-¬идео

Ѕез заголовка
—мотрели: 7 (0)
случай в регистратуре
—мотрели: 68 (0)
Ѕез заголовка
—мотрели: 8 (0)
Ѕез заголовка
—мотрели: 5 (0)
Ѕез заголовка
—мотрели: 11 (0)

 -ћузыка

 -неизвестно

 -неизвестно

 -ѕодписка по e-mail

 

 -ѕоиск по дневнику

ѕоиск сообщений в ’ом€√’’’

 -—ообщества

„итатель сообществ (¬сего в списке: 1) rusemo

 -—татистика

—татистика LiveInternet.ru: показано количество хитов и посетителей
—оздан: 30.01.2009
«аписей:
 омментариев:
Ќаписано: 382

¬ыбрана рубрика мед институт.


ƒругие рубрики в этом дневнике: фотоработы(12), творчество(43), субкультуры(5), психологи€(25), приметы(1), пригодитьс€ девушкам(4), некромаги€ и некоманти€(17), книги(8), кино(1),  ¬Ќ(6), интернет(3), ∆изн€(4), графити(0)
 омментарии (0)

Ѕез заголовка

ƒневник

ѕонедельник, 02 јвгуста 2010 г. 19:39 + в цитатник

¬от и закончилась мо€ глобальна€ учебна€ эпопе€ под кодовым названием "—есси€ 4"

ќтмучала сессию.

‘изиологи€ - 4

экономика - 4

англ - 4

хими€ - на осень (ну как обычно) надо бы сегдн€ начать учить но чето как то не так

¬он практика была

я проходила еЄ в диализе и в неврологии. ћес€ц была . € хотела повеситьс€. ¬ диализе было реально скучно. ћы втроем сидели катали все втроем вату.  —тати девки какието. хмммм обе наташи. одна нормальна€ а втора€ какое то ну пр€м совсем быдло.

как так можно? звонить своемук парню каждые 20 мин и сратьс€ с ним. даже сказать ничего нельз€.

затем вот еще пример. она закатила 1 раз истерику "хорошей" наташе на тему того кто будет катать оставшийс€ рулон. € ей сказала: не истери.  нормальна€ кстати фраза ниче пожалуй не обижающа€ но она мне тоже закатила истерику со вс€кими там угрозами.

¬ообще диализ эо процедура, нужна€ дл€ того чтобы выводить продукты обмена веществ при неработающих почках. ну там приходит мужчина или женщина его подключают к апарату на 3-4 часа и они сид€т. а потом 8 кг веса вс€кой гадости и шлаков как с куста

Ёто смертники. они вынуждены до конца жизни соблюдать диету строго за собой следить и висеть на этом аппарате 3 раза в неделю. + ” Ќ»’ ќќќќ„≈Ќ№ —ЋјЅќ≈ «ƒќ–ќ¬№≈ »   Ќ»ћ Ћ»ѕЌ”“ ¬—я »≈ √»ѕј“»“џ  и тп

поэтому нас к ним особо не пускали

ƒальше неврологи€.

Ќу это бесконечные иньекции в попу, руку, плечо и капельницы

ј ∆енечка? ∆енеччка сделала утренние иньекции, ноги в руки, истории в зубы и топает провожать пациэнтов до дверей врачей, Ё √ и прочих проверок. и еще сиди и карауль их

и разговаривай

«ато € за это врем€ практики всетаки пон€ла что € не лузер и чтото умею, а еще то что € умею быстро расположить к себе людей и ∆енечку любили все)))))

 

ѕродолжение могего лета следует.....


–убрики:  мед институт

 омментарии (0)

про осложенени€ гриппа или страшилка на ночь

ƒневник

ѕонедельник, 04 январ€ 2010 г. 01:03 + в цитатник
¬ колонках играет - тишина
Ќастроение сейчас - отличное

√рипп - одно из самых т€желых инфекционных заболеваний современности.  роме того, что грипп сам по себе имеет достаточно т€желое течение, он способен вызывать развитие очень серьезных осложнений. ќсложнени€ гриппа можно подразделить на легочные и внелегочные, св€занные с самим гриппом или с присоединившейс€ бактериальной инфекцией.

¬оспалительный процесс в слизистой оболочке носоглотки приводит к повреждению мерцательного эпители€ и истощению факторов местного иммунитета, что создает предпосылки дл€ присоединени€ вторичной бактериальной инфекции. ≈е симптомы многообразны и завис€т от вида возбудител€ и распространенности процесса. ќбщим признаком €вл€етс€ втора€ волна лихорадки на 3-6 день от начала заболевани€ - сигнал дл€ врача о необходимости начала антибактериальной терапии. ќстановимс€ коротко на самых частых бактериальных осложнени€х и их симптомах:

* ќтит - боль в ухе, усиливающа€с€ при жевании и надавливании на козелок.

* —инусит Ц головна€ боль, изменение голоса (гнусавость), гнойные выделени€ из носа, иногда покраснение в области выступающей части верхней челюсти (под глазами) на стороне поражени€.

* Ѕронхит или пневмони€ Ц различить эти два заболевани€ иногда бывает сложно даже врачу, если пневмони€ захватила только небольшой участок легкого. √лавные симптомы, которые должны насторожить родителей: нарастающий кашель, затрудненное дыхание, слабость и утомл€емость ребенка. ћогут по€витьс€ синюшность носогубного треугольника, раздувание крыльев носа при дыхании.

“ак как на вооружении врача всегда есть широкий выбор различных антибиотиков, лечение бактериальных осложнений гриппа при своевременном обращении за медицинской помощью обычно не вызывает затруднений, и мы не будем подробно на них останавливатьс€. √ораздо большую опасность представл€ют собой осложнени€, св€занные непосредственно с вирусной инфекцией.

√ипертоксическа€ форма гриппа (может быть, не совсем корректно относить ее к осложнени€м, но хочетс€ обратить на нее внимание родителей из-за возможного быстрого наступлени€ летального исхода у детей раннего возраста):

* очень высока€ температура тела, нередко выше 40˚—,
* нейротоксикоз (чередование периодов возбуждени€ и оглушенности, судороги, галлюцинации),
* геморрагический синдром (носовые кровотечени€, точечные геморрагические высыпани€ на коже и слизистых, прожилки крови в мокроте),
* симптомы раздражени€ мозговых оболочек Ц менингизм (рвота, сильна€ головна€ боль, вынужденное положение тела с запрокинутой назад головой).

√еморрагическа€ пневмони€ Ц главна€ причина летальных исходов при гриппе, поэтому при по€влении у ребенка примеси крови в мокроте немедленно вызывайте Ђ—корую помощьї! «аболевание имеет склонность к быстрому прогрессированию, и промедление может оказатьс€ фатальным. ¬тора€ по частоте причина смерти Ц сердечна€ недостаточность, спровоцированна€ выраженной интоксикацией, но это осложнение чаще встречаетс€ у взрослых. “€желое течение гриппа свойственно дет€м до трехлетнего возраста.

—индром –ейе развиваетс€ практически только в детском возрасте (до 12 лет) при применении ацетилсалициловой кислоты (аспирина) на фоне гриппа (чаще при серотипе гриппа ¬). —индром сопровождаетс€ т€желым поражением печени и центральной нервной системы, что в 30-40% случаев приводит к летальному исходу.  линические про€влени€ по€вл€ютс€ через 5-6 дней после начала заболевани€: тошнота, рвота, различна€ степень нарушени€ сознани€, вплоть до комы, иногда с периодами возбуждени€. ” детей до 3-х лет основными признаками болезни могут быть нарушение дыхани€, сонливость и судороги. ƒл€ детей первого года жизни характерно напр€жение большого родничка, вызванное повышением внутричерепного давлени€.

ѕрогноз при развившемс€ синдроме –ейе зависит от т€жести и скорости прогрессировани€ поражени€ головного мозга (в первую очередь от степени повышени€ внутричерепного давлени€), количества аммиака в крови, интенсивности лечебных меропри€тий и времени, прошедшего от по€влени€ первых симптомов до обращени€ к врачу. ѕри воврем€ начатой поддерживающей терапии и легком течении синдрома наступает полное выздоровление. “ак как специфического лечени€ не существует, главное Ц профилактика, про€вл€юща€с€ в недопустимости назначени€ аспирина на фоне вирусной инфекции дет€м до 12 лет.

—индром √ийена-Ѕарре Ц еще одно осложнение гриппа, характерное дл€ детского возраста. „ерез 1-3 недели от по€влени€ первых симптомов вирусной инфекции ребенок начинает жаловатьс€ на упорные боли в мышцах, мышечную слабость. „асто встречаютс€ симптомы вегетативной дисфункции: колебани€ артериального давлени€, нарушени€ сердечного ритма, потемнение в глазах при вставании (ортостатическа€ гипотензи€). ѕри обследовании вы€вл€етс€ повышенный уровень миоглобина в моче и нарушение работы почек. ѕричиной синдрома €вл€етс€ аутоиммунна€ реакци€ Ц выработка антител к собственным нервным клеткам, поврежденным вирусом. ѕродолжительность острого периода - 2-5 недель. ¬осстановительный период иногда продолжаетс€ 1-2 года. ќтсутствие своевременно начатого лечени€ может привести к т€желым последстви€м, чаще всего к параличу. ¬ последние годы летальность от синдрома √ийена-Ѕарре снизилась до 5%. ѕричиной смерти обычно становитс€ паралич дыхательного или бульбарного центра головного мозга, застойна€ пневмони€, остановка сердца. «аболевание требует интенсивной терапии в услови€х стационара с возможностью проведени€ искусственной вентил€ции легких (»¬Ћ).

ѕоражение головного мозга и его оболочек Ц третье и последнее осложнение гриппа, встречающеес€ преимущественно в детском возрасте. ѕричиной €вл€етс€ больша€ проницаемость гематоэнцефалического барьера по сравнению со взрослыми. „аще всего при гриппе поражаетс€ паутинна€ оболочка (арахноидит), реже - вещество мозга (энцефалит) и м€гка€ оболочка мозга (менингит).

—ерозный менингит чаще всего поражает детей в возрасте 2Ч7 лет. ѕризнаки менингита - тошнота, рвота, сильна€ головна€ боль, напр€жение заднешейных и затылочных мышц. ¬ т€желых случа€х наблюдаетс€ характерное положение больного: голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных суставах. ” грудных детей основным менингеальным симптомом €вл€етс€ выбухание и напр€жение большого родничка, упорный, Ђмозговойї, крик. —огласно последним наблюдени€м и исследовани€м, речь обычно идет не о менингите как таковом (у большинства детей воспалительные изменени€ ликвора отсутствуют), а о менингеальном синдроме. “ечение менингеального синдрома, как правило, благопри€тное. ѕо мере уменьшени€ интоксикации и снижени€ температуры симптомы исчезают.

√риппозный энцефалит (обычно поражаетс€ кора больших полушарий) сопровождаетс€ высокой температурой, судорогами, потерей сознани€, иногда нарушением речи. ѕричиной считаетс€ поражение сосудов головного мозга. ¬озможно развитие центральных параличей с парезом лицевого нерва. ’арактерно относительно быстрое восстановление функций на фоне лечени€ Ц в течение 1-3 недель.

√риппозный менингоэнцефалит всегда развиваетс€ в острой стадии гриппа, чаще в первые двое суток от начала заболевани€ на фоне высокой температуры.

√риппозный арахноидит, в отличие от предыдущих двух заболеваний, про€вл€етс€ через несколько мес€цев после перенесенного гриппа (от 3-5 мес€цев до года), что объ€сн€етс€ аутоиммунной природой патологического процесса. «аболевание развиваетс€ достаточно медленно, с постепенным нарастанием симптоматики. –ебенок предъ€вл€ет жалобы на утомл€емость, частую головную боль, мелькание Ђмушекї перед глазами, головокружение и тошноту, шум в ушах. √оловна€ боль усиливаетс€ при движении глазных €блок, чаще возникает по утрам. —имптомы очень напоминают мигрень, но боль длитс€ дольше, постепенно прогрессирует, сопровождаетс€ другими симптомами поражени€ головного мозга, обычно локализуетс€ не в половине головы, а в области лба и переносицы. ¬ зависимости от преимущественной локализации процесса к общемозговым симптомам постепенно присоедин€ютс€ эпилептические припадки, чувствительные или двигательные нарушени€, прогрессирующее снижение остроты зрени€, нарушени€ слуха. ¬ т€желых случа€х клиника напоминает опухолевой процесс и требует хирургического лечени€. ¬ы€вление арахноидита Ц процесс очень сложный. Ћишь грамотное сопоставление клинических данных и результатов дополнительных исследований дает основание диагностировать истинный арахноидит.

√лавна€ задача родителей Ц не допустить развити€ у детей осложнений гриппа или хот€ бы сделать все возможное дл€ их раннего вы€влени€. Ќеобходимое дл€ этого условие - обращение за медицинской помощью при первых признаках заболевани€. “олько врач может оценить т€жесть состо€ни€ малыша и реальность угрозы возникновени€ тех или иных осложнений. —трого соблюдайте все врачебные рекомендации и не бойтесь обращатьс€ в Ђ—корую помощьї при неожиданном возникновении симптомов, вызывающих ¬ашу тревогу. Ћучше пусть ¬аши опасени€ окажутс€ беспочвенными, чем будет упущено драгоценное врем€.
–убрики:  мед институт

ћетки:  
 омментарии (0)

про анальный секс

ƒневник

¬оскресенье, 27 ƒекабр€ 2009 г. 14:05 + в цитатник

јна́льный секс — секс, совершаемый путем введени€ полового члена или фаллоимитатора в анальное отверстие. 

јнальный фистинг, анилингус и введение в анус посторонних предметов €вл€ютс€ анальной стимул€цией, но не €вл€ютс€ анальным сексом как таковым. “ем не менее, в разговорной речи под анальным сексом нередко подразумевают и эти виды сексуальной практики.

јнальный секс встречаетс€ уже на ранних этапах развити€ человечества. ¬ результате раскопок наход€т античные амфоры с изображением анального полового акта. —уществуют картины и литературные произведени€, описывающие анальные сношени€. — развитием фотографии и кино, анальный секс стал широко представлен в порнографии.

јнальный секс используют в случае невозможности или нежелательности вагинального полового акта (менструаци€, беременность, страх беременности, послеродовый период, заболевани€ или пороки развити€ влагалища, стремление сохранить девственную плеву и пр.), дл€ расширени€ сексуальных ощущений и горизонтов.

–аспространЄн анальный секс и среди мужчин-гомосексуалов. ¬ некоторых изолированных группах (места лишени€ свободы[2]) анальные сношени€ €вл€ютс€ одним из средств установлени€ и поддержани€ иерархии. ¬ некоторых случа€х анальный секс €вл€етс€ средством инициации или посв€щени€.

—уществующие в насто€щее врем€ предубеждени€ против анального секса основываютс€, с одной стороны, на том, что в течение многих столетий анальный секс рассматривалс€ как грех[3] или перверси€[4]. — другой стороны, в западной культуре существует стереотип отношени€ к анальной области как к гр€зной и отталкивающей[3][4].

