапия инфекционно-токсического

шока

Если после восполнения сосудистого объема
АД остается низким, снижен СИ или значительно

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ NB 3, 1997


изменено Once, показано применение корректо-
ров гемодинамики. В условиях инфекционно-ток-
сического шока использование препаратов с по-
ложительным инотропным действием показано,

если СИ меньше 4,5 л/мин м*.

Допамин (допмин, дофамин) применялся нами
главным образом как инотропный препарат с по-
ложительным действием. В большой дозировке
(5-15 мкг/кг/мин внутривенно) допамин стиму-
лирует Р I -рецепторы миокарда, а также оказывает
опосредованное действие за счет высвобождения
норадреналина в миокарде. Допамин можно счи-
тать препаратом выбора в лечении гиподинамиче-
ского синдрома при перитоните. При капельном
введении он обеспечивает длительное увеличение
сердечного выброса (МОС и УОС), у большинства
больных способствует нормализации ОПСС. Од-
новременно отмечаются диуретический эффект
препарата и увеличение доставки О* к тканям, от-
меченные в достаточно широком пределе дозиро-
вок (от 5 до 15 мкг/кг/мин). В лечении выражен-
ной вазодилатации, часто наблюдаемой при ин-
фекционно-токсическом шоке, наилучший эф-
фект достигается сочетанным применением дола-
мина в дозе 15 мкг/кг/мин и норадреналина 1-5
мкг/кг/мин. Дозы подбирают таким образом, что-
бы ОПСС восстановилось до нормальных преде-
лов (1200 дин·с·см*/м*). Избыточная вазокон-
стрикция увеличивает левожелудочковую пост-
нагрузку и ухудшает в некоторых органах капил-
лярную перфузию [4]. Малые дозы допамина (1-3
мкг/кг/мин) действуют преимущественно на до-
паминергические рецепторы, вызывая вазодилата-
цию спланхнических и особенно почечных сосу-
дов, в дозе более 20 мкг/кг/мин - спазм сосудов
почек и брыжейки [4]. Допамин нельзя смешивать
с бикарбонатом. 1 ампулу допамина, содержащую
400 мг препарата, разводят в 250 мл 5% глюкозы.
В данном растворе концентрация допамина со-
ставляет 1600 мкг/мл. Допамин в комбинации с
норадреналином особенно показан при гиподина-
мическом синдроме, сопровождающемся значи-
тельным снижением ОПСС. Иногда это действие
проявляется лишь при повторном введении препа-
ратов. Отрицательным эффектом допамина являет-
ся повышение давления в легочной артерии [4].

Добутамин - сильно действующий синтетиче-
ский катехоламин, который применяется при сер-
дечной недостаточности, особенно инфекционно-
токсическом шоке. Он вызывает стимуляцию
Р-рецепторов, повышает сократительную способ-
ность миокарда и способен вызвать периферическую
вазодилатацию. Добутамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин
внутривенно показан при низком СИ и высоком
сосудистом сопротивлении при нормальном или
повышенном АД. У добутамина отсутствует
спланхнический вазодилатирующий эффект, име-
ется тенденция к системной вазодилатации. Как
свидетельствуют публикации [1, 2, 41 и получен-
ные нами данные, добутамин, обладая выражен-
ным положительным инотропным действием,
особенно показан в тех случаях, когда выражен-
ная адренергическая реакция (спазм перифериче-
ских сосудов, олигурия, нарушения мезентериаль-
ного кровообращения) становится нежелательной
и опасной. Поэтому добутамин применяют с це-
лью повышения сердечного выброса и одновре-
менного снижения вазомоторной реакции. Он по-
казан при СИ менее 4,5 л/мин ' м*, высоком

Once более 1200 дин ' с ' см*/м*, систолическом
АД не менее 100 мм рт. ст. При снижении АД сис-
толического ниже 100 мм рт. ст. возможна комби-
нация добутамина с адреналином. Дозы добутами-
на выше 40 мкг/кг/мин могут быть токсичными,
иногда добутамин вызывает аритмии. При лече-
нии гиподинамического синдрома и инфекцион-
но-токсического шока не следует применять сер-
дечные гликозиды, кальций, антагонисты каль-
циевых каналов и глюкагон.

Мы полностью разделяем мнение авторов, ко-
торые рекомендуют при шоке поддерживать СИ

не менее 4,5 л/мин ' м*, уровень доставки О* не
менее 500 мл/мин/м*, АДср не менее 80 мм рт. ст.,

Осе 1 LOO-1200 дин с см*/м* [4]. Непрерывная
коррекция гемодинамики с помощью инотропных
и вазоактивных препаратов продолжалась от не-
скольких часов до 2 сут и более. Улучшение пока-
зателей сердечного выброса гемодинамики и
транспорта О* отмечено у 24 из 26 больных.

Восполнение жидкостного объема в терми-
нальной стадии перитонита представляет значи-
тельные трудности. Несмотря на выявленный зна-
чительный дефицит объема Жобщ (в среднем
23%), Ж* (9%), Ж,,* (10%), ОЦК (19%),
плазматического объема (32%), проведение инфу-
зионной терапии с помощью коллоидных и кри-
сталлоидных растворов иногда приводило к уве-
личению объема интерстициального сектора Жин,
что указывало на перегрузку больных жидкостью
и депонирование ее в третьем водном пространст-
ве. Даже в тех случаях, когда объем Жин был зна-
чительно выше нормы, сосудистый объем нередко
соответствовал 75-85% должной величины. По-
видимому, это связано с повышенной сосудистой
проницаемостью и тканевой гипоперфузией, ха-
рактерными для инфекционно-токсического шо-
ка. В этой связи гидродинмический мониторинг
необходим для коррекции жидкостного дисбалан-
са. В ряде случаев при назначении высококоллоид-
ных и плазмоэкспандерных сред удавалось восстано-
вить адекватный сосудистый объем без перегрузки
больных жидкостью. Однако в терминальной стадии
перитонита у 2 больных отмечено значительное уве-
личение объема Жин (до 140% должной величины)
при нулевом центральном венозном давлении и не-
восстаноаденном выраженном дефиците ОЦК. Это
состояние обычно сопровождается повышением дав-
ления в системе легочной артерии, а назначение до-
памина может усилить легочную гипергензию и ока-
зать отрицательное влияние на гемодинамику. При
инфекционно-токсическом шоке может наблюдать-
ся как гиподинамический, так и гипердинамиче-
ский режим кровообращения с потерей сосудисто-
го тонуса как артериального, так и венозного

(ОПСС снижается до 400 дин·с·см*/м*, ЦВД
+l-2 см вод, ст.) с возрастанием объема общей и
особенно Жвнекл за счет Жин при сохраняющемся
дефиците сосудистого объема. У отдельных больных
дефицит Жобщ достигал 9 л (1). Мы убедились, что
коррекция жидкостного баланса, основанная только
на определении ОЦК, часто сопровождается дисба-
лансом в других водных секторах и повышением
ДНЛЖ. Поэтому гидродинамический мониторинг,
как и гемодинамический, необходим для адекватной
коррекции водного баланса и гемодинамики при пе-
ритоните, осложненном инфекционно-токсическим
шоке.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРИТОНИТА


Рациональная коррекция гемодинамики при шоке

Во время всего периода инфекционно-токсиче-
ского шока необходимо выполнять и поддержи-
вать следующие терапевтические мероприятия:

1) восстановить адекватный сосудистый объем
(контроль: ОЦК, ЦВД, ДНЛЖ);

2) проводить постепенное восполнение объема
жидкости с учетом секторального распределения
(гидродинамический мониторинг не реже 1 раза
каждые 4-6 ч). Восстановить диурез не менее 0,7
мл/кг/ч. При олигоанурии назначить диуретики;

3) обеспечить раО* выше 60 мм рт. ст. и SaO*
не менее 90%, гемоглобина 100-120 г/л;

4) Если СИ меньше 4,5 л/мин ' м*, то необхо-
дима инотропная поддержка. Предпочтение сле-
дует отдавать добутамину [4], который применяет-
ся в дозе 5-10 мкг/кг/мин. В случае снижения

ОПСС ниже 1000 дин·с·см*/м* дополнительно
вводят норадреналин в дозе 0,5-5 мкг/кг/мин;
5) если АДер менее 80 мм рт. ст. и ОПСС 1000

дин ' с ' см*/м* при гипердинамическом режиме

кровообращения (СИ не менее 4,5 л/мин ' м*),
можно ограничиться назначением одного лишь
норадреналина. Оптимальный уровень тканевого

перфузионного давления достигается в том слу-
чае, если АДер не менее 80 мм рт. ст., а ОПСС не

менее 1200 дин ' с ' см*/м*,

6) для осуществления рациональной коррекции
гемодинамики и водного баланса необходим гемо-
гидродинамический мониторинг. Упрааление сер-
дечным выбросом и сосудистым тонусом осуществ-
ляется с помощью добутамина, допамина, норадре-
налина и адреналина. Гидродинамический монито-
ринг позволяет осуществлять адекватную жидкост-
ную терапию с учетом секторального распределения;

7) после стабилизации состояния производят
постепенную отмену поддерживающей сердечно-
сосудистой терапии.

Л И Т Е Р AT У РА

1. Боун Р. 11 Актуальные проблемы анестезиологии и реани-
матологии: Пер, с англ. - Архангельск. Тромсе. 1995. -
С. 125-139.

2. Гельфанд Б. Р. 11 Анест. и реаниматол. - 1985. - Ns 5. -
С. 25-30.

3. Малышев В. Д., Ковалем/со К). Ф., Омаров X. Т., Безпальччй
А. Н. 11 Там же. - 1982. - Ns 1. - С. 27-30.

4. Мартин К., Перрин Ж.. Папазчан Д., Жоуи Ф. 11 Актуаль-
ные проблемы анестезиологии и реаниматологии. - Ар-
хангельск. 1993. - С. 238-242.

ВЗАИМОСВЯЗЬ НАРУШЕНИЙ ТРАНСКАПИЛЛЯРНОГО ОБМЕНА ЖИДКОСТИ В ЛЕГКИХ И МЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ЛЕГОЧНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Среда, 13 Февраля 2013 г. 17:40 + в цитатник
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

@ КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 1997
УДК 617.542-089.168-06:616.24-008.0-07

В. X. Тимербаев, А. В. Бондаренко, С. А. Тугаринов

ВЗАИМОСВЯЗЬ НАРУШЕНИЙ ТРАНСКАПИЛЛЯРНОГО ОБМЕНА ЖИДКОСТИ В ЛЕГКИХ
И МЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ЛЕГОЧНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Научный центр хирургии РАМН, Москва

RELATIONSHIP BETWEEN DISORDERS OF TRANSCAPILLARY LIQUID EXCHANGE IN THE LUNGS AND OF
RESPIRATORY MECHANICS AND THE POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONS

V. Kh. Tirnerbayev, A. V. Bondarenko, S. A. Tugarinov

The central hemodynamics, external respiration function , and transcapmary liquid exchange in the lungs were as-
sessed in 23 patients operated on the lungs and in 18 subjected to open heart surgery. The content ofextravascular
liquid in the lungs was increased during thefirst hours postoperation in the patients with a complicated course of the
postoperative period, in contrast to those with an uneventful course thereof. Disorders oftranscapillary liquid ex-
change did not depend on the status of the central hemodynamics and probably reflected the increased permeability
ofthe alveolocapillary membrane.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ


У больных, перенесших оперативное вмеша-
тельство на органах грудной полости, в послеопе-
рационном периоде нередко возникают осложне-
ния в системе дыхания, что обусловлено как до-
операционными изменениями в легких, так и не-
посредственно травмирующим влиянием операци-
онного стресса. Общеизвестна связь гемодинами-
ки малого круга кровообращения с состоянием
транскапиллярного обмена жидкости в легких и
механикой дыхания [2, 5]. Так, растяжимость лег-
ких обратно пропорциональна диастолическому
давлению в легочной артерии, объему внесосуди-
стой жидкости (ОВЖЛ) и сопротивлению дыха-
тельных путей во время выдоха.

Цель работы - проследить взаимосвязь наруше-
ний механики дыхания и состояния жидкостного ба-
ланса легких в раннем послеоперационном периоде
с развитием в последующем легочных осложнений.

Материал и методы. Обследовано 23 пациента в раннем пе-
риоде после операций на легких и средостении и 18 больных
после операций на сердце с искусственным кровообращением
(ИК). Функцию внешнего дыхания во время ИВЛ исследовали
при помощи мониторно-компьютерного наблюдения [6]. Со-
стояние жидкостного баланса легких и сердечный выброс оце-
нивали методом разведения электроимпедансных индикаторов
[11. Давление в легочной артерии измеряли при помощи катете-
ра Swan-Guns. Бронхоальвеолярные смывы (БАС) получали
при бронхофиброскопии по методу В. А. Герасина [41. Содержа-
ние альбумина в БАС определяли методом В. В. Меньшикова
[7]. Исследования проводили у больных во время ИВЛ дважды
- сразу после поступления из операционной и к моменту ста-
билизации состояния перед экстубацией. т. е. через 12-14 ч.
Результаты исследований обрабатывали статистически с при-
менением критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Всех
больных, как оперированных на легких и средо-
стении, так и по поводу ишемической болезни
сердца (ИБО, мы разделили на 2 группы: 1-я с
неосложненным и 2-я с осложненным течением
послеоперационного периода. В 1-ю группу во-
шли 7 пациентов: 3 оперированы по поводу доб-
рокачественной опухоли средостения, 2 - в связи
с туберкуломой и по 1 - из-за единичного мета-
стаза рака и "панцирного" легкого. У всех больных

послеоперационный период протекал без ослож-
нений. Во 2-ю группу вошли 16 пациентов: 9 опе-
рированы в связи с бронхолегочным раком, 3 -
фиброзно-кавернозным туберкулезом и 4 - по
поводу нагноительных заболеваний легких. У всех
пациентов этой группы, несмотря на проведение
антибактериальной терапии, в раннем послеопе-
рационном периоде, т. е. уже на следующие су-
тки, отмечали обострение трахеобронхита с об-
струкцией бронхиального дерева гнойной мокро-
той, что потребовало неоднократных санацион-
ных бронхоскопий. В более поздние сроки у 1
больного развилась пневмония, у 3 - эмпиема ос-
таточной плевральной полости, у 2 - нагноение
послеоперационной раны.

Сразу же при поступлении из операционной
больные обеих групп не отличались по гемодина-
мике, механике дыхания и содержанию альбумина
в жидкости БАС (табл. 1). Однако у пациентов с
осложненным течением послеоперационного пе-
риода сразу после операции объем интерстици-
альной жидкости легких (ОИЖЛ) был в 2,5 раза и
ОВЖЛ в 2 раза больше, чем в 1-й группе
(p<0,Ql). К моменту стабилизации состояния у
больных 1-й группы сохранялись неизменными
сердечный индекс и среднее давление в легочной
артерии, на 20% возросла растяжимость легких,
на 26% снизилась работа по преодолению эласти-
ческой составляющей сопротивления легких, со-
держание альбумина в БАС снизилась на 40%
(р < 0,05). В показателях жидкостного баланса
легких отмечено перемещение воды из интерсти-
ция в клетку - объем клеточной жидкости легких
(ОКЖЛ) увеличился почти в 2 раза (р < 0,01), а
ОИЖЛ уменьшился на 40% (р > 0,05). У пациен-
тов 2-й группы спустя 12-14 ч после операции
показатели гемодинамики и механики дыхания,
количество альбумина в БАС не изменились. От-
мечалась статистически недостоверная тенденция
к уменьшению ОИЖЛ и ОКЖЛ. На этом этапе
исследования у пациентов 2-й группы в сравне-
нии с 1-й на 15% была хуже растяжимость легких,

Т а б л и ц а 1

Показатели гемодинамики, механики дыхания и объема внесосудистой жидкости легких у больных, оперированных на легких

и средостении (М ± т)

П р и м е ч а н и е - Здесь и в табл. 2: СИ - сердечный индекс, ДЛАго - среднее давление в легочной артерии. Слег - растяжи-
мость легких. Д - сопротивление потоку газа, А - работа по преодолению сопротивления, ЦО - центральный объем (объем
жидкости, заключенный в сосудистом русле между точками регистрации и введения индикатора).
· - достоверное различие с 1-м этапом (Л < 0,005), " - достоверное различие между группами (Л < 0,005).

и

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ Na 3, 1997


Т а б л и ц а 2
Показатели гемоданамикн, механики дыхания и объема внесосудистой жидкости легких у больных, оперированных на сердце (Mi ж)

З-я группа

4-я группа

Показател I,

I -и этап

2-11 *Tan

I -и этап

2-й этап

СИ, л/мин/м*
ДЛАгп, мм рт. ст.
С.,,;,., л/см вод, ст.
Ддд, см вод. ст/(л . с)
Д,,*, см вод. ст/(л с)

^» \. кг м/л

А .„..д П J
ЦО. мл
ОИЖЛ *

ОКЖЛ \ мл/кг
ОВЖЛ J
Альбумин. мкг/мл

2.9 ± 0.3

16.0 ± 4,0

0.057 ± 0.003
5,5 ± 0,65
6,8 i 0.64
0,105 ± 0.001

0.054 i 0,006

0.038 ± 0.004

0.041 ± 0.009
1485 i I 10
209 ± 63
160 i 80

4.8 ± 0.8
3 1 1 ± 49

2.6 ± 0,3

23.2 ± 2.0
0,061 ± 0.003**
4,1 i 0,24

6.1 ± 0.50

0.095 ± 0.006
0,042 i 0,005

0.031 ± 0.002

0.035 ± 0.001
1339 i 210
138 ± 25"
78 i 25

2.7 i 0.5* **
1264± 188***

3. 1 i 0.6

26.0 ± 4,0
0,056 ± 0,003

5.1 i 0. 1

7. 1 ± 0. 15

0.1 13 ± 0.002

0.058 ± 0,003

0.039 i 0.006

0.050 ± 0,020
1 180 ± 141
392 ± 94
164 i 55

5.6 ± 0,9
376 ± 50

3.6 i 0.3'"

25.0 i 3,0
0,048 i 0.006**

4.95 ± I , 16

7.1 ± 0.4
0,098 i 0.015
0,066 i 0,004

0.043 + 0.004
0,037 ± 0,013
1300 i 252
345 ± 50**
130 ± 55

5.7 ± 0,8"
1632 i I 10*· **

П р и м 6 Ч а и и е

достоверное различие с 1-м этапом (Л < 0.05). " - достоверное различие между группами (р < 0,05).

на 22% выше энерготраты по преодолению эла-
стического сопротивления легких и в 3 раза - по
преодолению сопротивления выдоху. ОИЖЛ у
больных 2-й группы в 2,4 раза был больше, чем в
1-й, а количество альбумина в БАС больше на
30% (у < 0,05).

