-Поиск по дневнику

Поиск сообщений в Niyapoberei

 -Подписка по e-mail

 

 -Постоянные читатели

 -Статистика

Статистика LiveInternet.ru: показано количество хитов и посетителей
Создан: 13.05.2014
Записей: 12
Комментариев: 1
Написано: 12

Записи с меткой первая помощь при высоком давлении

(и еще 2 записям на сайте сопоставлена такая метка)

Другие метки пользователя ↓

витамины грудь груша желе кексы красивая грудь курица лимоны мандариновое желе маска для волос насморк первая помощь при высоком давлении повышенное давление шоколадные кексы шпроты

Что делать при гипертоническом кризесе

Дневник

Вторник, 13 Мая 2014 г. 16:34 + в цитатник

Рассмотрим как протекает гипертонический криз и что делать при гипертоническом кризе. Гипертонический криз с резким повышением АД (диастолическое, как правило, превышает 120 мм рт.ст.), в основе которого лежит генерализованный спазм сосудов, является обострением симптомов, присущих артериальной гипертензии. Необходимо учитывать, что указанные цифры диастолического АД сами по себе не могут служить основанием для диагностики гипертонического криза, поскольку могут не сопровождаться клиническими проявлениями у адаптированных пациентов; с другой стороны, у молодых пациентов тяжелый криз может развиться и при более низких цифрах АД. Для артериальной гипертензии, как и для многих заболеваний, характерны периодические обострения, ухудшения состояния, сменяемые ремиссиями, наступающими нередко и без лечения. Однако периоды обострения, продолжающиеся неделями, месяцами, не следует называть кризами: к последним правильнее относить только быстро, иногда внезапно развивающиеся, кратковременные (минуты, часы, реже – дни) ухудшения состояния, сопровождающиеся выраженным подъемом давления, тяжелой субъективной симптоматикой и объективными признаками острых нейрогуморальных нарушений. Повышение артериального давления Артериальная гипертензия характеризуется повышением АД выше границ физиологической нормы (140/90 мм рт.ст.). В подавляющем большинстве случаев причину повышения АД установить не удается, в этом случае говорят об эссенциальной гипертензии, или гипертонической болезни (92 – 94% случаев артериальной гипертензии). Заболевания почек обусловливают 2 – 3%, реноваскулярная гипертензия – 1 – 2%, синдром Кушинга – 0,1%, феохромоцитома – 0,1% случаев артериальной гипертензии. Подъем АД может быть обусловлен двумя механизмами: 1. Сосудистый – повышение общего периферического сопротивления за счет увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол. 2. Кардиальный механизм – увеличение сердечного выброса за счет повышения числа сердечных сокращений (ЧСС), объема циркулирующей крови, сократимости миокарда. Основная причина эссенциальной артериальной гипертензии – расстройство нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса. Поскольку в кризе как бы сфокусированы явления, характерные для гипертонической болезни в целом, понятно, что нервно-психический фактор играет ведущую роль среди всех причин его возникновения. Многочисленные клинические наблюдения говорят о том, что нередко кризы развиваются непосредственно вслед за психической травмой. Кроме того, существенную роль играет состояние эндокринной системы. Так, у женщин кризы встречаются значительно чаще, чем у мужчин. Особенно часто они возникают в предменструальный период, а также во время климакса. У мужчин возникновение гипертонических кризов нередко провоцируется приемом алкоголя. Чрезмерное употребление поваренной соли также может приводить к возникновению гипертонического криза. Известно большое влияние факторов погоды на самочувствие больных гипертонической болезнью – кризы чаще возникают весной и осенью в дни с резкими колебаниями атмосферного давления. Нередко возникновение гипертонического криза провоцируется резкой отменой гипотензивных средств (особенно клофелина, допегита, бета-адреноблокаторов). Симптомы гипертонического криза В клинической картине криза на первый план выступают симптомы, связанные с повышением АД. Следует учитывать, что абсолютные величины как максимального, так и минимального давления, не играют решающей роли. Больные артериальной гипертензией могут «привыкать» к очень высокому уровню своего давления (200/110 – 120 мм рт. ст. и