А. Демкин

Жировой гепатоз: лечение, питание и образ жизни.

http://enures.dacha-dom.ru/zirovoy-gepatoz.shtml Популярные медицинские статьи доктора Д.

Жировой гепатоз

Жировой гепатоз (жировая дистрофия печени, стеатоз печени, жировая печень, жирная печень) - это обратимое дистрофическое заболевание печени, обусловленное стеатозом (ненормальным накоплением липидов внутри клеток печени). Обратимость жирового гепатоза возможна при своевременном выявлении факторов, способствущих возникновению жирового гепатоза, и прекращению их действия. Через несколько недель после устранения причин патологическое отложение жира из печени исчезает.

При стеатозе внутри клеток печени накпливаются большие вакуоли триглицеридов (нейтральных жиров). Несмотря на многочисленные причины, вызывающие жировую дистрофию печени, жировой гепатоз может считаться одним заболеванием, которое происходит у людей с чрезмерным потреблением алкоголя и тех, кто страдает ожирением (с или без эффекта резистентности к инсулину). Состояние также связано с другими заболеваниями, которые влияют на жировой обмен. Морфологическим критерием жирового гепатоза (при биопсии печени) является содержание триглицеридов в печени свыше 10% сухой массы. Морфологически алкогольный жировой гепатоз и безалкогольный жировой гепатоз неотличимы.

Морфологически выделяют 4 степени жировой дистрофии печени: нyлевая степень жировой дистрофии печени – мелкие капли жира захватывают отдельные группы печеночных клеток; I степень жировой дистрофии печени – умеренно выраженное очаговое средне– и крупнокапельное ожирение печеночных клеток; II степеньжировой дистрофии печени – умеренно выраженное диффузное мелко–, средне–, крупнокапельное, преимущественно внутриклеточное ожирение; III степень жировой дистрофии печени – выраженное диффузное крупнокапельное ожирение с внеклеточным ожирением и образованием жировых кист. ^{[ Подымова С.Д.Жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит. Клинико–морфологические особенности. Прогноз. Лечение РМЖ ]}

Жировой гепатоз может протекать бессимптомно и определяться только по данным УЗИ-диагностики, повышению уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ - показатели могут колебаться и быть повышенными только в 50% случаев. Соотношение показателей АСТ к АЛТ <1 при неалкогольном жировом гепатозе и АСТ к АЛТ > 2 при алкогольном жировом гепатозе. В 20-50% повышается уровень ферритина) и при биопсии. В США при биопсии печени у потенциальных доноров жировой гепатоз обнаруживается у 33% обследованных ^{[Browning J, Szczepaniak L, Dobbins R, Nuremberg P, Horton J, Cohen J, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004;40:1387-95. ]} и у 31% обследованных при помощи магнито-резонансной спектроскопии. ^{[Ryan CK, Johnson LA, Germin BI, Marcos A. One hundred consecutive hepatic biopsies in the workup of living donors for right lobe liver transplantation. Liver Transpl 2002;8:1114-22. ]}. При ультразвуковом исследовании печени признаки жирового гепатоза определяются у 12-16% населения. ^{[ Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, Croce LS, Brandi G, Sasso F, et al.Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy. Ann Intern Med2000;132:112-7.]}. Чаще всего страдают мужчины в возрасте 40-56 лет (данные зарубежных авторов - по отечественным данным жировым гепатозом чаще страдают женщины), лица, страдающие ожирением (76% имеют жировой гепатоз) или имеющие избыточную массу тела (56%–79%), диабет (50% имеют жировой гепатоз) или метаболический синдром (30%), ведущие малоподвижный образ жизни, употребляющие алкоголь, склонные к перееданию.

