В медицине, как и везде, между гладью изложенной на бумаге теории и неровностями ландшафта на практике — дистанции огромного размера. Психиатрия в этом плане не просто это правило подтверждает — она его дважды подчёркивает.

Почему так? Это как партия в драконий покер (если кто читал МИФы Роберта Асприна): вроде бы, основная канва правил сложновата, но понятна, но в конечный результат игры вмешивается куча дополнительных условий, которые поди-ка ещё все учти, а ведь они могут нивелировать, казалось бы, самый выигрышный расклад!

Один из ярких тому примеров — это лечение тревожного синдрома. Казалось бы — вот она, куча лекарств, которые специально для этого придуманы. Ан нет, выясняется, что какое-то, замечательно работающее у одного пациента, другому как слону дробина. Давайте же рассмотрим основные причины, по которым не все узбагоины одинаково успокаивают.

Primo. Да, анксиолитики (ранее они же обзывались транквилизаторами, ещё ранее — просто успокоительными) призваны успокаивать и снижать тревогу. Но даже если взять гипотетического сферического тревожного пациента в вакууме как эталон, то применительно к этому эталону сила противотревожного действия анксиолитиков будет разной — и тут можно условно распределить их по шкале противотревожного действия, убрав в самое её начало валерьянку, новопассит и фенибут, поставив в золотую середину золотой же стандарт диазепама (реланиум, релиум, сибазон — это все он же) и расположив среди наиболее мощных... ну пусть будут два совершенно разнородных, алпразолам и тизерцин. В методичках, которые гуляют по психиатрическим диспансерам, есть намётки на такие шкалы, просто ещё никто не приводил их к единому стандарту, и этого крокодила всяк измеряет, как хочет. Но это, повторюсь, как раз то, что гладко и на бумаге, и применимо к тому самому гипотетическому, тревожному, несчастному, сферическому и в вакууме. А далее начнутся овраги.

Secundo. Степень выраженности тревоги у каждого конкретного пациента на практике своя, разная. Мало того, у одного и того же человека она может «гулять» и час от часа, и день ото дня. От смутного ёканья в левой груди до панической атаки. Словно планка для прыгуна в высоту, которую можно установить и на уровне колена, а можно и на пару метров задрать, а то и повыше. И если для легчайшей тревоги кому-то хватило бы 400 капель валерьянки и салата ©, то для нормальной такой (ещё не самой сильной) невротической тревоги ему пришлось бы этот валериановый корень заваривать трёхлитровыми банками ежедневно, и то бы не сразу помогло. А может, и вовсе не помогло бы. То есть, надо ещё смотреть, «перелетит» ли лекарство этот самый индивидуальный барьер, и если нет — что делать? Менять сам препарат, или достаточно вместо таблетки дать две? А может, увеличить кратность приёма, с пары раз в день до трёх-четырёх?

Tertio. Причины и механизмы формирования тревоги тоже очень разные для каждого конкретного человека. Начиная от внешних и заканчивая теми глубинными, что на уровне биохимии, нейромедиаторов и путей прохождения сигналов. Поэтому для тех, у кого, к примеру, в формировании тревоги сильнее задействован баланс медиатора торможения, гамма-аминомасляная кислота, может вполне и фенибут подойти, и стрезам лучше, чем прочие средства — ровно до того момента, когда/если тревога станет совсем уж мощной. А при тревоге, сопровождающейся сосудистыми нарушениями в головном мозге, многим подходит стрезам. А при тревоге, возникающей у пожилых людей, бывает неплох нейролептик кветиапин в малых дозах. А тревога, теоретически (повторяю, теоретически, поскольку теория эта ещё только формируется и не имеет достаточно мощной доказательной базы) вызванная нейровоспалением, может быть неплохо купирована атараксом (впрочем, он и в других случаях неплох). А вот тревогу уровня психотического, с иным сбоем нейромедиаторов, порой можно лишь тизерцином унять, и то не всегда это быстро получается, да и своих нюансов и побочных эффектов предостаточно.