У всех пациентов, оперированных на сердце, в
раннем послеоперационном периоде, несмотря на
проводимую антибактериальную терапию, отмеча-
лись явления трахеобронхита. В З-ю группу вошли 9
пациентов без тяжелых осложнений, в 4-ю группу -
9 больных, у которых позже, помимо трахеобронхи-
та, развились тяжелые осложнения (медиастинит -
3, пневмония - 5, сердечно-сосудистая недостаточ-
ность, требующая инфузии катехоламинов, - 6).

Сразу же при поступлении из операционной
больные З-й и 4-й групп (табл. 2) не отличались
достоверно по гемодинамике, механике дыхания,
жидкостному балансу легких и содержанию альбу-
мина в БАС. ОИЖЛ в 4-й группе был на 47% вы-
ше, чем в З-й, что статистически недостоверно.
Спустя 12-14 ч после операции у пациентов З-й
группы наметилась тенденция к снижению
ОИЖЛ и ОКЖЛ, ОВЖЛ достоверно уменьшился
в 1,8 раза (у<0,05). Содержание альбумина в
БАС в З-й группе возросло в 4 раза, в 4-й - в 4,5
раза. Остальные показатели в обеих группах дос-
товерно не изменялись. Тем не менее к 2-му этапу
исследований у больных 4-й группы на 22% была
хуже растяжимость легких, в 2,5 раза больше
ОИЖЛ и в 2 раза больше общий ОВЖЛ. Содержа-
ние альбумина в жидкости БАС различалось на
23% (р < 0,05).

Согласно ранее полученным данным [91, зна-
чения ОВЖЛ менее 4,5 мл/кг являются нормаль-
ными. Величины ОВЖЛ в интервале 4,5-8 мл/кг
указывают на предотечное состояние и должны
вызывать определенную настороженность, значе-
ния ОВЖЛ от 8 до 12 мл/кг и выше являются
признаком отека легких. Ориентируясь на это,
можно предположить, что после операций на лег-
ких пациенты из 2-й группы и все нами наблю-
давшиеся больные после операций на сердце с
И К поступали в отделение интенсивной терапии с
повышенным содержание ВЖЛ. По данным [9],

отек развивается в тех случаях, когда количество
жидкости, фильтруемой через артериальные отде-
лы капилляров легкого, превышает ее количество,
способное резорбироваться через венозные отде-
лы капилляров и дренироваться лимфатическими
сосудами. Движение жидкости через стенку сосуда
в любом направлении зависит от разности гидро-
статического и осмотического давлений по обе
стороны сосудистой стенки, а также от степени
проницаемости самой стенки. Отек легких, раз-
вившийся на фоне нормальной проницаемости
сосудистой стенки, возникает в результате повы-
шения градиента гидростатического давления,
приводящего к усиленной фильтрации жидкой
части крови из просвета сосуда в периваскуляр-
ные ткани. Другой причиной отека легочной тка-
ни может стать снижение онкотического градиен-
та, замедляющего обратную резорбцию жидкости
из межтканевых пространств. Высокий градиент
гидростатического давления возникает как при
повышении внутрисосудистого гидростатическо-
го давления, так и при снижении внесосудистого
гидростатического давления. Нередко причиной
отека легких является нарушение проницаемости
сосудистой стенки и альвеолярного эпителия, ко-
торая сопровождает различные заболевания и па-
тофизиологические процессы [8].

В наших наблюдениях, по-видимому, измене-
ния капиллярного гидростатического давления не
играют ведущей роли в нарушении жидкостного
баланса легких, о чем свидетельствуют нормаль-
ные показатели гемодинамики. Причиной избы-
точного накопления жидкости в легочном интер-
стации, вероятнее всего, являются нарушения
проницаемости эндотелия и альвеолярного эпите-
лия, что подтверждается высоким содержанием
альбумина в жидкости БАС (альбумин не синтези-
руется легочной тканью, а проникает в жидкость,
выстилающую альвеолы, из капиллярного русла.
Причины нарушения легочной сосудистой прони-
цаемости бывают разные. Это диссеминированное
внутрисосудистое свертывание и тромбинемия
малого круга кровообращения, а также нарушения
легочной микроциркуляции в связи с перегрузкой

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ


'фильтрационной" функции легких на фоне мас-
сивной инфузионной терапии и гемотрансфузии
[91. Важную роль в развитии нарушений легочной
сосудистой проницаемости играют такие биологи-
чески активные вещества, как простагландины,
тромбоксан, свободные радикалы Оз, сопутствую-
щие операционному стрессу [9].

Объем интестициального пространства альвео-
лярных перегородок весьма невелик, поэтому жид-
кость из альвеолярного интерстиция относительно
быстро проникает через альвеолярные перегородки
в пространство, окружающее бронхиолы, артерио-
лы и венулы [3]. Это обусловливает увеличение аэ-
родинамического сопротивления дыхательных пу-
тей, т. е. изменения механики дыхания в послеопе-
рационном периоде обусловлены и интерстициаль-
ным отеком. Избыточное содержание жидкости в
интерстиции и альвеолах запускает патологические
процессы, приводящие к нарушению синтеза сур-
фактанта, избыточной продукции бронхиальной
слизи, угнетению мукоцилиарного клиренса, т. е.
нарушаются механизмы неспецифической рези-

стентности легких к вредным окружающим факто-
рам. В конечном итоге все это приводит к разви-
тию послеоперационных легочных осложнений,
что подтверждается и нашими наблюдениями.

Л И Т Е Р АТУ Р А

1. А. с. 1405807 СССР. Способ определения объема внесосу-
дистой жидкости легких 1 Боткин А. Н., Белорусов О. С.,
Кривицкий Н. М. и др. 11 Открытия. - 1988. - Ns 22.

2. Бондаренко А. И., Караваев Б. И., Тугаринов С. А. 11 Анест.
и реаниматол. - 1994. - Ns 3. - С. 6-8.

3. Веибель Э. Морфология легких человека: Пер, с англ.
М., 1970.

4. Герасин В. А. // Тер. арх. - 1990. - Ns 5. - С. 102-104.

5. Дворецкий Д. П. // Физиол. жури. СССР. - 1976. - Т. 62,
Ns 3. - С 443-451.

6. Лебедева Р. Н., Бондаренко А. В., Караваев Б. И. и др. 11
Анест. и реаниматол. - 1986. - N's 4. - С. 20-23.

7. Меньшаков В. В. 11 Лабораторные методы исследования в
клинике. - М. - С. 365.

8. Сан С. А. Неотложные состояния в пульмонологии: Пер, с
англ. - М.. 1986.

9. Тугаринов С. А. Клиническая оценка определения объема
внесосудистой жидкости легких в раннем послеопераци-
онном периоде: Дне, канд. мед. наук. - М., 1991.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА ПАНКРЕОНЕКРОЗА В ФАЗУ ФЕРМЕНТЕМИИ И ПАНКРЕАТОГЕННОГО ШОКА

Среда, 13 Февраля 2013 г. 15:49 + в цитатник
О.И.Охотников, И.С.Иванов

Областная клиническая больница, Курск

Панкреонекроз традиционно остаётся актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии. Нерешёнными остаются как вопросы своевременной фазной диагностики заболевания, так и вопросы лечебной тактики. При этом наблюдается истинный рост заболеваемости деструктивным панкреатитом, а летальность при распространенных формах патологии достигает 70-80 % . При всей многоплановой дискутабельности вопросов стратегии и тактики в лечении панкреонекроза, очевидно необходимой является возможно ранняя объективная диагностика заболевания. Клинически доказано, что лишь своевременно начатая полноценная интенсивная консервативная терапия с использованием всего арсенала антиферментных препаратов и средств, подавляющих внешне-секреторную активность поджелудочной железы позволяет предотвратить необратимое поражение микроциркуляторного русла паренхиматозных органов. С другой стороны, указанная выше специфическая терапия имеет значимый клинический смысл лишь в фазу ферментемии и панкреатогенного шока. Следовательно, объективная верификация первой, наиболее кратковременной, но крайне прогностически важной фазы панкреонекроза, имеет первостепенное значение в эффективной терапии деструктивного панкреатита. Длительность первой фазы ограничивается несколькими часами - максимум сутками с момента возникновения острой интрапанкреатической гипертензии и разгерметизации протоковой системы поджелудочной железы. Морфологически локальный статус характеризуется отёком паренхимы железы и парапанкреатической клетчатки, а также прямой и парентеральной опосредованной экссудативной реакцией серозных оболочек на уклонение панкреатических ферментов. При этом макроскопически отграниченные зоны собственно некроза в паренхиме поджелудочной железы ещё отсутствуют, что не предполагает появления прямых сонографических эквивалентов очаговой деструкции паренхимы и характеризуется диффузным увеличением железы с изменением её эхогенности и резким снижением дифференцировки как элементов паренхимы, так паренхимы и окружающих тканей Следовательно, учитывая патогенез заболевания, верификация первой фазы панкреонекроза будет определяться симптомами неспецифической мультилокальной экссудации. Сонографически выпот выявляется в сальниковой сумке, свободной брюшной полости, левом забрюшинном пространстве и левой плевральной полости. Последовательность экссудативного поражения указанных областей будет определяться распространённостью и преимущественной локализацией панкреонекроза, но при прочих равных условиях выпот прежде всего будет накапливаться в свободной брюшной полости и левом забрюшинном пространстве. Изолированное экссудативное поражение сальниковой сумки прогностически предполагает более благоприятное течение заболевания с исходом в абсцесс сальниковой сумки или постнекротическую кисту поджелудочной железы. Наличие же выпота в левом забрюшинном пространстве, напротив, характеризует собой вероятное развитие распространённых форм деструктивного панкреатита с достоверно худшим прогнозом. В то же время, перитонеальная панкреатогенная экссудация не обладает определённой прогностической значимостью и может характеризовать собой как локальные, так и распространённые формы панкреонекроза. Прогностически важным представляется временная динамика экссудативной реакции. В частности, развёрнутая клиническая картина панкреатогенного ферментативного шока с глубокими расстройствами системной гемодинамики и микроциркуляции сонографически в 80-85 % случаев характеризуются перитонеальным выпотом и левосторонней забрюшинной экссудацией в течение первых 6-10 часов с момента заболевания. При этом при транспариетальной пункции зон экссудации под УЗ-контролем выявляется бурая геморрагическая жидкость с высоким содержанием панкреатических ферментов.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАПЕВТИКА - ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ.

Среда, 13 Февраля 2013 г. 15:48 + в цитатник
хотников О.И., Чухраёв А.М., Троянов Г.В.

Областная клиническая больница, Курск

Ультразвуковая диапевтика является наиболее молодой и бурно развивающейся отраслью лучевой диапевтики и предполагает рациональную интеграцию неинвазивной диагностической сонографии и лечебно диагностических вмешательств, выполняемых под УЗ-контролем в единый эффективный лечебно-диагностический комплекс. На сегодняшний день не вызывает сомнений целесообразность малотравматичных вмешательств при остром холецистите, синдроме механической желтухи, панкреонекрозе, абсцессах брюшной полости и забрюшинного простран-ства. Вместе с тем, отсутствует однозначная регламентация деятельности как подразделений, занимающихся УЗ-диапевтикой, так и специалистов, в них работающих. Частично УЗ-диапевтика подпадает под действие приказа № 132 МЗ РФ от 02.08.91 “О совершенствовании службы лучевой диагностики”. В частности, в этом приказе оговорены нормативы временных затрат на выполнение некоторых диапевтических манипуляций, а также предусмотрено выполнение этих технологий врачом отдела лучевой диагностики, имеющим подготовку по сонографии. Однако прогресс диапевтики, с одной стороны, индуцировал появление технологий, существенно отличных от приведённых в перечне, а с другой - требующих при этапной реализации специальных хирургических знаний и навыков чрескожное дренирование абсцессов брюшной полости, зон панкреатогенной деструкции, интраоперационная ультразвуковая диапевтика и т.д. Таким образом, имеет место существенное отставание нормативной базы от реалий развития современных медицинских технологий, что заставляет администрации лечебных учреждений находить индивидуальные организационные решения с учётом местных условий
В Курской областной больнице технологии УЗ-диапевтики используются с 1994 года. Перечень выполняемых лечебно-диагностических вмешательств под УЗ контролем включает 35 позиций, начиная от аспирационной биопсии щитовидной железы, до эндопротезирования стриктур внепечёночных желчных путей транспечёночным доступом и перкутанного крупнокалиберного первично-множественного дренирования распространённой панкреатогенной забрюшинной флегмоны при панкреонекрозе. Первоначально планировалось применять диапевтические УЗ-методики как средство профилактики и лечения острых обструктивных уропатий, осложняющих дистанционную ударноволновую литотрипсию при мочекаменной болезни. В связи с этим, подразделение малоинвазивной хирургии /МИХ/ было создано в рамках независимого отделения дистанционной литотрипсии /ДЛТ/ и было укомплектовано врачами хирургического профиля, сертифицированными по сонографии. Клинически доказанная эффективность диапевтических технологий обусловила востребованность малоинвазивных методик и лавинообразный рост количества и разнообразия используемых технологий с 228 вмешательств в 1994 г. до 1842 в 1999 г. Причём, в последние два года прирост стабильно составлял около 40 %. При этом, закономерно произошла реверсия приоритетов в пользу подразделения МИХ. Убедительно показано, что УЗ-диапевтика является частью хирургической специальности, предполагающей нетрадиционный визуальный контроль за выполнением малоинвазивных вмешательств. В связи с этим считаем, что УЗ-диапевтика должна быть прерогативой хирурга, имеющего специальную подготовку по сонографии, а не врача лучевой диагностики, лишённого базового системного хирургического образования. Успешность диапевтики определяется не только и не столько технической стороной транспариетальной пункции или дренирования патологического очага, сколько реальной оценкой целесообразности применения технологии, исходя из представлений об общих и индивидуальных особенностях развития заболевания, а также сравнительных возможностях традиционных хирургических приёмов.

Возможности УЗ-исследований как метода контроля эффективности гомеопатического лечения панкреатитов.

Среда, 13 Февраля 2013 г. 15:47 + в цитатник
Мальцева Е.В., проф. Назаренко П.М.
Больница скорой медицинской помощи, Курск
В настоящее время гомеопатический метод лечения получает все более широкую популярность среди врачей и больных. Только за последние годы в г. Курске открыто не менее 6-8 кабинетов гомеопатического лечения и электропунктурной диагностики по методу Фолля. Метод электропунктурной диагности­ки позволяет не только проводить диагностику, но и контролировать ход лечения
Определенные методологические сложности, не до конца преодоленные даже в компьютерных модификациях аппаратов электропунктурной диагностики, создают основу для субъективизма в оценке результатов лечения.
Целью настоящей работы было изучение возможностей метода УЗ-диагностики для контроля эффективности гомеопатической терапии в амбула­торном лечении хронических панкреатитов.
В 1996-98 гг. под наблюдением находились 42 больных хроническими пан­креатитами (по классификации А. С. Логинова, А. Г. Смагина, 1987 г.), получавших гомеопатическое лечение в возрасте от 26 до 70 лет. Среди больных преобладали женщины (64%). УЗ-исследования проводились в момент выписки из стационара, а также через 1 и 6 месяцев. Всего проведено 126 исследований.
Всем больным в амбулаторных условиях проводилось консервативное ле­чение по общепринятой схеме: режим, диета, заместительная терапия фермента­ми, гипосенсибилизирующая терапия, физиолечение. Наряду с этим, применялась терапия гомеопатическими препаратами.
Применялись конституциональные, дренажные и симптоматические сред­ства, а также комплексные препараты фирмы «Heel». Выбор препарата осуществ­лялся в соответствии с принципами гомеопатического лечения. Для стимуляции внешнесекреторной функции применялись Imperatoria, Senna, Sylicea, Cocculus, Phosphor.
В качестве симптоматических средств применялись, в основном, Arsenicum album (боли, истощение, периодическая диарея); Carbo vegetabilis (боли в левом подреберье, метеоризм, непереносимость жирной пищи; Iris (понос, стеаторея);
Natrium carbonicum (недостаточность пищеварения, диарея, тяжесть в подложеч­ной области после еды, ухудшение состояния после молочной и овощной пищи);Каlii sulfuricum (умеренная диарея после пробуждения, сильное урча­ние, ухудшение состояния от холода и повышенной влажности); Magnesium car­bonicum (пенистый зеленый стул, колики, кислый запах от пациента); lodum (ка­хексия, постоянное чувство голода, еда улучшает состояние, ухудшение в теплом помещении);Соссulus (неврогенное нарушение пищеварения, метеоризм с коли­ками); Diascorea (боли в левом подреберье, иррадиирующие в левую руку, область сердца, улучшение в разогнутом и напряженном состоянии);Ррпог (стеаторея, важнейшее средство регуляции жирового обмена). Дренажные средства: Lycopodium, Lachesis, Belladonna, Bryonia, Mercurius solubilis. Все вышеперечисленные средства сочетались в комбинации от 4 до 7 препаратов.
Препараты фирмы «Heel» подбирались следующим образом:
Ceanatus - Homocord - функциональные расстройства ПЖ, "эпигастральный синдром". Хронический панкреатит является основанием для применения хелевских препаратов Hepar compositum, Leptandra соmр., Momordica соmр.
При обострениях хронического панкреатита применялся Mucosa сотр. Для уменьшения воспалительных явлений применялась Echinacea соmр.
Нами было отмечено, что приверженность больных гомеопатическому ле­чению оказалось выше, чем обычным методам. Возможно, это связано с дешевиз­ной гомеопатических препаратов и отсутствием побочных эффектов.
Результаты исследования. При выписке гипоэхогенность паренхимы на­блюдалась у 18 больных (43%), что можно трактовать как сохранение отечности ткани ПЖ. Спустя месяц число больных с гипоэхогенностью уменьшилось до 8 (19%), а через б месяцев до 4 (10%). В качестве остаточных явлений спустя 6 ме­сяцев наблюдалаь картина повышенной эхогенности с той или иной выраженно­стью элементов фиброза. У остальных 24 больных (57%) ткань ПЖ при первом исследовании была гиперэхогенной, спустя месяц гиперэхогенность оставалась у 14 больных ( 34%), спустя 6 месяцев - у 13 больных (31%) ткань ПЖ восстанав­ливалась до изоэхогенной с единичными элементами фиброза.
У большинства больных обнаруживали уменьшение диаметра панкреати­ческого протока, размеров железы, улучшение визуализации контуров. В этот пе­риод из применяемых методов лечения преобладала гомеопатическая терапия.
Выводы. На основании полученных результатов нами показана возмож­ность применения УЗ-метода для оценки эффективности гомеопатического мето­да лечения при хронических панкреатитах в амбулаторных условиях. Ощущается необходимость выделения более детальных градаций степени эхогенности ПЖ кроме трех общепринятых (гипер-, изо- и гипоэхогенность).

