15.2.1. Стадии алкоголизма
15.2.1.1. Первая стадия (стадия психической зависимости)
Патологическое влечение к алкоголю (его также назы¬вают “первичным”, “обсессивным”) является главным среди начальных признаков. Алкоголь становится средством, по¬стоянно необходимым, чтобы поднять настроение, чувство¬вать себя уверенно и свободно, забыть о неприятностях и невзгодах, облегчить контакты с окружающими, эмоцио¬нально разрядиться.
Психическая зависимость от алкоголя основывается на этом влечении. Суть ее состоит в том, что выпивки делаются главным интересом в жизни: все помыслы сосредоточива¬ются на них, придумываются поводы, изыскиваются ком¬пании, всякое событие прежде всего рассматривается как причина для выпивки. Ради этого забрасываются другие дела, развлечения, хобби, не сулящие застолий, знакомства. На спиртное тратятся деньги, предназначенные на самое необходимое. Выпивки становятся регулярными — по 2—3 раза в неделю и чаще.
Кроме патологического влечения и психической зависи¬мости, остальные признаки являются менее постоянными и поэтому менее надежны для диагностики алкоголизма.
Повышение толерантности к алкоголю, т. е. мини¬мальной его дозы, способной вызвать хотя бы легкое опь¬янение (или, наоборот, максимальной дозы, не вызывающей
198
его), на первой стадии достигает того, что для опьянения требуется доза в 2—3 раза большая, чем прежде. Однако после длительного перерыва в выпивках толерантность мо¬жет падать. В подростковом и юношеском возрасте она может расти без алкоголизма за счет физического развития, увеличения массы тела. Наиболее точная оценка толеран¬тности может быть сделана по минимальному содержанию алкоголя в крови, когда очевидны первые признаки опья¬нения. В США толерантность считается повышенной, если нет опьянения при 1,5 г/л.
Утрата количественного и ситуационного контроля проявляется тем, что, начав пить, люди не могут остано¬виться и напиваются до тяжелого опьянения (т. е. в опья¬нении патологическое влечение к алкоголю еще более уси¬ливается) , а также тем, что перестают учитывать ситуацию, когда появление в нетрезвом виде грозит серьезными не¬приятностями. Но иногда контроль утрачивается только на II стадии алкоголизма. Изредка, особенно при эпилептоид-ных психопатиях и акцентуациях характера, встречается изначальное отсутствие количественного контроля: с первых опьянений возникает неудержимое желание напиваться “до отключения”. Подростки и молодежь иногда пренебрегают ситуацией из-за бравады.
Исчезновение рвотного рефлекса, который является за¬щитным (из желудка удаляется часть алкоголя), свиде¬тельствует о привыкании к большим дозам. Однако у 5— 10% этот рефлекс может изначально отсутствовать. Тогда большая доза алкоголя вызывает беспробудный сон, сопор, кому.
Блекауты (палимпсесты) — выпадение из памяти от¬дельных периодов опьянения, во время которых сохраня¬лась способность действовать и говорить и даже не про¬изводить на других впечатление сильно опьяневших. Этот феномен появляется в одних случаях на первой, в дру¬гих — на второй стадии алкоголизма. У тех, кто перенес черепно-мозговые травмы или болен эпилепсией, а также при эпилептоидной психопатии и акцентуации характера блекауты могут появляться с первых в жизни сильных опьянений.
Blackout (англ.) — временное затемнение; palimpseston biblion (древ-негреч.) — рукопись на пергаменте на месте прежнего стертого или соскобленного текста.
199
15.2.1.2. Вторая, стадия (стадия физической зависимости)
Физическая зависимость от алкоголя служит основным признаком II стадии. Суть ее состоит в том, что регулярное поступление алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания измененного гомеостаза — по¬стоянства внутренней среды. Многолетние постоянные вы¬пивки приводят к перестройке биохимических процессов. Например, резко активизируется ферментная система, уча¬ствующая в переработке алкоголя. Например, у непьющих около 80% всосавшегося алкоголя разрушается алкогольде-гидрогеназой печени, около 10% — каталазой в других тканях и еще 10% выводится с выдыхаемым воздухом, мочой и калом. По мере развития алкоголизма активность каталазы возрастает — на II стадии до 50% уже инакти-вируется ею. Повышается также активность аспартат- и аланинаминотрансфераз и других ферментов, происходят иные сдвиги, касающиеся биологически активных веществ (катехоламинов, кинуренинов и др.), которые предназна¬чены для биохимической адаптации к постоянному поступ¬лению больших доз алкоголя.
Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение осно¬вывается на физической зависимости. Оно сравнимо с го¬лодом и жаждой. Алкоголь делается насущной потребностью. Его отсутствие вызывает болезненные расстройства.
Абстинентный синдром — болезненное состояние, воз¬никающее вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Его особенность состоит в том, что все нарушения на время устраняются или смягчаются приемом спиртных напитков. Абстиненция проявляется психически¬ми, неврологическими и соматическими расстройствами. Ас¬тения, раздражительность, беспричинная тревога сочетают¬ся с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями. Характерны мышечный тремор (особенно крупноразмашистый пальцев рук), чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита. Больные жа¬луются на головную боль и сердцебиение. Артериальное давление нередко повышено, иногда значительно. В зави¬симости от типа акцентуации характера могут проявляться дисфория, истерическое поведение с демонстративными су¬ицидными попытками или депрессии с истинными суицид¬ными намерениями, паранойяльные идеи ревности, пресле¬дования, отношения. В тяжелых случаях могут развиваться
200
алкогольный делирий (“белая горячка”) и судорожные при¬падки Х“шпсогольная эпилепсия”).
Во время абстиненции резко обостряется вторичное па¬тологическое влечение к алкоголю, оно становится неодо¬лимым.
Абстиненция начинается через 12—24 ч после выпивки. Продолжительность ее зависит от тяжести — от 1—2 сут до 1—2 нед. При интенсивном лечении она завершается быстро и протекает легче.
На II стадии алкоголизма встречаются также другие сим¬птомы. Но их диагностическое значение меньше. Одни из них непостоянны, другие могут проявляться еще на I стадии.
Толерантность к алкоголю может возрастать в 5 и более раз в сравнении с первоначальной опьяняющей дозой. Ут¬рата количественного контроля, как правило, имеет место. Нередко может быть отмечена “критическая” доза алкоголя, после которой никакой контроль невозможен. Более оче¬видной становится потеря ситуационного контроля — пьют с кем попало и где попало. При отсутствии спиртных на¬питков прибегают к суррогатам — различным спиртсодер-жащим жидкостям (политура, клей БФ и т.д.). Более ча¬стыми и выраженными становятся блекауты (палимпсесты).
Изменение картины опьянения более характерно для II стадии. Эйфория становится короче и слабее. Ее заменяют раздражительность, взрывчатость, недовольство, склонность к скандалам и агрессии. Более частыми бывают дисфори-ческий и истерический типы опьянения.
Изменение формы злоупотребления алкоголем сводится к тому, что часть больных пьянствует постоянно, а часть — периодически. Встречается также промежуточная форма. "При постоянном злоупотреблении почти каждый вечер боль¬ные выпивают большие дозы алкоголя, а по утрам — не¬большие (“похмеляются”), чтобы избежать абстиненции. Для периодической формы характерны запои — истинные и ложные, а между ними — умеренное злоупотребление или даже полное воздержание.
Истинные запои — особая форма алкоголизма (прежде называвшаяся дипсоманией), развивающаяся на фоне цик¬лоидной акцентуации характера или циклотимии. Запою предшествует аффективная фаза в виде “смешанного со¬стояния”: депрессия сочетается с беспокойством и неудер¬жимым желанием подавить тягостное состояние с помощью алкоголя. Запой длится несколько дней, при этом в первые дни обнаруживается высокая толерантность к алкоголю, в
201
последующие дни они падает. Запой нередко завершается аверсионным синдромом — полным отвращением к алко-голюГодин вид которого вызывает тошноту и рвоту. Далее в течение нескольких недель или месяцев больные полно¬стью воздерживаются от выпивок до наступления следующей аффективной фазы.
Ложные запои (псевдозапои) характерны для II стадии алкоголизма. Они возникают вследствие социально-психо¬логических факторов (конец рабочей недели, получение денег и т. д.). Именно от этих факторов зависит периодич¬ность пьянства, никаких аффективных фаз в основе их не лежит. Длительность запоев различна. Они прерываются вследствие активного противодействия окружения (дисцип¬линарные меры, ведущие к стрессу скандалы и т. д.) или по причине отсутствия спиртных напитков.
