Медицина и здравоохранение в условиях российской модели рыночной экономики: кого они лечат и что охраняют?

В предлагаемой вашему вниманию работе я хочу рассмотреть, во что превратилось российское здравоохранение под влиянием рыночной модели экономики отечественной сборки. Для чего оно на самом деле нужно и кому служит?

Вам, наверное, как и большинству других людей, приходилось пользоваться услугами районных поликлиник, и вряд ли вы были довольны уровнем и качеством этих «услуг». Более того, любой нормальный человек склонен избегать визита в районную поликлинику настолько, насколько это возможно. И зачастую вовсе не потому, что со здоровьем у него всё в порядке. Те, у кого есть такая возможность, обращаются в ведомственную поликлинику, у кого такой возможности нет, но есть достаточно денег, предпочитают лечиться в платных медицинских центрах и лишь в крайнем или специальном случае мы идём в районную поликлинику – за справками, льготными рецептами или когда закончилось не только здоровье, но и деньги, а работодатель, которому вы отдали свои лучшие годы, уже списал вас в расход. В политкорректной формулировке, подсластив пилюлю, это будет звучать «отправил на заслуженную пенсию».

Однако, большинству из нас жизнь предоставляла возможность, а кому-то и не один раз, познакомиться и до выхода на пенсию, с якобы бесплатной, а на самом деле весьма дорогостоящей и только убогостью своей похожей на бесплатную, медициной системы ОМС.

Кроме районных поликлиник в этой системе существуют ещё множество организаций, например, городская скорая помощь, городские клинические и инфекционные больницы и т.д. И везде – убогость и дух средневековой богадельни.

Слава богу, не всем приходилось вызывать скорую помощь, а тем более быть госпитализированными в городской стационар, тем не менее, кто имеет такой опыт, понимает, о чём пойдёт речь. В районной поликлинике убогое обслуживание начинает давить прямо от входа, от окошка регистратуры, это и:
- очередь к регистратору,
- отсутствие талонов к врачам специалистам и на мало-мальски технологические (дорогостоящие) исследования, такие как ЭКГ, УЗИ, я уж не говорю об МРТ, доплеро- и эхографии и пр., 
- запись к некоторым специалистам по выбираемым, очевидно по наитию или звёздам администрацией поликлиники дням, и вам для того, чтобы узнать их вовремя, предлагают каждый день звонить или даже ходить в поликлинику и т.д.

и такое происходит ВСЕГДА и в ЛЮБОЙ районной поликлинике.

Со скорой и больницами положение немного лучше – но не потому, что так было задумано государством, а потому, что в этих случаях большее значение имеет личностной, человеческий фактор. Т.е., вам может повезти и вам попадётся хороший, настоящий врач, фельдшер, медсестра, которые вам помогут и будут вас лечить и поставят на ноги… как, впрочем, может и не повезти и тогда… ваша жизнь и смерть будут находиться в руках того, в чьи руки я бы не доверил и метлу.

Теперь вопрос к тем, с кем подобное происходило: вы никогда не задумывались, почему так происходит? М.б. вы винили в произошедшем свою несчастливую планиду или горе-врачей?

Разумеется, личные качества врачей и уровень их знаний, а также ваш фатум вещи значимые, особенно при отсутствии нормальной организации здравоохранения. Однако в этой статье мы ограничимся рассмотрением только системных факторов, влияющих на уровень медицинского обслуживания, на здравоохранение как таковое и, в конечном счете, на наше здоровье и саму жизнь.

История, скотоводство и современная экономическая парадигма

Многие из вас читали книги или смотрели фильмы про войну и возможно из этих источников вам знакома атмосфера, организация фашистского концентрационного лагеря. Рассмотрим экономическую составляющую этой «атмосферы».

В концлагере работали заключённые, которых кормили и одевали, пока они могли работать и приносить прибыль, пока их труд был выгоден фашистскому государству. Если рабочий ресурс заключённого лагеря по каким-либо причинам истощался (вследствие травмы, болезни, возраста), «рабочую скотину» пускали в расход, т.к. в виду низкой стоимости рабсилы тратить деньги на лечение больных было экономически нецелесообразно.