ѕо состо€нию на 2006 год, в —Ўј 38,2 % мужчин в возрасте между 20 и 39 годами и 32,6 % женщин в возрасте между 18 и 44 годами занимаютс€ анальным сексом с представител€ми противоположного пола. ƒанные показатели несколько выросли по сравнению с 1992 годом, когда 25,6 % мужчин и 20,4 % женщин в возрасте между 18 и 59 годами за€вили о своей практике анального секса.[5]
 

¬ анальном сексе различают активного и пассивного партнЄра[3]. јктивным участником анального совокуплени€ называетс€ мужчина, ввод€щий свой пенис или фаллопротез (страпон), или женщина, ввод€ща€ фаллопротез в анус партнЄра. ѕассивным называетс€, соответственно, принимающий партнЄр — мужского или женского пола.

ќбласть ануса у большинства людей высокочувствительна и €вл€етс€ важной эрогенной зоной.[1] —оответственно, стимул€ци€ ануса может вызывать сексуальное возбуждение[4]. ” пассивных участников мужского пола во врем€ анального секса оказываетс€ давление на простату, что может вызвать дополнительное возбуждение и, как следствие, оргазм, который описываетс€ как не очень интенсивный, но более продолжительный. ” женщин в некоторых позах может оказыватьс€ давление на так называемую зону √рафенберга, что также приводит к дополнительному возбуждению. ћужчинам, исполн€ющим активную роль, анальный секс может доставл€ть больше удовольстви€, чем вагинальный, за счЄт того, что давление, оказываемое пр€мой кишкой и сфинктером ануса на пенис, обычно существенно больше, чем обжатие в вагине. ∆енщины, исполн€ющие активную роль, получают физическое удовольствие от пр€мой стимул€ции половых органов основанием фаллопротеза, от использовани€ дополнительных приспособлений, а также психологическое удовольствие от расширени€ спектра эмоциональных переживаний во врем€ сексуального контакта.
“равматизм

јнальное сношение может причин€ть существенную боль или непри€тные ощущени€ в случае, если сфинктер ануса недостаточно расслаблен[3][4] или пенис вводитс€ слишком быстро[3][4].

ѕоскольку слизиста€ оболочка пр€мой кишки не продуцирует достаточное количество смазки[3][4], возможны ощущени€ жжени€ и боли во врем€ фрикций. ¬ некоторых случа€х возможно образование трещин на поверхности пр€мой кишки и кровотечени€ из ануса.

¬ случае, если пенис слишком длинный, возможны травмы пр€мой кишки.
 

»нфекционные заболевани€

¬о врем€ анального сношени€ могут передаватьс€ возбудители различных инфекционных и венерических заболеваний, таких как: —ѕ»ƒ[6], сифилис, гепатит[7], гоноре€, трихомониаз и пр.

—читаетс€, что шанс заразитьс€ —ѕ»ƒом при анальном сексе выше, чем при вагинальном.

 роме того, даже у совершенно здорового человека в пр€мой кишке присутствует микрофлора, котора€ при попадании в мочеиспускательный канал может быть причиной таких заболеваний, как уретрит.
ƒругие нарушени€ здоровь€
Ќекоторые исследователи считают веро€тным повышение риска возникновени€ при анальном сексе таких заболеваний как анального рака (дисплазии) и рака пр€мой кишки, ассоциированных с инфицированием вирусом папилломы человека 16-ого типа (вызывает также рак шейки матки у женщин
–екомендации, противопоказани€ и меры предосторожности
ѕри наличии опухолей или трещин заднего прохода или пр€мой кишки следует отказатьс€ от анального секса.
¬о врем€ зан€ти€ анальным сексом необходимо поддерживать посто€нный словесный контакт с партнЄром и прекратить сношение в случае возникновени€ болевых ощущений.
ƒл€ защиты от инфекционных заболеваний рекомендуетс€ использовать презерватив.
ѕоскольку микрофлора кишечника может вызвать инфекционно-воспалительные изменени€ не только в уретре, но и в вагине, следует производить смену презерватива при изменении анального секса на вагинальный, а после совокуплени€ провести гигиенические меропри€ти€[4][9]. ¬ случае совершени€ вагинального сношени€ после анального без проведени€ гигиенических меропри€тий возможны боли, жжение и зуд в области вагины[9].
ƒл€ сн€ти€ напр€жени€ гладкой мускулатуры ануса рекомендуетс€ совершить потуги, характерные дл€ акта дефекации[источник не указан 223 дн€].
ƒл€ безболезненного введени€ полового члена необходимо использовать достаточное количество смазки (вазелин или другой любрикант). ¬ случае использовани€ презерватива необходимо выбирать смазки на водной основе[4], которые не разрушают латекс.
¬ случае, если пенис слишком длинен, следует использовать ограничительные кольца.
—ледует помнить, что наличие спермы в пр€мой кишке может оказывать небольшой слабительный эффект.
ѕеред сношением рекомендуетс€ очистить задний проход от каловых масс и в случае необходимости сделать клизму.
Ќекоторые исследователи полагают доказанным наличие у спермы иммунодепрессивных свойств (блокирование “-лимфоцитов факторами, содержащимис€ в сперме — TGFbeta-1, IL-10, активин ј, фоллистатин и др.[10] имеющих большое биологическое значение при преодолении иммуногенетического конфликта во врем€ процесса оплодотворени€ женщины). ѕо мнению авторов исследовани€, такое свойство спермы может €витьс€ причиной снижени€ иммунной реактивности организма пассивного партнера (в случае секса без презерватива) и про€витьс€ повышенной чувствительностью его к инфекционным заболевани€м.
 

 

 

мо€ преподша по анатомии на последнем зан€тии расказала нам как она играла в доктора ’ауса.

она гинеколог.  к ней пришла коллега на консультацию. у этой коллеги в Ќовосибирске родственица. у которой жидки боль в животе и непон€тные выдилени€ из матки с кровью. ќксана сергеевна смотрит анализ и видит 2 представител€ флоры пр€мой кишки в матке. так вот. эти гаденыши €вл€ютс€ устовно потогенными. т е человеке здоров. они здоровы и все хорошо все в мире. человек заболевает и они станов€тс€ потогенными. ну вот. они попали в матку. тоесть не в свою среду обитани€. вот и стали потогенными и сделали гадость.

мораль дл€ мен€ така€: на надо заниматьс€ вагинальным сексом после анального

–убрики:  мед институт

ћетки:  
 омментарии (0)

Ѕез заголовка

ƒневник

ѕонедельник, 21 ƒекабр€ 2009 г. 16:04 + в цитатник
¬ колонках играет - блондинка ксю
Ќастроение сейчас - норм

 химию € завалила.

физиологию сдала

в итоге

Ёкзамены:

1.‘илософи€ +1

2.јнатоми€ человека хзз

3.√истологи€, эмбриологи€, цитологи€ хзз

«ачеты:

1.»ностранный €зык

2.‘изкультура

3.ѕолитологи€ +

4.—оциологи€

5.ѕсихологи€ и педагогика+

6.»стори€ медицины

7.Ѕиологическа€ хими€ -

8.Ќормальна€ физиологи€ +

9.ќбщий уход за больными+

по остальным у мен€ автоматы.

весь конфликт с химией

 

€ знала что € не сдам

 

 

«џ: сеггодн€ у нас  ¬Ќ. мб € со стасиком р€дом идеть буду)))


—тас ≈ршов22 но€бр€ 2009 в 15:25 
Ќу вы, серег, конечно молодцы с твоим другом, насмешили!

 
јнастаси€ CRISALITE јннинкова написала
22 но€бр€ 2009 в 16:57 
да, вот и € думаю, что ж эт у —ереги за таинственный друг такой))))

 
—ергей Ўевырев написал
23 но€бр€ 2009 в 20:20 
ќбратите внимание на его противоударный шлем- кака€ тонка€ деталь!
Ётот атрибут- ценный подарок директора концерна Ѕћ¬, который он ему лично вручил в момент, когда —танислав јндреевич совершал турне по ≈вропе на своЄм байке!


 


–убрики:  мед институт

ћетки:  
 омментарии (2)

то что мне попалось сегодн€ в билете

ƒневник

—уббота, 19 ƒекабр€ 2009 г. 00:20 + в цитатник
‘»«»ќЋќ√»я » ѕј“ќ‘»«»ќЋќ√»я

ѕоддержание нормального тканевого метаболизма в основном зависит от адекватности доставки кислорода, т.е. от функционировани€ сердечно-сосудистой системы. Ќеспособность организма доставл€ть кислород быстро приводит к следующим изменени€м.

√ипокси€

¬ течение небольшого периода после остановки сердца –аќ2 катастрофически падает, так как кислород продолжает потребл€тьс€ ткан€ми. ¬ дополнение к этому, прогрессирующее накопление —ќ2 сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо. Ёто изначально улучшает передачу кислорода ткан€м, но без продолжающегос€ его поступлени€ возникает гипокси€ тканей. ¬ мозге –аќ2 падает с 13 кѕа до 2,5 кѕа в течение 15 секунд, при этом сознание утрачиваетс€. ѕосле одной минуты –аќ2 падает до нул€.

јцидоз

ћозг и сердце имеют сравнительно высокий уровень потреблени€ кислорода (4 мл/мин и 23 мл/мин соответственно), следовательно, уровень доставки кислорода к этим органам при остановке сердца быстро упадет ниже критического уровн€. ¬ случае фибрилл€ции желудочков метаболизм миокарда сохран€етс€ в пределах нормального уровн€, истоща€ запасы кислорода и высокоэнергетических фосфатов. јцидоз возникает в результате растущего анаэробного метаболизма и накоплени€ углекислоты в ткан€х.

—тепень выраженности ацидоза, развивающего в мозге, даже на фоне мер первичной реанимации становитс€ угрозой жизнеспособности тканей уже через 5-6 минут. ¬ сердце при восстановлении адекватного ритма ацидоз подавл€ет сократимость и повышает риск развити€ аритмий.

—ердечно-сосудиста€ недостаточность запускает стрессовую реакцию. ѕроисходит массивный выброс катехоламинов, кортикостероидов, антидиуретического и других гормонов. ¬озможными повреждающими факторами этих процессов могут быть гипергликеми€, гипокалиеми€, повышенный уровень лактата и склонность к аритми€м.



ѕ–»„»Ќџ ќ—“јЌќ¬ » —≈–ƒ÷ј

»меетс€ множество причин остановки сердца. ¬ настощее врем€ большинство из них св€заны с ишемической болезнью сердца, в таблице 1 перечислены и другие частые причины.







ѕ–ќ‘»Ћј “» ј ќ—“јЌќ¬ »

—≈–ƒ÷ј

ѕациенты, у которых развилась остановка сердца, могли быть т€жело больны втечение нескольких часов до ее наступлени€. “акие признаки, как: гипотензи€, тахикарди€, боль в груди, диспноэ, лихорадка, беспокойство или нарушени€ сознани€ могут указывать на т€желое состо€ние пациента. √ипоксеми€, гиповолеми€ и сепсис при отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечени€ могут прогрессировать вплоть до развити€ остановки сердца. —Ћ– у подобных пациентов зачастую неэффективна.



–≈јЌ»ћј÷»я

ѕервичной задачей реанимации €вл€етс€ восстановление сердечного ритма и функционирующей системы кровообращени€.

Ёта стать€ затрагивает основные и расширенные меропри€ти€ по поддержанию жизни.



ќсновные меропри€ти€ по поддержанию жизни

ќни включают в себ€ восстановление проходимости дыхательных путей с последующей искусственной вентил€цией и поддержкой кровообращени€ без использовани€ специального оборудовани€. –екомендованна€ последовательность действий представлена на рисунке 1.

ѕри приближении к пациенту с возможной остановкой сердца реаниматор должен убедитьс€ в отсутствии опасности дл€ собственного здоровь€ и только потом проводить реанимацию. ’от€ такие ситуации и редки в больнице, остановка сердца может происходить вследствие электротравмы или отравлени€ токсическими веществами. ¬ таких ситуаци€х реаниматор должен принимать в расчет имеющийс€ риск дл€ себ€ и по возможности его устран€ть.

ѕровер€ть наличие сознани€ лучше всего громко обраща€сь к пострадавшему, стара€сь растормошить его за плечо. ≈сли реакции не последовало, позовите на помощь и начните оказывать помощь.

¬осстановление проходимости дыхательных путей может выполн€тьс€ без каких-либо трудностей путем разгибани€ головы и подн€ти€ подбородка. ” некоторых пациентов на фоне такого маневра может потребоватьс€ введение воздуховода. —ледует удалить съемные зубные протезы и прочие инородные тела из ротовой полости.

¬спомогательна€ вентил€ци€ должна проводитьс€ при отсутствии спонтанного дыхани€ у пациента. ≈е можно осуществл€ть путем вдувани€ выдыхаемого воздуха (рот в рот, рот в нос, использу€ карманную маску Ћердела) или при помощи самораздувающихс€ мешков, обычно с дополнительным кислородом. ѕодача кислорода в мешок должна осуществл€тьс€ через резервуар на входном клапане мешка. јдекватность вентил€ции оцениваетс€ по движению грудной клетки во врем€ вдоха. ќбычно оптимальным €вл€етс€ дыхательный объем 400-500 мл.

ќ—Ќќ¬Ќџ≈ ћ≈–ќѕ–»я“»я ѕќ –≈јЌ»ћј÷»» ¬«–ќ—Ћџ’







ѕошлите или пойдите за помощью в соответствии с рекомендаци€ми

–ис. 1. –екомендованна€ последовательность меропри€тий по реанимации взрослых



 омпресси€ грудной клетки (ранее известна€ как массаж сердца) проводитс€ при отсутствии пульса на магистральных (сонной) артери€х. ћанипул€ци€ создает положительное давление в грудной клетке во врем€ фазы компрессии.  лапаны вен и сердца обеспечивают антеградное поступление крови в артерии.  огда грудна€ клетка принимает исходную форму, кровь возвращаетс€ в грудную клетку из венозной части системы кровообращени€. Ќебольшой кровоток обеспечиваетс€ за счет сдавлени€ сердца между грудиной и позвоночником. ѕри проведении компрессии грудной клетки кровоток составл€ет 25% от нормального сердечного выброса. Ќасто€щие рекомендации предлагают на каждые 5 компрессий проводить один вдох при наличии двух реаниматоров. ¬ случае только одного реаниматора 15 компрессий должны сопровождатьс€ двум€ вдохами. „астота компрессий должна составл€ть 100 в минуту.

Ќачина€ компрессию грудной клетки:

ѕоложите пациента на твердую поверхность

Ќайдите середину грудины и отмерьте 2 пальца от ее нижнего кра€ (рисунок 2). Ќе убира€ пальцев положите ребро ладони второй руки на грудину. ѕоложите обе руки как показано на рисунке 3 и сжимайте грудину на 4-5 см у взрослых.

—охран€йте руки пр€мыми и разогнутыми в локт€х (рисунок 4), убедитесь, что давление прилагаетс€ на грудину, но не на ребра. ¬ыполн€йте компрессию адекватно, важно находитьс€ над пациентом. ≈сли потребуетс€ - встаньте на подставку.

–егул€рно мен€йте реаниматора, так как он быстро устает при тщательном выполнении.

–еаниматор, выполн€ющий компрессии, должен громко считать Ђ1, 2, 3, 4, 5ї, а реаниматор, выполн€ющий вентил€цию, должен считать количество завершенных циклов.