Среди лиц не страдающих от диабета или ожирения факторами риска являются гипергликемия, гипертриглицеридемия, гиперурикемия, центральное ожирение, гипертония и низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).^{[ Kim HJ, Lee KE, Kim DJ, Kim SK, Ahn CW, Lim SK, et al. Metabolic significance of nonalcoholic fatty liver disease in nonobese, nondiabetic adults. Arch Intern Med2004;164:2169-75.]}

Накопление жира в печени может (но не обязательно) сопровождаться прогрессирующим воспалением печени (гепатитом), называемым в этом случае стеатогепатитом. Длительное воспаление может привести к разрушению гепатоцитов, прогрессивному фиброзу и циррозу печени. Описаны и случаи возникновения гепатоклеточной карциномы ^{[ Marrero JA, Fontana RJ, Su GL, Conjeevaram HS, Emick DM, Lok AS. NAFLD may be a common underlying liver disease in patients with hepatocellular carcinoma in the United States. .Hepatology2002;36:1349-54.]}

Если симптоматика жирового гепатоза выражена, то больной может ощущать тяжесть и дискомфорт в области правого подреберья. Может определяться умеренное увеличение печени (печень выступает из под реберной дуги до 3-5 см). УЗИ исследование при жировом гепатозе показывает "светлую" печень с повышенной эхогенностью. Допплерография показывает снижение кровотока. При компьютерной томографии жирная печень имеют меньшую плотность, чем селезенка. Жир в печени ярко проявляется в Т1-взвешенных изображениях при МРТ.

При постановке диагноза необходимо исключить вирусные гепатиты с помощью проведения серологических исследований.

Возможные причины возникновения жирового гепатоза

Точные причины возникновения жирового гепатоза не установлены. Однако выявлена связь возникновения жирового гепатоза со следующими факторами:

Возможный патогенез жирового гепатоза

Патогенез жирового гепатоза изучен недостаточно. Предположительно, в основе патогенеза жирового гепатоза лежит нарушение метаболизма жиров в организме человека, которые могут быть вызваны дисбалансом их накопления и потребления энергии. Возможной причиной возникновения жирового гепатоза может быть резистентность к инсулину, в результате чего увеличивается транспорт жирных кислот из жировой ткани в печень. Также в возникновение жирового гепатоза может вносить вклад ингибиция рецепторов, которые контролируют ферменты, ответственные за окисление и синтез жирных кислот, что приводит к накоплению жира. Алкоголь, токсины и лекарственные средства спсобны повреждать клеточные митохондрии и другие клеточные структуры, в результате чего ухудшается утилизация жирных кислот.

Лечение жирового гепатоза

Специфического лечения жирового гепатоза не существует. Стратегия лечения сводится к устранению факторов, способных вызвать жировую дистрофию печени, коррекции метаболизма, улучшению регенерации печени, ее детоксикации и протекции от повреждающих факторов. Наряду с медикаментозными препаратами в лечении жирового гепатоза играет изменение образа жизни больного и коррекция его пищевого поведения. Рассмотрим основныне компоненты лечения жирового гепатоза.

Медикаментозное лечение жирового гепатоза

Используются мембраностабилизирующие и антиоксидантные препараты для лечения жирового гепатоза можно разделить на три группы

1. Препараты, которые содержат в своём составе эссенциальные фосфолипиды, особая роль в этих препаратах принадлежит фосфатидиэтанолхолину. Именно благодаря этому фосфолипиду препараты обладают свойством защищать гепатоциты. (эссенциале, эссливер форте, фосфоглив).
2. Препараты, относящиеся к сульфоаминокислотам (метионин, адеметионин (Гептрал), таурин (Дибикор).
3. Препараты, имеющие в своём составе вытяжки из растительного сырья, часто с неустановленным механизмом действия (Карсил, Лив.52).

Берлитион (препарат альфа-липоевой кислоты) назначается в дозе 300 мг (1 табл.) – 1–2 раза в сутки 1–2 мес. В более тяжелых случаях Берлитион вводится внутривенно в дозе 600 мг в течение 2–х нед. с последующим приемом 300–600 мг/сут. в таблетках.

Гептрал целесообразно назначать внутривенно капельно в начале курса лечения.

Эссенциале назначают по 2 капсулы (600мг) 3 раза в день. Длительность лечения препаратом Эссенциале форте составляет не менее 2-3 месяцев. После 3-4 недель лечения препаратом Эссенциале форте переходят на поддерживающие дозы (1 капсулу 3 раза в день).