Quatro. У противотревожных препаратов ещё и в том есть различие, что некоторые из них хороши тактически (это касается всей группы анксиолитиков), то есть здесь и сейчас, но хуже заточены под стратегические цели, когда надо снижать тревожность авансом, а не по факту, и работать на перспективу — тут уже лучше работают, например, антидепрессанты с противотревожным эффектом, вроде того же пароксетина или эсциталопрама — и тоже, увы, с целым рядом оговорок. А тот же самый эсциталопрам — да, неплох стратегически, но пока (а это две недели ждать) он заработает в полную силу, не давая тревоге пробиться... Плюс его бесполезно применять разово, типа съел таблетку — снял приступ тревоги. Разово — это как раз те самые тактические, из анксиолитиков.

Quinto. Бывает так, что после мощных лекарств переход на более лёгкие даётся нелегко. Вот, к примеру, алпразолам: всем, зараза, хорош, тревогу рубит просто в капусту — но к нему быстро привыкают и очень сложно отвыкают. И после него долгое время все другие противотревожные либо не чувствуются вовсе, либо едва, либо с какими-то иными оттенками... в общем, если есть выбор, то лучше и не начинать.

Вот вам основные наброски — тоже штрихами, поскольку в один пост всё не уместить. Но общее представление, надеюсь, я дал.

***

P.S. Мой проект «Найди своего психиатра» работает в штатном режиме.

P.P.S. На площадке Sponsr (Тыц) — мною пишется книга о неврозах. И здесь же есть возможность получить автограф на мои книги.

https://dpmmax.livejournal.com/1091273.html

Скажу несколько слов о внутренних предпосылках неврозов. Чтобы понять, откуда что берётся. Борису Дмитриевичу Карвасарскому, одному из отцов-основателей советской школы неврозов, приписывают слова: «умный человек неврозом не заболеет». Если он и вправду такое говорил — это он со зла и устамши. На самом деле при определённом стечении обстоятельств невроз может сформироваться практически у любого из нас. Но не любой, на выбор, как на прилавке магазина, а строго определённый.

Мясищев, который был учителем Карвасарского, кое-что нащупал, но интерпретировал по-своему: вы помните, я упоминал, знакомя вас с критериями невроза (Тыц), про специфические типы конфликта, которые, по мнению Мясищева, непременно должны присутствовать при том или ином виде этого самого невроза. И с одной стороны, когда начинаешь практиковать, понимаешь, что слишком часто такой конфликт как якобы первопричина, оказывается совой, криво-косо натянутой на глобус. А с другой стороны, даже когда такой конфликт всё же имеет место, понимаешь, что он не столько причина, сколько следствие. Следствие чего?

И вот тут мы, поигрывая бровями, подходим к продажной девке империализма — генетике. Дело в том, что наследуется, в различных его комбинациях, не только экстерьер. Ну да это вы и без меня наверняка знаете. Я же вам поведаю одну нашу психиатрическую тайну (пока одну): характер тоже наследуется — вернее, совокупность особенностей нервно-психических реакций. И тоже по-разному: когда чуть ли не копией, а когда и сочетанием отдельных черт. Иногда от предыдущего поколения эти черты берутся, иногда через одно (от бабушек-дедушек), иногда комбинируется и вовсе нечто такое, чего никогда не было — и вот опять...

Какое это имеет значение для формирования того или иного типа невроза — спросите вы? Отвечу — прямое. Если перефразировать поговорку «где тонко, там и рвётся», то применительно к нашей теме она будет звучать так: «по характеру и невроз». Личность цельная, без каких-либо акцентов и пунктиков, при условиях, неблагоприятных для неё, но идеальных для формирования невроза, с наибольшей степенью вероятности (а вдруг мы какой-то пунктик всё же проглядели?) выдаст неврастению. Личность с истерическим радикалом — сами понимаете какой невроз. Личность тревожно-мнительная — скорее всего, что-то из набора неврозов, где тревога превалирует. Личность со склонностью к формированию обсессий (навязчивостей) — с наибольшей степенью вероятности выдаст обсессивно-компульсивное расстройство. Личность, с младых лет зацикленная на собственном здоровье и привыкшая прислушиваться к малейшему бульку и скрипу своего организма — соответственно, ипохондрически окрашенный невроз. Ну а те, у кого присутствует хитрая мозаика личностных черт (не всем же лелеять один-единственный пунктик) — дадут интересное сочетание, отражающееся в навороченных многословных диагнозах увлеченных схоластикой коллег.