более), чувствовать себя при этом удовлетворительно (ощущая, например, только постоянную тяжесть в голове) и сохранять работоспособность. Разумеется, в таких случаях о состоянии криза говорить не приходится. Важна прежде всего быстрота нарастания давления (минуты или часы, но не сутки). Гипертонический криз обычно возникает более или менее внезапно (в некоторых случаях наблюдаются предвестники в виде подавленности, бессонницы, усиления головных болей). Повышается, как правило, и максимальное и минимальное давление, но в разной степени, поэтому пульсовое давление может увеличиваться и уменьшаться. Наиболее постоянный симптом артериальной гипертензии – сильная головная боль. Она может быть приступообразной и постоянной, тупой и пульсирующей, может локализоваться в области затылка, темени или лба и обусловлена чаще всего расстройствами кровоснабжения мозга. При гипертонических кризах головная боль резко усиливается или появляется, если ее до этого не было. Интенсивность ее такова, что для больного мучителен любой шум, ему трудно разговаривать, повернуть голову. Последнее может быть обусловлено и головокружением. Головокружение, потеря равновесия, ощущение, что «все плывет кругом», являются частыми жалобами больных во время криза. Нередко головная боль и головокружение сочетаются с шумом в ушах. К мозговым симптомам криза относятся тошнота и рвота. Сочетание их с головной болью при тяжелом общем состоянии больного может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления и развитии отека мозга. Ухудшение зрения нередко сопровождает развитие криза и является следствием изменений глазного дна (спазм сосудов сетчатки, отек дисков зрительных нервов). Степень расстройств зрения может быть различной: от сетки темных или светлых движущихся точек перед глазами до кратковременной потери зрения. К частым жалобам больных во время гипертонического криза относятся неприятные ощущения в области сердца: боль, сердцебиение, перебои, одышка. Боль может быть ноющей, колющей (по типу кардиалгии), но нередко имеет характер типичной интенсивной сжимающей загрудинной боли, отдает в левую руку, лопатку, уменьшается после приема нитроглицерина и свидетельствует о возникновении приступа стенокардии. Реже встречаются жалобы на боли в животе («брюшная жаба») и симптом перемежающейся хромоты как проявления сосудистых нарушений в других органах. Непосредственное исследование больного позволяет выявить ряд характерных для криза симптомов. На первый план выступают признаки нарушенной деятельности центральной и вегетативной нервной системы. Больные возбуждены, раздражительны, кожа влажная, гиперемированная. Нередко на лице, шее, груди появляются красные пятна; возникают озноб, мышечная дрожь, температура повышается до субфебрильных цифр. В других случаях, наоборот, очевидно резкое угнетение нервной системы: вялость, оглушенность, сонливость. Могут наблюдаться мышечные подергивания и даже эпилептиформные судороги, между приступами которых больной находится в коматозном состоянии. Расстройства речи, односторонняя слабость и выпадение болевой чувствительности (в более легких случаях ощущение ползания мурашек, покалывание в руках и ногах – так называемые парестезии) в правых или левых конечностях говорят о преходящих очаговых нарушениях в центральной нервной системе. Обязательным проявлением гемодинамических нарушений при кризе является только повышение АД. В остальном картина сердечно-сосудистой патологии многообразна. Пульс нередко ускорен, однако ощущение сердцебиения может и не сопровождаться тахикардией. Иногда наблюдается брадикардия. Из нарушений ритма чаще других встречается экстрасистолия. Перкуторные границы относительной тупости сердца, как правило, расширены влево из-за гипертрофии левого желудочка, наблюдающейся при длительной артериальной гипертензии. При аускультации отмечается резкий акцент, иногда расщепление II тона над аортой. Если гипертонический криз возник у больного с выраженными органическими изменениями в сердце, нередко можно выявить признаки острой сердечной недостаточности: пульс становится частым, а тоны сердца глухими, в нижних отделах легких начинают выслушиваться незвонкие застойные хрипы – развивается приступ сердечной астмы, в тяжелых случаях отек легких (чаще