Эффективным мембраностабилизирующим средством является препарат артишока - Хофитол. Фармакологический эффект препарата обусловлен комплексом входящих в состав листьев артишока полевого биологически активных веществ. Цинарин в сочетании с фенолокислотами обладает желчегонным, а также гепатопротекторным действием. Содержащиеся в артишоке аскорбиновая кислота, каротин, витамины В1 и В2, инулин способствуют нормализации обменных процессов. Назначается внутрь по 3 таблетки 3 раза в день до еды - курс 3 недели.

Особо следует сказать о таурине (таблетки Дибикор, капсулы Тауфон). Препарат таурина ценен при лечении жирового гепатоза тем, что обладает одновременно несколькими механизмами действия:мембраностабилизирующим: таурин способствует образованию основных фосфолипидов клеточной мебраны гепатоцитов (фосфатидилэтанхолина из фосфатидилэтаноамина), антиоксидантным ( за счет элиминации реактивной разновидности ксилорода (ROS) и уменьшения перекисного окисления ненасыщенных липидов мембраны).

Кроме того, таурин увеличивает печеночный кровоток, способствует растворимости желчных кислот ^{[Елизарова Е.П. Обоснование для применения Дибикора в гастроэнтерологии, а именно при заболевании печени www.dibikor.ru ]}, экскреции желчи, улучшает активность гепатоцитов ^{[Miyata K, Ikawa O, Izumi H, Shimomura K, Matsumura H, Kakihara N, Katoh Y, Ohgaki M, Iizuka R, Fujii K, Shimotsuma M, Tkenaka A. Efficacy of the combined use of taurine for hyperbilirubinemia caused by UFT therapy after surgery for colonic cancer. Gan To Kagaku Ryoho. 2006 May;33(5):671-3 ]}, достоверно уменьшает общий холестерин (Х) крови, Х-ЛПНП и уровень триглицеридов, увеличивая Х-ЛПВП, корректирует обмен сахаров (понижение тощаковой и постпрандиальной гликемии, уменьшение гликированного гемоглобина), снижает активность АЛТ и АСТ. ^{[Шестакова М.В., Чугунова Л.А, Шамхалова М.Ш. Опыт применения Дибикора при сахарном диабете 2 типа. Сахарный Диабет, 2007, 1. ]} . Также таурин оказывает умеренное гипотензивное и антисклеротическое действие. Таким образом назначение таурина при лечении жирового гепатоза одновременно решает многие проблемы, связанные с этиологией возникновения заболевания. Кроме того, таурин значительно дешевле, чем, например, Гептрал. При лечении жирового гепатоза таурин назначается в суточной дозе 2-4 грамма, разделенной на 2-3 приема в течение 1-2 месяцев.

Для снижения густоты желчи, улучшения ее оттока (что приводит к уменшению или исчезновению чувства тяжести и распирания в правом подреберье) применяется растительный (весьма вкусный) препарат Холосас - за 30 мин до еды 1 чайная ложка. При сохраниении чувства тяжести - можно дополнительно принимать по 1 таблетке аллохола после еды. Внимание! Аллохол противопоказан при наличии желчекаменной болезни!

Отметим, что при лечении жирового гепатоза часто назначается в качестве антиоксиданта витамин Е. Однако, последние исследования ( D. Lichtenberg, I. Pinchuk, M. Leshno, Y. Dotan, 2009) показали, что применение витамина Е в высоких дозах может сокращать качество жизни (период жизни без болезней) за счет увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование было проведено Медицинской школой Саклера и Тель Авивским университетом на основе анализа 300 000 историй болезни в США, Европе и Израиле. Прием витамина Е не означает, что продлжительность жизни непременно будет сокращена, но очевидно, что его прием скорее может принести вред, чем пользу. ^{[Arteriosclerosis, Thrombosis & Vascular Biology. 2009 Sep;29(9):1304-9.]}

В качестве альтернативы витамину Е можно использовать витамин С и селен.

Витамины: Детоксикации печени помогают ниацин (никотиновая кислота, витамин PP) и рибовлавин (витамин B2).

Лечебные травы при жировом гепатозе

Корица Постоянное употребление корицы в пищу снижает накопление жировых клеток в печени. [Kanuri G, Weber S, Volynets V, Spruss A, Bischoff SC, Bergheim I. Cinnamon extract protects against acute alcohol-induced liver steatosis in mice. J Nutr 2009;139:482-7]. Также корица снижает аппетит, понижает уровень сахара и холестерина в крови.