Отдельно отмечу, что это не точно стопроцентная корреляция, а лишь предпосылки, наиболее вероятный путь развития того или иного вида невроза, если ситуация сложится для человека неблагоприятно и в силу вступят, образно говоря, механика, термодинамика и философия невроза — но о них отдельный разговор.

***

P.S. Мой проект «Найди своего психиатра» работает в штатном режиме.

P.P.S. На площадке Sponsr (Тыц) — мною пишется книга о неврозах. И здесь же есть возможность получить автограф на мои книги.

https://dpmmax.livejournal.com/1085088.html

Ходил во времена моего детства анекдот про путника, который заплутал в пустыне. Вокруг, сообразно сюжету, песок, жара и ни капли воды. И вот, когда человеку уже совсем нехорошо, он вдруг находит медную лампу, полузанесённую песком. Хватает, протирает — и тут появляется джинн.

Как водится, сильно благодарит за то, что его освободили из плена этой шайтан-посудины, а в благодарность обещается выполнить любое желание.

— В оазис хочу! — тут же выпаливает путник.

— Ну пошли, дорогой, — берёт его за руку джинн и тащит за собой.

— Я быстро хочу, э! — возмущается путник.

— Ну тогда побежали! — невозмутимо откликается джинн.

Вот такая же история и с антидепрессантами. Всё бы хорошо: нашли в середине прошлого века способ выправить депрессивное (не просто плохое, подчеркну, а именно депрессивное) настроение и с тех пор оттачивают игру на нервных окончаниях с помощью нейромедиаторов. Научились справляться с рядом побочных эффектов, стали более прицельно менять концентрацию серотонина, дофамина, норадреналина в синапсах, получили новые побочные эффекты и продолжили извечную диалектическую борьбу противоположностей (ну вы в курсе про броню и снаряд, про лекарственные и побочные эффекты и всё такое прочее). Одно лишь оставалось более или менее постоянным за 70 лет с момента открытия антидепрессантов — длинный терапевтический зазор между началом лечения и наступлением собственно антидепрессивного эффекта.

Так уж вышло, что в среднем для подавляющего большинства антидепрессантов этот зазор составляет около двух недель. Иногда меньше, а чаще даже больше. То ли дело те же транквилизаторы: дал — и через полчаса человека отпускает. Это если таблетку дали, а если кольнули — то буквально эффект на игле. А с антидепрессантами — ну хоть ты тресни, немедленной реакции ждать не стоит. Доктора уже рукой махнули — дескать, кисмет. Но учёные — народ любопытный и дотошный.

А почему, собственно, нельзя? — задались вопросом коллеги из Нанкинского университета, что в Китае. А если поискать? И, кажется, нашли (Тыц). И обозвали найденный препарат ZZL-7. В рабочем, естественно, порядке, пока не закончились испытания.

Что делает этот препарат? В принципе, то же самое, что и те антидепрессанты, механизм работы которых завязан на игру с серотонином — он делает так, чтобы серотонина в районе префронтальной коры оказалось побольше, побольше. Хитрость в том, как он это делает.

Вот, к примеру, всем известные СИОЗС (те самые, что больше солнца, мягче ваты, слаще пончика с малиной) не дают нервным окончаниям слишком быстро забирать серотонин из синапсов — тех мест, где они стыкуются. Вот концентрация понемногу и нарастает. Или хотя бы не сильно резво падает. Через некоторое время глядь — поверх текучих вод лебедь белая плывёт а настроение-то получше стало.

А вот ZZL-7 действует иначе: он помогает расшевелить и попинать те нейроны в дорсальном ядре ствола головного мозга, которые производят серотонин. То есть, увеличить его выработку. Он разобщает действие двух веществ — транспортера серотонина SERT и нейрональной синтазы оксида азота (nNOS). Дело в том, что как раз комплекс этих двух веществ повинен в дефиците серотонина при депрессии. А если нарушить их взаимодействие, то клетки дорсального ядра перестают лениться и производят серотонина в плепорцию. Причём быстро: в экспериментах клинический эффект достигался всего за два часа.