В трудовых лагерях НКВД рабсила была также дешевой, но поставка ограниченной, в силу ограниченности населения страны. Отсюда и относительно более высокая стоимость каждой трудовой единицы. Поэтому, поддерживать жизнедеятельность заключённых, в ряде случаев было выгоднее, чем заменять их новыми. Однако, когда кто-то из них заболевал серьёзно – то умирал, т.к. тратить большие деньги на его жизнь стоила государству меньше, чем требуемое для него лечение.

Возьмём менее шокирующий нормального человека, но подчиняющийся тем же экономическим законам пример: бытиё коровы, дойной скотины в стаде такого же скота. Пока животное здорово и молодо, т.е. пока оно даёт молоко, доится, хозяин будет о такой корове заботиться – будет ухаживать за ней, кормить и лечить, если лечение недорого. Когда же ценность коровы снизиться, в силу её возраста или болезни, когда поддержка жизнедеятельности такой коровы будет обходиться дороже, чем прибыль получаемая от надоев, хозяин примет решение о забое этой скотины, т.к. дальнейшее её содержание станет невыгодным.

Всё это общеизвестные факты.

Теперь взгляните на экономическую парадигму современной России. Парадигмой этой являются свободные рыночные отношения. Каковы же основные принципы рынка? По этим принципам, то, что приносит прибыль – успешно развивается и расширяется, принося ещё большую прибыль, а то, что коммерчески невыгодно, т.е. не приносит прибыль – отвергается и уничтожается. Вернее, в силу принципа рыночной саморегуляции, не уничтожается, а умирает само, как бы самоликвидируется. Обсуждение дефективности рыночной экономики, вреда, наносимого архаичностью этой системы современному обществу, выходит за рамки данной статьи. Мы сосредоточимся на том, как рынок влияет на современное российское здравоохранение.

С позиции рыночной экономики и государства, исповедующего этот экономический строй, разница между дойной коровой в стаде и работником-человеком не принципиальна – и то и другое должно приносить прибыль. А значит, в обществе, построенном по рыночным принципам отношение к коровам в стаде и к гражданам в трудовом коллективе должно быть похожим.

Зарабатывая деньги, мы, так или иначе, их тратим, при этом львиная доля трат приходится на разнообразные налоги (НДС, дорожный налог, налог на собственность и т.д.). Каждый гражданин – это, с позиции рынка, дойная корова, дающая молоко-прибыль. Молоко-прибыль делится между работодателем-пастухом, которому перепадает небольшая часть молока-прибыли и государством-хозяином стада, получающему большую часть. На определённом уровне для рыночного государства, работодатели – это те же самые коровы, только более «породистые», приносящие большую прибыль, чем остальные и наделённые, поэтому большими привилегиями.

Пока корова доится, пастухи будут её пасти, а хозяин будет предоставлять стойло и поддерживать её жизнедеятельность. Пока работник работает, работодатель будет стремиться обеспечить его работой и поддерживать работника в здоровом состоянии. Когда же корова или работник постареет или в силу других причин не сможет приносить прибыль хозяину, корову забьют, а работника – спишут в расход. Т.е. в фашистском лагере отправят в газовую камеру, в лагере НКВД – дадут скончаться на нарах, а в современном, цивилизованном рыночном государстве – отправят на пенсию.

Забивать, пуская в расход, собственных граждан, переставших приносить прибыль на глазах граждан пока ещё прибыль приносящих – экономически невыгодно. Это повлекло бы за собой падение «надоев», прибыли.

Так что же делать? Кормить, обувать, одевать и лечить тех, кто больше не может приносить прибыль? В условиях рынка неправильно т.к. убыточно. Тогда что? Обратимся к опыту скотоводов.

Чтобы не беспокоить животных и лишний раз не вгонять себя в убыток, хозяева строят бойни отдельно от скотного двора. Дойная, приносящая прибыль скотина не должна смешиваться с той, которая направляется на убой, тогда всё будет в порядке. Однако сейчас, в современном мире, имеющим гуманную внешность, нельзя напрямую воспользоваться опытом животноводов. Государству, хозяину стада людей, требуется ещё придать цивильный вид процессу забоя. Со стороны других государств и продолжающих доиться граждан собственного стада, забой должен выглядеть естественным умиранием – тогда все условности будут соблюдены и надои не упадут.