Tурмерик (Turmeric) или Куркума (Curcuma).  Семейство имбирных. Обладает антиоксидантной активностью, способствует продукции желчи, дренажу жедчевыводящих протоков, размягчяет конкременты желчного пузыря. Снижает уровень сахара. Доступен в виде препарат Холагол. Назначают по 5–10 капель препарата (на кусочке сахара) 3 раза в сутки за 30 мин до еды. Курс лечения 3-6 недель. 

Молочный чертополох (Расторопша пятнистая) - Одна из наиболее полезных трав для печени. Улучшает отток желчи и снимает спазмы желчного пузыря, связывает свободные радикалы и токсические вещества в ткани печени, обладает антиоксидантной и мембраностабилизирующей активностью, стимулирует синтез белка, способствует восстановлению клеток печени. Доступна в виде масла расторопши, препарата Гепабене (в комбинации с эксрактом дымянки). Гепабене назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки. При ночном болевом синдроме рекомендуется дополнительно принимать еще 1 капсулу перед сном. 

Щавель курчавый - Способствует дренажу желчи, нормализует ее продукцию. Способен способствовать сокращению количества жира в печени. Используют отвар коней щавеля курчавого. Кладут 1 столовую ложку измельченных сухих корней щавеля курчавого на 1,5 стакана воды, кипятить 8-10 минут на слабом огне, настоять в закрытой посуде в течение 4 часов, процедить. Принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день до еды.

Артишоки - Включите артишоки в свой рацион и добвьте препарат Хофитол, о котором мы писали выше.

Образ жизни и диета при жировом гепатозе

Одна из причин развития жировой дистрофии печени - это гиподинамия и детренированность, сопровождаемые переданием. Необходимо снижать вес до нормального с темпом 500 г в неделю. Необходимы ежедневные тренировки умеренной интенсивности по 30 мин -1 час в день (например, велотренажер). Рекомендуется как можно больше ходить пешком (в том числе и по лестницам).

Диета имеет существенное, а в ряде случаев ведущее значение в лечении больных жировым гепатозом. Назначают диету №5 с содержанием белков до 100–120 г/сут., ограниченным количеством животных жиров, обогащенную липотропными факторами (творог, гречневая, пшеничная, овсяная крупа, коричневый рис).

Полезны фрукты и овощи из семейства крестоцветных, такие как капуста, цветная капуста, брокколи, брюссельская капуста.

Мясу следует предпочесть рыбу и морепродукты (богаты таурином). Готовьте вареную, а не жареную пищу. Ограничьте употребление курицы с птицефабрик - такие курицы содержат следы антибиотиков, гормонов и пестицидов из промышленных кормов, которые создают дополнительную нагрузку на печень. Используйте корицу в качестве приправы ко всем блюдам.

Пейте не менее 2-х литров чистой воды в день.

Ограничьте (исключите) употребление жирных молочных продуктов, таких как молоко, сливки, плавленный сыр и вообще сыр (очень высокое содержание жира). Можно употреблять нежирные кисломолочные продукты (айран, тан).

Полностью исключите алкоголь (если вы не в силах отказаться от алкоголя- разводите алкоголь водой или запивайте большим количеством воды и никогда не пейте чистый алкоголь), сладкие лимонады, белую выпечку, сладости, готовые завтраки (хлопья), макароны, белый рис и другие мучные продукты, жиры, майонезы, маргарины и т.п. Пейте несладкий чай и вообще по возможности уберите сахар из рациона. (Сахар - причина многих болезней "цивилизации"). В идеале - исключите из своего рациона все виды "промышленной" еды - все, что готвиться на пищевых комбинатах. Употребляйте только натуральные (органические) продукты.

Контролируйте уровень сахара в крови и уровень холестерина.

Не запускайте жировой гепатоз - и он отступит при вашей настойчивости и силе воли. Помните, что если вы потом вернетесь к своему прежнему образу жизни, то, скорее всего, вернется обратно и ваша болезнь.

"ЗОЛОТОЕ МОЛОКО" для сосудов! Этот приятный горячий напиток полезендля позвоночника. Золотое молоко помогает восстановить межпозвоночную смазку, вымывает отложения солей. Также оно полезно для кроветворной функции, толстой кишки, нервной системы и костных тканей. Куркума, входящая в состав золотого молока, способствует очищению крови.