ѕоказано, что раннее начало оказани€ первичной помощи улучшает исход, особенно если откладываетс€ проведение квалифицированного поддержани€ проходимости ¬ƒѕ и дефибрилл€ци€. ѕри проведении первичной реанимации обеспечиваетс€ минимальный уровень доставки кислорода, что можно рассматривать как жизненно важное поддерживающее меропри€тие, способное воздействовать на непосредственную причину остановки сердца и восстановить в определенной степени спонтанное кровообращение, предотвраща€ переход сердечного ритма в асистолию.















ƒјЋ№Ќ≈…Ў≈≈ ѕќƒƒ≈–∆јЌ»≈ ∆»«Ќ»

ƒальнейшее поддержание жизни (ƒѕ∆) направлено на использование специальных методов, с целью быстрого восстановлени€ нормального ритма сердца. Ќаиболее важными компонентами ƒѕ∆ €вл€ютс€ дефибрилл€ци€ посто€нным током и эффективные меры первичной сердечно-легочной реанимации. ќсновные принципы реанимации при остановке сердца показаны в таблице 2, каждый метод дальнейшего поддержани€ жизни описан ниже.







—ѕ≈÷»јЋ№Ќџ≈ ћ≈“ќƒџ ƒјЋ№Ќ≈…Ў≈√ќ ѕќƒƒ≈–∆јЌ»я ∆»«Ќ»

—пециальные методы защиты дыхательных путей

—пециальные методы защиты дыхательных путей требуют специального оборудовани€ и навыков. ќни должны использоватьс€ у пациента на фоне апное, которому провод€тс€ меры первичной —Ћ–.

–отовые и назофарингеальные воздуховоды просты в постановке при наличии минимального опыта. Ќаиболее распространенным и простым в постановке €вл€етс€ орофарингеальный воздуховод √ведела. ќрофарингеальный воздуховод имеет размеры, соответствующие рассто€нию от угла рта до угла нижней челюсти. Ќазофарингеальный воздуховод перед введением должен быть хорошо смазан и равен диаметру мизинца пострадавшего. Ќе используйте назофарингеальный воздуховод, если имеетс€ подозрение на перелом основани€ черепа.

»нтубаци€ трахеи Ц наилучший способ обеспечени€ проходимости и безопасности дыхательных путей. ќднако манипул€ци€ требует специальных навыков и оборудовани€. ¬ случае неправильного выполнени€ многочисленные попытки интубации могут привести к развитию дальнейших осложнений и потере времени. —амыми надежными способами подтверждени€ правильного сто€ни€ трубки €вл€ютс€ визуальный контроль в момент ее прохождени€ между голосовыми св€зками, аускультаци€ легких и, при наличии, капнометри€ в конце выдоха. “акже доступны всевозможные типы пищеводных детекторов.

ѕри подозрении на наличие риска регургитации и аспирации желудочным содержимым возможно применение давлени€ на перстневидный хр€щ до момента раздувани€ манжеты интубационной трубки. ќднако это может создать трудности, особенно дл€ неопытного оператора, если манипул€ци€ выполн€етс€ не совсем корректно.

ƒругие орофарингеальные воздуховоды

Ѕудучи рутинно использовавшейс€ в анестезиологической практике ¬еликобритании при неудачной интубации втечение дес€ти лет, ларингеальна€ маска (Ћћ) стала примен€тьс€ при реанимации только в последние годы.

“ехника введени€ легко осваиваетс€, что обеспечивает простоту и эффективность вентил€ции мешком и Ћћ. ќднако в некоторых случа€х возникают трудности при постановке Ћћ, она не обеспечивает адекватной вентил€ции при уплотненных легких, а также не защищает на 100% от содержимого желудка. ѕри реанимации также использовалс€ двухпросветный  омбитьюб (CombitubeЃ), который устанавливаетс€ вслепую в пищевод и используетс€ дл€ раздувани€ легких через второй просвет. —м. предыдущие выпуски УUAФ, где имеетс€ более детальное описание Ћћ и  омбитьюба.

’ирургические меропри€ти€ по поддержанию проходимости ¬ƒѕ необходимы при наличии опасной дл€ жизни обструкции дыхательных путей, когда другие способы поддержани€ их проходимости были неудачны. —рочный доступ к ¬ƒѕ возможен через маловаскул€ризированную перстнещитовидную мембрану. Ёта мембрана легко определ€етс€ путем идентификации срединного углублени€ между перстневидным хр€щом и нижним краем щитовидного хр€ща.

ѕункци€ перстнещитовидной мембраны  анюл€ 12 или 14 гейч с прикрепленным шприцем вводитс€ через перстнещитовидную мембрану до по€влени€ воздуха в шприце при аспирации. ƒалее канюл€ проводитс€ по игле в трахею.   павильону иглы прикрепл€етс€ источник кислорода с потоком 15 л/мин и пациент вентилируетс€ одну секунду с фазой выдоха 4 секунды.

ѕри отсутствии подачи кислорода может использоватьс€ импровизированное оборудование, например:

 анюл€ соедин€етс€ с 10 мл шприцом без поршн€. »нтубационна€ трубка 8,0 вставл€етс€ в цилиндр шприца, затем раздуваетс€ манжета и предпринимаетс€ попытка вентил€ции мехом.

 оннектор эндотрахеальной трубки номер 3,5 обычно подходит к канюле, что позвол€ет проводить вентил€цию.

ѕри проведении вентил€ции подобным способом невозможно достичь удалени€ —ќ2, что приводит к возникновению респираторного ацидоза. ƒолжно осуществл€тьс€ внимательное наблюдение дл€ предотвращени€ баротравмы, так как спонтанна€ вентил€ци€ через перстнещитовидную мембрану невозможна. —ледует поддерживать адекватный путь дл€ выдоха, так как канюл€ не обеспечивает удалени€ избытка дыхательной смеси.

¬ентил€ци€ через иглу может проводитьс€ не более 10-20 минут и в дальнейшем должна быть проведена хирургическа€ крикотоми€ дл€ обеспечени€ адекватной вентил€ции. »нтубационна€ или трахеостомическа€ трубка (размер 5,0-6,5) вводитс€ через горизонтальный разрез в мембране, соедин€етс€ с мехом и таким образом обеспечиваетс€ высокоэффективна€ вентил€ци€ и поддержание проходимости дыхательных путей.



ѕќƒƒ≈–∆јЌ»≈ ѕ–ќ’ќƒ»ћќ—“» ƒџ’ј“≈Ћ№Ќџ’ ѕ”“≈…



јлгоритм действий поддержани€ проходимости верхних дыхательных путей и вентил€ции легких



Ётот простой метод также требует времени дл€ подготовки оборудовани€ и имеет высокий процент осложнений, поэтому в операционной или комнате дл€ оказани€ неотложной помощи необходимый инструмент всегда должен находитьс€ наготове.

ќдномоментна€ крикотоми€ вслепую. Ќа рынке имеютс€ несколько наборов дл€ крикотомии (Portex, Cook Critical Care, Rusch), которые позвол€ют путем простого маневра проводить трубку через мембрану. ¬ них используютс€ либо метод проводника, интродюсера или дилатации с возможностью подключени€ через 22 мм коннектор к стандартному оборудованию дл€ вентил€ции.



ƒефибрил€ци€

ѕри большинстве остановок сердца у взрослых имеет место фибрил€ци€ желудочков, котора€ может быть купирована электрической дефибрил€цией. ¬еро€тность удачной дефибрил€ции снижаетс€ со временем (примерно на 2-7% на каждую минуту остановки сердца), но меры первичной реанимации замедл€ют этот процесс, отодвига€ развитие асистолии.

ѕри дефибрил€ции осуществл€етс€ воздействие электрическим током на сердце, депол€ризиру€ критическую массу миокарда и вызыва€ координированный период абсолютной рефрактерности Ц период, при котором потенциал действи€ не может быть вызван стимулом любой интенсивности. ¬ случае успеха дефибрил€ци€ прерывает хаотическую электрическую активность сердца. ѕри этом клетки пейсмейкера синоатриального узла имеют возможность снова обеспечивать синусовый ритм, так как они €вл€ютс€ первыми клетками миокарда, способными депол€ризоватьс€ спонтанно.

¬се дефибрил€торы состо€т из блока питани€, переключател€ уровн€ энергии, выпр€мител€ тока, конденсатора и набора электродов (рисунок 5). —овременные устройства позвол€ют регистрировать Ё √ с собственных пластинок или электродов, соединенных с дефибрил€тором. Ёнерги€ разр€да обозначаетс€ в ƒжоул€х (ƒж) и соответствует энергии, котора€ воздействовала через электроды на грудную клетку.

¬о врем€ разр€да только незначительна€ часть энергии воздействует на сердце вследствие наличи€ различного уровн€ сопротивлени€ (импеданса) грудной клетки. ¬еличина требуемой энергии во врем€ дефибрил€ции (порог дефибрил€ции) возрастает со временем после остановки сердца. ƒл€ реанимации взрослых используютс€ эмпирически подобранные разр€ды в 200 ƒж дл€ первых двух разр€дов и 360 ƒж дл€ последующих. –азр€ды посто€нного тока должны наноситьс€ при правильной постановке электродов и хорошем контакте с кожей. ѕол€рность электродов не €вл€етс€ решающим моментом, т.к. при их верной позиции Ђгрудинаї и Ђверхушкаї на экране дефибрил€тора проецируетс€ правильна€ ориентаци€ комплекса. Ёлектрод, накладываемый на грудину, помещаетс€ на верхнюю часть правой половины грудной клетки под ключицей. Ёлектрод, накладываемый на верхушку сердца, располагаетс€ немного латеральнее точки нормальной проекции верхушечного толчка (рисунок 6), но не на молочную железу у женщин. ¬ случае неудачи могут примен€тьс€ другие положени€ электродов, например, на верхушке и задней поверхности грудной клетки.









«а последние годы по€вились полу- и автоматические дефибрил€торы. ѕри соединении с пациентом такие устройства способны самосто€тельно оценивать сердечный ритм и производить необходимые разр€ды.

Ќекоторые из них также позвол€ют оценивать сопротивление грудной клетки дл€ подбора необходимой силы тока разр€да. ѕоследние поколени€ дефибрил€торов используют двух- и трехфазные формы волны энергии дл€ достижени€ успешной дефибрил€ции при меньшей силе энергии.

¬ соответствии с типом используемого дефибрил€тора важно, чтобы персонал был знаком с инструкцией по эксплуатации и регул€рно проходил учебу по его использованию.



ќстановка сердца: техника дефибрил€ции

ƒл€ проведени€ дефибрил€ции необходимо убедитьс€ в необходимости ее проведени€ по подтвержденному на Ё √ ритму. ѕервые три разр€да должны быть нанесены за первые 90 секунд —Ћ–. ѕри отсутствии изменений ритма на Ё √ необходимость контролировать пульс между разр€дами отсутствует.







ћедикаментозна€ терапи€

јдреналин (эпинефрин) Ц основной препарат, используемый во врем€ реанимации при остановке сердца. ¬ каждые 3 минуты должен вводитьс€ 1 мг адреналина. ¬нутривенное введение адреналина усиливает мозговой и коронарный кровоток за счет повышени€ сопротивлени€ периферических сосудов и диастолического давлени€ в аорте. Ёти эффекты обусловлены воздействием на ?1 и ?2 адренорецепторы. Ќесмотр€ на их наличие, не было доказано участи€ ?1 и ?2Цэффектов в восстановлении спонтанного ритма при фибрил€ции желудочков, асистолии и Ёћƒ. Ќапротив, ?1-эффекты способны увеличить потребление кислорода и повысить риск возникновени€ аритмии. »спользовавшиес€ одномоментно высокие дозы адреналина (5 мг) не улучшили исходы реанимации при остановке сердца.

јлгоритм —Ћ– предполагает использование антиаритмических препаратов, соды, атропина и кардиостимул€ции. јнтиаритмические препараты перечислены ниже.

јтропин в дозе 3 мг вполне достаточен дл€ полной блокады вагуса и должен использоватьс€ однократно при асистолии. ќн также показан при симптоматической брадикардии в дозе 0,5-1 мг.

Ѕикарбонат натри€. ѕри продолжительной остановке сердца начинает играть значительную роль нарастающий ацидоз. ћнени€ о использовании бикарбоната натри€ противоречивы, что св€зано с гиперосмол€рностью, выбросом —ќ2, усугублением внутриклеточного ацидоза. Ѕыли разработаны буферы, поглощающие —ќ2, такие как  арбикарб и THAM, но ни один из них не показал улучшени€ исходов. Ќесмотр€ на это, бикарбонат натри€ продолжает рекомендоватьс€ (50 мл 8,4% раствора) к введению после 15 минут остановки сердца или когда рЌ ниже 7,1, или при дефиците оснований более Ц10. ќн должен использоватьс€ с самого начала при остановках сердца, развившихс€ на фоне ацидоза, гиперкалиемии, отравлени€ трициклическими антидепрессантами, но не должен вводитьс€ эндотрахеально или в смеси с кальцием или адреналином.

ѕуть введени€ медикаментов

ќптимальным €вл€етс€ путь введени€ через катетеризированную центральную вену. ќднако на практике зачастую используетс€ периферический доступ, при котором следом за вводимыми препаратами дл€ их доставки до центрального кровообращени€ должны вводитьс€ 20-50 мл физиологического раствора.

—Ћ– не должна прерыватьс€ более чем на 10 секунд дл€ постановки в/в доступа. —ледует подумать о необходимости внутритрахеального введени€ препаратов, если отсутствует венозный доступ. »нтубаци€ трахеи зачастую выполн€етс€ раньше, чем канюлируетс€ вена, таким образом возможно введение двойных доз адреналина, атропина и лидокаина эндотрахеально, разведенных в 10 мл 0,9% NaCl. ƒл€ катетеризации следует выбирать самую проксимальную крупную вену, котора€ может быть легко катетеризирована. «ачастую это наружна€ €ремна€ вена.  атетеризаци€ центральной вены должна осуществл€тьс€ только опытным оператором.

Ќепредсказуемое введение препаратов и риск повреждени€ левой нисход€щей коронарной артерии делает внутрисердечное введение нецелесообразным и небезопасным.


јлгоритм дальнейшего поддержани€ жизни

јлгоритм, представленный на рисунке 7, изображает меропри€ти€ при остановке сердца. ѕри установленной остановке сердца следует нанести прекордиальный удар, который наноситс€ кулаком с высоты около 8 дюймов (25-30 см) от грудной клетки. Ёто стимулирует образование нескольких джоулей энергии в миокарде и в раннюю фазу остановки сердца может быть достаточным дл€ восстановлени€ синусового ритма. ѕрекордиальный удар не должен выполн€тьс€ неопытным оператором или если неизвестно врем€ с момента остановки сердца. ѕосле его проведени€ следует проверить наличие пульса.

¬ажным при проведении реанимации €вл€етс€ диагностика и терапи€ ритма и причины, вызвавшей остановку сердца. јлгоритмы реанимации завис€т от характера ритма, €вившегос€ причиной остановки сердца Ц фибрил€ци€ желудочков (‘∆)/желудочкова€ тахикарди€ (∆“) без пульса и асистоли€/электрическа€ активность сердца без пульса (на рисунке = Ёћƒ).