Это значит, что таких «экономических предприятий», как концентрационный лагерь или ГУЛАГ современный мир не потерпит, осудит и самое главное для владельца – приложит все усилия к тому, чтобы сделать эти «предприятия» экономически невыгодными. А значит, целесообразно выглядеть законно и цивилизованно.

Система

Теперь рассмотрим существующую у нас в стране систему здравоохранения.

Медицинские организации этой системы условно можно разделить на три класса.
Первый (во всех отношениях) класс – это правительственные и ассоциированные с ними медицинские учреждения. Это то, что раньше, при социализме, находилось под общей крышей главного 4-го медицинского управления (в быту, «четвёрка» или «кремлёвка»). Управление это было расформировано на волне перестроечного энтузиазма, однако медучреждения этого управления никуда не исчезли, а продолжали обслуживать тех, кого положено (т.н. на языке для служебного пользования «контингент», плюс ещё тех, кто мог за это обслуживание заплатить т.н. «не контингент».

Из известных лично мне организаций этого класса, по ниспадающей: 
– отделение (поликлиника) «Д1» на ул. Грановского. Уровень от министров и выше. 
- Правительственный медицинский центр (поликлиника № 1) на Сивцевом вражке – депутатский корпус и платёжеспособный «неконтингент». При центре свой отдел скорой медицинской помощи, обслуживающий экстренные вызовы. 
- Поликлиника № 2 – не помню где находится и не знаю кого обслуживает, вероятно, кого-то посередине и Поликлиника № 3 – где-то в районе Рублёвки, обслуживала тех, кто обслуживал первые два класса.

Стационары: знаменитая правительственная клиника (ЦКБ) на Рублёвском ш., стационар управления делами президента на Открытом ш. и пр. Т.к. официально 4-го управления не существует, то учесть и перечислить все медучреждения этого класса весьма затруднительно, да и границы самих классов условны – например, чиновников правительства Москвы, обслуживают различные поликлиники и клиники, как правительственные так и ведомственные.

Уровень обслуживания чиновников – в зависимости от чина, по страховым полисам ДМС.

Второй класс – это ведомственные клиники и поликлиники, а также коммерческие (хозрасчётные) медицинские центры и отделения, такие, как МСЧ ЗИЛа, 1-ой поликлиники ОАО РЖД или хозрасчётного отделения в 15 ГКБ. Скорая помощь также своя, не городская: «Медэкспресс» при Росно, «ТИМ ассистанс» при Ингосстрахе и множество всяких других Амбулансов, Медэпов и иже с ними, работающие в системе ДМС и обслуживающие всех, кто платит. Ту да же можно отнести и ведомственные службы скорой медицинской помощи.

Третий класс – это медицинские учреждения системы ОМС: районные поликлиники, городские клинические и инфекционные больницы и городская служба скорой помощи (в Москве это ССиНМП им. Пучкова).

Какие социальные группы обслуживаются в каждом из классов медучреждений, с какой целью и как?

Видно, что 1-й класс обслуживает, используя термины вышеприведённой скотоводческой аналогии, хозяев, владельцев «стада» и приближённых к ним слуг и пастухов из первой десятки.

2-ой класс обслуживает «второй класс», т.е. хорошо доящихся в настоящее время коров, приносящих своим хозяевам прибыль. Им выгодно поддерживать жизнедеятельность, качественно, но без роскоши, обслуживать, чтобы их работоспособность, а значит и прибыль приносимая ими своим хозяевам не снижалась как можно дольше.

Ну а 3-й класс, он и есть третий – туда переходят из второго. По возрасту – пенсионеры, по болезни – не могущие больше так же хорошо как и раньше «доиться» (как пел Высоцкий: …переходит сразу он в задний старенький вагон, где былые времена, предынфарктные, где местам одна цена – все плацкартные…).