Ингредиенты (на одну порцию):
1/8 чайной ложки куркумы
1/4 стакана (65 мл) воды
250 мл молока
2 столовые ложки (40 мл) неочищенного миндального масла или ги (топленое масло)
мед по вкусу

Способ приготовления:
Насыпьте куркуму в воду, доведите до кипения и варите примерно 8 минут, пока содержимое не загустеет. Если паста станет слишком густой, добавьте немного воды. В это время вскипятите молоко, добавив в него миндальное масло. Когда молоко вскипит, сразу снимите с огня. Влейте молоко в куркуму и добавьте по вкусу мед. Пасту из куркумы можно приготовить сразу надолго. В замороженном виде она хранит свои свойства 40 дней.

Можно сделать более 1 порции куркумы с водой за один раз и хранить в холодильнике в виде пасты.
Для этого
1/4 чашки куркумы
1/2 чашки воды
Довести до кипения и поварить несколько минут до формирования пасты.
1/2-1ч.л. заранее приготовленной пасты достаточно развести горячим молоком с маслом. Перед сном вскипятить стакан молока, добавить в него чайную ложку пасты куркумы и 1/4 чайной ложки миндального масла - по рецепту 2 столовые ложки масла, но это ооччеень жирно! Миндальное масло продается в аптеках или в магазинах диетического, здорового или веганского питания. Чайную ложку меда положить в рот и запить стаканом золотого молока.

Золотое молоко, это напиток, помогающий продлить молодость, нормализовать всю систему пищеварения, также он благотворно сказывается на печени, выводит токсины, улучшает цвет лица, способствует долголетию (!)
Очень ценным свойством напитка является увеличение подвижности суставов, помощь при артритах и артрозах.
Пить его нужно натощак, желательно, утром или перед сном.
Внимание: тем, у кого проблемы с желчным пузырем лучше не рисковать - куркума обладает желчегонным действием!
Еще один момент: некоторым людям может быть тяжело добавлять масло в напиток - есть мнение, что растительные масла лучше всего кушать с едой, а не натощак. Если вы чувствуете какие-то неприятные ощущения от масла - не добавляйте его в напиток!!

Что же такое за КУРКУМА, входящаяя в состав ЗОЛОТОГО МОЛОКА? Куркума – это растение, из высушенного корня которого готовят вкусную и полезную пряную специю. Можно по-разному относиться к нетрадиционным наукам и практикам, однако если принять во внимание химический состав куркумы, то увидим следующее. В этом растении содержатся фосфор, железо, йод и кальций. Из витаминов найдем: С, В К В2, ВЗ. Также куркума обладает свойствами антибиотиков. А мы знаем, что природные антибиотики, в отличие от синтетических, не приносят вреда организму.

Вот как пишет о ней Доктор Дэвид Фроули, основатель и руководитель Американского института ведических исследований.- “Если бы я стоял перед выбором единственной травы, способной удовлетворить все потребности моего здоровья, я бы без колебаний выбрал куркуму.”

Куркума эффективна при следующих заболеваниях:

-различных формах гастритов;
-проблемах с печенью (на данный момент эти свойства находятся в стадии активного изучения);
-повышает эффективность лечения рака кожи при непосредственном нанесении на поврежденный участок;
-лечении прыщей;
-воспалительных процессов, вызванных остеоартритом;
-заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Полезные свойства куркумы

1) Помогает иммунной системе бороться со стрессом. 
2) Поддерживает здоровье всей скелетной систему (костей и суставов). 
3) Удерживает уровень холестерина в пределах нормы и предотвращает образование тромбов. 
4) Обладает антиоксидантными свойствами.
5) Материалы некоторых лабораторных экспериментов позволяют предположить, что куркумин может замедлять размножение вируса ВИЧ.

Куркума полезна людям при следующих заболеваниях: мигрень, язвенный колит, желчно-каменная болезнь, артрит, сахарный диабет, атеросклероз и другие.
При желудочно-кишечных заболеваниях. Как сильный антисептик куркума эффективна при заболеваниях желудка и пищевого тракта, особенно при хронической диарее и метеоризме. Для лечения рекомендуется принимать порошок, смешанный с водой (1 чайная ложка на стакан воды).