Случаи успешного лечения множественных абсцессов печени

Среда, 13 Февраля 2013 г. 15:46 + в цитатник
В. И. Лупов, С. А. Ларин
Орловская областная больница, Орёл

Множественные пиогенные абсцессы печени характеризуются крайне тяжелым течением и высокой летальностью. По мнению ряда авторов летальность может достигать 100%. Внедрение в практику пункционных методов лечения под контролем ультраз­вука позволяет значительно улучшить результаты лечения этой группы больных.
Предлагается рассмотреть случай успешного лечения в областной больнице больной с множественными абсцессами печени.
Больная С. 43 года, и.б № 9804 поступила в областную боль­ницу 16.12.97 с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, озноб. Больной себя считает с начала декабря 1997 года, когда появились резкие боли в эпигастральной области. После об­ращения в центральную районную больницу проходила консерва­тивное лечение по поводу острого холецистопанкреатита. Боле­вой синдром купирован. 6.12.97г вновь появились резкие боли в эпигастрии, повышение температуры тела до 39,5 градусов. Про­водилась дезинтоксикационная терапия.
При поступлении в областную больницу состояние средней тя­жести, заторможена, склеры иктеричны. Из перенесенных заболева­ний отмечает болезнь Боткина в 1971г.При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, пульс 100 в мин, ритм правильный. АД=120/70 мм рт ст. Язык суховат, обложен бе­лым налетом. Живот симметричен, умеренно вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье, край печени на 2,О см ниже реберной дуги. Симптом Орнера-Грекова слабо положителен. Симптомы Курвуазье, Образцова отрицательные. Стула не было с 8.12.97. Дизурии нет. Общий анализ крови от 17.12.97г - Эр 2,4х10 /л НВ-65 г/л цв.п-0,8 л – 10,2х10 /л эо-1% п-5% с-68% л-18% м-8% СОЭ-35 мм/ч. Биохимия крови от 17.12.97г - глюкоза-4,4 ммоль/л, мочевина-5,5 ммоль/л билирубин-11, об.белок-62 г/л AЛT-0,42 АСТ-0,3 тимоло­вая проба-6, серомукоид-0,69. ЭКГ от 16.12.97г - нарушение процессов реполяризации. Общий анализ мочи от 16.12.97г – норма. При срочном УЗИ органов брюшной полости - в обеих долях печени имеется множество (около 5) разнокалиберных очаговых образо­ваний наибольший диаметром - до 55 мм (расположенных в 6-7 сег­ментах), выявлен асцит.
Начата интенсивная терапия, включающая дезинтоксикационные, антибактериальные, противовоспалительные препараты.
18.12.97г выполнена чрескожно-чреспеченочная пункция под контролем УЗИ наиболее крупного абсцесса правой доли печени устройством дренирования полостных образований Ившина, устано­влен катетер наружным диаметром 4,0 мм. Эвакуировано около 40 мл гноя со специфическим запахом (в посеве Enterobacter cloa­cae). Полость абсцесса санирована р-ром фурациллина-800 мл, введено в остаточную полость линкомицина гидрохлорида 30%-6,0мл. Начато промывание дренажа 2 раза в сутки р-рами антисепти­ков. Несмотря на проводимые мероприятия, температура тела оста­валась высокой (вечерний подъем температуры до 39,50).
12.12.97г. при обзорной рентгеноскопии легких выявлена пра­восторонняя нижнедолевая сегментарная пневмония. Коррекция консервативной терапии.
23.12.97г проведена фистулография печени, контрастировано деформированное билиарное "дерево" печени. Контрастирован дре­наж, стоящий в полости абсцесса правой доли печени, диаметр которого до 4,0 см, в терминальных отделах желчных протоков определяют­ся тени абсцессов (до 5,0 см в диаметре), сброс конт­растного вещества в двенадцатиперстную кишку.
По дренажу за сутки отделялось 10,0-15,0 мл мутной желчи, затем прозрачная. При конт­рольном ЧЗИ от 25.12.97г - очаговых образований печени не вы­явлено.
К 10.01.98г наступила нормализация температуры, по дренажу - скудное отделяемое. Проведено склерозирование желчных протоков 5% р-ром йода. Состояние больной стабильно улучшалось и 15.01.98г больная выписана с выздоровлением.

Эндоскопические методы лечения непаразитарных кист печени

Среда, 13 Февраля 2013 г. 15:45 + в цитатник
В. И. Лупов, С. А. Ларин
Орловская областная больница, Орёл
Кисты печени - редко встречающаяся патология. По мнению боль­шинства авторов непаразитарные кисты чаще бывают врожденными и возникают из зачатков желчных ходов и остатка зародышевой ткани. Высказывается предположение, что исходным элементом для формирования кист у ряда больных могут быть слизистые желчные железы, распределенные равномерно по ходу внутриорганных желчевыводящих путей. Пусковым моментом является закупорка желчных желез с их последующей ретенцией. Приобретенные ложные кисты образуются вследствие подкапсульных разрывов пе­чени при воспалительных процесса и представляют собой лишенную эпителия полость заполненную излившейся кровью, желчью.
Определяющее значение в диагностике и диффдиагностике непа­разитарных кист печени (НКП) имеют данные ультразвукового ис­следования и компьютерной томографии. Они позволяют решить следующие вопросы: обнаружение кист, определение их размеров, ло­кализацию, топографию и связь кисты с внутрипеченочными желч­ными протоками; состояние паренхимы печени, выявить сопутствую­щее поражение органов гепатопанкреатобилиарной зоны, а также провести дифференциальную диагностику с паразитарными кистами. С внедрением в широкую практику ультразвукового метода иссле­дования и разработкой характерных признаков НКП все остальные методы стали рассматриваться как вспомогательные.
В отделении эндоскопической хирургии областной больницы имеется небольшое число наблюдений больных с НКП - 4 больных (3 женщины и 1 мужчина в возрасте от 49 до 67 лет) с единичными солитарными кистами печени больших размеров от 9,0 см до 10 см в диаметре, расположенных в 2 случаях в 7 сегменте печени, в 1 случае во 2 сегменте и 1 больная была с сочетанной патологией: желчекаменная болезнь, поликистоз печени (кисты до 7,0 см в диаметре обеих долей печени) в возрасте 51 года.
Больным с единичными НКП выполнена чрескожно-чреспеченочная пункция с дренированием под контролем УЗИ, рентгеноскопии и 1 больной произведена симультанная лапароскопическая операция. Следует отметить, что всем больным на догоспитальном этапе проведено обследование, включавшие сонографию. По данным УЗИ непаразитарные кисты печени имеют анэхогенную структуру, без включений, пристеночного роста, как правило, округлой формы. Пункции и дренирования выполнялись под местной анестезией, под контролем ультразвука и рентгенотелевидения. По­сле установления дренажа в полость кисты вводили контрастное в-во для выявления связи кисты с желчными протоками и затекания контраста за ее пределы. Данных осложнений не было.
Максимальный объем полученного содержимого - 400 мл. При неос­ложненной непаразитарной кисте печени - содержимое бесцветное, прозрачное, без хлопьев и запаха. В 1 случае содержимое было темно-бурым, с хлопьями. При цитологическом исследовании полу­ченного пунктата у всех больных он соответствовал содержимому кистозной полости, при кровоизлиянии в просвет - большое кол-во лейкоцитов и эритроцитов. Атипичных клеток не выявлено. При бактериологическом исследовании роста микрофлоры не отмеча­лось. Склерозирование полости кисты проводилось 96% этиловым спиртом в асептических условиях. Объем вводимого склерозанта соответствовал не более ј объема полученного содержимого кисты.
Одной больной в возрасте 51 года с диагнозом: ЖКБ, поликистоз печени, произведена симультанная лапароскопическая операция. После завершения типичной эндоскопической холецистэктомии вы­полнена фенестрация 3-х наиболее больших кист правой доли пе­чени. Удалено около половины стенки кист. Содержимое кистозной полости - светлое, прозрачное, без запаха. Стенка кист коагулиро­вана. В полость самой большой кисты (диаметром до 7,0 си) вве­дена прядь большого сальника. Операция закончена дренированием подпеченочного пространства.
Средний койко - день пребывания больных в стационаре составил 14 дней. При контрольном УЗИ в сроки от 2 месяцев до 1,5 года рецидивов не отмечалось.
Таким образом, больные с НКП нуждаются в оперативном лечении, направленном на декомпрессию функционирующих участков печеноч­ной паренхимы, путем вскрытия и опорожнения крупных кист. Малоинвазивные вмешательства под контролем ультрасонографии, лапароскопическая фенестрация кист являются высокоэффективными, экономически выгодными и служат методами выбора в лечении больных с непаразитарными кистами печени.

Роль эхографии в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников.

Среда, 13 Февраля 2013 г. 15:44 + в цитатник
Ласточкина А.В.. Кузнецова Л.В.. Крестинина Т.Т.
Центр планирования семьи и репродукции человека, Курск

Немаловажная роль в современной гинекологии отводится проблеме выявления опухолей яичников, учитывая, что по частоте они занимают второе место среди онкологических заболеваний женских половых органов.
Данные отдельных эпидемиологических исследований свидетельствуют о возрастании заболеваемости опухолями яичников в различных регионах за последнее десятилетие в среднем на 5-7%, а также об увеличении летальности от рака яичников.
В связи с тем, что опухоли яичников отличает бессимптомное течение на начальных этапах развития, особую актуальность приобретают вопросы доклинической диагностики опухолей и дифференциации их по морфологической структуре.
Ультразвуковое сканирование представляет собой простой, доступный. неинвазивный и высоко информативный метод исследования и занимает одно из ведущих мест в гинекологии.
Нами проведена оценка эффективности ультразвукового исследования при диагностике опухолей яичников в сравнении с послеоперационным и гистологическим диагнозами.
Произведен анализ 124-х случаев с плановыми - 101 (81,5 %) и экстренными - 23 (18,5%) операциями по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников.
Преобладали женщины в возрасте от 20 до 30 лет - 31 случай (25%). В анамнезе у 102-х женщин (82,2%) отмечалось позднее становление менструального цикла, у 16 (12,9%) - операции на матке и придатках. У 81 женщины (65 %) наиболее частыми жалобами явились боли ноющего характера в нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу, чувство давления на прямую кишку и мочевой пузырь; у 22 (17,7%) заболевание протекало бессимптомно. 18 женщин (14,5%) обнаружили опухолевидное образование в брюшной полости самостоятельно. У каждой четвертой - опухоль обнаружена при профосмотре.
Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах "Aloka SSD-500" и “Acuson 128 ХР 10" с использованием трансабдоминальных конвексных датчиков частотой 2,5/3,5 МГц и трансвагинального датчика частотой 7;5;4 МГц.
Эхографическая диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников основана на выявлении совокупности характерных для каждой нозологической формы признаков.
Эндометриоидные кисты эхографически определялись в виде одно- и двусторонних образований, расположенных чаще сбоку и кзади от матки. Внутренняя структура была повышенной или средней эхогенности, с мелкодисперсной, не смещающейся при пальпации взвесью могли выявляться пристеночные сгустки. Капсула утолщена до 4 мм, характерен перифокальный спаечный процесс.
Дермоидные кисты визуализировались как образования смешанной, чаще эхопозитивной неоднородной эхоструктуры, с наличием так называемого "дермоидного бугорка". Отмечалась пониженная звукопроводимость
Функциональные кисты с кровоизлиянием – это были образования с тонкими, гладкими стенками и неоднородным содержимым: дисперсная взвесь и сгустки крови; всегда повышенной звукопроводимости.
Параовариальную кисту (однокамерное образование с тонкими. гладкими стенками, однородным прозрачным содержимым) отличает от других кист характерный признак - визуализация отдельно расположенного интактного яичника.
Серозные цистаденомы - это были однокамерные образования, гладкостенные с однородным анэхогенным содержимым.
Папиллярные цистаденомы содержали пристеночные разрастания различных размеров и формы.
Для псевдомуцинозных цистаденом была характерна многокамерность и эхопозитивное дисперсное содержимое (муцин).
Рак яичника – визуализировался как о6разование с кистозной, смешанной или солидной эхоструктурой с множеством неравномерно утолщенных перегородок, пристеночными плотными компонентами и наличием жидкости в позадиматочном пространстве.
Фибромы были образованиями различной эхогенности с выраженным эффектом поглощения ультразвуковых волн и затрудненной визуализацией дальнего контура.
В результате ультразвуковых исследований даны следующие заключения
При кистах яичников – 44, в том числе:
Дермоидных – 21;
Эндометриоидных – 16;
Параовариальных - 5
Функциональных с кровоизлиянием - 2;
Из кистом яичников всего 71, в том числе:
серозных цистаденом - 68;
папиллярных цистаденом - 2;
псевдомуцинозная цистаденома - 1.
Фибромы яичника
У 5-ти больных при ультразвуковом исследовании обнаружен рак яичников из сосочковых кистом, что подтвердилось по ходу операции и при гистологическом исследовании.
Объем оперативных вмешательств составил:
Аднексэктомия - 73 (58,9%);
Надвлагалищная ампутация матки с придатками - 26( 21%):
Резекция одного яичника - 13(10,5%);
Энуклеация кисты - 7(5,6%);
Двусторонняя резекция яичников - 5(4%).
Из них в экстренном порядке было произведено 23 операции, показаиями к которым явились:
разрыв капсулы кисты (кистомы) в 10 случаях (8,1%)
перекрут ножки опухоли в 13 случаях (10,4%).
Расхождение результатов ультразвукового исследования и гистологии удаленного препарата составили 9 случаев (7,3%), в основном, при диагностике цистаденом.
Совпадение эхографического и гистологического заключений составило 92,7%.
По данным литературы, точность выявления нозологии находится на уровне 70-80%; точность определения доброкачественного характера образования – 95%, злокачественного - не ниже 85%.
Таким образом, высокая точность выявления и идентификации анатомических изменений в яичниках с помощью эхографии свидетельствует о достаточной диагностической ценности этого метода.
Эхография, как абсолютно безвредный и высокоинформативный метод исследования, не заменима, в диагностике новообразований яичников и профилактике развития злокачественных опухолей при скрининговом обследовании населения.
Своевременное выявление патологического процесса еще при отсутствии клинических проявлений позволит разработать рациональный алгоритм обследования и тактику эффективного лечения больных.
Раннее обнаружение опухолей малого диаметра в репродуктивном возрасте даст возможность проводить малотравматичные органосохраняющие операции, позволяя сохранить детородную функцию женщины.

Материально-техническое обеспечение.

Вторник, 12 Февраля 2013 г. 16:48 + в цитатник
Материально-техническое обеспечение. Техническую политику, обеспечение лекарственными и другими средствами ОАРИТ (ОАР), решающих различные задачи, следует осуществлять с учетом уровней реаниматологической и анестезиологической помощи. Применительно к неотложной помощи, 1 и 2 уровням (квалифицированная и минимальный объем специализированной помощи) целесообразно придерживаться принципа унифицированности, предполагающего использование как в мирное, так и в военное время одной и той же номенклатуры медикаментов и технических устройств. Учреждения, оказывающие специализированную помощь на более высоком уровне, должны быть оснащены современной, в том числе сложной аппаратурой отечественного и зарубежного производства, требующей специального инженерного и метрологического контроля, а также всеми современными медикаментозными средствами.
Небольшие учреждения, где оказывается стандартизированная реаниматологическая и анестезиологическая помощь, нерационально оснащать сложной и дорогостоящей аппаратурой, так как коэффициент использования ее весьма низок в силу небольшого объема работы, ограниченного перечня сложных методов интенсивной терапии и анестезии, недостаточной профессиональной подготовки врачей и медицинских сестер, инженерно-технического персонала. Эти учреждения должны быть оснащены простой, надежной, не требующей высокой квалификации кадров, сложного лабораторного и метрологического обеспечения аппаратурой, пригодной к использованию как в повседневной практике, так и в военно-полевых условиях, соответствующей шифру «полевая».
Некоторые подходы к выбору технических устройств для различных учреждений и ориентировочная потребность в них представлены в прил.2,3,4.
Для уменьшения зависимости качества анестезиологической помощи от импортных поставок. необходима организация отечественного производства препаратов для анестезии, особенно повышающих ее управляемость за счет своего короткого действия (типа ремифентанила, мидазолама и его антагониста анексата, антидеполяризующих миорелаксантов типа мивакрона, тракриума), а также создание соответствующих запасов этих средств.