Изначально в этом классе находится низкооплачиваемый контингент, а стало быть, платящий мало налогов и мало приносящий прибыль государству и хронические больные, инвалиды и пр. «несчастная скотинка», содержание которой для государства изначально убыточно.

Если теперь внимательно вглядеться в получившуюся картину, можно понять, что и выполняемые задачи у каждого из классов медучреждений будут разные т.к. диктуются разными целями.

Цели

Целью медучреждений первого класса является: 
- Любой ценой оберегать здоровье хозяина
- Доставлять хозяину удовольствие и ублажать его

Не знаю как сейчас, а во время моей работы там, среди медперсонала бытовала поговорка «Полы паркетные, врачи – анкетные». Кроме собственно анкетных данных во внимание также принимался и экстерьер медработника. Медсёстры там были… залюбуешься!

Целью медучреждений второго класса является: 
- Сохранение здоровья обслуживаемого контингента, соразмерно с приносимыми им доходами.

Если ценный сотрудник заболел так, что его состояние требует более дорогого лечения, например, серьёзное хроническое, трудноизлечимое или неизлечимое заболевание, такое как сахарный диабет, бронхиальная астма, онкология, то такой сотрудник убыточен и его просто переведут в третий класс – в убойный сектор.

Почитайте стандартный контракт со страховой медицинской компанией, прилагаемый к полису ДМС. Обратите внимание на пункты, касающиеся хронических заболеваний. В случае выявления у вас этих заболеваний, «лечить» эти заболевания вы сможете только в системе ОМС, т.е. в районных поликлиниках и больницах. Это означает, что поскольку поддержание здоровья при серьёзных заболеваниях влетает хозяевам в копеечку, вам предлагается отправиться в районную или городскую богадельню и под их присмотром тихо откинуть копыта (грубый эвфемизм в свете нашей аналогии наполняется зловещей двусмысленностью). Тихо, чтобы не тревожить «дойную скотину».

Наверное, вы уже смогли сделать вывод из вышесказанного и понять, что
Целью медучреждений третьего класса является:
Сокращение срока жизни обслуживаемых ими людей, для минимизации убытков хозяина – государства.

А вы раньше думали, что сохранение здоровья обслуживаемого контингента, поддержание его жизнедеятельности? Наоборот! Чем дольше человек, входящий в эту категорию проживёт, тем большие убытки понесут хозяева, т.е. – государство. Выплата пенсий, различных субсидий, оплата льготных лекарств, проезда и прочая и прочая и прочая, всё, что является признаками цивилизованного государства. Цивилизованная бойня, как и не цивилизованная имеет одну и ту же задачу. Но цивилизованная бойня должна сделать это красиво, современно, чтобы комар носа не подточил – одним словом, цивилизованно и дёшево.

Теперь, понимая цели и задачи каждого класса медицинских учреждений, легко увидеть, что третий класс медучреждений справляется со своей задачей не хуже чем первые два, просто задачи у этих классов разные, только и всего.

Непонимание этих задач (а стадо и не должно ничего понимать, только молча доиться и не мычать!) влечёт за собой неуместную критику системы ОМС и её недостатков в плане лечения и уровня обслуживания граждан, в то время, как эта система прекрасно справляется с реальными, поставленными её хозяевами задачами: являясь чем-то вроде предбанника перед кладбищем (скотомогильником) эта система исправно и цивилизованно переправляет обслуживаемый контингент на тот свет, минимизируя убытки владельцев. В районных поликлиниках и больницах плохо лечат, потому, что там и не должны лечить, там должны создавать видимость лечения, что бы не волновать другую, ещё доящуюся скотину перспективой, что и с ней так будет!

Теперь всё досадное и непонятное, родившееся от соприкосновения с системой ОМС, воспринимавшееся ранее как цепь каверзных случайностей и столкновений с невежественными врачами, вымогающими деньги просто за ношение ими белого халата и названия «врач», всё печальное и необъяснимое становится ясным и логичным, потому, что становится видна система.

Давайте теперь вместе насладимся этой вновь открывшейся ясностью и ответим на неразрешимые ранее вопросы.