‘ибрил€ци€ желудочков или желудочкова€ тахикарди€ без пульса

ѕри диагностировании ‘∆ или ∆“ как можно раньше должна проводитьс€ дефибрил€ци€ трем€ разр€дами 200, 200 и 360 ƒж. ≈сли на Ё √ отсутствует изменение ритма, не следует провер€ть наличие пульса, так как это откладывает следующую попытку дефибрил€ции. ѕальпаци€ магистральных артерий проводитс€, если дл€ этого имеютс€ данные Ё √ или была попытка движени€ пациентом. ѕри отсутствии эффекта от первых трех разр€дов следует продолжить последовательность —Ћ– втечение одной минуты дл€ обеспечени€ проходимости ¬ƒѕ и постановки венозного доступа. ѕосле в/в введени€ адреналина (1 мг) необходимо заподозрить одну из причин ‘∆, поддающихс€ специфическому лечению Ц гипотермию или интоксикацию. Ё √ рекомендуетс€ оценивать после каждых 10 циклов —Ћ–. ѕерсистирующа€ ‘∆ требует проведени€ дополнительных трех разр€дов мощностью 360 ƒж. ƒефибрил€ции отдаетс€ приоритет перед манипул€ци€ми на дыхательных пут€х или постановкой в/в доступа. –екомендуетс€ использовать антиаритмические препараты только после проведени€ 9-12 разр€дов на фоне введени€ адреналина каждые 2-3 минуты реанимации.

ѕри отсутствии кардиомонитора, но наличии дефибрил€тора реанимацию следует проводить по схеме фибрил€ции желудочков, как наиболее прогнозируемой.


јсистоли€ или электрическа€ активность без пульса

јсистоли€ это полное отсутствие регистрируемой электрической активности сердца, имеет очень плохой прогноз. Ёлектрическа€ активность без пульса (или электромеханическа€ диссоциаци€ - Ёћƒ) имеет место при наличии на Ё √ ритма, в норме ассоциирующегос€ с адекватным кровообращением, но без определ€емого пульса на центральных артери€х. ¬ любом случае алгоритм —Ћ– с использованием дефибрил€ции не €вл€етс€ адекватной мерой терапии данного типа остановки сердца.

ѕри асистолии или Ёћƒ возможности терапии ограничены. —ледует использовать правую часть алгоритма —Ћ–, представленного на схеме.  ак можно раньше провод€тс€ стандартные манипул€ции дл€ поддержани€ проходимости ¬ƒѕ и обеспечени€ вентил€ции, устанавливаетс€ в/в доступ, —Ћ– продолжаетс€ на фоне вводимых каждые три минуты доз адреналина. јтропин (3 мг) вводитс€ однократно. Ўансы положительного исхода повышаютс€, если имеетс€ обратима€ причина асистолии или Ёћƒ, поддающа€с€ лечению. ќсновные из них перечислены в алгоритме. ќстра€ гиповолеми€ Ц наиболее хорошо поддающеес€ лечению состо€ние, привод€щее к остановке кровообращени€ при кровопотере (> 50% объема крови). “акие пациенты требует срочного оперативного лечени€ и возмещени€ объема крови. ѕри любом изменении Ё √ с по€влением ‘∆ следует незамедлительно перейти к другому алгоритму —Ћ–.



ѕрекращение реанимации

–ешение о прекращении реанимации принимаетс€ бригадой, провод€щей реанимацию. „асто прин€тие решени€ - дело наиболее опытного присутствующего доктора. ѕациенты с асистолией или Ёћƒ без вы€сненной причины трагедии, без положительной реакции на меры первичной реанимации и адреналин имеют очень плохой прогноз и по нашему опыту реанимаци€ у них должна завершатьс€ через 10-15 минут. Ћечение должно продолжатьс€, пока на Ё √ регистрируетс€ фибрил€ци€ желудочков. ќднако веро€тность успешной реанимации снижаетс€ после 12 дефибрил€ций.

ќ—“јЌќ¬ ј —≈–ƒ÷ј





–ис. 7. јлгоритм —–Ћ

”спешна€ реанимации €вл€етс€ редкой по прошествии 15-20 минут с момента остановки кровообращени€.Ќаиболее перспективный прогноз имеетс€ у зарегистрированной остановки вследствие фибрил€ции желудочков, при рано начатых мерах первичной реанимации и дефибрил€ции. »сследовани€, проведенные в госпитал€х в 1990-х показывают, что частота успешных реанимаций составл€ет до 50%, тогда как отношение выживаемости/выписки из стационара всего 20% в той же попул€ционной группе.

–еанимаци€ пациентов с т€желой патологией или в терминальном состо€нии обычно безуспешна. ¬о многих госпитал€х подобные пациенты после обсуждени€ с родственниками и/или самим пациентом, а также с медицинским персоналом, участвующим в его лечении, определ€ютс€ как Ђне подлежащие реанимацииї. «аконодательна€ основа и алгоритмы этого процесса различаютс€ в разных странах. ѕациенты, остановка кровообращени€ у которых развилась в отсутствие свидетелей и, соответственно, —Ћ– и дефибрил€ци€ у них проводитс€ с задержкой, имеют мрачный прогноз и в большинстве случаев погибают.

“ерапи€ остановки сердца без дефибрил€тора

ќчевидно, что при отсутствии возможности проведени€ дефибрил€ции, терапи€ остановки менее успешна, однако лечение причины, приведшей к ней, обеспечивает большие шансы на выживание пациента. ƒо установлени€ причины остановки сердца (например, гиповолемии) и ее терапии должна быть начата —Ћ– и вводитьс€ адреналин.



ƒруга€ антиаритмическа€ терапи€

“огда как дефибрил€ци€ остаетс€ основной мерой терапии, может также использоватьс€ широкий спектр антиаритмических препаратов. »х применение возможно при наличии персистирующей, угрожающей жизни аритмии дл€ снижени€ порога чувствительности к успешной дефибрил€ции или как мера профилактики дальнейших нарушений ритма.

 аждый препарат обладает специфическими показани€ми, но большинство из них имеют отрицательный инотропный эффект Ц очевидный негативный эффект при реанимации. Ќаиболее часто используемыми из них €вл€ютс€ бретилий, амиодарон и сульфат магни€. »х эффективность не подтверждена клиническими исследовани€ми.

Ћидокаин. ќбладает антиаритмическими свойствами вследствие вызываемой им блокады натриевых каналов и стабилизации клеточной мембраны. ѕодавл€етс€ синусный автоматизм и проводимость в левом желудочке. »меетс€ также незначительное действие на атриовентрикул€рный узел. ћиокардиодепрессивное и проаритмическое действи€ минимальны.

Ћидокаин примен€етс€ дл€ лечени€ желудочковой тахикардии. —пособность лидокаина увеличивать шансы успешной дефибрил€ции при персистирующей фибрил€ции желудочков неоднозначна, однако препарат примен€етс€, если неоднократна€ дефибрил€ци€ безуспешна. Ћидокаин может использоватьс€ при гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии.

ƒоза лидокаина при рефрактерной фибрил€ции желудочков Ц 100 мг в/в, а при гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии Ц 1 мг/кг в/в Ц доза, котора€ при необходимости вводитс€ однократно повторно. ¬ дальнейшем начинаетс€ посто€нна€ инфузи€ лидокаина 4мг/мин втечение получаса, 2 мг/мин втечение 2 часов, а затем 1 мг/мин.

јмиодарон вызывает блокаду калиевых каналов с незначительным замедлением натрий-зависимой депол€ризации, удлинением потенциала действи€ и некоторой блокадой бета-адренорецепторов. Ёто объ€сн€ет антиаритмическое действие и снижение порога чувствительности к дефибрил€ции при минимальном вли€нии на сократимость миокарда.

јмиодарон используетс€ рутинно и €вл€етс€ препаратом второй линии дл€ лечени€ тахиаритмий, возникающих при остановке сердца. ≈го предпочтительно медленно вводить в центральную вену. ќбычно примен€етс€ нагрузочна€ доза 300 мг в/в с последующей посто€нной инфузией 900 мг в 1000 мл 5% глюкоза втечение 24 часов. ѕри необходимости перва€ доза 300 мг может вводитьс€ втечение 5-15 минут с последующими 300 мг за 1 час.

Ѕретили€ тозилат стабилизирует продолжительность потенциала действи€ во всем миокарде. Ёто повышает резистентность к желудочковой тахикардии и снижает порог чувствительности к дефибрил€ции. ќднако действие его наступает медленно (15-20 мин), а также имеетс€ тенденци€ к возникновению непродуктивной электрической активности и более выраженной гипотензии после восстановлени€ ритма.

—ульфат магни€ €вл€етс€ важным фактором дл€ стабилизации кардиомиоцитов. ѕониженна€ его внутриклеточна€ концентраци€ стимулирует возбуждение кардиомиоцита, однако, при его нормальной концентрации болюсное введение сульфата магни€ подавл€ет эктопические очаги в миокарде желудочков. »сследований по использованию сульфата магни€ при остановке сердца не проводилось, однако он может примен€тьс€ в дозе 10 мл 50% р-ра при остановке, развившейс€ на фоне гипокалиемии.

 альций имеет специфические показани€ дл€ неотложной помощи при гиперкалиемии или при таком редком состо€нии, как передозировка блокаторов —а2+ каналов (например, верапамила). Ќесмотр€ на важную роль кальци€ в механизме возникновени€ потенциала действи€, а также сокращени€ миокарда, его введение по различным причинам может быть неэффективным, а иногда и опасным, так как его высока€ внутриклеточна€ концентраци€ обладает разрушающим действием на поврежденные миокардиоциты и нейроны. ќднако при концентрации кали€ в крови более 6 ммоль/л следует ввести 10 мл 10% хлорида кальци€.

¬ практике, вследствие незначительного действи€ отдельных препаратов на сократимость миокарда примен€етс€ широкий спектр антиаритмических средств, однако их сочетанное применение может обладать опасным кумул€тивным эффектом даже при условии восстановлени€ эффективного ритма.

Ќарушени€ ритма, в случае успешной реанимации, остаютс€ веро€тным ее последствием. ¬ насто€щей статье рассмотрена терапи€ брадиаритмий, а также тахикардий с узким и широким комплексом.



ќтдельные услови€ остановки сердца

»меетс€ р€д условий, при которых в алгоритм —Ћ– следует внести определенные изменени€.

”топление. ∆ертвы, остановка сердца у которых развилась по дороге в больницу, €вл€ютс€ очень спорной и трудной дл€ лечени€ группой пациентов. »меютс€ отдельные сообщени€ о почти чудесном оживлении жертв после длительного пребывани€ в воде, и даже у детей. ¬ этих случа€х имело место быстрое, глубокое охлаждение в очень холодной воде. ƒети, перенесшие кратковременное пребывание в холодной воде, были незамедлительно доставлены в больницу, где проводилась регистраци€ ректальной температуры и Ё √-мониторинг. „асто имела место асистоли€, но в некоторых случа€х отмечалс€ слабый синусовый ритм, когда пациент считалс€ мертвым. “аким образом, перед проведением реанимации, следует учитывать следующие моменты:

–еанимаци€ должна проводитьс€ по общим принципам —Ћ–

Ќеобходимо выполнить интубацию трахеи с »¬Ћ 100% кислородом, меры первичной реанимации следует проводить до восстановлени€ температуры тела до 31о—, так как попытки дефибрил€ции в услови€х гипотермии ниже указанной температуры веро€тнее всего будут безуспешны.

—огревание пациента может оказатьс€ очень затруднительным и иногда невозможным без специального оборудовани€ дл€ искусственного кровообращени€, когда реанимаци€ не должна прекращатьс€ до достижени€ температуры центральных тканей (ректальной) 31о— или при неудачных попытках ее достичь.

ѕоверхностное согревание, вдыхание подогретой газовой смеси, инфузи€ теплых растворов и использование желудочных баллонов имеет ограниченные возможности, но должно использоватьс€. »меютс€ рекомендации дл€ применени€ перитонеального диализа теплыми растворами.



ѕрогноз дл€ жертв утоплени€ с остановкой сердца остаетс€ плохим. Ѕольшинство из них умирает или имеет значительное повреждение головного мозга. —ложно установить скорость охлаждени€ пациента. √иперкалиеми€, возникша€ в пре-гипотермической фазе остановки сердца, при уровне  + более 10 ммоль/л во врем€ реанимации несовместима с жизнью.



Ёлектротравма

Ёффективность ее зависит от энергии, воздействующей на сердце. —тепень повреждени€ зависит от:

ѕримен€емой энергии.

—опротивлени€ тканей.

“ип тока. Ѕолее опасным €вл€етс€ переменный ток. ќн с большей веро€тностью достигает центральных тканей, вызыва€ тетаническое сокращение скелетной мускулатуры, что затрудн€ет высвобождение жертвы от источника тока.

ѕуть тока через тело.

јсистоли€ более характерна дл€ поражени€ током более 10 ампер, но также могут часто встречатьс€ желудочкова€ тахикарди€ и фибрил€ци€. –еаниматор должен соблюдать меры безопасности, снижа€ риск получени€ электротравмы.



ѕередозировка лекарственных препаратов

ѕередозировка или отравление всегда должны быть заподозрены у пациентов без сознани€. Ќарушени€ ритма или гемодинамические эффекты особенно св€заны с определенными препаратами и требуют специфического лечени€ или продолжительной реанимации. јритмии, сопровождающие отравление трициклическими антидепрессантами, могут купироватьс€ введением бикарбоната натри€ дл€ поддержани€ нормальным значений рЌ, а также кали€ дл€ поддержани€ его концентрации в сыворотке крови более 4 ммоль/л. Ѕупивакаин способен вызывать остановку сердца вследствие его токсического действи€; реанимаци€ должна быть продлена до 1 часа.







ќстановка сердца во врем€ анестезии

“ерапи€ интраоперационных остановок сердца отличаетс€ от стандартных алгоритмов, так как обычно имеютс€ свидетели произошедшего, а также »¬Ћ и в/в доступ. ѕричиной остановки сердца, требующей терапии, могут быть стимул€ци€ вагуса, кровопотер€, гипокси€, бронхоспазм, депресси€ миокарда, гипокалиеми€, гиперкалиеми€ и т.д. Ќаиболее частыми из них €вл€ютс€ гипокси€, стимул€ци€ вагуса и гиповолеми€, которые в основном могут быть предотвращены внимательным ведением анестезии и клиническим мониторингом. ¬месте с началом реанимации следует проводить лечение причины остановки сердца.



“ерапи€ постреанимационного периода

ѕосле восстановлени€ спонтанного кровообращени€ метаболические изменени€ и веро€тность поражени€ миокарда с развитием аритмий делают необходимым проведение последующего мониторинга и интенсивной терапии. ћожет также потребоватьс€ период церебропротекции дл€ увеличени€ шансов восстановлени€ мозга, поэтому наиболее подход€щее место дл€ таких пациентов Ц отделени€ интенсивного наблюдени€, интенсивной терапии или кардиореанимации. ƒаже при кратковременной успешной реанимации сердце может быть значительно повреждено и имеет риск развити€ аритмий.

≈сли пациент в сознании, дыхание спонтанное и адекватное, пациент может быть переведен под наблюдение в кардиореанимацию. ѕоддержание сердечного выброса может потребовать мониторинга центральной гемодинамики и постановки катетера в центральную вену. “ребуетс€ также мониторинг различных функций, например, контроль диуреза. —тандартом обследовани€ после остановки сердца €вл€етс€ Ё √ в 12 отведени€х, обзорна€ рентгенографи€ грудной клетки, основные биохимические тесты, включа€ электролиты, гемограмму, магний, сердечные ферменты. ¬ случае подтвержденного инфаркта миокарда (Ё √, ферменты) можно использовать стрептокиназу.

