Одной из форм защиты застрахованных лиц является рассмотрение согласно Федеральному закону от 2.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» страховой медицинской организацией обращений, в том числе жалоб граждан.
За пять месяцев текущего года на телефон горячейлинии в филиал ЗАО «МАКС-М» в городе Белгороде поступило более 4,5 тысячи обращений граждан по вопросам обеспечения полисами обязательного медицинского страхования, выбора медицинского учреждения, получения медицинской помощи, возмещения денежных средств пациентам, затраченных ими на оплату диагностических исследований и медицинских услуг, приобретение лекарственных препаратов при стационарном лечении, качества оказания медицинской помощи и другие.
В целях обеспечения реализации застрахованными лицами прав, гарантированных федеральным законодательством при получении медицинской помощи, приводим разъяснения по вопросам, наиболее часто задаваемым гражданами.
1. Порядок прикрепления к поликлинике.
В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане имеют право на выбор поликлиники для медицинского обслуживания по участковому принципу (участковыми врачом-терапевтом, врачом-педиатром, врачом общей практики) не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев смены места жительства или места пребывания гражданина).
Это право распространяется как на граждан, проживающих на территории субъекта Российской Федерации, так и на граждан, приезжающих из других областей России, в том числе трудовых мигрантов, не имеющих постоянной прописки.Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.
04.2012 г. № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» утвержден порядок действия граждан при выборе медицинской организации.
Прежде всего нужно обратиться в выбранную поликлинику с письменным заявлением. В момент обращения необходимо предъявить документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, свидетельство о рождении для ребенка в возрасте до 14 лет, паспорт иностранного гражданина, вид на жительство, удостоверение беженца или др.
), полис обязательного медицинского страхования. В заявлении указываются СНИЛС (при наличии), адрес фактического проживания и место постоянной регистрации.
При этом обязательно нужно указать сведения о медицинской организации, в которой гражданин обслуживался ранее.
Решение о прикреплении принимает руководитель медицинской организации, руководствуясь территориально-участковым принципом обслуживания населения с учетом места проживания (пребывания) или работы с целью обеспечения доступности и качества медицинской помощи.
На процедуру урегулирования «открепления и прикрепления» между медицинскими организациями (без участия гражданина) установлены сроки: два рабочих дня отводится выбранной поликлинике на запрос в «старую» поликлинику, которая в течение двух рабочих дней подтверждает факт обслуживания гражданина и в течение трех рабочих дней направляет копию медицинской документации во вновь выбранную поликлинику.
Выбранная медицинская организация обязана проинформировать гражданина о факте его прикрепления.
Наряду с выбором медицинской организации гражданин имеет право на выбор врача в медицинской организации с учетом согласия врача и рекомендуемой численности прикрепленного населения на участке.
2. Какие современные методы диагностики и лечения входят в программу ОМС Белгородской области.
Для каждого заболевания установлен гарантированный, утвержденный стандартом набор медицинских услуг, который включает современные методы, в том числе УЗИ, компьютерную томографию, эндоскопические и лапароскопические исследования и операции.
Показания к их применению определяет лечащий врач.В соответствии с п.7 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в структуру тарифа на оплату медицинской помощи включены расходы на лабораторные, инструментальные, диагностические исследования, в том числе проводимые в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования).
Полис ОМС гарантирует оплату проведения лабораторных и инструментальных исследований при наличии у пациента медицинских показаний, которые подтверждаются соответствующей записью в медицинской карте амбулаторного больного и наличием направления от лечащего врача.
Если у пациента есть медицинские показания для проведения исследований, то лечащий врач обязан выдать направление в то медицинское учреждение, где гражданин может бесплатно получить (за счет средств ОМС) необходимую медицинскую услугу. Необходимо знать, что в «Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания жителям Белгородской области медицинской помощи» определены сроки ожидания приема плановых больных, проведения назначенных диагностических исследований и лечебных мероприятий.
Если гражданин принял решение по собственной инициативе провести лабораторное или инструментальное исследование, то оплатить его придется за счет личных средств.
3. Предусмотрено ли лапароскопическое удаление желчного пузыря программой ОМС.
Стандартом оказания медицинской помощи предусмотрено, что при заболеваниях, требующих удаление желчного пузыря, возможно выполнение операции «холецистэктомия» более щадящим, лапароскопическим методом.
Выбор метода операции определяет лечащий врач.
4. Порядок возмещения денежных средств, затраченных гражданином на оплату лечения.
При обращении застрахованного лица страховая компания организует проведение экспертизы медицинской помощи по данному заявлению.
Если по результатам экспертизы страховая медицинская организация признала заявление обоснованным, то в медицинскую организацию, где оказывалась медицинская помощь, направляется предписание с требованием о возмещении денежных средств, затраченных гражданином на оплату услуг, финансирование которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (диагностических и лабораторных исследований, оперативных вмешательств, приобретение в период стационарного лечения лекарственных препаратов, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и др.
). Решение о выплате принимается руководителем медицинской организации. Выплата денежной суммы осуществляется через кассу медицинской организации.
В случае добровольного заключения пациентом договора на оказание платных услуг и отказа его от получения услуги бесплатно в порядке очередности, а также при отсутствии документов, подтверждающих оплату оказанных медицинских услуг на платной основе, возмещение не осуществляется.
Следует помнить, что гарантией получения бесплатной медицинской помощи в объеме действующей программы ОМС Белгородской области является полис обязательного медицинского страхования.
Оформить полис ОМС можно в любом пункте выдачи полисов страховой медицинской организации ЗАО «МАКС-М» на территории области.
С режимом работы пунктов, их адресами, а также с правами и обязанностями граждан в системе обязательного медицинского страхования можно ознакомиться на официальном сайте ЗАО «МАКС-М»: makc-m31.ru
В филиале ЗАО «МАКС-М» в городе Белгороде работает круглосуточный консультативно-диспетчерский центр.
Позвонив по бесплатному телефону горячей линии 8-800-555-66-03, можно получить необходимую консультацию специалиста.
Первый заместитель директорафилиала ЗАО «МАКС-М» в городе БелгородеЗемлянских А.В.Лицензия ФССН С № 2226 77
Опубликовано на правах рекламы.
.
moe-belgorod.ru
http://dm-krylov.livejournal.com/506307.html