А теперь сравните — две недели и два часа. В общем, если у китайских коллег не заржавеет за клиническими испытаниями (а у них вряд ли заржавеет), и эти испытания окажутся удачными, то через несколько лет волшебный чемоданчик пополнится быстродействующим китайским антидепрессантом. Ждём, очень ждём.

***

P.S. Мой проект «Найди своего психиатра» работает в штатном режиме.

P.P.S. На площадке Sponsr (Тыц) — мною пишется книга о неврозах. И здесь же есть возможность получить автограф на мои книги.

https://dpmmax.livejournal.com/1084767.html

И ещё один фактор, способствующий более активному формированию неврозов, я хотел бы отметить. Он перекликается с теми, что уже перечислены, и при этом, возможно, даже перевешивает многие из них по силе действия.

Я бы назвал этот фактор утратой или ослаблением рефлекса цели. Если кто не в курсе, впервые этот термин ввёл в обиход Иван Петрович Павлов. Есть среди его трудов статья, написанная в 1916 году, которая так и называется - «Рефлекс цели». Вот пара выдержек из неё, чтобы было чуть понятнее:

«Человеческая жизнь состоит в преследовании всевозможных целей: высоких, низких, важных, пустых и т.д., причем применяются все степени человеческой энергии. При этом обращает на себя внимание то, что не существует никакого постоянного соотношения между затрачиваемой энергией и важностью цели: сплошь и рядом на совершенно пустые цели тратится огромная энергия, и наоборот. Подобное же часто наблюдается и в отдельном человеке, который, например, работает с одинаковым жаром как для великой, так и для пустой цели. Это наводит на мысль, что надо отделять самый акт стремления от смысла и ценности цели и что сущность дела заключается в самом стремлении, а цель — дело второстепенное»

«Рефлекс цели имеет огромное жизненное значение, он есть основная форма жизненной энергии каждого из нас. Жизнь только того красна и сильна, кто всю жизнь стремится к постоянно достигаемой, но никогда не достижимой цели или с одинаковым пылом переходит от одной цели к другой. Вся жизнь, все ее улучшения, вся ее культура делается рефлексом цели, делается только людьми, стремящимися к той или другой поставленной ими себе в жизни цели. Ведь коллекционировать можно все, пустяки, как и все важное и великое в жизни: удобства жизни (практики), хорошие законы (государственные люди), познания (образованные люди), научные открытия (ученые люди), добродетели (высокие люди) и т.д.

Наоборот, жизнь перестает привязывать к себе, как только исчезает цель. Разве мы не читаем весьма часто в записках, оставляемых самоубийцами, что они прекращают жизнь потому, что она бесцельна. Конечно, цели человеческой жизни безграничны и неистощимы. Трагедия самоубийцы в том и заключается, что у него происходит чаще всего мимолетное, и только гораздо реже продолжительное, задерживание, торможение, как мы, физиологи, выражаемся, рефлекса цели»

Тот, кто более-менее представил себе, о чём писал Иван Петрович, наверняка проведёт параллель между рефлексом цели и волевой сферой психики. А ещё и про дофамин не забудет — вернее, про дофаминовую конфетку, которая вручается каждому достигшему какой-то своей цели.

А теперь я снова вернусь к тому самому фактору, который, на мой взгляд, поспособствовал (наряду с прочими, естественно, а не исключительно сам по себе) росту неврозов в последние десятилетия. То есть, к ослаблению этого рефлекса цели в популяции.

Складывается такое впечатление, что всех нас в той или иной мере подкосил тренд, формирующий среднестатистического грамотного потребителя продуктов и услуг. И вместо «бороться и искать, найти и перепрятать» директива поведения сменилась на «обеспечь, коль я достоин». А также то самое изобилие, которое на запрос капризного и требовательного массового потребителя сумел родить мировой рынок.

Если раньше нужно было приложить определённые усилия, чтобы найти что-то нужное (а если найти невозможно, то придумать, как это сделать), то сейчас в подавляющем большинстве случаев такой необходимости и нет: поисковик и интернет-магазины вам в помощь. То же самое и с информацией как таковой. Поиск стал легче в разы. Удобно? Безусловно. Но, как гласит одно из следствий закона Мёрфи — всякое решение плодит новые проблемы.