Определение проекции рентгенограммы

Вторник, 12 Февраля 2013 г. 16:35 + в цитатник
Раздел 1
1. Определение проекции рентгенограммы. Существует более 10 различных проекций . В каждом случае рентгенологического обследования грудной клетки обязательной является прямая передне-задняя проекция. В этой проекции тени позвоночника, средостения и грудины, накладываясь друг на друга создают в срединной части рентгенограммы интенсивное затемнение, сливающиеся в нижних отделах с тенью сердца; последняя - большей своей частью располагается слева от суммарной тени позвоночника и грудины. Второй по значимости является боковая проекция, при которой на срединную часть рентгенограммы проецируются тени средостения и сердца, а тени позвоночника и грудины располагаются по ее правому и левому краю. Сочетание прямой и боковой проекции дает возможность воспроизвести объемную картину грудной клетки. Остальные проекции являются вспомогательными и используются для уточнения деталей процесса и его локализации. Для этой же цели применяются другие методы рентгенологического обследования - томография, контрастные исследования и т.д.
2. Определение установки больного, т.е. положения фронтальной плоскости грудной клетки пациента по отношению к плоскости пленки. Критериями оценки служат расположение остистых отростков и стернальных концов ключиц по отношению к тени позвоночника. При правильной установке пациента остистые отростки делят тени верхнегрудных позвонков на равные части, а стернальные концы ключиц расположены симметрично по отношению к тени позвоночника. При неправильной установки - одна ключица отходит от позвоночника, а другая наслаивается на него; остистые отростки делят тени позвонков на неравные части. При определении направления поворота используют два правила; 1 - поворот больного определяют по отношению к читающему рентгенограмму; 2 - пациент повернут той стороной, ключица которой накладывается на позвоночник.
3. Определение качества рентгенограммы. Качество рентгенограммы зависит от длины волны рентгеновского излучения. Чем короче длина волны, тем выше проникающая способность лучей и, наоборот, чем длиннее, тем меньше. Образно такие лучи называются соответственно "жесткими" и "мягкими". В зависимости от длины ("жесткости") использованных лучей получают рентгенограммы нормального качества, жесткие рентгенограммы и мягкие рентгенограммы.
Критериями для определения качества рентгенограмм служат: а) первые 3-4 верхнегрудных позвонка, б) латеральные отделы дуг ребер, в) костные элементы и "мягкие" ткани плечевого пояса, г) легочный рисунок. На рентгенограммах нормально го качества более или менее отчетливо определяются первые 3-4 верхнегрудных позвонка, латеральные отделы дуг ребер, элементы плечевого пояса и легочный рисунок. На жестких рентгенограммах отдельные позвонки определяются на большом, или даже на всем протяжении грудной клетки; контуры латеральных отделов дуг ребер видны очень четко и в ребрах определяется костная структура; в плечевом поясе, главным образом, видны костные элементы, в которых определяется костная структура; легочный рисунок обеднен, так как жесткие лучи "пробивают" многие мелкие сосудистые веточки и они не отображаются на рентгеновской пленке. На мягких рентгенограммах позвонки, латеральные отделы дуг ребер, элементы плечевого пояса определяются плохо или не дифференцируются совсем; легочный рисунок обогащен за счет мелких веточек, которые "мягкими" лучами не пробиваются и отображаются на пленке в большом количестве.
4. Определение локализации процесса. При наличии рентгенограмм в прямой и боковой проекции, т.е. когда имеется возможность воспроизвести объемную картину грудной клетки, локализация патологического процесса осуществляется по долям и сегментам. В случаях же когда имеется только одна рентгенограмма_в прямой проекции, локализация определяется условно по передним концам ребер.
5. Нормальная карттладэудной^ .клетки в рентгеновском Изображении в прямой проекции. Непривычная и сложная рентгеновская картина грудной клетки складывается из теневого отображения различных органов и систем, суммирующихся в плоскостном изображении рентгенограммы.
СРЕДОСТЕ ЬШ^Е - занимает асимметричное положение. Две трети его расположены влево от центральной оси грудной клетки и одна треть вправо. Тень средостения обусловлена, главным образом, сердцем и крупными сосудами. Правый контур средостения образован двумя дугами. Верхняя пологая дуга • восходящим отделом аорты, а нижняя, более выраженная, - правым предсердием. Левы и контур образован четырьмя дугами. Верхняя выраженная - дугой аорты. 2-ая и 3-я слабо выраженные дуги соответственно - контуром легочной артерии и ушком левого предсердия. Нижняя выраженная дуга-левым желудочком.
МЫШЦЫ. У мужчин с обеих сторон от П до У ребер на легкие проецируются тени больших грудных мышц; нижний контур у них четкий и уходит за пределы легочной ткани. У женщин сюда же проецируются грудные железы, тени которых часто бывают больших размеров и интенсивности. Нижние контуры полукруглые, четкие, уходят за пределы легочной ткани. В отдельных случаях могут определяться тени сосков.
КОСТНЫЙ С К Е Л Е Т. По центральной оси определяются первые 3-4 грудных позвонка. На легочную ткань с обеих сторон проецируются тени 9-10 пар задних отрезков и 5-6 пар передних отрезков ребер. Хрящевые концы ребер не видны.
ДИАФРАГМА. Правый купол диафрагмы расположен на уровне переднего отрезка 5-6 ребра, а левый - на 1 ребро ниже. Каждый купол диафрагмы с грудной клеткой образует правый и левый френико-костальные синусы, а сердцем - френико-кардиальные синусы.
ЛЕГОЧНЫЕ ПОЛЯ прозрачны, имеют хорошо выраженный легочный рисунок, образованный тенями сосудов и бронхов. Легочный рисунок особенно хорошо определяется в медиальных зонах, где он представлен наиболее крупными сосудистыми стволами. По мере удаления к периферии калибр линейных теней сосудов уменьшается. Сосудистые стволы ветвятся, образуя своеобразную архитектонику легких. Нередко видны поперечные проекции отдельных сосудов. По периферии, отступя на 1-1.5 см от края, легочный рисунок не дифференцируется.
В легких обычно хорошо видны верхнедолевые и нижнедолевые бронхососудистые пучки. Верхнедолевые пучки проецируются до 111 ребер в верхне-медиальные, нижнедолевые от IV ребер в нижне-медиальные отделы легких. Среднедолевой и язычковый пучки выражены слабо. Крупные сосудистые стволы нижнедолевыхбронхо-сосудистых пучков образуют довольно большой острый угол с центральной осью грудной клетки (до 45°).
КОРНИ ЛЕГКИХ расположены с обеих сторон средостения на уровне от II до IV ребер. Ширина тени корней у детей М,5см, у взрослых - от 1,5 до 2см. Тени корней образованы сосудами, бронхами, лимфатическими узлами, соединительной тканью и нервными стволами. Основными же элементами являются сосуды и бронхи, которые располагаются в корнях в продольной и поперечной проекциях.
ПРОЕКЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ ДОЛЕЙ. Науровие переднего конца IV ребра почти горизонтально располагается дополнительная междолевая борозда, разделяющая верхнюю и среднюю доли. На переднюю поверхность легких проецируется и главная борозда, идущая от латерального края дуги V ребра, косо * сверху, книзу и кнутри до пересечения с куполом диафрагмы на границе с ее внутренней и средней 1/3. Изолированно верхняя доля проецируется от верхушки до уровня П ребра, а нижняя-от V ребра в нижне-наружный угол. На остальном протяжении имеет место суммация верхней с нижней или средней с нижней долями.
Раздел II Общая скиалогия туберкулеза легких.
Рентгеновское изображение существенно отличается от изображения, полученного влучах видимого солнечного света. Наиболее важные отличительные особенности следующие:
рентгеновское изображение 1 - негативное, 2 - черно-белое, 3 -плоскостное, 4 - теневое.
Поскольку рентгеновское изображение всегда только теневое отображение патоморфологического субстрата болезни, в рентгенодиагностике необходим разбор теневой картины. Только разбор и анализ теневой картины дает возможность определить патоморфологическую сущность изменении, обнаруженных на рентгенограмме.
Основными элементами теневой картины являются затемнения и просветления. Если систематизировать все многочисленные варианты затемнений и просветлений, то можно выделить четыре основных рентгенологических синдрома.
I синдром - линейная тень. Линейной тенью называют тень шириной не более 0,6 см и длиной более 1,5 см. При анализе линейных теней оценивают: а) их форму -преимущественно линейная, ветвящаяся, извитая или складывающаяся в петлистый рисунок; б) направление - от корня к периферии или от плевры в легочную ткань; в) равномерность ширины линейной тени на всем ее протяжении; г) контуры - четкие, нечеткие, размытые.
Линейные тени являются отображением как нормальных кровеносных сосудов в продольной проекции, так и воспалительных или Рубцовых изменений, развивающихся в соединительно-тканной основе легких по ходу сосудов бронхов, внутридольковых, междольковых, субсегментарных и сегментарных перегородок. Линейные тени. отображающие н о рмальные с о- с у д ы. имеют типичное направление от корня к периферии, ширина тени уменьшается к периферии по мере ответвления сосудов, интенсивность тени средняя с четкими, но не резкими очертаниями. При наличии псриваскулярных и пёрибронхиальных воспалительных изменений сохраняется типичное направление линейных теней , но ширина их не уменьшается и может даже увеличиваться к периферии, интенсивность тени остается средней, но контуры ее становятся нечеткими, расплывчатыми. При наличии периваскулярных и пёрибронхиальных фиброзных изменений ход и направление линейных теней часто оказывается атипичным: одни из них - чрезмерно выпрямлены, другие - чрезмерно извиты;
ширина теней неравномерна с наличием участков расширений и сужений, контуры четкие; в окружающей зонелегкого выявляются дополнительные линейные тени. идущие от плевры в легочную ткань или тени петлистого характера, малой, но неравномерной ширины с четкими контурами.
II синдром - о ч а г о в а я те н ь. Очаговой называют тень диаметром не более 0,1 - 1,0 см. При анализе очаговых теней необходимо оценивать: а) их количество - единичные, множественные; б) величину - милиарные размером 0,1-0,2 см, мелкие - 0,3-0,4 см, средние - 0,5-0,8 см. крупные - 0.9-1.0 см; в) интенсивность - очаги средней интенсивности соответствуют интенсивности тени продольной проекции сосуда, интенсивные очаги - тени кортикального отдела ребра или средостения; г) контуры -четкие, нечеткие, размытые.
Очаговые тени являются отображением мелких ограниченных уплотнений легочной ткани (меньше р-азмера дольки), имеющих различную патоморфологическую структуру. характерную для разных фаз развития туберкулезного воспаления и его исходов. При излечении туберкулезного воспаления с исходом в обызвествление или фиброз очаговые тени характеризуются преимущественно малым и средним размером, высокой интенсивностью и четкими контурами. При наличии воспален и я сэкссудацией тени очагов чаще среднего или круп кого размера, средней интенсивности с нечеткими или размытыми контурами;
очаговые тени имеют склонность к слиянию. При замене экссудативной реакции продуктивным типом воспаления размер теней очагов несколько уменьшается, исчезает накл. нность к их слиянию и размытость контуров, но контуры остаются нечеткими, сохраняется средняя интенсивность.
Ш синдром - у ч а с т о к затемнения. Участком затемнения называют тень размером 1,5 см и более. Он является отображением уплотнения дольки легкого или более крупных структурных единиц: субсегмента, сегмента, доли. При анализе таких теней оценивается: а) их количество; б) форма - округлая, овальная, треугольная, неправильная; в) размер в сантиметрах; г) интенсивность - и нтенсивная тень соответствует тени средостения, средней интенсивности тень не отличима оттени продольного сечения сосуда и перекрывает легочной рисунок, тени слабой интенсивности не перекрывают легочный рисунок; д) структура тени - однородная или неоднородная по интенсивности с наличием участков просветления и более интенсивного затемнения; е) контуры-1 -поочертаниям-ровные, неровные, полициклические, фестончатые, бугристые, 2 - по переходу границы тени в окружающую легочную ткань - ясные, неясные, размытые, четкие, нечеткие, резкие, нерезкие.
IV синдром -просветление. В пределах данной методической разработки речь идет только о просветлении, обусловленном полостью распада в зоне туберкулезного воспаления или каверной. Полостная тень на рентгенограмме имеет вид просветления, окруженного замкнутым затемнением. Полостная тень анализируется по: а) количеству; б) размерам в сантиметрах; в) форме - округлая, овальная, бобовидная, неправильная и гл..', г) внутренний контур - по очертаниям (ровный, бухтообразный); по контурируемости края - четкий, нечеткий; д) по ширине окружающего затемнения и его интенсивности.
По рентгенологической классификации полостные образования делятся на: а) формирующиеся, б) сформировавшиеся или эластические, в) старые каверны.
Формирующиеся полости имеют вид просветления внутри участка затемнения или просветления, окруженного широкой тенью (более 0,5 см). Интенсивность окружающей тени средняя. Форма просветления неправильная, внутренний край нечеткий, бухтробразный. Количество и размер формирующихся полостей можетбыть различным., ,
Сформировавшиеся полости или эластические каверны имеют округлую или овальную форму с ровным и четким внутренним контуром. Окружающая тень довольна широкая, в среднем 0,5 см, часто кольцевидная, средней интенсивности. Количество и размер их различен. У так называемых "штампованных" каверн окружающая тень узкая 0,1 -0,3 см, плохо заметная.
Старые каверны имеют неправильную, вытянутую или бобовидную форму, внутренний контур - четкий и ровный. Наибольший диаметр каверны чаще располагается параллельно наружному краю легкого. Окружающая старую каверну тень узкая, интенсивная, вокруг нее могут быть тениот других патологических образований. Нередко от старой каверны к периферии отходят единичные или множественные линейные тени фиброза. Количество и размер старых каверн различно.

Очаговый туберкулез легких

Вторник, 12 Февраля 2013 г. 16:27 + в цитатник
Наиболее характерные признаки формы: 1 - наличие очаговых теней, 2 -малая распространенность процесса, не более двух межреберий.
Процесс может быть одно- и двусторонним. При двухсторонней локализации протяженность процесса в каждом легком не более одного межреберья. Остальные теневые признаки формы зависят от фазы процесса и от того, возникает ли он в интактном, ранее не поражавшемся участке легкого, или на фоне остаточных изменений излеченного туберкулеза.
При очаговом туберкулезе, возникшем в интактном участке легкого, обнаруживается группа очаговых теней различной величины, преимущественно средние и крупные, но одинаковой, средней интенсивности с нечеткими контурами. Иногда очаги могут сливаться между собой, но в тени возникшего конгломерата прослеживаются отдельные очаги. Возможно образование полости распада размером 1-1,5 см. В процессе инволюции возможно полное рассасывание очагов с восстановлением структуры легочной ткани. Возможен и менее благоприятный исход с рассасыванием лишь части очагов и фиброзной трансформацией оставшихся, вокруг них развивается ограниченный пневмосклероз или даже единичные фиброзные тяжи.
При очаговом туберкулезе, возникшем на фоне остаточных изменений ранее излеченного туберкулезного процесса, в легочной ткани, наряду с интенсивными очагами и петрификатами, выявляются свежие очаги средней интенсивности, разного размера, с нечеткими контурами. Вокруг отдельных старых очагов и фиброзных тяжей появляются дополнительные тени перифокального воспаления малой или средней интенсивности с нечеткими контурами. При инволюции большинство очагов подвергается фиброзной трансформации и инкапсуляции. После каждой активации процесса в легочной ткани накапливается количество "старых" очагов и фиброза.

Инфильтративный туберкулез легких

Вторник, 12 Февраля 2013 г. 16:25 + в цитатник
Наиболее характерные признаки формы: участок затемнения в легочной ткани, связанный с корнем.
Излюбленная локализация - 1,2.6,9,10 сегменты, чаще в правом легком. Размер затемнения различный от 1,5см до размера доли легкого. Форма - округлая, треугольная, неправильная или повторяет форму долилегкого. Контуры нечеткие, часто размытые. Структура и интенсивность различные. От медиального края участка затемнения к корню отходят единичные неширокие, с нечеткими контурами, средней интенсивности линейные тени, повторяющие ход бронхососудистого пучка. В окружающей легочной ткани различное количество очаговых теней, средней интенсивности, разного размера с нечеткими контурами. При наличии фаза распада внутри затем нения появляется участок просветления неправильной формы с неровным, бухтообразным внутренним краем, нечетко очерченным. Дорожка имеет вид либо единой лентообразной тени, либо нескольких широких линейных теней. Корень не изменен. В типичных для бронхогенного засева зонах того же или другого легкого могут быть выявлены свежие очаговые тени.
В процессе инволюции рассасывается воспаление. На месте инфильтрата остаются единичные интенсивные очаги, ограниченный пневмосклероз и фиброзные тяжи. Полость распада заживает рубцом или круглым очагом.

Наиболее характерные теневые признаки формы - округлый участок затемнения с четкими контурами, не связанный с корнемлегкого.

Туберкулема

Вторник, 12 Февраля 2013 г. 16:24 + в цитатник
Излюбленная локализация - субплевральная в 1.2.6,9 и 10 сегментах Размер различен от 1,5 до Х см. Могут быть множественными и единичными. Форма их округлая или неправильно-округлая, контуры четкие, структура неоднородная из-за включения извести, но может быть и однородной. Интенсивность различная, что зависит от из размеров и включения извести. В окружающей легочной ткани обнаруживаются более или менее выраженные интерстициальные. перибронхиальные и периваскулярные уплотнения и очаги. Примерно в половине случаев в корнях выявляются обызвествленные лимфатические узлы. При активации туберкулемы контуры ее на отдельных участках становятся нечеткими. Возможно возникновение полости распада, которая, обычно, локализуется эксцентрично у медиального края. Форма полости неправильная, часто щелевидная или серповидная. С появлением распада от туберкулемы к корню формируется воспалительная бронхо-сосудистая "дорожка". В процессе обратного развития происходит рассасывание инфильтрации, дорожки и заживление полости распада. Сама же туберкулема сохраняется, и. по-прежнему, характеризуется приведенными выше признаками.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Вторник, 12 Февраля 2013 г. 16:23 + в цитатник
Наиболее характерные признаки: 1 - наличие старой каверны, 2 - смещение средостения в сторону наиболее выраженных изменений, 3 - деформация скелета грудной клетки.
Локализация процесса односторонняя или двухсторонняя. при двухсторонней - преобладание тяжести процесса в одном легком. Вокруг каверны - выраженные фиброзные, нередко фиброзно-цирротические изменения, ведущие к уменьшению объема пораженного отдела легочной ткани. В непораженных отделах того же легкого признаки эмфиземы. Корень смещен кверху, имеется симптом "плакучей ивы". Трахея искривлена в пораженную сторону, сюда же перетянуто средостение. В легочной ткани вокруг каверны и в отдаленных участках, особенно типичных для локализации бронхогенного обсеменения, выявляются свежие и старые очаговые тени. Фиброзно-кавернозный туберкулез всегда сопровождается массивными плевральными наложениями, за счет развития рубцов, которые в сочетании с фиброзно-цирротическими изменениями в легочной ткани приводят к деформации грудной клетки. Деформация выражается, прежде всего, сужением межреберных промежутков, а в дальнейшем, особенно у лиц молодого возраста, сопровождается искривлением позвоночника в виде сколиозов и кифосколиозов.

Кавернозный туберкулез легких

Вторник, 12 Февраля 2013 г. 16:23 + в цитатник
Наиболее характерный признак - наличие сформировавшейся каверны с наличием не резко выраженной инфильтрации и отдельных средней интенсивности очагов в окружающей легочной ткани.

Хроническая интоксикация свинцом, стадия стабилизации, без клинико-лабораторных проявлений.

Понедельник, 11 Февраля 2013 г. 21:19 + в цитатник
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра внутренних болезней № 3 с курсом профпатологии и ВПТ.

Зав. кафедрой: д. м. н. проф. Н. К. Горшунова
Преподаватель: д. м .н. доц. В. И. Бабкина











Озеровой Валентины Николаевны



Клинический диагноз:
Основной: Хроническая интоксикация свинцом, стадия стабилизации, без клинико-лабораторных проявлений.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст. с частыми сосудистыми кризами и эпилептиформным синдромом. ВМС (8 лет). Меноррагии. Хроническая постгеморрагическая анемия. Распространенный остеохондроз позвоночника с болевым синдромом. ПТФС левой нижней конечности, варикозно-язвенная форма, стадия декомпенсации. Хронический обструктивный бронхит. Пневмосклероз. Эмфизема легких, ДН II, ремиссия. Хронический тонзилит, стадия субкомпенсации. Ожирение III ст.


Куратор: студентка V курса
9 группы
лечебного ф-та
Н. В. Екимова





Курск 2000г.

Паспортная часть


Ф.И.О. – Озерова Валентина Николаевна
Возраст – 47 лет
Профессия – гардеробщица на завода «Аккумулятор»
Дата поступления в стационарное отделение – 17. 11. 2000г.
Дата курации – 27– 30.11.2000г.
Диагноз направившего ЛПУ – хроническая интоксикация свинцом.