≈сли была длительна€ реанимаци€, имеютс€ значительные метаболические нарушени€, пациент имеет поражение мозга, требует мощной инотропной поддержки, »¬Ћ, госпитализаци€ его в отделение интенсивной терапии зависит от его прогноза и имеющихс€ условий. ƒетальное рассмотрение терапии постреанимационного периода выходит за пределы данной статьи. ќтсутствие сознани€ через 24 часа после реанимации €вл€етс€ плохим прогностическим признаком.
–убрики:  мед институт

 омментарии (0)

мо€ учеба

ƒневник

—уббота, 16 ћа€ 2009 г. 12:28 + в цитатник

 ѕословицы на латыни
Alea jacta est – жребий брошен.
Alter ego – моЄ второе «€»; ближний друг; единомышленник.
Amor caecus – любовь слепа.
Amor vincil omniar – любовь всЄ побеждает.
Amicus cogoscitur …amore, more, ore, re – друг распознаЄтс€ по любви, нраву, речи, делу.
Amantes amentes – люб€щие безумно.
Ars longa, vita brevis est – искусство вечно, жизнь коротка.
Audi, vide, sile! – слушай, смотри, молчи.
Aut-aut – или или.
Amor et tissus non celatur – любовь как кашель не скроешь.
Ad meliora tempora – до лучших времЄн.
Bis, dut, qui, cito dat – скрытый дар ценитс€ вдвойне.
Beate solitudo – блаженное одиночество.
Beata stultia – блаженна€ глупость.
Barba philosophum non facit – борода не делает философом.
Bis pueri senis – старики второй раз дети.
Bellum frigidum – холодна€ война.
Bena causa triunphat – доброе дело побеждает.
Bona sensu – в хорошем смысле.
Corpe diem – пользуйс€ днЄм насто€щим.
Clavus clavo (pellitus) – клин клином вышибают.
Cogito ergo sum – мыслю, значит существую.
Cousa cousarum – причина причин.
Consuitudo est altera natura – привычка втора€ натура.
Credo – € верую (краткое изложение убеждений и взгл€дов).
Circulis vitiosus – замкнутый круг.
Cun grano salis – с крупинкой соли (с иронией).
De facto – фактически.
De jure – юридически.
De gustibus non est desputandum – о вкусах не спор€т.
De mortuis aut bene nihil – о мЄртвых говор€т или хорошо или ничего.
Debes erge pote – должен значит можешь.
Dictum factum – сказано сделано.
Divide et tempora! – раздел€й и властвуй.
Dives est qui, sapient est – богат тот кто мудр.
Dolor animi gravior est quam corporis – боль душевна€ т€желее боли телесной.
De ligua stulta incommoda mulyia – из-за многих слов бывает много непри€тностей.
Dum sporo spero – пока дышу надеюсь.
Dixi et animam levavi – сказал и облегчил душу.
Docento discimus – уча мы учимс€.
Domus propria domus optima – свой дом – лучший дом.
Duos qui lepoves sequtur neutrum capt – за двум€ зайцами погонишьс€ – ни одного не поймаешь.
Domic cris felix multos nomeralbis amicos – пока ты удачлив у теб€ много друзей.
Ex toto – целиком и полностью.
Elegantia juris – юридическа€ тонкость.
Exempli geatix (e.g.) – на пример.
Et cetera (etc) – и так далее.
Festina lente – спеши медленно.
Fiat lux – да будет свет.
Finis coromat opus – конец делу венец.
Fortuna caeca est – судьба слепа.
Gratio gratia parit – благодарность рождает благодарность.
In obstracto – вообще отвлечЄнно.
Injuria realis – оскорбление действием.
Injuria verbalis – оскорбление словом.
In cognito – скрыто (тайно).
Ira furor brevis est – гнев – кратковоеменное помешательство.
Ite missa est – идите, всЄ кончено.
In spe – в надежде.
In vitro – в пробирке.
In vivo – на живом.
Inter caecos luscus est – среди слепых и одноглазый царь.
Ignoratio non est argumentum – незнание не довод.
In vino veritas – истина в вине.
Larga mano – щедрой рукой.
Lapsus lingua – отговорка.
Lato sensu – в широком смысле.
Lux veritas – свет истины.
Liberium arbitrum – свободный выбор.
Modus vivend – образ мыслей.
Medice cure te ipsum – врач исцели себ€ сам.
Mea culpa – мо€ вина.
Mania grandiosa – мани€ величи€.
Manus manum labat – рука руку моет.
Maxima egestas avaritia – скупость наибольша€ бедность.
Medicina soror philosophae – медицина сестра философии.
Multi multa sciunt neno-omina – многие много знают но никто всЄ.
Miscererel – сжальс€.
Multum vinum bibere nou diu vivere – много вина пить – не долго жить.
Natura obnoret vacuum – природа не терпит пустоты.
Nemo amat quos timeit – никто не любит тех кого боитс€.
Noli ne tangore – не тронь мен€.
(Primum) Noli nocere – не вреди.
Non est fumus absque igne – нет дыма без огн€.
Mel in ore verba lactis fel in corde fraus in factis – мЄд на устах молочные слова, но в сердце желчь в делах коварство.
Nec ultra – до предела.
Nosce te ipsum – познай себ€ самого.
Notus rex nova lex – новый царь, новые законы.
Opera et studio – трудом и старанием.
Optima forma – в лучшей форме.
Otium post negotium – сделал дело гул€й смело.
Post scriptum – после написанного.
Post factum – после сделанного.
Post dictum – после сказанного.
Pigritia mater vitiorum – празность (лень) мать порока.
Repetitio mater studiorum est – повторение мать учени€.
Procul exoculis procul ex mente – с глаз долой из сердца вон.

 

–убрики:  мед институт

ћетки:  
 омментарии (0)

Ѕ»оэтика. что это????

ƒневник

—реда, 11 ћарта 2009 г. 18:07 + в цитатник
1 лекци€
„.1 ћедицина в рамках нравственности, морали и права


¬ступление ќ предмете и методах биомедицинской этики.
Ѕиоэтика Ч порождение цивилизации конца ’’ века. ≈е возникновение непосредственно св€зано с интенсивным развитием биомедицинского знани€.
—овременна€ медицина получает реальную возможность Ђдаватьї жизнь (искусственное оплодотворение), определ€ть и измен€ть ее качественные параметры (генна€ инженери€, транссексуальна€ хирурги€), отодвигать Ђврем€ї смерти (реанимаци€, трансплантаци€, геронтологи€).
Ќовые возможности медицины, св€занные не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью (например, генетическа€ коррекци€ особенностей человека, допущение донорства без согласи€, уничтожение жизни на эмбриональных стади€х, отказ и прекращение медицинской помощи безнадежному больному), вступают в противоречие с установившимис€ моральными ценност€ми и принципами. ¬ силу этого противоречи€ и формируетс€ биоэтика как система знани€ о границах допустимого манипулировани€ жизнью и смертью человека.
Ќравственные убеждени€ людей остаютс€ сегодн€ одним из основных способов защиты общества от разрушительных последствий использовани€ новых биомедицинских технологий. Ќеоспоримым фактом истории человечества €вл€етс€ непосредственна€ св€зь нравственных ценностей и религиозных представлений.
«адача первой лекции любого курса заключаетс€ в том, чтобы дать ответы на три основные вопроса о предмете и методах дисциплины, к изучению которой приступают слушатели. Ёто вопросы - „“ќ? изучает дисциплина,  ј ? изучает и ѕќ„≈ћ”? Ќа эти вопросы и нам предстоит сегодн€ дать ответы. »так, „“ќ?  ј ? ѕќ„≈ћ”? изучает биомедицинска€ этика.
1. „“ќ изучает биомедицинска€ этика?
Ѕиомедицинска€ этика изучает отношени€ между людьми в системе здравоохранени€ вообще, и взаимоотношени€ между врачом и пациентом, в частности.

2.  ј  это изучает биомедицинска€ этика?
Ѕиомедицинска€ этика изучает эти отношени€, во-первых, нормативно т.е. на основании традиционных моральных ценностей, норм, правил. », во-вторых, дескриптивно, т.е. на основании описани€ реальных отношений, опросов, анкетировани€, мнений, позиций.

3. ѕќ„≈ћ” это изучает биомедицинска€ этика?
ѕотому, что несовершенный характер этих отношений, может повредить человеку и обществу.

ќ каком вреде и о каких угрозах человека и обществу, прежде всего и именно сегодн€ идет речь?

ќсобенности правовой и моральной регул€ции.
— ’’ века медицинска€ де€тельность регламентируетс€ двум€ формами социального регулировани€ Ч моралью и правом. ѕринципиальное отличие правового регулировани€ человеческих отношений от морального заключаетс€ в том, что правовое регулирование реализуетс€ через законы, правительственные постановлени€, судебные решени€. ¬ то врем€ как моральное регулирование осуществл€етс€ на уровне индивидуального нравственного сознани€ и общественного мнени€.
»нтерес собственно нравственный относитс€ непосредственно не к внешней реализации добра, а к его внутреннему существованию в сердце человеческом
¬л. —оловьев
“ака€ локализаци€ нравственных требований предполагает свободное и добровольное их исполнение, напротив, требовани€ правовые допускают или пр€мое, или косвенное принуждение.
ѕринудительный характер права сохран€етс€, несмотр€ на то, что в современной культуре произошли серьезные изменени€ судебно-правовой системы в сторону роста вли€ни€ охранительного правосуди€, в рамках которого права и свободы личности признаютс€ ценност€ми, охрана которых становитс€ приоритетной задачей современных правовых государств. ¬ –оссии принципиальные изменени€ в понимании права происход€т в 90-х годах. ¬ бывшем —оветском —оюзе преобладала карательна€, а не охранительна€ функци€ правосуди€. ƒоктрина государственного уголовного возмезди€ основывалась на понимании права как средстве предупреждени€ преступлени€.
ѕрава гражданина в области здравоохранени€ сводились к государственным гаранти€м от профессиональных преступлений, подлежащих уголовному наказанию. —огласно ”головному кодексу –—‘—– от 27.10.60, к категории преступлений относились: Ђнеоказание помощи больномуї, Ђнезаконное производство абортовї, Ђвыдача подложных документовї, Ђнезаконное врачеваниеї, Ђнарушение правил, установленных с целью борьбы с эпидемиейї, Ђстерилизаци€ женщин и мужчин без медицинских показанийї, Ђнедопустимые эксперименты на люд€хї, Ђнарушение правил хранени€, производства, отпуска, учета, перевозки сильнодействующих €довитых и наркотических веществї, Ђхалатностьї, Ђубийство по неосторожностиї.
¬ результате изменений в ”головном кодексе –‘ от 15.05.95 изъ€та стать€ о стерилизации и добавлен р€д новых статей, среди которых Ђнезаконное помещение в психиатрическую больницуї (ст.126 (2)), Ђразглашение сведений, составл€ющих врачебную тайнуї (cт.128 (1)). ¬ новом ”головном кодексе –‘, вступившем в силу 01.01.97, перечень основных профессиональных преступлений сохран€етс€. —тать€ о Ђразглашении сведений, составл€ющих врачебную тайнуї, поглощаетс€ более общей формулировкой статьи 137 (2) ЂЌарушение неприкосновенности частной жизниї. ¬ раздел Ђѕреступлени€ против жизни и здоровь€ї ввод€тс€ две новые статьи: Ђпринуждение к изъ€тию органов или тканей человека дл€ трансплантацииї (ст. 120) и Ђзаражение ¬»„-инфекциейї (ст. 122). ќднако изменени€ происход€т не только в ”головном кодексе. ¬ 1993 году утверждаетс€ ќбщеправовой классификатор отраслей законодательства, который включает в себ€ такую самосто€тельную отрасль, как «аконодательство об охране здоровь€ граждан, которое в свою очередь представлено р€дом законов Ч Ђќ трансплантации органов и (или) тканей человекаї, Ђќ психиатрической помощиї и т. д.
Ёти законы детально регламентируют взаимоотношени€ граждан-пациентов, с одной стороны, и медицинских работников и учреждений Ч с другой, при оказании медицинской помощи. ѕри этом медицинское право становитс€ открытой системой: число нормативных актов растет. .
“енденци€ к всеохватывающему законодательному регулированию отношений между пациентом и медицинским работником соответствует курсу на создание в –оссии правового государства, в рамках которого главным принципом в регулировании человеческих отношений провозглашаетс€ закон, а не те или иные интересы власти. ќтличительным признаком правового государства €вл€етс€ детально разработанное Ђохранительноеї (нар€ду с карательным) правосудие, чь€ основна€ задача заключаетс€ в охране и защите прав и свобод личности, которые в правовом государстве признаютс€ как важнейшие ценности. «аконодательство об охране здоровь€ граждан €вл€ет собой типичный образец охранительного права. ¬ правовом государстве происходит переход от запретительного и обвинительного понимани€ права, от права как Ђуложени€ о наказани€хї, к пониманию права как Ђсовокупности общеоб€зательных правил поведени€ї.
  претензи€м современных идеологов истолковывать право как институт, способный и предназначенный Ђопредел€ть поведение людей и их коллективов, давать ему направление функционировани€ и развити€, вводить его в определенные рамки, целеустремленно его упор€дочиватьї7, необходимо относитьс€ критически. ¬едь Ђправо есть низший предел или определенный минимум нравственностиї8. ¬ этом заключаетс€ еще одно принципиальное отличие правовой и моральной регул€ции поведени€ человека. ¬ чем же состоит этот Ђминимум нравственностиї права?
—итуаци€, когда право пытаетс€ подменить собою мораль, наполн€€сь антиморальным содержанием. ¬ свое врем€  арл ясперс называл это феноменом преступной государственности. ќн имел в виду эвтаназию. ¬ 1939 году в √ермании был прин€т закон об эвтаназии, и на основании этого закона началось массовое уничтожение психически больных детей. » первые печи были подготовлены именно дл€ этих детей. ясперс говорил: Ђ¬от вам пример преступной государственности, когда закон начинает противоречить морали, и это чрезвычайно опасна€ тенденци€ї.
ѕраво Ч это феномен человеческой воли, выражение интересов и потребностей людей. —порной оказалась попытка средневековых законодательств объединить Ђпор€док благодатныйї, который по сути своей не может не быть добром, с Ђпор€дком правовымї, который по сути своей не может не быть св€зан с карой, наказанием, принуждением, ограничением свободы Ч словом, со злом. «адача права Ђне в том, чтобы лежащий во зле мир превратилс€ в ÷арство Ѕожие, а в том, чтобы он до времени не превратилс€ в адї9. –еальность различи€ и несоответстви€ между нравственностью и правом, ценност€ми и законом, приводит мыслителей XVII-XVIII веков Ч √оббса, Ћокка, –уссо,  анта, ‘ихте и др. Ч к принципиальному отделению права от нравственности и приданию праву чисто формального характера. ѕраво начинает определ€тьс€ как средство разграничени€ воли отдельных лиц. “ем не менее Ђминимум моралиї сохран€етс€ и в предельно формализованном праве. ќн заключаетс€ в признании ценности достоинства человека и его неотъемлемых прав. ƒо середины XVIII века эта ценность была наполнена религиозным содержанием: достоинство человека и его права, и, прежде всего, право на свободу, определ€лись тем, что каждый человек есть образ и подобие Ѕожие. Ќа прот€жении веков эта иде€ работала на превращение в Ђантропологически несущественныеї различи€ между людьми Ч свободными и рабами, варварами и греками и т. п. –езультатами этой многовековой работы и €вл€ютс€ ценности прав, свобод и равенства людей.
—екул€ризированные ценности Ђестественных правї и достоинства человека станов€тс€ Ђэтическим минимумомї либерального права. Ёти ценности отбирает и признает либерализм по критерию их природной прирожденности, который в свою очередь объ€вл€етс€ определ€ющим в услови€х Ђэтического плюрализмаї, т. е. разнообрази€ моральных регул€торов и их относительности в различных регионах мира. »менно Ђэтический плюрализмї становитс€ основанием претензий современного либерального права определ€ть поведение людей, т. е. выполн€ть функции морали, а в перспективе выйти на уровень создани€ Ђновойї общечеловеческой морали. ¬ качестве примера вытеснени€ морали правом может быть рассмотрено отношение к абортам в –оссии. Ѕольша€ —оветска€ Ёнциклопеди€ определ€ла: Ђѕраво Ч это совокупность установленных или санкционированных государством общеоб€зательных правил поведени€ї. —оединение понимани€ права как совокупности Ђобщеоб€зательных правил поведени€ї с законодательным принципом, согласно которому Ђкажда€ женщина имеет право самосто€тельно решать вопрос о материнствеї, и дает в итоге Ђновый этический стандартї, который формирует сознание людей, определ€ет их поведение и приводит к той статистике, по которой –осси€ устойчиво занимает первое место в мире по числу производимых абортов. ѕопытки современного либерального права заменить собой моральное регулирование обрекает законодательство на утрату своих функций: упор€дочивани€, соблюдени€ и охрану интересов всех членов общества. Ќапример, согласно статье 36 Ђќснов законодательства –‘ об охране здоровь€ гражданї, кажда€ женщина имеет право самосто€тельно решать вопрос о материнствеї. Ёто вр€д ли может быть согласовано с пониманием деторождени€ как Ђдара Ѕожьегої и с интересами людей, раздел€ющих моральные принципы иудаизма, христианства во всех его вероисповедани€х, ислама и других религиозных объединений. ƒанный пример можно рассматривать также в качестве про€влени€ принципиального несовпадени€ законов и нравственных ценностей, различи€ права и морали. Ёто несовпадение ценностей и законов делает пон€тным, почему во многих государствах ≈вропы и јмерики, нар€ду с детально проработанной правовой регламентацией существуют детально проработанные этические кодексы профессиональных медицинских объединений. » в услови€х преобладани€ карательного правосуди€, и в услови€х доминировани€ правоохранительной системы этика вообще и профессиональна€ биомедицинска€ этика, в частности, выполн€ют социальную функцию защиты личности врача, его право поступать не только по закону, но и по совести.
  типичным примерам несовпадени€ права и морали можно отнести законодательство фашистской √ермании 1938-1939 гг. об эвтаназии неполноценных. »звестный немецкий философ и психиатр  . ясперс утверждал, что XX век породил не только атомную бомбу и бактериологическое оружие, но и феномен преступной государственности, в котором абсолютное зло находит свое легальное политико-юридическое воплощение. ∆. ƒоссе в работе ЂЌаучное знание и человеческое достоинствої утверждает, что люди должны опасатьс€ не научных достижений, а тоталитарных режимов, которые с помощью законодательства могут использовать их против человеческого достоинства 10. ≈сли врач не ограничиваетс€ в своей де€тельности механическим исполнением законов, но стремитс€ к выполнению своего долга добровольно и осмысленно, то освоение реальности морально-этического знани€ означает дл€ него решение одной из задач совершенствовани€ в профессионализме.