И в случае с изобилием товаров, услуг и информации (вкупе с их доступностью) проблема-то как раз и заключается в ослаблении рефлекса цели. Организм в целом и психику в частности не обманешь: зачем напрягаться, если всё под рукой? Все основные стереотипы поведения как раз и формируются с целью энергосбережения, а не наоборот. А физиология любого процесса тоже проста: то, что не упражняется — слабеет и в конечном итоге атрофируется, будь то орган, ткань или навык. И рефлекс цели тут не исключение.

К чему приводит ослабление рефлекса цели, я вам, помнится, тоже уже однажды рассказывал. Впрочем, полагаю, вскоре можно будет посвятить этому отдельный пост.

Скорее всего, этот фактор не будет постоянным: может измениться человечество, поскольку имеет довольно широкие возможности приспосабливаться; может измениться обстановка, и всем разом станет не до того. Но здесь и сейчас, на мой взгляд, он актуален. И многим из нас предстоит - самим или с чьей-то подсказкой - находить способ оживить свой собственный рефлекс цели.

***

P.S. Мой проект «Найди своего психиатра» работает в штатном режиме.

P.P.S. На площадке Sponsr (Тыц) — мною пишется книга о неврозах. И здесь же есть возможность получить автограф на мои книги.

https://dpmmax.livejournal.com/1083790.html

Один из вопросов, который часто задают журналисты психиатру (говорю как тот, кому на такие вопросы не раз приходилось отвечать), касается их динамики по сравнению с прошлыми временами. Мол, никогда такого и в таком количестве не было — и вот опять и много. А правда ли, что в наш безумный, безумный, безумный век количество неврозов у населения сильно выросло?

Об истории неврозов — и как явления, и как термина — я вам уже успел рассказать. Да, явление вряд ли сильно моложе самого человечества. Просто историй болезни сохранилось не так много, а те, что сохранились, особенно самые ранние, сильно отредактированы. И среди них, пожалуй, самыми запоминающимися, яркими и дающими менее всего поводов для ошибочного толкования остаются истории про истерию.

Кстати, именно истерический невроз претерпел самые сильные метаморфозы с тех незапамятных времён. Он стал более мягким и... менее интересным, что ли. Это вам любой психиатр подтвердит. Где, где, спросит он, то обилие истерических припадков? Где истерическая дуга? Куда подевалась истерическая немота и астазия-абазия? Так, лишь изредка кто-нибудь порадует, в порядке исключения. А уж про истерические эпидемии и говорить не приходится — все индивидуалистами стали, истерят себе поодиночке. Фу такими быть.

А это, между прочим, прямое следствие изменившихся условий жизни. Ибо, что там ни говори, прав был Иосиф Виссарионович: жить стало лучше, жить стало веселее. Для истериков — прежде всего в плане избавления от гнёта морально-этических ограничений. У них же, если верить теории, основной невротический конфликт как раз и случается между хотелками ну очень эгоцентрической личности и морально-этическими ограничениями, которые мешают эти хотелки реализовать. И где они теперь, те ограничения? Остались в тех странах, в которые лучше не ездить. Там-то, кстати, и остались островки той самой незамутнённой истерической симптоматики. А там, где народ живёт более цивилизованно и раскрепощённо, вроде как и поводов для того, чтобы поистерить, в разы меньше. Нет, находят, конечно, кому уж очень надо — но уже нет того накала и того давления в котле.

Итак, истерических неврозов в популяции либо стало меньше, либо стал меньше накал их симптоматики, либо, что более вероятно, стало меньше и того, и того. А что же с прочими неврозами? А вот тут — во всяком случае, на первый взгляд — складывается обратная картина. То есть, впечатление такое, будто неврозов стало больше. Если честно, трудно выяснить доподлинно, объективный ли это процесс, или же просто раньше люди больше терпели, опасаясь идти сдаваться в жёлтый дом. Ведь амбулаторная-то служба появилась сравнительно недавно, да и методы лечения до середины прошлого века не отличались, скажем так, безобидностью. И должно было уж очень сильно припечь, чтобы человек решился на визит к психиатру. Вот и гадай теперь, чем объяснить сравнительно небольшое количество неврозов в прошлые века — то ли заслугой пациентов, то ли недоработкой психиатров.