Почему льготные рецепты на лекарственные препараты не выписываются удобно для больных – на дому, требуемые наименования и в требуемом для сохранения здоровья количестве?

Потому, что тогда мгновенно возрастёт число потребителей данной услуги. Стоимость предоставления такой услуги из-за этого возрастёт, а стало быть, вырастут и убытки хозяев. Реально же сейчас пройти все препоны, высиживать каждый месяц гигантскую очередь к «врачам», добиваться от «врачей» (пишу это слово в кавычках, т.к. не хочу ставить на одну ступеньку тех, кто лечит и тех, кто делает вид, что лечит) необходимого количества необходимых наименований препаратов способны далеко не все. Для этого нужно иметь много сил, здоровья и упорства, а откуда им взяться у людей, уже выработавших свой ресурс и всё, что возможно, отдавших? Вот и получают свою нищую пайку от божедомов в виде горстки таблеток, не тех, которые им необходимы, а других, бесполезных, но дешёвых препаратов и то потому, что таким образом, если сформулировать официальным слогом, государство поддерживает отечественного производителя лекарств, а если по правде – министр здравоохранения обналичивает бюджетные рубли через своих друзей.

Оставшиеся без необходимых для поддержания жизни лекарств вскоре умирают, как бы своей смертью, что освобождает государство от необходимости выплачивать им пенсию оплачивать проезд и вообще, тратить деньги на обустройство и продление их жизни.

Участковый врач районной поликлиники, как и районные врачи-специалисты – пушечное мясо хозяев, расходный материал, они сами всю жизнь находятся в третьем классе, как и медперсонал городской скорой помощи и больниц. Доходы их скудны, здоровье шатко, а век недолог.

Именно врач районной поликлиники принимает на себя первый удар настырных пенсионеров. Он нейтрализует их историями о том, что к концу месяца лимит бесплатных рецептов исчерпан, приходите в первых числах. Он говорит, что в таком количестве он выписать препарат не может, да он и не нужен в таком количестве, а если вы думаете, что нужен, то сами его и покупайте в аптеке.

В его задачи входит также информировать вас о том, что лечение ИБС сартанами, как рекомендуется в выписке из клиники в которой вы прошли обследование – это излишество и их можно заменить статинами, но они также не нужны. Аспирин по полтаблетки утром и вечером предупреждает повторный инфаркт ничуть не хуже. И что «я сейчас позвоню в аптеку, уточню, кажется, вашего лекарства у них нет, и поэтому я вам не могу его выписать».

Врачи-специалисты районных поликлиник выполняют ту же самую функцию, что и участковые, только с ещё большей отдачей. Оно и понятно: обслуживания врачом-специалистом требует пациент с более серьёзным состоянием, чем обслуживаемый у участкового, а значит, его обслуживание стоит дороже, убытки от него больше и он должен быть переправлен по назначению (т.е. на кладбище) скорее. Также, жертвами врачей-специалистов являются стойкие «бойцы» – пенсионеры, потерявшее часть своего здоровья при прохождении первой линии обороны – участковых врачей.

Второй эшелон минимизации потерь, вторая линия обороны доходов хозяина-государства, врачи специалисты, также как и участковые никого не лечат, но работают реже, обычно не каждый день, попасть к ним труднее и очереди значительно длиннее, поэтому и повреждающее воздействие на здоровье – больше.

Теперь вы перестали удивляться своим участковым врачам в районных поликлиниках, тому, что они делают и как к вам относятся? Вы думали что то, что они очень плохо понимают в медицине и в лучшем случае способны выписать больничный или рецепт на тот препарат, который вы назовёте – случайность?

Думали, случайность то, что ваш районный врач – по всем признакам был туп ещё от рождения или что он ветеран Куликовской битвы, с трудом вспоминающий как его зовут? Нет. Случайность это когда на приёме в районной поликлинике сидит хороший врач. Это бывает очень редко и недолго, т.к. является сбоем в системе и врача этого быстро «уйдут».

Теперь, после прочтения этой статьи, вы знаете, что система отечественного здравоохранения совершенна, в ней нет места случайности и то, с чем вы сталкиваетесь – это система и она – закономерна!