Изменения личности становятся выраженными именно на II стадии. Заостряются черты акцентуации характера. Гипертимы делаются более эйфоричными, неразборчивыми в знакомствах, склонными к нарушениям правил ц законов, к риску, безалаберному образу жизни; шизоиды становятся еще более замкнутыми, эпилептоиды — эксплозивными и склонными к дисфориям, у истероидов усиливаются прису¬щие им демонстративность и театральность. Однако заост¬рение черт типа акцентуации у подростков и молодежи может происходить еще на I стадии алкоголизма, а не¬устойчивый тип акцентуации даже может достигать степени психопатии.
Соматические осложнения алкоголизма также нередко начинаются со II стадии. Особенно характерна алкогольная жировая дистрофия печени, которая выступает из-под ре¬берной дуги, болезненна при пальпации, могут нарушаться функциональные пробы, особенно чувствительна бромсуль-фофталеиновая. Может развиваться хронический алкоголь¬ный гепатит. Поражения печени грозят ее алкогольным циррозом. Другим нередким осложнением является алко¬гольная кардиомиопатия (тахикардия, расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов, одышка при физи¬ческих нагрузках). Встречаются алкогольные панкреатиты, как острые, так и хронические, а также алкогольные гас¬триты. Алкоголизм способствует развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сексуальные нарушения после частого повышения сек¬суальной активности на I стадии из-за пренебрежения эти¬чески-моральными ограничениями на II стадии начинают
202
проявляться ослаблением сексуальной потенции (у мужчин уменьшаются эрекции, появляется преждевременная эяку¬ляция), которое может сочетаться с усилением чувства ревности к супругам и сожительницам.
Социальная дезадаптация бывает различной по степе¬ни — от полной с паразитическим образом жизни и пре¬ступлениями до весьма умеренной с удовлетворительной трудоспособностью и сохранением, несмотря на конфликты, семьи. В значительной мере дезадаптация зависит от отно¬шения близких и окружения к больному алкоголизмом.
15.2.1.3. Третья стадия (стадия алкогольной деградации)
Снижение толерантности к алкоголю иногда наступает после многих лет высокой выносливости и является главным признаком III стадии. Сперва уменьшается разовая доза — опьянение наступает от маленькой рюмки. Суточная доза уменьшается позднее. Переходят от крепких напитков к слабым, обычно к дешевым винам. Перерыв алкоголизации вызывает тяжелые явления абстиненции с бессонницей, тре¬вогой, страхом, выраженными неврологическими и сомати¬ческими нарушениями. Иногда во время абстиненции раз¬вивается делирий или судорожный припадок.
“Псевдоабстиненции” — состояния со многими призна¬ками абстинентного синдрома (мышечный тремор, потли¬вость и ознобы, бессонница, тревога и депрессия), возни¬кающие во время ремиссии — после длительного (недели, месяцы) воздержания от алкоголя. Во время них влечение к алкоголю снова становится неодолимым. Толчком для развития псевдоабстиненции могут быть острые соматиче¬ские или инфекционные заболевания, реже — эмоциональ¬ные стрессы. Иногда псевдоабстиненции возникают перио¬дически без видимых причин. Эти состояния чаще всего встречаются на III стадии.
Алкогольная деградация проявляется однообразными из¬менениями личности — прежние заостренные черты опре¬деленного типа акцентуации сглаживаются. Утрачиваются эмоциональные привязанности. Больные становятся безраз¬личными к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и этическими принципами, правилами обще¬жития. Некритически относятся к своему поведению. Эйфо-ричность сочетается с грубым цинизмом, плоским “алко¬гольным” юмором, чередуется с дисфориями и агрессивно-
203
стью. Развиваются психоорганические нарушения: ухудша¬ется память, затрудняется переключение внимания, снижа¬ется интеллект (алкогольная деменция). Нарастает пассив¬ность, вялость. Больные ко всему, кроме выпивки, стано¬вятся совершенно безразличными.
Социальная дезадаптация обычно бывает полной: боль¬ные оказываются нетрудоспособными, семейные связи по¬рываются, они ведут паразитический образ жизни.
Соматические последствия на III стадии бывают тяже¬лыми. Нередки циррозы печени и выраженные кардиоми-опатии.
Алкогольные полиневропатии (“алкогольные полинев¬риты”) проявляются жалобами на боли и неприятные ощу¬щения в конечностях — онемение, парестезии, судорожные сведения. У больных нарушается походка. Могут быть па¬резы, атрофируются мышцы. Деструктивные изменения пе¬риферических нервных волокон связывают не только с пря¬мым токсическим действием алкоголя, но и с дефицитом витаминов группы В, а также с интоксикацией в связи с поражением печени.