Ётика о нравственности и профессиональной морали

Ќравственность Ч это внутренний код, определ€ющий человеческие отношени€. Ќеудивительно поэтому, что религиозна€ культура, а также люба€ фундаментальна€ философска€ система обладают Ђключомї к расшифровке этого кода, т. е. включают в себ€ этику. Ћатинское слово ethica, восход€щее к греческому ethos (обычай), означает Ч учение о нравственности, т. е. систему непротиворечивых суждений об основани€х, смысле и назначении морали. ѕри определении этики употребл€ютс€ слова Ђнравственностьї и Ђморальї, которые в данном случае и очень часто в разговорной речи используютс€ как синонимы, т. е. слова равные по значению. “ем не менее, между ними есть различие. Ётимологический анализ русского слова Ђнравї приводит к исконно русскому Ђноровї, что как нельз€ лучше свидетельствует о том, что слова Ђнравї, Ђнравственностьї фиксируют эмоционально-психический склад, характер человека, который не всегда оцениваетс€ положительно. ЂЌоровї, или Ђнравї, человека может быть вспыльчивым, угрюмым, жестоким и т.п.
Ёто различие сохран€етс€, когда поступок человека оцениваетс€ как нравственный (человек действовал по своему нраву), но не моральный (т. е. вопреки нормам общества). “ипичным примером несовпадени€ Ђнравственностиї и Ђморалиї €вл€етс€ поступок јнны  арениной в одноименном романе Ћ. Ќ. “олстого. јнна, оставл€€ мужа, поступает нравствен но, т. е. согласно своим чувствам и характеру, но аморально, т. е. вопреки долгу и нормам общества. Ётот пример свидетельствует, что за пон€тием Ђморальї закрепилось значение отклассифицированных нравов, приемлемых (должных, добрых) и неприемлемых (недолжных, злых) дл€ общества, или значение совокупности принципов и норм поведени€ людей в обществе. —хематично каждый поступок человека €вл€етс€ результатом взаимодействи€ (включа€ противоборство) его нрава (Ђприродыї, Ђсвободыї) и моральных норм (Ђдолгаї, Ђоб€занностиї). ћногообразие возможных комбинаций и сочетаний в этом взаимодействии определ€етс€ многообразием характеров, ситуаций, эмоциональных состо€ний и составл€ет реальность нравственных отношений. »сходное многообразие нравственной реальности фиксируетс€ в этике пон€тием Ђотносительностиї. —овременные исследовани€ свидетельствуют, что Ђиндивиды и культуры не очень глубоко различаютс€ в отношении того, что они считают конечными этически ми ценност€миї .
  непреход€щим этическим ценност€м относ€тс€: милосердие, забота, сочувствие, спасение жизни. »менно эти ценности €вл€ютс€ центральными и определ€ющими дл€ профессиональной врачебной или медицинской морали. Ќезависимо от того, на каком континенте работает врач или в какой стране живет пациент, несмотр€ на существующие временные и пространственные границы, вопреки культурно-национальным различи€м между людьми, ценности жизни и милосерди€ принимаютс€ всеми врачами и пациентами. “аким образом, к принципиальным особенност€м профессиональной врачебной морали относитс€ ее универсальный или всеобщий характер. ¬рачебную мораль можно определить как систему об€зательств, которую принимает и исполн€ет врач, оказыва€ помощь больному человеку. Ќо каково отличие системы об€зательств в профессиональной врачебной морали от любой другой системы моральных об€зательств, в том числе и профессиональной? ¬озникновение той или иной формы профессиональной морали €вл€етс€ результатом взаимодействи€ определенных форм реальной практической де€тельности и ее идеальных регул€торов. –азличие форм практической де€тельности определ€ет различие форм прикладного этического знани€ (политическа€ этика, юридическа€ этика, этика бизнеса и т.п.). —воеобразие прикладного этического знани€ заключаетс€ в том, что идеальные регул€торы той или иной профессиональной де€тельности практически всегда содержат определенное отступление от общеприн€тых моральных представлений. Ёто отступление имеет форму или повышенно го значени€ того или иного морального принципа (например, Ђдолгї в юридической этике), или форму снижени€ порога требовательности (например, правило этики торгового бизнеса Ч Ђпокупатель всегда правї). ѕрофессиональна€ этика, как правило, оправдывает тот или иной вид Ђотклон€ющегос€ поведени€ї. ћера и формы этого Ђотклонени€ї определ€ютс€ особенност€ми профессиональной де€тельности. ѕринципы профессиональной врачебной этики, сформулированные √иппократом, действительно Ђотклон€лисьї от вли€тельных в античной культуре натуралистическо-гедонистических ориентаций, которые были направлены на культивирование естественных свойств и индивидуалистических потребностей человека. Ђќтклонениеї в нравствен ном поведении врача от реальной практики человеческих отношений √иппократ видел прежде всего в том, что оно должно быть сориентировано не на личное индивидуальное благо врача и поиск путей его достижени€ (будь то благо материальное, чувственное и т. п.). ѕоведение врача и с точки зрени€ его внутренних сущностных устремлений, и с точки зрени€ его внешних поступков должно мотивироватьс€ интересами и благом пациента. Ђ¬ какой бы дом € ни вошел, € войду туда дл€ пользы больного, будучи далек от всего намеренного, не праведного и пагубногої, Ч писал √иппократ 12. ѕрактическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно, €вл€етс€ основной чертой профессиональной врачебной этики. √иппократ справедливо отмечал непосредственную зависимость между человеколюбием и результативностью профессиональной де€тельности врача. „еловеколюбие не только €вл€етс€ основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно вли€ет на успех врачебной де€тельности, в значительной степени определ€€ меру врачебного искусства. Ђ√де любовь к люд€м, Ч писал √иппократ, Ч там и любовь к своему искусствуї13. ”мение подчинить себ€ интересам больного, милосердие и самоотверженность Ч это не только и не просто заслуживающие уважени€ свойства личности врача, а свидетельство его профессионализма. ќднако задача этики, и общей и профессиональной, заключаетс€ не только в том, чтобы перечислить основные (в частности дл€ данной специальности) ценности и св€зать их в определенное практическое нравоучение. ќдной из задач этики €вл€етс€ объ€снение и обоснование того, почему именно эти ценности получают статус основных, какова природа и причина их об€зательности, в каком отношении ценности профессиональной этики наход€тс€ к другим нравственным ценност€м и каково место профессиональной врачебной этики среди существующих этических теорий.

ќсобенности современной науки и современной медицины.


—танов€сь наукой, современна€ медицина приобретает и основные особенности современной науки.   ним относ€тс€, прежде всего:
1) доминанта конструирующих установок над приспособительными;
2) коммерциализаци€ науки.
1) ƒоминанта конструирующих установок наиболее €рко про€вл€етс€ в генетических технологи€х, к которым относ€тс€ создание генномодифицированных организмов и продуктов, клонирование животных, генодиагностика. ƒолжны ли существовать пределы и границы конструировани€? ƒолжны ли принципы морали распростран€тьс€ на ученого-исследовател€ и его научную де€тельность? Ёто серьезный этический вопрос от решени€, которого буквально завис€т судьбы цивилизации. Ќапример. √енодиагностика актуализирует евгеническую проблему - проблему улучшени€ человеческой природы. Ёто проблема не только биомедицинска€, но и социальна€, этическа€. ¬ начале XX века генетик Ќиколай  ольцов, писал, что реализаци€ евгенических программ возможна лишь в услови€х, во-первых, насто€щего репрессивного государства, и, во-вторых, при моральной деградации общества - отказе от фундаментальной свободы выбора брачного партнера.
¬ начале XXI века эта проблема также требует прин€ти€ квалифицированных решений и в рамках профессиональной этической теории - в биоэтике - и в рамках компетентных и пользующихс€ социальным доверием организаций - в этических комитетах.
2)  оммерциализаци€ науки про€вл€етс€ в том, что достижени€, открыти€ и изобретени€ ученых все более станов€тс€ товаром. «нание превращаетс€ в принос€щий прибыль товар. Ёто особенно €рко про€вл€етс€ в патентовании, открываемых генетиками генов, стволовых клеток и т.д. ѕатент - это рыночна€ форма научного знани€. ѕатент - это товар, который предлагает наука. Ќеудивительно, что в организационной структуре научных лабораторий и институтов по€вл€ютс€ рыночно ориентированные структуры - патентное бюро, группы маркетинга, отделов public relations и т.п. ќдновременно возникает громадна€ машина и одна из наиболее вли€тельных сфер современного бизнеса - фармацевтическа€ промышленность и фармацевтический рынок.
‘армацевтические производство и рынок неизбежно подчин€ютс€ общим законам и механизмам товарно-денежных отношений и, в частности, нравственным отношени€м УрынкаФ, специфика которых отражаетс€ пон€тием УпрагматизмФ. ƒл€ прагматизма, как социально-нравственного стереотипа поведени€, характерно понимание в качестве должного и правильного того поведени€, которое приводит в той или иной конкретной ситуации к наибольшей пользе не столько дл€ других людей, сколько, прежде всего дл€ самого действующего лица. «аконы рынка и финансовые механизмы получени€ прибыли позвол€ют удовлетвор€ть интересы субъектов торгово-производственной де€тельности только в буквальном смысле Уза счетФ интересов потребителей их услуг.   сожалению, фармацевтические производства и рынок неизбежно включаютс€ в систему товарно-денежных отношений со свойственной им прагматической спецификой. ѕри этом оп€ть же неизбежно, возникает естественное противоречие между прагматической этикой товарно-денежных отношений в фармации и этикой медицинской, деонтологической.
¬ рамках врачебной этики от √иппократа до  анта и далее вплоть до русской нравственной философии, долг врача - это призвание и умение подчинить своей интерес интересам, пользе и выгоде пациента. Фя направлю режим больных к их выгоде... ¬ какой бы дом € не вошел, € войду туда дл€ пользы больногоФ (√иппократ. »збранные книги. ћ. 1936. - с. 87-88). ”мение подчинить себ€ интересам больного - это не только и не просто заслуживающие уважени€ свойства личности врача, а прежде всего свидетельство его профессионализма.
ѕоведение врача, и с точки зрени€ его внутренних устремлений, и с точки зрени€ его внешних поступков, должно мотивироватьс€ интересами и благом пациента, и не должно подчин€тьс€ личным интересам врача и поиску путей достижени€ этого интереса Уза счетФ страдающего человека. ќднако формирование фармацевтической промышленности и рынка, включенность здравоохранени€ в систему товарно-денежных отношений - это реальность современной медицины, котора€ уже про€вл€ет себ€ во множестве негативных €влений практического здравоохранени€ (фирменна€ монополи€ на производство лекарственного препарата, парафармацевтические средства, система работы с врачами по продвижению препарата фирмы на рынок и т.п.).
ѕод непосредственным воздействием товарно-рыночных отношений из общественного сознани€ пон€тие Умедицинска€ помощьФ все более вытесн€етс€ пон€тием Умедицинска€ услугаФ, которое отличаетс€ от первого том, что содержит в себе ее конкретную стоимость и цену на рынке платных услуг населению. ѕоследстви€ смены пон€тий - Умедицинска€ услугаФ вместо Умедицинска€ помощьФ - уже известны истории. —итуации, когда болезнь человека становитс€ источником дохода и врач кровно заинтересован в росте числа больных, противоестественны по своему этическому основанию. Ёто в значительной степени способствует укреплению тенденции выбора многими странами систем государственного управлени€ и обеспечени€ работы здравоохранени€.
ќдним из современных критериев оценки благополучи€ государства €вл€етс€ то, в состо€нии ли оно, и каким образом оно обеспечивает охрану здоровь€ своим гражданам. ѕринцип справедливости в здравоохранении сегодн€ непосредственно св€зан не только с правом человека на охрану здоровь€, но и с тем, как обеспечиваетс€ это право, в какой мере обеспечиваетс€ социальна€ защита человека в данном обществе в области здравоохранени€. –ешение этих вопросов - €вл€етс€ также одной из принципиальных задач теоретической и практической биоэтики.
¬се выше перечисленное - это современные этические проблемы медицины. »менно поэтому биоэтика определ€етс€ как современна€ форма традиционной врачебной этики. ¬ св€зи с этим возникает вопрос - св€зана ли? и если УдаФ, то как? св€зана биоэтика, как современна€ форма профессиональной этики, с традиционной врачебной этикой? — той традиционной этикой, котора€ хранит и охран€ет принципы и подходы, имеющие непреход€щее значение дл€ врача, и котора€ в европейской культуре оформл€етс€ уже в V веке до нашей эры и находит свое документальное выражение в известной У л€тве √иппократаФ? ќтветом на этот вопрос €вл€етс€ предлагаема€ вашему вниманию логическа€ периодизаци€ истории профессиональной врачебной этики.