При ожоге используют пасту из куркумы с соком алоэ — хорошее средство от ожогов.

При сахарном диабете для контроля уровня сахара в крови и снижения приема синтетических лекарственных препаратов рекомендуется принимать куркуму с мумие. Стандартная дозировка: 500 мг куркумы с 1 таблеткой мумие принимать дважды в день.

При заболевании десен - полоскание: 1 ч. л. куркумы на стакан теплой воды снимет воспалительный процесс, кровоточивость десен, укрепляет десна.

При отравлении химикатами куркуму рекомендуется добавлять в пищу. Куркума эффективно выводит токсины из организма.

Простуда, кашель, грипп. 0,5 чайной ложки куркумы смешать с 30 мл теплого молока. Принимать 3-4 раза в день. При заболеваниях носоглотки помогает вдыхание дыма от сожженной куркумы.

При фарингите: 1 чайную ложку меда смешать с 1/2 чайной ложки куркумы. Держать во рту 3-4 раза в день по несколько минут.

Холецистит, желчно-каменная болезнь. Так как куркума хороша для печени, российские фармацевты на ее основе производят лекарство холагол, которое эффективно при холециститах, желчно-каменной болезни, желчных коликах.

Болезни горла Прекрасные антисептические, заживляющие и анельгизируюшие свойства куркумы позволяют снять боль в горле и удалить слизь, продезинфицировать воспаленную слизистую оболочку. Полоскание готовится из 1/2 чайной ложки куркумы и 1/2 чайной ложки соли на стакан теплой воды.

Рак. В качестве сильного средства, удаляющего токсины и способствующего заживлению тканей, куркума наряду с другими средствами применяется при лечении рака. Дозировки при этом должны быть довольно большими.

По данным американских ученых, широко применяемая в индийской кухне специя куркума способна предотвратить развитие рака простаты, а применение активного компонента куркумы в сочетании с другими биологически активными веществами растительного происхождения способно остановить развитие раковых опухолей на поздних стадиях болезни.

Порезы, кровотечения Аюрведа относит куркуму к средствам, которые останавливают кровотечение и заживляют раны. При порезах промойте рану и присыпьте ее порошком куркумы. Это поможет остановить кровь и будет способствовать скорейшему заживлению раны. При внутренних кровотечениях принимайте куркуму, добавляя шафран , или одну куркуму.

При кожных заболеваниях куркума незаменима. Она способствует хорошему обмену всшеств. Паста из куркумы — отличное средство против экземы, зуда (наружно), быстро рассасывает фурункулы. Куркума, регулярно добавляемая в пищу, излечивает крапивницу. Примочки из топленого масла и куркумы хороши от гнойничков, язвочек на коже, нарывов. 

Вещества, содержащиеся в куркуме, защищают сосуды от атеросклероза. Они как минимум в 2 раза снижают риск этого заболевания. Куркума помогает приостановить его развитие.

Куркума помогает при головной боли, вызванной заболеваниями печени

Куркума полезна и для сердца, она укрепляет сердечную мышцу.

Куркума помогает работать почкам .

Куркума стимулирует иммунную систему человека Куркума способствует повышению сопротивляемости организма разного рода инфекциям. Эта пряность — незаменимая поддержка для тех, кто ослаблен после хронической болезни или болен. Она согревает и очищает кровь.

Куркума - прекрасный природный антибиотик. Это качество делает ее поистине бесценной. Казалось бы, аптеки полны антибиотиками, но, в отличие от синтетических препаратов, пряность-лекарство не ухудшает состояние желудочно-кишечного тракта и не разрушает печень. Напротив, при употреблении куркумы повышается активность кишечной флоры и улучшается пищеварение. Поэтому, заболев, не торопитесь в аптеку, а попробуйте воспользоваться куркумой. Научно доказано, что куркума эффективна для снижения уровня холестерина и сахара в крови и борьбы с раком. Она также известна как мощный антиоксидант, противовоспалительное и антисептическое средство.

Другие омолаживающие и успокаивающие самые известные напитки и их рецептыСМОТРИМ ЗДЕСЬ