Профессиональный анамнез

1970-1979 — центральная лаборатория з-да РТИ
1979-1983 — сборщица в производстве щелочных аккумуляторов цеха №6
1985-1989 — испытатель формировщик производства свинцовых аккумуляторов.
С 1989 г — III группа инвалидности.
1989-2000 — гардеробщица з-да «Аккумулятор»

Санитарно – гигиеническая характеристика условий труда:

Трудовой стаж 18 лет. 1983-1985 г — работая сборщицей щелочных аккумуляторов выполняла операции укладки никелево-кадмиевых пластин в сепарацию (полиэтиленовую решетку) и отправляла на следующую операцию. Концентрация никеля на рабочем месте выше ПДК в 1,2-2,0 раза. Продолжительность рабочего дня в первую смену — 8 часов, во вторую — 7 часов, перерыв 30 мин. — с 1985-1989 г — работа испытателя-формировщика заключалась в разрубке на полуавтомате свинцовых пластин на стелажи. В процессе работы подвергалась воздействию пыли свинца, концентрация которого превышает ПДК в 135-160 раз. Для защиты органов дыхания применялись респиратор «Лепесток-200». Обеспечена лечебно-профилактическим питанием. Продолжительность рабочего дня часов.
Своевременность очередных отпусков – в норме.

Жалобы

На момент курации больная предъявляла жалобы на ноющие боли в кистях и стопах, усиливающиеся ночью, слабость и онемение в ногах, суставах, поясничной области, на головокружение, общую слабость, тошноту и потерю сознания.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1989 года, когда после 4 лет работы на производстве свинцовых аккумуляторов появились жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности, головную боль и головокружение, также боли и чувство слабости и онемение в руках и ногах, умеренные боли в поясничной области. С 1989 года на МСЭК была поставлена III группа инвалидности по поводу диагноза — хроническое отравление свинцом. В период с 1989 по настоящее время отмечались обострения в осенне-весенний период. Раз в год проходит МСЭК.

Anamnesis vitae

Родилась в г. Курске, в росте и развитии от сверстников не отставала. Пошла в школу с 7 лет, учеба давалась легко. Окончила 10 классов. После окончания школы училась в техникуме. Материально-бытовые условия — удовлетворительные. Питание удовлетворительное. Отмечает частые ангины, ОРВИ в анамнезе, гипертоническая болезнь II стадия с частыми сосудистыми кризами и эпилептиформным синдромом. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. Распространенный остеохондроз позвоночника. С 1983 года — хронический обструктивный бронхит. Не курит, спиртным не злоупотребляет. Гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

Status praesens

Обще состояние удовлетворительное, сознание ясное, внешний вид соответствует возрасту, положение тела активное, выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое, осанка прямая рост 169 см., вес 100 кг. Кожные покровы обычной окраски, влажность обычная, тургор сохранен, изъязвлений, сыпи, пигментации и депигментации нет. Видимые слизистые обычной окраски, ногти естественной формы, не ломкие. Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус и сила мышц сохранены, болезненности и уплотнений при пальпации нет. Кости без деформаций, при пальпации и поколачивании безболезненные, симптом «барабанных палочек» отрицательный. Суставы нормальной конфигурации, без припухлости, при пальпации безболезненные, местная температура кожи над ними в норме. Активные движения в суставах в полном объеме, безболезненные, хруста нет. Форма головы обычная, череп без деформаций. Глаза блестящие, экзо- и энофтальма нет. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. На губах герпетических высыпаний нет. Температура тела 36.8С.

Осмотр по системам органов

Дыхательная система.

Форма грудной клетки гиперстеническая. Дыхание поверхностное, ритмичное.
Тип дыхания смешанный. ЧДД - 18 в минуту, одышка смешанного типа. Грудная клетка при пальпации безболезненная.
Аускультация: дыхание жесткое, сухие хрипы в нижних отделах легких. Шум трения плевры отсутствует.

Система кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов - сердечного горба нет. Верхушечный толчок локализован в V межреберье по среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца:
Правая
на 1,0 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая
по левой среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя
III ребро

Аускультация - тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над аортой. Ширина сосудистого пучка около 6.5 см. АД - 150/100 мм. рт. ст. Пульс - 86 в минуту. Шума трения перикарда нет.

Органы пищеварения.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, пупок не изменен. Свободной жидкости брюшной полости нет. При поверхностной пальпации слегка болезненный в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При пальпации по Образцову-Стражеско выявлено, что: сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, малоподвижного; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 1.5 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; восходящая и нисходящая ободочные кишки кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного; поперечноободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного. Нижняя граница желудка по средней линии живота расположена на 1 см. выше пупка. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо.
Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 11-10-8; симптомы Ортнера, Калька, Кера, Мюсси отрицательные. Селезенка не пальпируется, размеры при перкуссии– 4/6.

Мочеполовая система.

При осмотре покраснения кожи, припухлости, отечности нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпаторно и перкуторно мочевой пузырь над лобком не выступает.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, расстройств со стороны других органов эндокринной системы не выявлено.

Предварительный диагноз.

Хроническая интоксикация свинцом, стадия стабилизации, хронический обструктивный бронхит, ДН II ст., распространенный остеохондроз позвоночника с болевым синдромом.

План обследования.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови + анализ на сахар.
4. УЗИ печени, почек, поджелудочной железы, желчного пузыря
5. Анализ крови на ВИЧ и RW.
6. ЭКГ.
7. Определение ФВД
8. Реография легочной артерии.
9. Реовазография конечностей
10. ФГДС
11. Консультации специалистов (ЛОР, невропатолог, окулист)

Данные лабораторно-инструментальных исследований

1. Общий анализ крови
Показатели
19.11.2000г
Эритроциты
3,8  1012/л
Гемоглобин
117 г/л
Цветовой показатель
0,9
Лейкоциты

5,5  109/л
Лейкоцитарная формула в %:

Палочкоядерные – 3%
Сегментоядерные – 65%
Эозинофилы – 3%
Моноциты – 8%
Лимфоциты – 21%
Ретикулоциты – 10%
СОЭ
4 мм/ч
Тромбоциты
209*109 /л

2. Общий анализ мочи от 19.11.2000г
Количество – 100 мл; цвет – соломенно-желтый; прозрачная; относительная плотность – 1,018; pH – кислая; белок – 0; сахар – 0; Микроскопия: плоский эпителий – 12-15 в п/зр; лейкоциты – 8-10 в п/зр; эритроциты неизмененные – 10-12 в п/зр.
3. Анализ крови на RW – отрицательный
Анализ крови на ВИЧ – отрицательный


4. Биохимический анализ крови
Общий белок – 75,9 г/л
Мочевина – 7,65 ммоль/л
Билирубин – 10,94 ммоль/л
Альбумины – 64,4%
 - 10,1%
 - 10,1%
 - 14,8%
Глюкоза – 3,78 ммоль/л
С-реактивный белок – следы.
АЛТ – 0,22
АСТ – 0,12

5. ЭКГ - Ритм синусовый правильный. ЧСС 78 / мин. Диффузные метаболистические нарушения в миокарде.

6. Спирография от 20.11.2000г. Нарушение ФВД по рестриктивному типу I степени, по обструктивному типу II-III степени.

7. РЛА от 20.11.2000г. давление в легочной артерии не повышено

8. Реовазография конечностей от 20.11.2000г. на правом предплечии пульсовой кровоток субкомпенсирован. Реакция на нитроглицерин – хорошая. Кровоток на левой голени субкомпенсирован. Реакция на нитроглицерин в левой голени - отсутствует.

9. УЗИ:
печень: утолщена, паренхима по типу жирового гепатоза, желчный пузырь без конкрементов;
поджелудочная железа: 33-21-26 мм, эхогенность повышена;
почки: правая почка опущена, левая расположена обычно, ЧЛС деформирована, не расширена, конкрементов нет.
10. ФГДС: от 21.11.00.: хронический субатрофический гастродуоденит, в стадии относительного обострения, гипотония кардии.
11. Консультации специалистов:
окулист: дальнозоркость слева, ангиоспазм сетчатки;
ЛОР: хронический тонзилит, субкомпенсированная форма вне обострения;
невропатолог: гипертоническая болезнь II ст, с частыми сосудистыми кризами и эпилептиформным синдромом.


Окончательный диагноз:

Основной: Хроническая интоксикация свинцом, стадия стабилизации, без клинико-лабораторных проявлений.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст. с частыми сосудистыми кризами и эпилептиформным синдромом. ВМС (8 лет). Меноррагии. Хроническая постгеморрагическая анемия. Распространенный остеохондроз позвоночника с болевым синдромом. ПТФС левой нижней конечности, варикозно-язвенная форма, стадия декомпенсации. Хронический обструктивный бронхит. Пневмосклероз. Эмфизема легких, ДН II, ремиссия. Хронический тонзилит, стадия субкомпенсации. Ожирение III ст.



Обоснование основного (профессионального) заболевания:

1. этиологического фактора – в процессе работы подвергалась воздействию свинцовой пыли, постоянно находилась на рабочем месте и превышающая ПДК в 135-160 раз.
2. Длительность контакта – 4 года в течении всей рабочей смены.
3. Первые симптомы появились через 2 года после начала заболевания.
4. Основные клинические симптомы – ноющие боли в кистях и стопах, усиливающиеся ночью, слабость и онемение в ногах, суставах, поясничной области, головокружение, общая слабость, тошнота и потеря сознания.

План лечения больного в условиях центра профпатологии

1. Стол №15
2. Режим палатный
3. Дибазол
4. Папаверин в/м
5. Адельфан
6. Трентал
7. Ортофен
8. Витамины В6, В12, С






Социально - клиническое заключение.

1. Ф.И.О. – Озерова Валентина Николаевна
Возраст – 47 лет
Профессия – гардеробщица з-да «Аккумулятор»
Сроки обследования – 1 раз в год.

2. Основной: Хроническая интоксикация свинцом, стадия стабилизации, без клинико-лабораторных проявлений.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст. с частыми сосудистыми кризами и эпилептиформным синдромом. ВМС (8 лет). Меноррагии. Хроническая постгеморрагическая анемия. Распространенный остеохондроз позвоночника с болевым синдромом. ПТФС левой нижней конечности, варикозно-язвенная форма, стадия декомпенсации. Хронический обструктивный бронхит. Пневмосклероз. Эмфизема легких, ДН II, ремиссия. Хронический тонзилит, стадия субкомпенсации. Ожирение III ст.
3. Основное заболевание – профессиональное.
4. Трудоспособен - инвалидность с 1989 года 50% утраты трудоспособности.
5. Противопоказана работа в контакте со свинцом. По сопутсвующей патологии рекомендуется стационарное лечение в ОКБ №1.
6. Повторное обследование - ноябрь 2001 года.

МЕТАСТАЗЫ ТРОФОБЛДСТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ

Понедельник, 11 Февраля 2013 г. 21:05 + в цитатник
МЕТАСТАЗЫ ТРОФОБЛДСТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ
Во время нормальной беременности происходит эмбо­лия элементами трофобласта различных органов, чаще всего в легких: в 43,6—52,2% [Bardwill W. W., Toy В. L., l956;'Attwood H. D. и Park W. W., 1961]. H. D. Attwood и \V. W. Park (1961) по данным вскрытий установили, что у 87 5% женщин, умерших от эклампсии во время родов, произошла эмболизация легких трофобластическими клет­ками. Обычно трофобластические эмболы существуют око­ло 3 дней, а затем подвергаются лизису. При беременнос­тях, осложнившихся развитием трофобластических опу­холей, частота метастазирования повышается вследствие разрушения сосудистых стенок и увеличения количества циркулирующих в крови опухолевых клеток. Сокращение матки при эвакуации пузырного заноса, плода в родах и при абортах, а также все манипуляции при трофобласти­ческих опухолях — гинекологические осмотры больной, выскабливание и удаление матки, способствуют поступле­нию опухолевых клеток из очага поражения в кровеносное русло.
Метастазы в легких. При трофобластических опухолях матки наиболее частой локализацией метастазов являются легкие. Метастазирование в легкие чаще отмечается у больных, у которых развитию хорионэпителиомы пред­шествовали аборты, — у 43% наблюдавшихся нами боль­ных, что мы связываем с многократными выскабливаниями матки.
Основным методом диагностики метастазов опухолей трофобласта в легких является рентгенологическое иссле­дование. Симптомы поражения легких связаны с осо­бенностями расположения и распространения метастати­ческих очагов в них. Довольно часто отмечается несоот­ветствие между поражением легочной ткани и его клини­ческими проявлениями. Метастатическое поражение лег­ких у 55% наблюдавшихся нами больных ничем не прояв­лялось. При изучении рентгенологических данных уста­новлено, что у большинства больных множественные ме­тастатические очаги располагались в периферических от­делах легких и не превышали 2 см в диаметре. При со­поставлении клинических проявлений метастазов трофо-ластических опухолей матки в легких и рентгенологи­ческих характеристик поражения легочной ткани, прове-WHHOM в- В. Бариновым (1977) по материалам ВОНЦ ,- "СССР, выявлены данные, которые представлены в
Сопоставление симптомов заболевания с данньй рентгенологического исследования легких показывает, ^ клинические проявления метастатического пораже! обусловлены не только количеством метастазов (един ные или множественные), но и объемом поражений тк легкого.
Основным симптомом при поражении легких явля< одышка. Иногда отмечают также другие признаки ле ной недостаточности, например цианоз кожи и слизис оболочек в области носогубного треугольника. Этот ci том преобладает у больных с множественным поражев легочной ткани опухолью, причем метастазы могут дц гать больших размеров. '
У больных с метастазами опухолей трофобласта в ких нередко появляется кашель, вначале сухой, возни ющий при резких вдохах, иногда в покое. Наиболее i рактерным признаком является кровохарканье. Оно и hoi встречается в сочетании с одышкой и болями в груд клетке, что свидетельствует о множественном и мас< ном поражении легочной ткани. Чаще всего подобная к ническая картина встречается при хорионэпителиоме, | вившейся после родов. Сочетание всех перечислен признаков с симптомами поражения матки (ее боль размеры, кровянистые выделения из половых путей, бенно после родов) позволяет распознать заболевай» рентгенологического исследования легких.
Боли в грудной клетке иногда носят острый характ также часто сопровождаются одышкой. Они обусловЛ либо расположением больших опухолевых узлов в6} магистральных сосудов и нервов, либо перифокаль воспалением легочной ткани, либо накоплением гемо( гической жидкости в плевральной полости. Уточнить П
чину таких болей можно только с помощью рентгенологи­ческого исследования, так как аускультативные данные неинформативны: даже при обширных метастатических поражениях выпот в плевральной полости обычно незна­чительный, и не всегда его присутствие можно установить при перкуссии грудной клетки. Скопление геморрагической жидкости встречается редко, мы наблюдали его только пои множественном поражении легких — у 8,3% больных. Другие авторы также считают скопление геморрагической жидкости редким осложнением трофобластической болез­ни [Bagschawe К. D., 1969; Goldstein R. S., Berkowitz R. S., 1982].
Как указывалось выше, легочные метастазы проявля­ются чаще всего одновременно с симптомами поражения матки, иногда вскоре после установления диагноза заболе­вания или после удаления матки. У некоторых больных симптомы поражения легких являются первым проявлени­ем трофобластической болезни. Такое течение заболевания наблюдалось нами у 16 больных.
При торакотомии или на вскрытии метастазы в легких представляют собой рыхлую опухоль с участками крово­излияний и сгустков крови. При сравнении рентгенологи­ческих данных и результатов вскрытия Seong-Hung Chao (1962) установлено, что при метастазах вначале происхо­дят тромбоз легочных сосудов трофобластическими клет­ками и клеточная инфильтрация, а затем некроз окружа­ющей ткани, иногда с образованием полостей.
О темпах роста метастазов судить трудно, так как больные редко находятся под длительным наблюдением без лечения. Нами прослежен рост метастазов у некото­рых больных в процессе химиотерапии, но, возможно, в этих случаях лечение все же замедляло рост. При этом было отмечено, что даже при отсутствии полного эффекта от терапии рост метастазов замедляется.
У ряда больных наблюдались некроз легочной ткани в зоне метастазов с образованием полостей, перифокальное воспаление, что свидетельствовало о неэффективности проводимого лечения. В этих случаях клинические симп­томы легочно-сердечной недостаточности быстро нарас­тали и были ведущими в клинической картине заболе­вания.
"зредка при хорионэпителиоме может возникнуть эм-"Дия, вызванная закупоркой просвета сосудов опухоле-ыми клетками или вторичными тромбами без инвазии "Уходи в паренхиму сосудистой стенки. К. D. Bagshawe
(1969) наблюдал больную, у которой во время береме' ности появились признаки тромбоэмболии легочных соо дов. После выздоровления у больной в течение 2 лет с. хранялся повышенный уровень ХГ в моче и через б д, были обнаружены множественные метастазы в легких, ^ тем развилась сердечно-легочная недостаточность, , которой больная умерла.
При эмболии легочных сосудов опухолью нередко во •никают изменения, которые при рентгенологическом ц следовании расценивают как инфаркт легкого [Evans Т. К et al., 1965]. В остальных случаях клиническими про» лениями тромбоза легочных сосудов элементами троф бласта служат острое развитие болей в грудной клеп одышка и другие симптомы сердечно-легочной недосг точности. В связи с этим у женщин репродуктивщц возраста с клиническими признаками тромбоэмболии л ючных сосудов К. D. Bagshawe рекомендует наряду немедленной антикоагулянтной терапией проводить ису дование содержания ХГ для исключения трофобластщ ской болезни.
При подострой сердечно-легочной недостаточное] иногда устанавливают диагноз воспаления легких, чаи всего — туберкулеза легких. Рентгенологическая карти в этих случаях неспецифична и не дает веских основан для установления правильного диагноза. Ведущим иссл дованием у больной в подобных случаях является onpej ление уровня ХГ. j
Появление выпота в плевральных полостях с обраа ванием гемоторакса обусловлено разрушением сосудов да ких опухолью. Такое осложнение Т. М. Evans и соя (1965) наблюдали у 24% из 45 больных. В наших набл( дениях, выпот в плевральную полость и гемоторакс набя дались у 3,3% больных при множественных метастаз! в легких, при этом течение заболевания было особей тяжелым.
Наш опыт показывает, что у больных с одинаковы! клиническими проявлениями рентгенологические изме» ния .легких при метастазах могут быть совершенно р< личными, а одинаковые рентгенологически определяем! изменения в легких клинически проявляются по-разно<
Метастазы во влагалище, вульве, шейке матки, яичв ках, маточных трубах, мозге и других органах. Метаста( ческое поражение влагалища встречается у 30—35% бо< ных с трофобластическими опухолями матки, причем половины больных в сочетании с поражением легких. Ц
травмируется, изъязвляется, в связи с чем возникав кровянистые выделения, иногда с примесью гноя. Кровоч. чение из метастатических очагов во влагалище моц^ быть значительным, при этом тампонирование влагалища, прошивание основания опухоли неэффективны. У больнц, с подобными кровотечениями, если это возможно, необ^о димо удалить опухоль. Эту операцию лучше начинать с b( ревязки внутренних подвздошных артерий; если же от холь удалить невозможно, то для уменьшения кровотеч< ния перевязывают внутренние подвздошные артерии.
Болевые ощущения при поражении влагалища возщ кают редко, в основном' при расположении метастатически узлов в области уретры. В таких случаях может нарушал ся акт мочеиспускания. При метастатическом поражен» паракольпальной клетчатки инфильтрат может распр» страниться до стенок таза и вызвать боли вни» живота. :
Распространение опухоли на параметрий, по сводн< статистике, наблюдается в 13—15% случаев. Такое nopi жение встречается при хорионэпителиоме, но чаще пр деструирующем пузырном заносе. Метастатическое nopi жение параметральной клетчатки почти всегда проявляя ся болями внизу живота (или в поясничной области] различной интенсивности.
Некоторые специалисты указывают, что инфильтраты параметрий представляют собой тромбоз вен, при которо не исключена возможность удалить новообразование цел ком. Однако мы убедились в том, что инфильтраты в пар метрии оказываются опухолевыми очагами, идущими в посредственно от матки в толщу широкой связки, ш отдельными метастатическими очагами.
Метастатическое поражение придатков, как яичники так и маточных труб, наблюдаются редко. Однако ветре чаются множественные поражения у одной и той » больной. Только R. Hertz (1961) приводит высокий пр цент метастазов в яичники — 30 (операционные находи По данным других авторов, частота этого поражения i превышает 6%, а в нашей серии наблюдений составлЖ около 1%. Редкое метастазирование в яичники явило' основной причиной отказа от оперативного удаления о] гана, что позволяет сохранить женщине регенеративн;' функцию. Очень редко наблюдается одновременное ic1 стазирование в оба яичника или в трубу и яичник П:
локализации метастаза в указанных органах первым "Г явлением заболевания часто является внутрибрюшное кр
стечение вследствие разрыва пораженного органа. В та­ких случаях до операции, как правило, устанавливают диагноз внематочной беременности или разрыва кисты яичника. Проводим подобное наблюдение.
У данной больной развитие хорионэпителиомы, веро­ятно, началось при последней беременности, опухолевая ткань частично выделилась при выкидыше. Трофоблас-тические клетки, оставшиеся в организме, дали рост через 13 лет. Опухоль оказалась крайне злокачественной.
Поражение шейки матки при трофобластических опу­холях наблюдается очень редко. Согласно нашим данным, частота поражения шейки матки не превышает частоту поражения яичников. Обычно опухоль располагается во влагалищной части шейки матки в виде узла, характерного для хорионэпителиомы (рис. 10). При локализации опу­холи в толще шейки матки и при ее больших размерах, опухоль имитирует шеечную беременность. Опухоль не­больших размеров без ангиографии может быть не обна­ружена до операции.
При распаде метастазов, расположенных в шейке матки, иногда возникают сильные кровотечения, для оста­новки которых требуется проведение срочного оператив­ного вмешательства. Обычно поражение шейки встреча­йся наряду с поражением других отделов матки, но воз­можно и изолированное развитие опухоли в шейке матки.
Метастазы в мозге являются тяжелым осложнением трофобластической болезни и свидетельствуют о распро-"Раненности опухолевого процесса. S. J. Kirn (1982) опи­шет больных, у которых после удаления пузырного