„. 2 »сторические модели и принципы биоэтики

ѕериодизаци€ истории профессиональной врачебной этики. »сторические и логические модели биомедицинской этики.


Ѕолее 25 веков в европейской культуре формировались, смен€ли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие медицину на прот€жении всей ее истории. ≈сли мы обозначим все многообразие многовековое врачебного нравственного опыта пон€тием Убиомедицинска€ этикаФ, то обнаружим, что сегодн€ биомедицинска€ этика существует в четырех формах или модел€х: модели √иппократа, модели ѕарацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики. “еоретические особенности и морально-этические принципы каждой из этих моделей €вл€ютс€ реальными элементами целостной системы профессионально-этического знани€ и составл€ют ценностно-нормативное содержание профессиональной современной биомедицинской этики.

ћодель √иппократа и принцип Уне навредиФ

»сторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевани€ √иппократа (460-377 гг. до н.э.), изложенные им в У л€твеФ, а также в книгах Уќ законеФ, Уќ врачахФ и др.
√иппократа называют Уотцом медициныФ. Ёта характеристика не случайна. ќна фиксирует рождение профессиональной врачебной этики.
¬ древних культурах Ч вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой Ч способность врачевать свидетельствовала о УбожественнойФ избранности человека и определ€ла его элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Ќапример, первые вавилонские врачи были жрецами, и основными средствами лечени€ были обр€ды и маги€. ѕервый египетский целитель »мхотеп Ч жрец, который в последствии был обожествлен (около 2850 г. до н.э.) и храм в его честь в ћемфисе был одновременно и госпиталем и медицинской школой. ћедицинска€ практика была исключительным правом магов ѕерсии и брахманов ƒревней »ндии. »сследователи предполагают, что отец √иппократа был одним из жрецов јсклепи€ Ч бога врачевани€ у древних греков.
—тановление греческой светской медицины было св€зано не только с вли€нием рационального знани€ и накоплением опыта врачевани€, но и с принципами демократической жизни городов-государств ƒревней √реции. ќсв€щенные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно смен€лись моральными профессиональными гаранти€ми и об€зательствами лекарей перед пациентами. “ак, в  л€тве √иппократа были впервые сформулированы и выписаны именно об€занности врача перед больными и своими коллегами по ремеслу.
√иппократ писал: У л€нусь јполлоном врачом, јсклепием, √игией и ѕанакеей и всеми богами и богин€ми, бер€ их в свидетели, исполн€ть честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую прис€гу и письменное об€зательство: считать научившего мен€ врачебному искусству наравне с родител€ми, делитьс€ с ним достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими брать€ми, и это искусство, если они захот€т его изучать, преподавать им безвозмездно и без вс€кого договора; наставлени€, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновь€м, сыновь€м своего учител€ и ученикам, св€занным об€зательством и кл€твой по закону медицинскому, но никакому другому. я направл€ю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздержива€сь от причинени€ вс€кого вреда и несправедливости. я не дам никому просимого у мен€ смертельного средства и не покажу пути дл€ подобного замысла; точно так же € не вручу никакой женщине абортивного пессари€. „исто и непорочно буду проводить € свою жизнь и свое искусство. я ни в коем случае не буду делать сечени€ у страдающих каменной болезнью, предоставив это люд€м, занимающимс€ этим делом. ¬ какой бы дом € ни вошел, € войду туда дл€ пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.
„то бы при лечении Ч а также и без лечени€ Ч € ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, € умолчу о том, счита€ подобные вещи тайнойФ .

Ќормы и принципы поведени€ врача, определенные √иппократом, €вл€ютс€ не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. ќни наполнены содержанием, обусловленным цел€ми и задачами врачевани€, независимо от места и времени их реализации. ¬ силу этого, несколько измен€€сь, они соблюдаютс€ и сегодн€, приобрета€ в том или ином этическом документе, будь то Уƒеклараци€Ф, Уѕрис€гаФ и т.п. свой стиль, особую форму выражени€.
ѕримером документа, созданного на основе Умодели √иппократаФ служит У л€тва российского врачаФ, прин€та€ 4-й  онференцией јссоциации врачей –оссии в но€бре 1994 г., €вл€ющейс€ об€зательной дл€ членов этой јссоциации:
Уƒобровольно вступа€ в медицинское сообщество, € торжественно кл€нусь и даю письменное об€зательство посв€тить себ€ служению жизни других людей, всеми профессиональными средствами стрем€сь продлить ее и сделать лучше; здоровье моего пациента всегда будет дл€ мен€ высшей наградой.
 л€нусь посто€нно совершенствовать мои медицинские познани€ и врачебное мастерство, отдать все знани€ и силы охране здоровь€ человека и ни при каких обсто€тельствах € не только не использую сам, но и никому не позволю использовать их в ущерб нормам гуманности.
я кл€нусь, что никогда не позволю соображени€м личного, религиозного, национального, расового, этнического, политического, экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мною и моим пациентом.
 л€нусь безотлагательно оказывать неотложную медицинскую помощь любому, кто в ней нуждаетс€, внимательно, заботливо, уважительно и беспристрастно относитьс€ к своим пациентам, хранить секреты доверившихс€ мне людей даже после их смерти, обращатьс€, если этого требуют интересы врачевани€, за советом и коллегам и самому никогда не отказывать им ни в совете, ни в бескорыстной помощи, беречь и развивать благородные традиции медицинского сообщества, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил мен€ врачебному искусству.
я об€зуюсь во всех своих действи€х руководствоватьс€ этическим кодексом российского врача, этическими требовани€ми моей ассоциации, а также международными нормами профессиональной этики, исключа€, не признаваемое јссоциацией врачей –оссии, положение о допустимости пассивной эвтаназии. я даю эту кл€тву свободно и искренне. я исполню врачебный долг по совести и с достоинствомФ .
¬ 1999 году √осударственна€ ƒума –‘ прин€ла текст У л€твы врачаФ, который составл€ет статью 60-ю «акона Уќснов законодательства –‘ об охране здоровь€ гражданФ:
У1. Ћица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждени€ –оссийской ‘едерации, при получении диплома врача дают  л€тву врача следующего содержани€.
Уѕолуча€, высокое звание врача и приступа€ к профессиональной де€тельности, € торжественно кл€нусь:
честно исполн€ть свой врачебный долг, посв€тить свои знани€ и умени€ предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровь€ человека;
быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относитьс€ к больному, действовать исключительно в его интересах, независимо от пола, расы, национальности, €зыка, происхождени€, имущественно и должностного положени€, места жительства, отношени€ к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединени€м, а также других обсто€тельств;
про€вл€ть высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;
хранить благодарность и уважение к своим учител€м, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;
доброжелательно относитьс€ к коллегам, обращатьс€ к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;
посто€нно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медициныФ.
2.  л€тва врача даетс€ в торжественной обстановке. ‘акт дачи  л€твы врача удостовер€етс€ личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.
3.¬рачи за нарушение  л€твы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством –оссийской ‘едерацииФ.

„асть врачебной этики, котора€ рассматривает проблему взаимоотношени€ врача и пациента под углом зрени€ социальных гарантий и профессиональных об€зательств медицинского сообщества, можно назвать Умоделью √иппократаФ. —овокупность же рекомендаций, которые принимает медицинское сообщество, осознава€ свою особую включенность в общественную жизнь, €вл€ютс€ принципами, заданными этикой √иппократа. –ечь идет о 10 принципах (или об€зательствах), а именно:
1/ об об€зательствах перед учител€ми, коллегами и учениками,
2/ о гаранти€х непричинени€ вреда,
3/ о гаранти€х оказани€ помощи,
4/ об об€зательствах про€влени€ уважени€ к пациенту,
5/ об об€зательствах про€влени€ справедливости,
6/ об отрицательном отношении к эвтаназии,
7/ об отрицательном отношении к абортам,
8/ об отказе медицинских работников от интимных св€зей с пациентами,
9/ о заботе о пользе больного,
10/ о врачебной тайне.

ћожно ли среди перечисленных об€зательств выделить главное? ћожно. Ќравственный опыт и истори€ врачевани€ делают свой выбор. »менно поэтому об€зательство Уо не причинении вредаФ, превращаетс€ в основополагающий дл€ модели √иппократа принцип Уне навредиФ. ¬ У л€твеФ говоритс€: Уя направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздержива€сь от причинени€ вс€кого вреда и несправедливостиФ. ѕринцип Уне навредиФ фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сослови€. ћодель √иппократа содержит исходную профессиональную гарантию, котора€ рассматриваетс€ как условие и основание признани€ врачебного сослови€ не только обществом в целом, но и каждым человеком, который довер€ет врачу, ни много ни мало Ч свою жизнь.

ћодель ѕарацельса и принцип Уделай доброФ.

¬торой исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношени€ врача и пациента, сложившеес€ в средние века, т.е. на прот€жении длительного исторического периода с 1 века нашей эры вплоть до 18 века. ƒанный период человеческой истории - это врем€ распространени€ и безусловного вли€ни€ и авторитета христианства.
“о, что было признанно античной культурой в качестве основной черты профессиональной врачебной этики - а именно то, что практическое отношение врача к больному , изначально должно быть ориентированно на заботу, помощь, поддержку человека, удивительным образом совпадает с христианской нормой отношени€ человека к человеку Ч Улюби ближнего своего как самого себ€Ф, Улюбите врагов вашихФ (ћф. 5, 44). »менно эта норма Ч в профессиональной врачебной этике становитс€ реальным критерием и дл€ выбора профессии, и дл€ определени€ меры врачебного искусства.
»менно ѕарацельсу (1493-1541 гг.) - родоначальнику в области создани€ химических лекарств, удалось выразить эту норму особенно четко. ѕарацельс учил своих учеников: У—ила врача Ч в его сердце, работа его должна руководствоватьс€ Ѕогом и освещатьс€ естественным светом и опытностью; важнейша€ основа лекарства Ч любовьФ .
Ућодель ѕарацельсаФ Ч это така€ форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимаетс€ как одна из важнейших составл€ющих стратегии терапевтического поведени€ врача. ≈сли в гиппократовской модели медицинской этики, прежде всего, завоевываетс€ социальное доверие личности пациента, то в Умодели ѕарацельсаФ делаетс€ акцент на учете эмоционально-психических особенностей личности, на признании важности душевных контактов с врачом и включенности таких контактов в лечебный процесс.
¬ границах Умодели ѕарацельсаФ в полной мере развиваетс€ патернализм как тип взаимосв€зи врача и пациента. ћедицинска€ культура использует латинское слово pater Ч УотецФ, которым в христианстве именуют не только св€щенника, но и Ѕога. ѕодлинный смысл патерналистского подхода заключаетс€ в том, что св€зь между врачом и пациентом воспроизводит не только лучшие образцы кровно-родственных отношений, дл€ которых характерны положительные психоэмоциональные прив€занности и социально-моральна€ ответственность, но и УцелебностьФ, УбожественностьФ самого отношени€ врача к больному.
Ёта УцелебностьФ и УбожественностьФ определена, задана доброде€нием врача, направленностью его воли к благу больного. Ќеудивительно, что основным моральным принципом, формирующимс€ в границах данной модели, €вл€етс€ принцип Уделай доброФ, благо, или Утвори любовьФ, благоде€ние, милосердие. ¬рачевание Ч это организованное осуществление добра. ƒобро же по сути своей имеет божественное происхождение. У¬с€кое да€ние доброе... нисходит свыше, от ќтца световФ (»ак. 1,17).
¬ средние века характер и уровень развити€ медицинских знаний находилс€ в гармоничной св€зи с христианской антропологией, в частности с постановкой и решением проблемы взаимоотношени€ души и тела. ѕатологические процессы в организме человека прин€то было фиксировать в опыте и медицинском знании только на уровне болевых ощущений. —редневековое понимание болезни Ч это, прежде всего состо€ние переживани€ боли. Ќо боль, также как и радость, благодарность Ч это человеческое чувство. Уј чувство, Ч учил Ѕлаженный јвгустин (354-430 гг.), Ч есть то, благодар€ чему душа осведомлена о том, что испытывает телоФ. „увство боли, например, от ножевой раны испытывает душа, Уболь не содержитс€ в ножевой ране, т.к. чисто механическое повреждение, не заключает в себе болиФ . »менно душа €вл€етс€ дл€ тела де€тельным и управл€ющим принципом .
Ќесомненно, под вли€нием христианской антропологии ѕарацельс рассматривал физическое тело человека Улишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома; поэтому рассматрива€ и изуча€ этот дом, нельз€ забывать главного строител€ и истинного хоз€ина Ч духовного человека и его душуФ.
—читаетс€, и не без достаточных оснований, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушени€), которую активно примен€л выдающийс€ врач XVI столети€ ƒжероламо  ардано, рассматрива€ ее как необходимую и эффективную составл€ющую любого терапевтического воздействи€.  ардано пон€л роль фактора довери€ и утверждал, что успешность лечени€ во многом определ€етс€ верой пациента во врача: У“от, кто больше верит, излечиваетс€ лучше".
¬ терминологии современной психоаналитической медицины пациент, который верит, т.е. всецело расположен к своему терапевту, готов поделитьс€ с ним своими секретами, находитс€ в состо€нии Упозитивной трансференцииФ.
¬ конце ’IX века «. ‘рейд десакрализировал патернализм, констатиру€ УлибидоносныйФ характер взаимоотношени€ врача и пациента. ≈го пон€ти€ УтрансферФ и УконтртрансферФ были средством осмыслени€ сложного межличностного отношени€ между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. — одной стороны, ‘рейд констатировал УцелебныйФ характер личной включенности врача в лечебный процесс. — другой, Ч он говорил о необходимости ее максимальной деперсонализации (со стороны врача), в частности и дл€ психоэмоциональной защиты врача, работающего, как правило, одновременно с несколькими пациентами.
”словием и средством достижени€ деперсонализации €вл€етс€ этичность поведени€ врача. «. ‘рейд полагал, что вс€кий психотерапевт, а де€тельность врача любой специальности включает в себ€ и психотерапевтическую компоненту, Удолжен быть безупречным, особенно в нравственном отношенииФ. ќчевидно, речь идет не только о УбезупречностиФ как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведени€, основывающегос€ на особенност€х природы лечебной де€тельности и на сущностных принципах человеческой жизни, но и о УбезупречностиФ как почти механической точности соответстви€ поведени€ врача нормам этических требований.