Алкогольные психозы на III стадии значительно учаща¬ются. Делирии бывают повторными. Встречаются острый и хронический слуховой галлюцинозы, энцефалопатические психозы.
15.2.5. Этиология и патогенез
Длительное и интенсивное злоупотребление спиртными напитками — обязательное, но не единственное условие развития алкоголизма как болезни. Некоторые люди пьян-
206
ствуют по 15 лет и более и ни физической, ни психической зависимости от алкоголя у них не обнаруживается. Факторы, участвующие в формировании алкоголизма, принято раз¬делять на социальные (“алкогольный климат” в обществе, питейные традиции, алкогольная политика правительства), психологические и биологические. Среди психологических факторов особое внимание привлекает мотивация употреб¬ления спиртных напитков.
Мотивы, т. е. побуждения к выпивкам, принято раз¬делять на гедонистические (желание испытать удовольствие, вызвать эйфорию," почувствовать себя “на высоте” и т. д.) и атарактические (стремление к релаксации — успокоению, уходу"от неприятностей и трудностей, устранению беспо¬койства и тревоги). Кроме того, выделяются мотивы соци¬ально-психологические: традиционные (питейные обычаи субкультуры) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей и групп).
С появлением психической зависимости ведущим стано¬вится аддиктивный мотив (пристрастие, патологическое вле¬чение к аЛютгопо), а с развитием физической зависимости — страх абстиненции, желание ее предотвратить или прервать.
От истинной мотивации следует отличать мотивировку — объяснение, которое дает сам пьющий. Мотивировка может маскировать или искажать истинную мотивацию.
Патогенез в качестве основных звеньев имеет фор¬мирование психической и физической зависимости — пер¬вичного и вторичного влечения к алкоголю. Хроническая интоксикация алкоголем вызывает разнообразные биохими¬ческие и нейрофизиологические изменения в организме в целом и в мозге в частности. Однако, какие из них являются следствием интоксикации, а какие лежат в основе зависи¬мости, пока определенно выявить не удается. Предполага¬ется, что в основе психической зависимости лежат нейро¬физиологические сдвиги — патологическая активация оп¬ределенных гипоталамических систем, получивших название “центр наслаждения”. Согласно гипотезе И. П. Анохиной, эта активация вызвана действием алко¬голя на катехоламиновую систему гипоталамуса: избыточное высвобождение норадреналина ведет к его дефициту, на фоне которого для активации нужны новые поступления алкоголя. Основу физической зависимости составляет уси¬ленный распад и синтез катехоламинов. Когда очередная доза алкоголя не поступает, то распад снижается, а синтез остается усиленным — в мозге накапливается предшест-
207
венник норадреналина дофамин. Важная роль в патогенезе другими авторами приписывается нарушениям обмена се-ротонина, кину ренинов, гамма-аминомасляной кислоты и других биологически активных веществ. Ведется поиск связи с дисфункцией опиатной системы организма — изменением активности опиатных рецепторов и эндогенных морфино-подобных веществ (эндорфины, энкефалины) в надежде найти единый механизм зависимости и от алкоголя, и от наркотиков, и от других токсичных веществ. Возможно также, что в развитии физической зависимости участвует изменение ферментных систем печени и других тканей — повышение активности алкогольдегидрогеназы и каталазы, снижение активности фермента, расщепляющего ацеталь-дегид (промежуточный продукт окисления алкоголя).
Роль наследственности становится очевидной из ряда факторов. Риск алкоголизма остается высоким у детей алкоголиков, которые с младенчества воспитывались непь¬ющими приемными родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов значительно чаще, чем у дизи-готных. Существуют целые народности с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследуется не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. Например, наследоваться могут некоторые черты характера, способствующие самому злоупотреблению — “гедонистические стремления” при не¬устойчивом типе психопатии и акцентуации характера. На¬следственной может быть недостаточность некоторых фер¬ментных систем, отчего толерантность к алкоголю оказы¬вается низкой.
Алкогольная эмбриопатия — заболевание но¬ворожденного, возникающее в том случае, если мать во время беременности регулярно злоупотребляла спиртными напитками. Алкоголь легко проникает через плацентарный барьер (так же как и в молоко кормящей матери). Ново¬рожденные обнаруживают признаки зависимости от алко¬голя, проявляющиеся непрерывным беспокойством и нару¬шением физиологических функций. В дальнейшем выявля¬ется отставание в физическом и интеллектуальном развитии.