Рис. 10. Метастаз хорионэпителйомы в шейке матки.
заноса продолжались маточные кровотечения и наступал» смерть от кровоизлияния в мозг вследствие метастати^ ческого поражения сосудов мозга.
По данным сводной статистики, метастазы в мозг< встречаются в 13% случаев. Нередко их выявляют тольк< на вскрытии.
М. К. Ма и L. C.Wong (1982) при трофобластическо! болезни обнаружили метастазы в мозге на вскрытии ;
75,8% больных, из них клинические проявления отмечен только у 3,5%.
Известны случаи, когда первым проявлением хориов эпителиомы через несколько лет после предшествовавши беременности были симптомы метастазов в мозг [Пл( шивцев А. Д., 1953; Dokcerty Н. В., 1955]. Однако основном метастазы в мозге развиваются наряду с первич ной опухолью матки и характеризуют высокую злокачес венность процесса. В наблюдениях J. С. Weed и С. В. Hal mond (1980) у всех больных при метастазах в мозге ик лось поражение легких. К. D. Bagshawe (1969) счита< что во всех случаях метастатического поражения легки! следует предполагать поражение мозга. На этом он осщ вывает рекомендации вводить этим больным метатрекеЦ внутрилюмбально В. S. Sengupta и соавт. (1976) у 4 ^
„ йольных с метастазами в мозге выявили поражение
легких.
В тех случаях, когда поражение других органов про­текает бессимптомно, диагностика метастазов в мозг за-пуднена. Если метастатическое поражение сопровождает­ся сильной головной болью, рвотой, гемиплегией, потерей сознания, то таких больных нередко госпитализируют в неврологические отделения. Изредка метастазы в мозге проявляются симптомами эпилепсии. Если такая картина или менее выраженная неврологическая симптомика воз­никает при наличии других признаков трофобластической опухоли, то диагностика не представляет трудностей. При­менение электроэнцефалографии, радиоизотопного иссле­дования и особенно компьютерной томографии помогает уточнить локализацию и размеры поражения головного мозга.
Метастазы в печени встречаются приблизительно у 10% больных с метастатическими формами трофоблас­тической болезни и характерны для хорионэпителйомы. Паренхима печени поражается диффузно или отдельными опухолевыми узлами различной величины. Разрыв таких опухолей часто приводит к внутрибрюшному кровотече­нию.
В порядке убывающей частоты встречается также ме­тастатическое поражение почек, селезенки, кишечника, поджелудочной и молочной желез. В мочевом пузыре, желудке, сальнике, сердце, костях метастазы хорионэпите­лйомы обнаруживают редко. Столь широкий диапазон метастазирования обусловливает разнообразие в течении заболевания, которое зависит от локализации метастазов.
Глава IV ДИАГНОСТИКА ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Быстрое распространение и позднее распознавание трофобластических опухолей матки служили причиной бесплодности врачебных усилий и высокой смертности при этих новообразованиях. В настоящее время многие клиники нашей страны и за рубежом, где концентриру-ся такие больные, располагают большим количеством наолюдений, в них изучаются возможности ранней диаг-остики заболевания. Однако диагностика трофобласти-ских болезней все еще представляет большие трудности.
„гут быть признаками наличия метастазов в легких, го-м цце боли, локальные неврологические симптомы сви-^тельствуют о поражении головного мозга. Метастазы печень могут проявляться болями в эпигастральной области или в правом подреберье. Темный стул предпо­лагает вовлечение в опухолевый процесс желудочно-ки-щечного тракта. При внезапном появлении подобных симптомов у, казалось бы, здоровых женщин следует за-
|подозрить наличие трофобластической болезни и провести специальное обследование.
Необходимо помнить, что внешний вид больных с тро­фобластической болезнью даже при распространенном опухолевом процессе, как правило, не ухудшается и общий осмотр больной не дает дополнительной информации. Перкуссия и аускультация органов грудной клетки не позволяют установить метастатическое поражение, если ему не сопутствует перифокальное воспаление легочной ткани. Это обусловлено тем, что метастатические очаги, преимущественно небольшие, располагаются по периферии легкого.
Порядок проведения гинекологического обследования обычный, хотя мы предпочитаем начинать его с паль­цевого исследования влагалища для получения информа­ции о наличии метастатических узлов, их расположении и размерах, а также для того, чтобы избежать их разрыва и кровотечения. При осмотре наружных половых органов иногда можно обнаружить выступающие из влагалища опу­холевые узлы. Особое внимание следует уделять опреде­лению состояния области уретрального валика и приле­жащих участков, чтобы не пропустить, метастатические узлы, часто локализующиеся в этой области и не всегда заметные при визуальном осмотре при подслизистом их расположении. При этом нередко обращает на себя вни­мание синюшная окраска слизистой оболочки влагалища и шейки матки. У некоторых больных при поражении шейки матки она представляет собой кровоточащую опухоль, в Других случаях из цервикального канала выступают опу­холевые массы или сгустки крови, которые могут быть приняты за метастаз.
Обнаружение увеличенной матки облегчает диагности-^У трофобластических опухолей. Однако следует помнить, 0 при всех формах заболевания матка не всегда оказы-ется увеличенной. При предшествующих аменорреях соответствие размеров матки сроку беременности (как льшие, так и меньшие ее размеры) должно насторожить
в отношении трофобластической опухоли. Трофобласт ческие опухоли матки сопровождаются образование лютеиновых кист яичников. Особенно часто они сопутству ют пузырному заносу.
После оценки жалоб и данных гинекологического ос мотра в первую очередь производится исследование мо< на наличие гонадотропных гормонов. После этого цед сообразно выполнить рентгенологическое исследоващ органов грудной клетки для обнаружения или исключении метастазов в легких.
Высокая частота диагностических ошибок при трофо, бластических опухолях матки общеизвестна. Н. Acosfa, Sison, имевшая большой клинический опыт диагностик» и лечения трофобластической болезни, считала, что умещ. шить количество диагностических ошибок, можно дал» при проведений только клинического обследования, при. нимая во внимание: характер предшествовавшей беремен ности, маточное кровотечение, размеры матки и ее консис., тенцию. Наши наблюдения показывают, что больные з1' редким исключением обратились к врачу в первый меся( после появления кровотечения. Однако при первично» обследовании ни у одной больной даже не была заподо» рена трофобластическая болезнь. Это можно объяснив только отсутствием опыта и знаний по данной патологт|
Ошибочная диагностика всегда приводила к дальней­шим ошибкам в лечении. Ациклические кровянистые вы­деления после родов и абортов обычно принимают за ф« зиологические, а при затяжном характере объясняют м недостаточной сократительной способностью матки и нал) чием остатков плодного яйца в полости матки или воси лительных процессов в матке. Часто проводится длите» ное консервативное лечение. При отсутствии эффекл больным неоднократно выполняют выскабливание матв почти всегда без гистологического исследования. Тольв больным, которые находились в периоде менопаузы, пр появлении кровянистых выделений в связи с подозреяиа на рак матки были незамедлительно произведены диа1 ностическое выскабливание матки и гистологическое Ш-следование полученного материала, при котором диагно;
тирована хорионэпителиома матки.
Для получения гистологического подтверждения диэ1 ноза и установления формы трофобластической опухо.т необходимо получить данные исследования материал полученного при выскабливании матки, если таковое пр1 изводилось. Необходимо добиться пересмотра гистоличс1

их препаратов квалифицированным специалистом, чтобы бедиться в правильности поставленного диагноза, так как
гистологическая диагностика, как указывалось ранее, в
отдельных случаях крайне сложна.
(ГОРМОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Трофобластические опухоли, подобно нормальной пла­центе, секрётйруют дри-^ормона,- двойственные беремен­ности: хорионический гонадотррпин, хорионический сома-томаммотропин^ хорионический тиреотропин. Каждому из трех плацентарных гормонов соответствует гипофизарный гормон с довольно близкими свойствами; для хориони-ческого гонадотропина таким гормоном является лютеини-зирующий гормон (ЛГ).
Ценным диагностическим методом при трофобласти­ческой болезни служит определение гонадотропных гор­монов, которые вырабатываются опухолью. Длд_ опреде­ления ХГ используют биологичес.кие,. иммунологйчёскиё'" и радиоиммунологические методы. Определение уровня экскреции ХГ является решающим в диагностике зло­качественных опухолей трофобласта при отсутствии ги­стологического подтверждения диагноза или при нечет­кой гистологической картине, эктопическом либо интраму-ральном расположении первичного очага, а также в ди­агностике рецидивов и метастазов.
С помощтю биологи-ческого метода, предложенного S. Aschheim и В. Zondek (1927), позволяющего определить количественное содержание гормонов в моче, сыворотке крови и спинномозговой жидкости, можно установить с известной долей вероятности наличие нормальной бере­менности, пузырного заноса и хорионэпителиомы.
^Г .""является на 8-й день после оплодотворения, мак­симальный уровень его отмечается между 40-м и 100-м ВДями (до 100—500 тыс;ЕД). Между 45-м и 65-м днями" происходит некоторое снижение, уровня, во 1Г. тримест­ре — до 5000—10000 ЕД и после дальнейшего уменьше-яия содержание его сохраняется до окончания беремен­ности. Если удерживается высокий уровень гормона, то ^ожно заподозрить наличие трофобластической опухоли, 1аще "сего пузырного заноса. Однако следует помнить, т() повышение уровня ХГ возможно при нефропатии, "ус-конфликте, сахарном диабете, многоплодной бере­менности и др.
10 данным биологической реакции иногда трудно,
пнцентрация ХГ в крови может быть низкой при нор­мальном уровне ЛГ, что весьма затрудняет диагностику
болезни.
дифференциальная диагностика между различными Нормами трофобластических опухолей с помощью коли­чественного определения ХГ бывыет трудна, так как и при пузырном заносе, и при хорионэпителиоме могут наблю­даться как относительно низкие — 1500—3000 ЕД, так и высокие 500 000 ЕД и выше цифры ХГ. К. D. Bagshawe (1969) отмечает, что высокий уровень ХГ более харак­терен для хорионэпителиомы. Наши наблюдения, а также данные многих авторов показывают, что у больных с высоким содержанием ХГ прогноз заболевания хуже, чем у больных с низким содержанием ХГ.
У части больных отмечаются низкие показатели ХГ в течение всего заболевания при явных, доказанных гис­тологически и клинически проявлениях трофобластической
опухоли.
В некоторых случаях наблюдается крайне злокачест­венное течение хорионэпителиомы с летальным исходом даже при отрицательной биологической реакции. Данный феномен M. Seppala (1979) и Seatle (1978) объясняют так называемым антигенным упрощением малигнизирован-ных трофобластических клеток и (или) практическим от­сутствием тех структур цитотрофобласта, которые ответ­ственны за выработку гормона.
Применение для определения уровня ХГ иммуноло­гического, а затем и радиоиммунологического методов
позволило улучшить диагностику трофобластической бо­лезни.
ХГ является белковым веществом, обладает антиген­ными свойствами и вступает в реакцию со специфическими антителами, содержащимися в иммунных сыворотках. Существуют четыре реакции для определения хориого-надотропинов. Реакции преципитации и пассивной гемаг-глютинации получили наибольшее распространение.
Радиоиммунологический метод определения ХГ осно­ван на образовании комплекса антиген — антитело в ре­акции преципитации. Метод является высокочувствитель­ным, так как позволяет определить содержание 0,001 ЕД и меньше гормона в 1 мл мочи. Это позволяет использо­вать неконцентрированную мочу для количественного тес-"Фования ХГ.
Особую ценность представляет собой применение им-"•Унологического метода определения ХГ у тех больных,
у которых при первичном исследовании выявлены отяг сительно небольшие его количества (2000—5000 (д^ По нашим данным, у 14,7% больных с хорионэпите. мой матки установлена отрицательная реакция Ашгей.\ Цондека. При исследовании иммунологическим мете у большинства из этих больных обнаружено неболь содержание ХГ — от 1000 ЕД и менее [Савинова В. 1971].
ХГ может диссоциировать на две субъединицы: 1 субъединицу, которая присутствует также в ЛГ и ти тропине; 2) Pi-субъединицу, специфичную для каждой указанных гормонов, определение которой имеет пра ческое значение при трофобластических опухолях. р-С единицу выявляют при беременности, тератокарцинги раке яичников и легких, а также при некоторых эндок| ных синдромах. Однако в большинстве случаев -93—97% — она экскретируется при опухолях Tpcipu. бласта, в связи с чем в настоящее время определе^ уровня этой субъединицы 'используется как один из кг териев эффективности терапии указанных заболевая™
Начиная с 60-х годов, благодаря развитию иммутоя химических и радиоиммунологических методов на основе определения продуктов жизнедеятельности клеток, появи­лась возможность выделения опухолевых маркеров, :по-собных оказать помощь в диагностике опухолевых забо­леваний. К наиболее известным и уже используемым i практике веществам такого рода относится а-фетопротеин [Абелев Г. И. и др., 1963; Татаринов Ю. С. и др., 1976]. Выделены также канцероэмбриональный антиген желудо» но-кишечного тракта, эмбриональный антиген — FSA. ас­социированный с карциномами желудка, раково-эмб нальный антиген поджелудочной железы, эмбрионал! антиген, ассоциированный с саркомами и др. Однако личество опухолей, продуцирующих маркеры, все невелико, да и количество белка иногда очень незн тельно.
При трофобластических опухолях удалось выде более 15 белков, свойственных нормальной беременж некоторые из которых могут в той или иной степени i использованы в диагностике заболевания. В настою '•№ время из белков «зоны беременности» наиболее из1.1''" трофобластичёский (^-глобулин (SP,, p), b], g)), впе 'вя1 описанный и идентифицированный Ю. С. Татарине вы' и В. Н. Масюкевичем (1970). Указанный глобулин v.s,^' нает выявляться в сыворотке^_крови с 3—4-й недели "е,