ƒеонтологическа€ модель и принцип Усоблюдени€ долгаФ.

—оответствие поведени€ врача определенным этическим нормативам - составл€ет существенную часть медицинской этики. Ёто ее деонтологический уровень, или Удеонтологическа€ модельФ.
“ермин Удеонтологи€Ф (от греч. deontos Ч должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах ’’ века профессором Ќ.Ќ. ѕетровым. ќн использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики Ч врачебную этику Ч которую в –оссии пытались УотменитьФ после переворота 1917 года за св€зь традиционной врачебной этики с религиозной культурой. Ќо можно ли уйти от этой св€зи? Ћогически это сделать невозможно. »стоки представлений о УдолжномФ наход€тс€ в религиозно-нравственном сознании, дл€ которого характерно посто€нное сопоставление себ€ с УдолжнымФ и оценка действий не только по результатам, но и помыслам.
ƒеонтологическа€ модель врачебной этики Ч это совокупность УдолжныхФ правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. ѕримером такой модели может служить хирургическа€ деонтологи€. Ќ.Ќ. ѕетров в работе У¬опросы хирургической деонтологииФ выдел€л следующие правила:
Ухирурги€ дл€ больных, а не больные дл€ хирургииФ;
Уделай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласилс€ бы при наличной обстановке дл€ самого себ€ или дл€ самого близкого тебе человекаФ;
Удл€ душевного поко€ больных необходимы посещени€ хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и послеФ;
Уидеалом большой хирургии €вл€етс€ работа с действительно полным устранением не только вс€кой физической боли, но и вс€кого душевного волнени€ больногоФ;
Уинформирование больногоФ, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.
—имптоматично, что с точки зрени€ Ќ.Ќ. ѕетрова УинформированиеФ должно включать не столько Уадекватную информациюФ, сколько внушение Уо незначительности риска в сравнении с веро€тной пользой операцииФ .
≈ще одним примером деонтологической модели €вл€ютс€ правила относительно интимных св€зей между врачом и пациентом, разработанные  омитетом по этическим и правовым вопросам при јмериканской медицинской ассоциации. ќни таковы:
интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечени€, аморальны;
интимна€ св€зь с бывшим пациентом может в определенных ситуаци€х признаватьс€ неэтичной;
вопрос об интимных отношени€х между доктором и пациентом следует включить в программу обучени€ всех медицинских работников.
врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегамиФ .
’арактер этих рекомендаций достаточно жесткий. ќчевидно, что их нарушение может повлечь за собой определенные дисциплинарные и правовые последстви€ дл€ врачей, которых объедин€ет данна€ јссоциаци€.
ѕринцип Усоблюдени€ долгаФ Ч основной дл€ деонтологической модели. У—облюдать долгФ Ч это, значит, выполн€ть определенные требовани€. Ќедолжный поступок Ч тот, который противоречит требовани€м, предъ€вл€емым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственной воли и разума.  огда правила поведени€ открыты и точно сформулированы дл€ каждой медицинской специальности, принцип
Уполезного и бесполезногоФ и т.п. »де€ долга €вл€етс€ определ€ющим, необходимым и достаточным, основанием действий врача. ≈сли человек способен действовать по безусловному требованию УдолгаФ, то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.
Ќаборы Уточно сформулированных правил поведени€Ф разработаны практически дл€ каждой медицинской специальности. ћногочисленные советские издани€ по медицинской деонтологии периода 60-80-х годов содержат подробный перечень и описание этих правил практически по всем медицинским област€м.

Ѕиоэтика и принцип Ууважени€ прав и достоинства человекаФ.

¬ медицинской этике на уровне деонтологической модели, например, в акушерстве и гинекологии, речь идет об Уосторожности в высказывани€х при пациенткахФ, Уо завоевании довери€Ф, Уо ровном, спокойном, разумном поведении врача, сочетаемым с заботливым и внимательным отношением к пациенткеФ. ј в биоэтике основным становитс€ конфликт прав, например, Управа плода на жизньФ и Управом женщины на абортФ. ≈ще одним примером может служить отношение к эвтаназии. ѕравовое сознание пациента, отстаивающее Управо на достойную смертьФ, вступает в противоречие с правом врача не только следовать профессиональному принципу Уне навредиФ, но и исполнить заповедь Ч Уне убийФ.
¬ современной медицине речь идет уже не только о Упомощи больномуФ, но и о возможност€х управлени€ процессами патологии, зачати€ и умирани€, с весьма проблематичными УфизическимиФ и УметафизическимиФ (нравственными) последстви€ми этого дл€ человеческой попул€ции в целом.
ћедицина, работающа€ сегодн€ на молекул€рном уровне, все более становитс€ УпрогностическойФ. ‘ранцузский иммунолог и генетик ∆. ƒоссе полагает, что прогностическа€ медицина Упоможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезнейФ. ќднако только одно УноФ, с точки зрени€ ∆. ƒоссе, стоит на пути этой светлой перспективы. Ёто Ч Улицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологиейФ .
ѕрогностическую медицину еще можно было бы определить как бессубъектную, безличностную, т.е. способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и т.п. пациента. » это действительно реальный и беспрецедентный рычаг контрол€ и власти, как над отдельным человеком, так и над всем человечеством. Ёти тенденции и объ€сн€ют, почему в 60-70-х годах ’’ века формулируетс€ така€ форма медицинской этики как биоэтика, котора€ начинает рассматривать медицину в контексте прав человека.
ќсновным моральным принципом биоэтики становитс€ принцип уважени€ прав и достоинства человека. ѕод вли€нием этого принципа мен€етс€ решение Уосновного вопросаФ медицинской этики Ч вопроса об отношении врача и пациента.  ак известно, патернализм работал в режиме неоспоримого приоритета или УпервичностиФ авторитета врача. —егодн€ же остро стоит вопрос об участии больного в прин€тии врачебного решени€. Ёто далеко не УвторичноеФ участие оформл€етс€ в р€д новых моделей взаимоотношени€ врача и пациента. —реди них Ч информационна€, совещательна€, интерпретационна€.  ажда€ из них €вл€етс€ своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.
 онфликт УправФ, УпринциповФ, УценностейФ, а по сути Ч человеческих жизней и судеб культуры Ч реальность современного плюралистического общества.  онкретной формой разрешени€ возможных противоречий в области биомедицины €вл€ютс€ биоэтические общественные организации (этические комитеты). ѕрофессор Ѕ.√. ёдин полагает, что Убиоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийс€ социальный институт современного обществаФ . Ётот институт включает этические комитеты при больницах, этические комиссии в научно-исследовательских учреждени€х, специализированные биоэтические организации, объедин€ющие нар€ду с медиками св€щенников, юристов, специалистов по биомедицинской этике и других граждан. »х задача - решение вопросов, св€занных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуаци€м медико-биологической де€тельности, будь то ее теоретическа€ или практическа€ сторона.
¬ведение этических комитетов в качестве самосто€тельной структуры в систему российского здравоохранени€ предусмотрено и в Уќсновах законодательства –оссийской ‘едерации об охране здоровь€ гражданФ (1993 г.). ¬ –азделе III Уќрганизаци€ охраны здоровь€ граждан в –оссийской ‘едерацииФ стать€ 16 гласит: Уѕри органах государственной власти и управлени€, на предпри€ти€х, в учреждени€х, организаци€х государственной или муниципальной системы здравоохранени€ могут создаватьс€ комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровь€ граждан и в цел€х защиты прав человека и отдельных групп населени€ в этой областиФ .

«аключение.
»сторический и логический анализ развити€ этики врачевани€ приводит к следующему выводу:
Ѕолее 25 веков в европейской культуре формировались, смен€ли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие медицину на прот€жении всей ее истории.
—егодн€ все многообразие многовековое врачебного нравственного опыта объедин€етс€ и обозначаетс€ пон€тием Убиомедицинска€ этикаФ. ѕроведенное нами историческое и логическое исследование обнаруживает, что биомедицинска€ этика существует в четырех формах или модел€х: модели √иппократа, модели ѕарацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики.
Ќесмотр€ на различи€ между этими формами, биомедицинска€ этика уникальна прежде всего тем, что €вл€етс€ логически целостной системой знани€. Ќапример, известно, что такие ее формы как модель √иппократа и модель ѕарацельса формировались в диаметрально противоположных мировоззренческих культурах - €зыческой и христианской. Ќо даже они теснейшим образом св€заны между собой. 10 об€зательств У л€твы √иппократаФ логически сопр€жены с ценност€ми христианской этики - любовью, милосердием и состраданием.
ќсновные проблемы бтоэтики:
1. ¬заимоотношени€ врача и пациента. ѕрава пациента.
2. Ёксперименты на человеке.
3. Ёвтанази€ (активна€ и пассивна€).
4. јборт.
5. Ќовые репродуктивные технологии.
6. √енетика, генна€ технологи€, клонирование.
7. “рансплантаци€ систем и органов.
8. ѕсихиатри€, права душевнобольных.
9. јнализ концепции социальной справедливости и определение политики в области здравоохранени€.
ѕринципы биоэтики:
Х принцип справедливости
Х принцип автономии личности
Х принцип Уне навредиФ
Х принцип Усотвори благоФ


»так, теоретические особенности и морально-этические принципы каждой из перечисленных исторических моделей €вл€ютс€ реальными элементами целостной системы профессионально-этического знани€ и составл€ют ценностно-нормативное содержание профессиональной современной биомедицинской этики.
–убрики:  мед институт

ћетки:  
 омментарии (0)

¬идео-запись: случай в регистратуре

ѕ€тница, 06 ћарта 2009 г. 19:33 + в цитатник
ѕросмотреть видео
68 просмотров

то что порвало зал. и спсло команду от краха

ћедЅрат- —тас ≈ршов
ѕациент - јнтон √оликов
«џ: ¬едущий - ѕаша  осмылин.
ќператор - ∆ен€  ульпина
аппаратура - моб samsung FGH-F300
–убрики:  мед институт
 ¬Ќ

ћетки:  
 омментарии (0)

плам€ ѕ≈–—»‘ќЌџ

ƒневник

ѕонедельник, 16 ‘еврал€ 2009 г. 22:42 + в цитатник

   «най дерзкий, что многие из живых захот€т погубить теб€, не силой железа, не проворством стрелы, а злыми заклинани€ми, чтобы повли€ть не на твое тело, а на твою душу.

            Ќо велика власть —мерти на земле, ибо супруга јида проводит здесь большую часть времени. ћудра€ повелительница царства мертвых, ѕерсефона, благоволит геро€м и способна защитить на земле того, кто отмечен —мертью.
            ќбладающа€ губ€щим именем, она способна погубить желающих зла дерзкому, растоптать их как жалких  окитиду и ћинту, оградить дерзновенного от всех возможных видов колдовства.
            ”чу€в опасность, или узнав о ней от мертвого посыльного, исполни таинство под названием ѕлам€ ѕерсефоны. „ем темнее будет ночь, тем €рче будет пылать колдовской огонь и тем сильнее будет твое заклинание.
ƒл€ совершени€ этого таинства тебе будет нужна нова€ железна€ или олов€нна€ чаша. «арой ее в прокл€тую или кладбищенскую землю, ровно наполовину и наполни травами, которых касалась ѕерсефона – беленой, полынью, измельченным корнем фиалки, растолченными семенами граната. ƒобавь своей крови, горючего масла дл€ того, чтобы плам€ поднималось к звездной мантии Ќикты и уничтожало злое колдовство, направленное против теб€.
             огда плам€ разгоритс€, прочти обращение к ѕерсефоне.
 
„ашу железную вз€л и наполнил
“равами что однажды касалась ты, ѕерсефона
—еменами граната, что говор€т об јиде.
Ћьютс€ слова,- теб€ призываю подземна€
            —упруга ѕохищенна€
”бегает меж пальцев кровь гор€ча€
» плам€ дерзко бунтует как
√ерой, против которого стро€тс€ козни
            «ащити мен€ ѕерсефона
            –асстрой козни, растопчи как блюдо из глины
            ѕлам€ твое пусть сожжет злые вредные чары
            ∆ертву мою прими благосклонно.
 
             ∆ертва – лоскут одежды живой женщины, или пр€дь ее волос, должна быть сожжена в пламени до того, как оно погаснет. ќпусти лик свой в зловонные дымы, вдохни их и замри чтобы дым окурив теб€ унес злое колдовство с ветром, что однажды найдет твоего врага.

 

 

 

«џ: проверенно мной. работает

–убрики:  мед институт
некромаги€ и некоманти€

ћетки:  
 омментарии (0)

щит смерти

ƒневник

¬оскресенье, 15 ‘еврал€ 2009 г. 18:17 + в цитатник

„тобы обезопасить себ€ от любых враждебных вли€ний со стороны живых и мертвых, чтобы иметь посто€нную защиту —мерти, изготовь амулет из свинца или олова.

            ƒерзкий, в кромешной темноте новолуни€ на перекрестке заброшенных дорог разведи костер. ўедро подкладыва€ €довитых трав, и взыва€ к духам, начни нагревать металл пока тот не станет жидким и €ростным. Ќогт€ми выцарапай в земле круглую форму дл€ амулета. Ќалей туда мертвого эликсира и дай впитатьс€. ѕочувствовав, что вокруг теб€ кружатс€ злые духи, наполни форму расплавленным металлом.
             огда металл застынет, забери форму и, не огл€дыва€сь, уходи по западной дороге.
            ¬ своем доме в течение трех последних ночей мес€ца взывай к великой богине и щедро покрывай живую статую своей кровью. ¬ эти дни ты должен увидеть знамение, и чем гуще дым от сжигаемых благовоний, тем больше веро€тность узреть «нак, одну из печатей —мерти, котора€ дает власть над живыми и мертвыми. Ёто видение мимолетно и стираетс€ из сознани€ почти сразу, поэтому всегда р€дом с тобой должны быть свитки, дабы запечатлеть этот могущественный символ. ƒерзкий, ты можешь обратитьс€ к мудрости живых, что размышл€ли о смерти, и чье наследие сохранило древние печати.
            ¬ырежи этот символ на мертвенности свинца или бледности олова. јмулет, который известен колдунам, как ўит —мерти сделает теб€ неу€звимым дл€ любых атак и любого вредоносного колдовства. ќтражающий чары, он имеет свойства выт€гивать жизненную силу у дерзнувшего покуситьс€ на того, кто не убо€лс€ —мерти. 
ѕокрой амулет своей кровью и на три ночи надень на шею живой статуи.
ѕосле носи его не снима€ на шее, на ладонь ниже сердца.
ƒревние колдуны говорили, что тот, кто носит на себе амулет смерти, будет полностью избавлен от болезней, недугов и опасностей, подстерегающих простых смертных, ибо его плоть при жизни соприкоснулась с печатью —мерти.
–убрики:  мед институт


 —траницы: [1]