В любом случае, сейчас (как минимум — за последние лет 30-50) по поводу неврозов люди стали обращаться в разы чаще. Но только ли оттого, что психиатры становятся всё милее, всё пушистей и белее?

Конечно, не последнюю роль играет повальная грамотность вкупе с доступностью информации. Теперь уже человек, почуяв тревогу или подавленность, может погуглить где надо, примерить на себя вероятный диагноз и прийти вполне целенаправленно.

Да, свои пять копеек вносит и хорошее такое уплотнение информационных потоков, которые мы пропускаем через себя. Тоже ведь нагрузка, и далеко не всегда несущая разумное-доброе-вечное.

Среди коллег также бытует мнение, что заработали в полную силу два фактора: фактор капризного потребителя и фактор наличия костыля.

Потребителя мы нежно и заботливо взрастили, как только похерили СССР. И уже не хамоватый продавец стал главным в магазине, а покупатель. А там и на другие виды услуг переползло правило «клиент всегда прав, хоть порой и оборземши». А там и вагончик медицины прицепили к паровозику услуг. И теперь часто можно наблюдать, как человек, обращаясь к медикам, ждёт не столько лечения, сколько работы по его запросу. Сделайте, чтоб было хорошо! Нет, и со стороны медиков тоже хватает косяков, но ведь есть такое, не правда ли? А жить мы и в самом деле, несмотря на все стоны, все же стали лучше. Соответственно, повысилась планка наших запросов и к качеству жизни. И если что-то мешает — тревога там, депрессия, другие какие симптомы — надо срочно это исправлять. В конце концов, мы перестаём выживать и начинаем жить, так что будьте добры, обеспечьте. Поскольку и люди вон такие специальные есть. Так вот о наличии специальных людей.

Это как раз и есть фактор костыля. Если человек знает, что никто, кроме него самого, ему не поможет с чем-либо справиться — он напрягается, задействует внутренние ресурсы и старается что-то сделать сам. Получается или нет, хорошо получается или не очень — вопрос второй. Главное, что пытается. А если появляется информация, что есть те, кто может ему помочь? Это как с мытьём посуды и уборкой в доме. Если больше некому — будешь мыть и драить сам. Или планомерно превращать обиталище в свинарник. Если есть кому, кроме тебя — появляется соблазн делегировать полномочия. Особенно если правильно подобрать аргументы. И случается так, что раз от раза такое делегирование выходит все легче и естественнее, будто так и надо.

Так и с неврозами. Да, остроту порой, особенно если невроз выраженный, удаётся пригасить только медикаментами или особыми психотерапевтическими приёмами. Но потом-то наступает момент, когда человеку бы дальше самому, без ансамбля. Ан нет: раз имеется специалист — пусть он доводит состояние до идеала. А нужны-то как раз уже свои собственные усилия.

Точно так же с легкими невротическими симптомами на начальных этапах развития невроза, на стадии невротических реакций. В большинстве случаев с ними можно было бы справиться, не обращаясь к специалисту. Просто дать себе труд проанализировать: а что это за фигня творится? Что за тревога? Откуда плохое настроение? Откуда дрожь и раздражительность? И собрать себя в кучу. И что-то изменить в поведении, в сложившейся вокруг ситуации. Ключевое выражение — дать себе труд что-то предпринять самому. Проверено на докторах: с ними тоже невротические реакции приключаются.

И ещё один фактор, способствующий более активному формированию неврозов, я хотел бы отметить. Он перекликается с теми, что уже перечислены, и при этом, возможно, даже перевешивает многие из них по силе действия. Но о нём — в следующий раз, поскольку тема довольно объёмна.

***

P.S. Мой проект «Найди своего психиатра» работает в штатном режиме.

P.P.S. На площадке Sponsr (Тыц) — мною пишется книга о неврозах. И здесь же есть возможность получить автограф на мои книги.

https://dpmmax.livejournal.com/1083514.html