менности^-По мере увеличения ее срока концентрация ^дбулина повышается, достигает максимума к 30-й не-г „ а затем уменьшается в 1-ю неделю после родов. г помощью иммунофлюоресцентного метода было уста-пвлено, что данный белок синтезируется синтициотро-Аобластом на самых ранних стадиях развития плаценты [Татаринов Ю. С. и др., 1976]. Количественное измерение белка стало возможным лишь при использовании очень чувствительного радиоиммунологического метода, нижним порогом чувствительности которого является концентра­ция белка 1 мг/мл [Соколов А. В., 1977].
В сыворотке здоровых доноров (женщин и мужчин) трофобластичёский р,-глобулин не обнаруживается и появ­ляется при беременности. Содержание этого белка во мно­гом зависит от нормального развития беременности. Так, при токсикозах беременных уровень его существенно сни­жается, и чем выраженное проявление нефропатии, тем ниже содержание белка в крови. При невынашивании беременности уровень трофобластического р,-глобулина (ТБГ) снижается; если его количество уменьшается в 8—16 раз, то беременность прерывается [Абрамова Н. И. и др., 1979].
Р. С. Но обследовал 215 беременных женщин и у 5 ди­агностировал внутриутробную гибель плода, при этом у женщин ТБГ был на низком уровне.
Ю. С. Татаринов и соавт. (1976) провели сравни­тельное иммунохимическое определение содержания ТБГ у больных с различными формами трофобластической >- болезни, у всех обследованных обнаружили белок в срав­нительно высоких концентрациях. В ВОНЦ АМН СССР с 1978 г. параллельно с определением ХГ производят определение содержания ТБГ в крови больных с различ­ными формами трофобластической болезни. При изучении корреляции между содержанием ХГ и ТБГ была установ­лена более высокая чувствительность при определении ТБГ.
Содержание ТБГ в сыворотке крови больных с тро-фобластическими опухолями колеблется по данным раз­ных авторов, от 76 до 93%. У большинства показатели 1БГ коррелируют с показателями ХГ. Однако достаточно часто эта корреляция отсутствует. Наибольшую ценность "Риобретает метод определения ТБГ в тех случаях, когда У больных при наличии клинических проявлений заболе-вания показатели ХГ не превышают нормальные.
Когда необходимо провести дифференциальную диаг-
ностику между беременностью и пузырным заносом, еде. дует учитывать соотношение уровня ХГ и эстрогенов выделяемых с мочой. По данным В. Zondek и М. Finkel. stein (1967), у большинства больных пузырным заносов ХГ экскретируется в большем количестве, чем при нор. мальной беременности. Экскреция же эстрогенов при нор. мальной беременности постепенно нарастает, тогда как при пузырном заносе задерживается и даже уменьшается, Однако возможны и исключения из этого правила.
Таким образом, присутствие опухолевой ткани трофо. бласта в организме больной подтверждается наличием ХГ-полипептидного гормона, который служит надежным информатором (маркером) метаболической активности опухоли, и используется как в диагностике заболевания, так и для контроля за эффективностью лечения, а после выздоровления — для диагностики рецидивов.
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ
Целью гистологического исследования является уста­новление наличия трофобластической опухоли, а также формы этой опухоли. Морфологическому исследованию подвергают материал, полученный при выскабливании матки, биопсийный материал из метастатических опухо­лей, операционные препараты удаленных опухолей матки и других органов и материалы, полученные при вскрытии
На особенности и трудности морфологической интер­претации трофобластических опухолей было указано ра­нее. В повседневной практике основные ошибки врачи допускают при выскабливании матки, а у патогистологов основные трудности представляет исследование соскобов слизистой оболочки матки.
Частой ошибкой клиницистов является нарушение ос­новного правила — материал, получаемый при первом вы­скабливании матки, которое произодят по поводу затянув­шихся кровянистых выделений, при появлении их в раз­личные сроки после удаления пузырного заноса, любого прерывания беременности и после родов, не всегда отправ­ляют на гистологическое исследование. Гистологически исследование материала, полученного при первом ву-скабливании, производят лишь у 45% больных. В то *' время, наш опыт показывает, что у большинства больных которым гистологическое исследование было произведен^ при первом выскабливании, диагноз трофобластическо» болезни устанавливают гораздо раньше. Второй ошибке"
является направление на гистологическое исследование части материала, например, после аборта или при больших пузырных заносах. При частичном исследовании препарата „е удается выявить у многих больных патологию тро-фобласта.
Если при гистологическом исследовании обнаруживают трофобластические клетки, состоящие из синцитио- и цитотрофобласта, то морфологический диагноз ясен. От­сутствие же типичной картины для неопытного патогисто-лога служит основанием для того, чтобы отрицать нали­чие хорионэпителиомы матки, а для клинициста такое заключение дает право отказаться от подозрения на хо-рионэпителиому.
Иногда при выскабливании матки при трофобласти­ческой опухоли получают лишь свернувшуюся кровь и некротизированную ткань, иногда обнаруживают обрывки децидуальной ткани. Децидуальная реакция свойственна хорионэпителиоме при любом ее расположении (включая интрамуральную и эктопическую), но она не постоянна;
Обнаружение в соскобе ворсин хориона после эвакуа­ции пузырного заноса исследователи расценивают по-раз­ному. Prawirochardjo и соавт, (1957) даже выделяет ворсинчатую и неворсинчатую хорионэпителиому, подчер­кивая при этом различную степень злокачественности обе­их разновидностей. Мы наблюдали много больных с пу­зырным заносом с различными исходами заболевания. У одних больных в соскобах обнаруживались ворсины хориона, у других они отсутствовали. Мы пришли к вы­воду, что этот признак не имеет решающего значения в прогнозе и его можно рассматривать только в совокупнос­ти с клиническими данными.
Особые трудности возникают в тех случаях, когда не­возможно отличить хорионэпителиому от нормального трофобласта, особенно при ранних сроках беременности. Это отмечают все ведущие патоморфологи. A. Migashita (1976) подчеркивает, что даже при электронной микро­скопии различия между хорионэпителиомой и деструиру-ющим пузырным заносом выражены более отчетливо, чем между нормальными клетками трофобласта и хорионэпи­телиомой.
Иногда в соскобе не находят элементов злокачествен­ного роста, а больные умирают от хорионэпителиомы lAcosta-Sison H., 1967]. Отсутствие клеток трофобласти-^ской опухоли в соскобе объясняется либо интрамураль-ным расположением хорионэпителиомы без нарушения
слизистой оболочки матки, либо тем, что очаг опухсдц не попадает в соскоб.
Отрицательные данные гистологического исследования не могут служить достаточным доказательством отсутст. вия трофобластической опухоли и для уточнения диагноза необходимо использовать все возможные диагностические методы. Отрицательные результаты гистологического ис­следования соскобов из матки встречаются не так редко, ц по данным Novak и Seah (1954), на основании этих ре^ зультатов диагноз хорионэпителиомы установлен лишь у четвертой части больных. Подобные данные получены и в наших наблюдениях.
Трудными для гистологической диагностики являются хорионэпителиомы, возникшие в плаценте, а также в мат­ке после родов. В связи с этим при выскабливании мат­ки по поводу послеродовых кровотечений требуется подвергать гистологическому изучению все фрагменты соскоба.
В ВОНЦ АМН СССР не устанавливают диагноз де-струирующего пузырного заноса по данным гистологи­ческого исследования материала, полученного при выскаб­ливании матки, так как морфологи считают, что для его диагностики необходимо знать взаимоотношение опухоли со стенкой матки, т. е. правильный диагноз может быть установлен только при исследовании удаленной ма- • В практической деятельности следует интерпретирог заболевание как злокачественную форму трофобласти' кой болезни и направлять больную на стационарное л( ние, помня о том, что это может быть деструирующий зырный занос, который часто приводит к разрыву ма опухолью и внутрибрюшному кровотечению.
Гистологическое исследование операционных препа тов необходимо производить во всех случаях при вне точной беременности, а также при удалении опухо любой локализации, в частности влагалища, которые чс • всего оказываются метастазами хорионэпителиомы.
В заключение отметим, что гистологическое иссле :
вание является важным методом диагностики трофобл' тических опухолей матки. В то же время отсутствие пичной микроскопической картины в соскобе из ма' i не имеет абсолютного значения для отрицания этого ;
болевания. В лечебных учреждениях, где имеются возмс' ности определения ХГ и выполнения тазовой ангиограф^ диагноз трофобластической опухоли матки устанавлива ^ без выскабливания матки в 100% случаев. Единственны
недостатком такой диагностики является отсутствие дан­ных о форме трофобластической болезни при оценке ре­зультатов лечения. Только в диагностике метастазов в дегких ведущее место занимает рентгенологический метод.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
рентгенологические исследования при трофобластичес-ких опухолях направлены на распознавание локализации и объема первичного очага в матке и других отделах гени­талий, а также в параметральной клетчатке, и на выявле­ние метастазов в других органах и тканях. Диагностику опухолей матки осуществляют с помощью гистерографии и тазовой ангиографии. Ангиография помогает при выяв­лении поражений других отделов гениталий клетчатки ма­лого таза и мочевыводящих путей. Для определения мета­стазов других локализаций необходимо производить рент­генографию грудной клетки, исследование желудочно-ки-шечного тракта, компьютерную томографию и др.
Т а з о в у ю_ ангиографию применяют при тро-фобластйческих опухолях матки с 50-х годов. В ВОНЦ АМН СССР этот метод используют с 1965 г. и к настоя­щему времени здесь накоплен огромный опыт диагнос­тики трофобластической болезни.
Ангиография позволяет диагностировать трофобласти-ческую опухоль до получения данных гистологического исследования материала, полученного при выскабливании матки. Вместе с тем с его помощью можно определить ло­кализацию опухоли (рис. 11, 12), ее величину, распростра­нение и состояние сосудов таза, а также нередко и форму опухоли трофобласта. Кроме того, метод ангиографии позволяет контролировать эффективность проводимой хи­миотерапии при сохраненной матке.
Ангиографическая диагностика основана на выявлении изменений как в существующих сосудах малого таза, так и новых патологических сосудах. Противопоказаниями к применению этого метода исследования могут быть ге­нерализация опухолевого процесса с выраженной сердеч­но-легочной недостаточностью, тяжелое соматическое со-"ояние больных и повышенная чувствительность к конт­растному веществу.
Техника проведения ангиографии следующая. Произ-яодят чрескожное зондирование бедренной артерии по-•^чэтиленовым катетером, в который вводят контрастное

Рис. 11. Тазовая ангиограмма, артериальная фаза. Хорионэпителиома матки. В полости матки, больше справа, определяется интенсивно контрастированная зона поражения.
вещество — 75% раствор урографина. Выполняют три-четыре рентгеновских снимка через 1; 2; 4; б с в прямой проекции при горизонтальном положении больной. Ангио­графия не способствует диссеминации опухоли.
На серийных тазовых ангиограммах различают арте­риальную, синусную и венозную фазы. При интерпретации ангиограмм обращают внимание на размеры маточных со­судов. У небеременных маточные артерии обычно асим­метричны, тонкие (до 1 мм шириной). У беременных ди­аметр сосудов матки и яичников обычно увеличивается, но не всегда равномерно. Ширина матки определяется расстоянием между двумя восходящими ветвями маточных артерий.
При трофобластических опухолях в артериальной фазе часто контрастируются расширенные маточные артерии либо с двух сторон, либо на стороне поражения матки. Позже происходит контрастирование внутримышечных сосудов, которые также расширены, извиты и имеют форму што­пора. Сосуды опухоли имеют неправильную форму и раз"
личный калибр. Характерным признаком трофобластичес­ких опухолей является наличие скоплений контрастного вещества в виде пятен, которые обусловливают интенсив­ное контрастирование опухоли.
В капиллярной фазе на фоне контрастирования опу­холи отмечается уменьшение четкости изображения сосу­дов. При деструктивном росте опухоли с поражением сте­нок сосудов иногда наблюдаются артериовенозные шунты, которые образуются вследствие сброса контрастированной крови, минуя капилляры, в вены матки. В венозной фазе видны расширенные и извитые вены матки.
Опыт ВОНЦ АМН СССР свидетельствует о том, что Для интерпретации ангиограммы необходимо сопоставлять с клиническими данными. При сопоставлении ангиограмм с Данными, полученными во время операции, установлено, что у 20 % больных рентгенологический диагноз полностью совпал с операционными находками, у большинства других больных рентгенологический диагноз основывается на
косвенных признаках, так как о точной локализации опухоли и ее размерах судить было невозможно.
К косвенным признакам относятся: артериовенозные шунты, расширение подвздошных и маточных вен, бес­форменные скопления контрастного вещества (рис. 13). Совпадение заключений, основанных на результатах оцен­ки ангиограмм и данных клинического обследования, до­стигает 94%. Дифференциальная диагностика различных форм трофобластических опухолей с помощью ангиогра­фии в ряде случаев затруднена [Komatsu J., 1976].
Ангиографию используют также для проведения ре-гионарной инфузионной химиотерапии и для контроля за эффективностью лечения. Тазовая ангиография пока­зана для уточнения диагноза всем больным, у которых заподозрена трофобластическая опухоль матки, а так^с больным, которым предполагается проведение химиотера­пии с сохранением матки [Савинова В. Ф., Кучинскии Г. А., 1967].
Поражения матки, локализующиеся в пределах 'слизис­той оболочки и в поверхностных слоях мышечного слоя, не определяются при данном исследовании, и в таких случаях распознаванию поражения помогает гистерогра-фия и гистероскопия.
Гистеросальдингография позволяет уста­новить, локализацию, объем, конфигурацию опухоли, сте­пень вовлечения в процесс эндометрия. Гистеросальпинго-графию можно применять не только для уточнения диаг­ноза, но и для контроля за результатами лечения.
Данные литературы о применении метода гистеросаль-пингографии при трофобластических опухолях немного­численны. Е. В. Трушникова и соавт. (1970) по данным гистеросальпингографии, произведенной 55 больным, уста­новили диагноз хорионэпителиомы у 21 больной, пузыр­ного заноса у 6 больных и деструирующего пузырного заноса у 4 больных; у остальных больных не было данных, свидетельствующих о наличии трофобластической болезни. У всех больных диагноз был подтвержден при гисто­логическом исследовании, проведенном после удаления матки.
Авторы не отметили каких-либо осложнений при при­менении гистеросальпингографии. Г. Т. Ищенко и соавт. (1970—1973) считают, что для трофобластической опухо­ли матки характерны такие рентгенологические признаки, как деформация полости матки.
В ВОНЦ АМН СССР с 1980 по 1982 г. обследованы 85 больных с различными формами трофобластической опухоли матки; у 25 из них гистеросальпингография была произведена повторно для контроля за эффективностью химиотерапии [Чулкова О. В., 1982]. В результате обсле­дования у 72% больных выявлены изменения рентгеноло­гической картины.
На основании анализа клинических, морфологичес­ких и рентгенологических данных все патологические из- ' менения расцениваются как вероятные и сомнительные. К вероятным признакам отнесены: 1) наличие дефектов на­полнения в полости матки; 2) негомогенность рентгено­логической тени матки; зубчатость контура матки; 4) не­проходимость маточных труб.
Наличие дефектов наполнения объясняют присутстви­ем опухоли в полости матки или ее внутримышечным Расположением с прорастанием в полость матки. Вторые Ава признака можно объяснить наличием в полости иатки остатков пораженного эндометрия или децидуаль-
но перерожденной слизистой оболочки матки под воз­действием повышенного содержания ХГ. Непроходимость маточных труб чаще обусловлена закрытием просвет^ маточной трубы опухолью, гиперплазированным эндо­метрием или атонией стенки матки (рис. 14). Вероятные рентгенологические признаки, такие как наличие дефек тов наполнения, негомогенность рентгенологической те­ни, зубчатость контура матки, встречаются при всех .фор­мах трофобластической опухоли. Непроходимость маточ­ных труб чаще определяется при хорионэпителиоме i пузырном заносе.
Сомнительными признаками служат: 1) увеличены полости матки; 2) расширение и сглаживание истмико-цервикального отдела.
Сомнительные 'рентгенологические признаки также встречаются при различных формах трофобластических опухолей неодинаково часто.
В дифференциальной диагностике хорионэпителиомы и пузырного заноса имеет значение то, что все рентгено­логические признаки, как вероятные, так и сомнительный всегда встречаются в симптомокомплексе при хорионэпи­телиоме и выражены более четко.

Всем 85 больным наряду с гистеросальпингографией производили тазовую артериографию. Было установлено, что при пузырном заносе, когда опухоль располагается в слизистой оболочке матки при тазовой артериографии выявляют лишь функциональное расширение сосудов мат­ки или отсутствие отклонений от нормы.
Гистеросальпингография позволяет распознать опухо­левые узлы, располагающиеся в полости матки, с поверх­ностным врастанием в миометрий или выраженным нек­розом (рис. 15).
Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики метастазов трофобластических опу­холей. Согласно рентгенологической картине выделяют четыре варианта легочных метастазов трофобластических, опухолей: 1) округлые множественные очаги поражения;' 2) альвеолярные — в виде снежной пурги [Sung H. С., 1962]; 3) эмболизация сосудов вследствие тромбоза ле­гочной артерии; 4) плевральный выпот.
Множественные округлые очаги метастатического по­ражения в легких встречаются чаще всего — в 70—94% случаев [Bagshawe К. D., 1969; Libshitz H. I., Baber С. Е., Goldstein D. P., Berkowitz R. S., 1982]. Такой тип рент-

Рис. 20. Рентгенограмма легких. Множественные метастазы хорион-эпителиомы матки в обоих легких.
исследованием, так как он позволяет в отдельных слу­чаях добиться 100% совпадения диагноза.
Компьютерную томографию широко применяют для диагностики метастазов трофобластических опухолей мат­ки любой локализации. Пример диагностики метастаза хорионэпителиомы матки в мозге приведен на рис. 21 (см. стр. 135).
L. Mastrodomenico и соавт. (1983) сообщают о случае диагностики до операции с помощью компьютерной томо­графии почки, почки, пораженной метастазом хорионэпи­телиомы матки, у 18-летней больной. О применении этого метода в диагностике трофобластических опухолей матки сообщают также Н. Schild и соавт. (1983).
Для диагностики пузырного заноса применяют амнио-графию — чрескожное внутриматочное введение контраст­ного вещества. Технику амниографии впервые описали A. Hernandez -Torres и J. A. Pelegrina (1966). Исследо­вания производят в тех случаях, когда увеличенная матка пальпируется над лоном. В положении больной лежа на спине длинную иглу (для спинномозговой пункции) вводя1' в полость матки. Если развивается нормальная беремен­
ность, то из иглы поступает светлая амниотическая жид­кость, в этом случае процедуру прекращают. При пузыр­ем заносе через иглу может выделиться незначительное количество крови. В полость матки вводят 20—30 мл контрастного вещества и производят рентгеновские снимки я прямой и боковой проекциях. D. P. Goldstein и R. S. Ber­kowitz (1982) произвели амниографию у 197 больных с подозрением на пузырный занос. У 90% больных диагноз пузырного заноса подтвердился, у остальных женщин бы-да обнаружена нормальная беременность, в том числе двойни.
Таким образом, рентгенологический метод не только помогает в определении степени распространения опухо­левого процесса, но и позволяет следить за эффектив­ностью проводимой химиотерапии.
Ультразвуковую томографию малого таза широко при­меняют при пузырных заносах. Изображение пузырного заноса характерно и напоминает снежную бурю — хаотич­но расположенные участки просветления однородной плотности. С помощью ультразвуковой томографии можно также с большой точностью установить сосуществование пузырного заноса с беременностью, неполный аборт и др. Высокую диагностическую ценность этого метода при пу­зырном заносе отмечают все исследователи, имеющие большое число наблюдений [Birnholz J. С., Barnes А. В., 1973; Tsai Wey-Siong, 1974; Goldstein D. P., Berkowitz R. S., 1982]. В тех случаях когда наблюдается подъем уровня ХГ после удаления пузырного заноса с помощью ультра­звуковой томографии, можно дифференцировать нормаль­ную беременность ранних сроков от рецидива трофоблас-тической болезни.
При трофобластической болезни для диагностики пер­форации матки опухолью, выявления лютеиновых кист яичников, уточнения метастатического поражения органов брюшной полости может быть использована л а п а р о-с к о п и я. D. P. Goldstein и R. S. Berkowitz произвели лапароскопию 43 больным с трофобластической болезнью;
37 при отсутствии каких-либо жалоб и 6 при наличии болей в брюшной полости. Перфорация матки опухолью была обнаружена у 5 больных, причем у 2 она протекала "ессимптомно, у 4 больных диагностирован эндометриоз в пределах таза и у 3 — метастазы в пределах брюшной полости.
Мы также имеем опыт диагностики трофобластической болезни с помощью лапароскопии и считаем, что данное
исследование целесообразно в комплексной диагностике для уточнения стадии заболевания, а также в случаях осложненного его течения (перекрут ножки лютеиновой кисты яичников, разрыв кисты, матки, маточной трубы или любого органа брюшной полости).
Поражения матки, расположенные в пределах слизи­стой оболочки и в поверхностных слоях мышечного слоя, не определяются при исследовании, в таких случаях рас­познаванию поражения помогает гистероскопия,
При диагностике метастазов в мозге наряду с рентге­нологическим исследованием и электроэнцефало­графией применяют спинномозговую пункцию с цитологическим исследова­нием жидкости. K.D. Bagshawe и S. Harland (1976) ценным диагностическим методом при подозрении на метастазы в мозг опухолей трофобласта считают опреде­ление содержания ХГ в спинномозговой жидкости, ко­торое оказывается повышенным по сравнению с уровнем гормона в крови и в моче. Спинномозговая пункция позволяет подтвердить диагноз, а также в связи с умень­шением внутримозгового давления облегчить состояние больной.
При диагностике метастазов в легких все методы ис­следования, кроме рентгенологических, дают мало уточ­няющей информации.
Peel и соавт. (1955) при бронхоскопии брали аспирач для цитологического исследования и подтвердили пораже­ние легких хорионэпителиомой, но другие авторы, исполь­зуя этот метод, не получили положительных результатов,
Заканчивая главу о диагностике трофобластической болезни, отметим, что имеющийся обширный арсенал диагностических методов позволяет распознать забо­левание в ранней стадии и провести адекватное лечение Однако трофобластическая болезнь отличается большим разнообразием как клинических проявлений, так и гисто­логических картин. Встречаются больные, у которых диаг­ностика заболевания представляет большие трудности, особенно при отрицательных данных определения уров­ня ХГ, которые, по нашим данным, наблюдаются у 12% больных. Диагноз в большинстве таких случаев може1 быть установлен только при правильной оценке резуль­татов комплексного исследования при их совместном об­суждении клиницистом, патогистологом и рентгено­логом.
Глава V ЛЕЧЕНИЕ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОИ БОЛЕЗНИ
Для лечения трофобластических опухолей матки при меняют хирургический метод, лучевую, гормональную те­рапию и химиотерапию.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД
Долгое время единственным методом лечения больных с трофобластическими опухолями являлся хирургический. О применении оперативного вмешательства существовали различные мнения. Одни авторы считали, что операция -удаление первичного очага при трофобластических опу­холях целесообразна только при отсутствии метастазов. При этом всегда обсуждался вопрос о лечении хорион-эпителиомы. По мнению других, удаление очага распадч и кровотечения, даже при наличии метастазов, имее" определенный смысл.
А. И. Серебров (1965) и ряд других авторов счи тали возможным спонтанное излечение метастазов посл<-нерадикальных операций. Однако возможность спонтан­ного излечения нельзя считать окончательно доказанной, так как в большинстве описанных случаев самоизлечения различных раковых опухолей не было получено гистоло­гического подтверждения. Т. С. Everson и W. H. Cole (1966) сообщили, что из 130 больных, у которых про­изошло спонтанное излечение злокачественных опухолей, только у 13 диагностирована хориоэпителиома. W. A. Bard-will и соавт. (1958) полагают, что в случаях спонтанного регресса был установл&н ошибочный диагноз.
В отношении объема оперативного вмешательства су­ществовали определенные разногласия. Лишь немногие авторы при деструирующем пузырном заносе рекомен­дуют сохранные операции. N. W. Rubin (1964) описал больную с деструирующим пузырным заносом, которой по поводу перфорации матки опухолью была произведена резекция пораженного участка матки и у которой через
3 года после операции произошли нормальные роды. R. V. Wilson и соавт. (1965) произвели подобные операции 5 больным с деструирующим пузырным зано­сом: все здоровы без дальнейшего лечения, у одной были две нормальные беременности. Другие специалисты едино­душно считают, что необходимо радикальное хирургиче­ское лечение при злокачественных формах трофобласти­ческих опухолей.
Имеется опыт применения гистерэктомии и при лече­нии пузырного заноса. Chan (1964) приводит результаты лечения 166 больных с пузырным заносом. У 97 больных при эвакуации пузырного заноса ограничились выскабли­ванием матки: у 6,6% развился деструирующий пузыр­ный занос, у 8,4% — хорионэпителиома; 69 больным при пузырном заносе была произведена гистерэктомия, у 2,8% из них возникли метастазы хорионэпителиомы. Таким образом, проведение большой по объему операции при пузырном заносе не предотвращает развития метастазов хорионэпителиомы.
При деструирующем пузырном заносе результаты хи­рургического лечения при процессах, ограниченных мат­кой, хорошие. У 5 наблюдавшихся нами больных един­ственным методом лечения была экстирпация матки. Пос­ле операции все больные здоровы, сроки наблюдения •Ь—14 лет. Приведем одно из наблюдений.
1 При хорионэпителиоме большинство авторов считают ИЬзможным ограничиться экстирпацией матки с придат-^ками. Некоторые исследователи допускают сохранение яичников, считая их важным фактором, участвующим в торможении продукции гонадотропинов и в лечении эстро-
генами [Давиденко А. А., 1973; Smalbraak J., 1957]. Дру. гие авторы, ссылаясь на то, что в яичниковых венах на­ходится много опухолевых клеток [Acosta-Sison H., 1957' Soong-Hung Chao, Wu Pao-Chen,. 1962], считали недо^ пустимым оставлять яичники как возможный источник опухоли.
Как отмечалось выше, частота поражения яичников не превышает 6%, а в нашей серии наблюдений составляла около 1 %. Полученные нами данные явились убедитель­ным доводом в пользу сохранения придатков при опера­тивном вмешательстве. Плохой прогноз при хорионэпи-телиоме в прошлом побуждал хирургов прибегать к об­ширным оперативным вмешательствам — удалению не только внутренних гениталий, но и мочевого пузыря, а также кишечника [Acosta-Sison, 1957]. О. H. Pearson и соавт. (1956), R. Luft и соавт. (1956), G. P. Evans (1959) при диссеминированной хорионэпителиоме производили гипофизэктомию с целью выключения продукции гона-дотропинов, однако больные умирали от осложнений или от прогрессирования заболевания. Этот метод не получил распространения.
Опираясь на данные литературы о возможности пораже­ния регионарных лимфатических узлов при хорионэпи­телиоме, в ВОНЦ АМН СССР проводили хирургическое лечение — расширенную экстирпацию матки с удалением клетчатки и регионарных лимфатических узлов мало­го таза (по типу расширенной экстирпации матки при раке шейки матки). Было установлено редкое метаста-зирование в лимфатические узлы малого таза — менее 1 % как и в яичники. В связи с этим мы считаем, что у боль­ных с трофобластической болезнью хирургическое вме­шательство может быть выполнено в объеме простой экстирпации матки (рекомендации применять простую, а не расширенную экстирпацию матки основывались на представлении об исключительно гематогенном пути мета-стазирования трофобластических опухолей). Если процесс ограничен маткой, у молодых женщин могут быть сохра­нены яичники. У больных с подозрением на метастати­ческое поражение придатков матки, больных старше 50 лет следует производить экстирпацию матки с придат­ками.
Важной деталью оперативного вмешательства у боль­ных с трофобластическими опухолями является перевязка внутренних подвздошных артерий, которую мы рекомен­дуем производить при больших размерах опухоли матки,
;обенно при наличии метастазов во влагалище, парамет-щьной клетчатке. Эту манипуляцию следует выполнять > удаления матки, чтобы уменьшить рассеивание опухо-яых клеток по кровеносным сосудам, т. е. для профи-ястики гематогенного метастазирования. При операциях, №Дпринятых в связи с угрожающим жизни кровоте-яием из метастазов, расположенных во влагалище, мы юизводим дополнительное глубокое прошивание влага-ццных стенок, особенно боковых отделов, что способ-вует гемостазу и, на наш взгляд, резорбции очагов опу­ши при дальнейшем лечении.
Не являясь сторонниками неоправданного расширения >аниц оперативного вмешательства при распространенных 1ухолевых процессах, мы считаем показанным приме-ение нерадикальных операций, способствующих устране-ию тягостных для ' больных симптомов болезни и нередко родлевающих их жизнь. Мы наблюдали больную, кото-ой на фоне химиотерапии в течение 2 лет трижды вы-олняли операции по поводу метастазов различной лока-изации. На втором году наблюдения больной произве-?на резекция кишки по поводу метастаза в ее стенку, дзвавшего явления непроходимости. Несмотря на то го операция не была радикальной (не был удален опу-олевый узел из корня брыжейки), больная находилась удовлетворительном состоянии более года.
При наличии отдаленных метастазов единых рекомен-аций по проведению хирургического лечения нет. Одна-о при кровотечении из матки или из метастатических тухолей во влагалище, а также при явлениях, сигнали­зирующих об угрозе разрыва матки, первым этапом комп­лексного лечения должна быть экстирпация матки. При [метастазах в легких основным методом лечения является химиотерапия. Однако при безуспешности воздействия на легочные метастазы при излеченности первичной опухоли с помощью химиотерапии либо после эсктирпации матки возможно удаление единичных или множественных мета­стазов путем сегментарной резекции легкого, лобэктомии, пульмонэктомии. В результате применения подобного ком­бинированного лечения удается излечить ряд больных | [Bagshawe К. D., 1969; Goldstein D. Р., Berkowitz R. S., 1982].
P. Cassano и соавт. (1978) считает, что лечение соли-тарных метастазов должно быть хирургическим, J. R. Ro-mero и соавт. (1974) придерживаются мнения, что хирур­гическое лечение легочных метастазов показано при от-
сутствии клинических и рентгенологических признаков активности опухоли в течение б—12 мес, а по мнению Е. Wilkins и соавт. (1961), такая операция До удаления •первичной опухоли нежелательна.
Опыт хирургического лечения легочных метастазов трофобластических опухолей имеют немногие авторы. Н. Brigand и М. Merlier (1960) оперировали 14 больных, из которых после лобэктомии здоровы 7. W. S. Tow (1967) у 4 больных удалил солитарные метастазы. Р. A. Fantoni и соавт. (1971) удалил единичные метастазы в легком у больной с хорионэпителиомой и деструирующим пузыр­ным заносом, обе больные живы больше 5 лет. По данным К. Kupishima и соавт. (1975), операции подверглись 15 больных, из которых 12 живы в сроки наблюдения от 2 мес до 13 лет.
А. А. Давиденко (1977) приводит результаты хирур­гического лечения 3 больных с хорионэпителиомой, из которых живы двое. Shirley и соавт. (1972) при солитар-ных метастазах в легкие оперировал 4 больных, затем применил химиотерапию, в результате чего была достиг нута полная ремиссия. Из б больных, оперированные Edwards и соавт. (1975) по поводу опухолей, не поддаю щихся излечению с помощью химиотерапии, 3 здоровь:
после операции и 3 умерли от метастазов.
J. D. Sink и соавт. (1981) у 5 больных с метастазами хорионэпителиомы в легких, устойчивыми к воздействию химиотерапии, произвели резекцию легкого, 3 из них здо­ровы. Авторы подчеркивают, что хирургическое лечение целесообразно только при наличии солитарных метастазов в легком. R. Н. Begent и К. D. Bagshawe (1982), имея опыт лечения 700 больных с трофобластической болезнью, придерживаются подобного мнения в отношении операции при метастазах в легких.
De France и соавт. (1974) описали случай массивного гемоторакса, развившегося у больной с метастазами в легких через 2 мес после медицинского аборта. При опе­рации произведена резекция кровоточащего участка плев­ры. Подобное наблюдение описано Т. Johnson и соавт. (1979): при торакотомии было произведено дренирование плевральной полости с эвакуацией геморрагической жид­кости.
Y. Tomoda и соавт. (1983), наблюдавшие 111 больных с трофобластическими опухолями матки с метастазами в легких, установили, что хирургическое лечение мета­стазов было эффективным у больных, не получавших
•имиотерапию. У всех оперированных больных отмечена Волна я ремиссия, 3-летняя выживаемость составила 80%.
•дторы указывают, что операцию на легких следует произ­водить в тех случаях, когда уровень ХГ ниже 1000 ЕД до уерации сохраняется в течение 70—80 дней.
л~ Рентгенологический метод позволяет контролировать Дефективность проводимого лечения. При чувствитель­ности опухоли трофобласта к противоопухолевым препа­ратам легочные метастазы обычно концентрично умень­шаются в размерах и постепенно исчезают. При больших [егочных поражениях иногда в таком очаге появляются »астки фиброзной ткани или кальцификации и у изле-енных больных длительное время (на протяжении всего эемени наблюдения) рентгенологически в легких опреде-яются патологические очаги. В подобной ситуации тре-уется оценить все другие клинические данные, прежде сего динамику содержания ХГ (длительность отрицатель-ой реакции), для решения вопроса об излеченности ольной.
Мы в течение многих лет наблюдаем несколько боль­ных с подобной рентгенологической картиной и считаем их излеченными. Аналогичные случаи описаны S. Н. Tow (1967), W. P. Cockoshott и J. P. Hendrickse (1969), С. S. Everts и соавт. (1973).
Н. A. Sweft и J. L. Wastcoft (1974) приводят несколько наблюдений, в которых больных после успешного приме­нения химиотерапии авторы считали излеченными, несмот­ря на наличие стабильной рентгенологической картины в легких — патологические очаги в зоне бывших мета­стазов. При гистологическом исследовании патологиче­ских очагов, удаленных из легких при диагностической торакотомии, обнаруживался только фиброз ткани с выра­женной капсулой.
По мере накопления опыта успешного применения химиотерапии при легочных метастазах трофобластиче­ских опухолей число таких наблюдений будет увеличи­ваться. В подобных случаях, при стойком и длитель­ном исчезновении других клинических проявлений трофо­бластической болезни, целесообразно чаще прибегать к диагностической торакотомии с гистологическим исследо­ванием материала, полученного из рентгенологически оп­ределяемых очагов поражения, для подтверждения изле­ченности больной. В случае обнаружения опухолевых клеток следует удалить резистентную к химиотерапии опухоль.
О целесообразности хирургического лечения метастс-зов во влагалище также нет единого мнения. Кажды,, автор основывает свои рекомендации (удалять или не удд. лять метастазы) на собственном опыте, ^который, как правило, ограничен небольшим числом наблюдений. На­пример, Bower и соавт. (1965) рекомендуют обшивать основание опухолевого узла, но оно, как правило, дае-лишь кратковременный эффект. Мы удаляем метастатиче ские опухоли влагалища. Если это возможно, то нередк для гемостаза приходится производить также перевязк внутренних подвздошных артерий.
Мы убедились в том, что лечение метастазов во вла­галище не простая проблема, так как нередко эти опухоли оказываются малочувствительными к химиотерапии, а кро­вотечения из распадающихся опухолей ослабляют больную и даже опасны для жизни.
Метастазы в параметральной клетчатке в ряде слу­чаев можно легко удалить. При массивной инфильтрации тканей проведение операции затруднено из-за кровоте­чений. Вследствие этого, если внутренние подвздошные артерии доступны для перевязки, терапию следует начи­нать с этой манипуляции. В связи с техническими труд­ностями удаления опухоли, а также нерадикальным ха­рактером такой операции при метастазах в параметр™ эффективнее и безопаснее подвергнуть больную химио­терапии или дополнительной лучевой терапии.
При метастазах хорионэпителиомы в кишечнике также проводят хирургическое лечение, чаще всего в связи с кишечной непроходимостью или кровотечением.
С. В. Hammond и соавт. (1980) 4 больным произвели резекцию кишки по поводу метастатического поражения и кровотечения из метастатической опухоли, 3 из них живы.
Стойкое 5-летнее излечение у больных с трофобласти-ческой болезнью после хирургического лечения оказалось низким даже при процессах, ограниченных пределами матки, а тем более при наличии тех или иных метастазов. По данным Park и Lees (1950), из 295 больных с мета­статической хорионэпителиомой только 32 (11%) оста­лись живы после хирургического' лечения, у 29 из них были метастазы во влагалище ш.и в пределах параметраль­ной клетчатки и только у 3 — метастазы в легких. Боль­ные с метастазами умирали в среднем в течение 4 ме­сяцев после установления диагноза. По данным Е. Novak и S. Seah (1954), после экстирпации матки при хорион-
з|щтелиоме до одного года и более жили всего 17,5% больных. По результатам J. I. Brewer и соавт. (1963), после гистерэктомии 5-летняя выживаемость больных с трофобластическими опухолями равнялась 31,9%; при ог­раничении процесса- пределами матки—у 41,1%, при наличии метастазов—у 19,2% больных. Выживаемость-при 5-летнем наблюдении при метастатической хорион-эпителиоме составляла 5% [Hreschyshyn M. M. et al., 1967]. У оперированных больных описано также возник­новение поздних рецидивов заболевания — через несколь­ко лет [Bagshawe К. D., 1969; Paranjothy, Samuel, 1971]. Низкая эффективность хирургического вмешательства как единственного метода лечения при хорионэпителиоме по­требовала поиска новых методов лечения. При хорион­эпителиоме применяли лучевое и гормональное лечение. В связи с успехами химиотерапии, выявившимися в пос­ледние годы, значительно уменьшились значение хирур­гического вмешательства и показания к его применению. В настоящее время выработаны определенные показания к оперативному вмешательству при трофобластических опухолях. Его обязательно применяют при комплексном лечении.
(ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Начиная с 20-х годов нашего столетия стали появ­ляться сообщения об использовании лучевой терапии для лечения хорионэпителиомы. Некоторые авторы наблюдали положительный эффект при лучевом лечении хорионэпи­телиомы у отдельных больных. Однако непостоянство благоприятного эффекта явилось причин


Понравилось: 1 пользователю

Медицина наука о здоровье человека.

Понедельник, 11 Февраля 2013 г. 00:25 + в цитатник
Медицина наука о здоровье человека.


Поиск сообщений в hooke
Страницы: [1] Календарь