возникает именно левожелудочковая недостаточность). На ЭКГ во время гипертонического криза могут наблюдаться признаки систолической перегрузки левого желудочка в виде депрессии сегмента ST и уплощения зубца Т в левых грудных отведениях. Поскольку при гипертоническом кризе поражаются сосуды различных областей, могут наблюдаться патологические изменения в разных органах. Так, у многих больных в моче во время криза или после него появляются белок, эритроциты (если они были и раньше, нарастает количество патологических элементов), что свидетельствует об ухудшении почечного кровообращения. Отмеченные разнообразные симптомы часто сочетаются в характерные симптомокомплексы, что позволяет различать два вида кризов. Виды гипертонического криза Кризы первого вида (гиперкинетические) наблюдаются преимущественно при ранних стадиях артериальной гипертензии, развиваются остро, сопровождаются возбуждением больных, обилием «вегетативных знаков» (мышечная дрожь, усиленное потоотделение, красные пятна на коже, сердцебиение, к концу криза полиурия, иногда обильный жидкий стул) и протекают кратковременно (не более 3 – 4 ч). Для этих кризов характерно преимущественное повышение систолического АД, нарастание пульсового давления, учащение пульса. Кризам первого вида свойственно преобладание в крови адреналина, который, как известно, обладает способностью повышать обмен веществ, вызывать гипергликемию, тахикардию, рост систолического давления. Кризам второго вида (гипокинетическим), возникающим, как правило, на поздних стадиях заболевания на фоне высокого исходного уровня артериального давления, свойственны менее острое начало, более постепенное развитие, сравнительно длительное (от нескольких часов до 4 – 5 дней) и тяжелое течение. Эти больные выглядят вялыми, заторможенными. У них особенно резко выражены мозговые и сердечные симптомы. Систолическое и диастолическое давление в этих случаях очень высокое, но преобладает подъем диастолического давления, поэтому пульсовое давление несколько уменьшается. Тахикардии нет или она выражена незначительно. Для кризов второго типа характерно преобладание в крови норадреналина, который прежде всего повышает периферическое сосудистое сопротивление и соответственно диастолическое давление. Конечно, подразделение гипертонических кризов на два вида в известной мере условно: нередко криз протекает с клиническими признаками, часть которых характерна для первого вида, а другая часть – для второго. Кроме того, для оценки необходимого объема неотложной помощи практически важно подразделение гипертонических кризов на неосложненные и осложненные. Всегда есть угроза, что преходящие сосудистые расстройства вызовут необратимые изменения в тканях мозга, сердца, приведут к развитию инфаркта миокарда, нарушению мозгового кровообращения с появлением очаговых неврологических расстройств и даже к смерти от инсульта. Другие возможные осложнения криза – отек головного мозга, характеризующийся головной болью, несистемным головокружением, выраженной тошнотой и рвотой, судорогами, спутанностью сознания, комой; острое нарушение мозгового кровообращения; сердечная недостаточность – в этом случае пульс становится частым, тоны сердца глухими, в нижних отделах легких начинают выслушиваться незвонкие застойные хрипы – развивается приступ сердечной астмы, в тяжелых случаях отек легких; расслаивание аневризмы аорты. Диагностика гипертонического криза Таким образом, диагностика гипертонического криза основывается на следующих основных критериях: 1. Относительно внезапное начало. 2. Индивидуально высокий подъем АД. 3. Субъективные расстройства и объективные симптомы церебрального, кардиального и вегетативного характера. Дифференциальный диагноз кризов первого типа проводится с вегетативными пароксизмами на основании анамнестических данных (наследственная отягощенность по гипертонической болезни, длительные периоды артериальной гипертензии), характера приступа (закономерное повышение АД во время всех приступов и появление неврологической симптоматики), наличия объективных и электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка и гипертонической ангиопатии сосудов сетчатки. Пароксизмальный характер артериальной гипертензии может быть обусловлен феохромоцитомой – опухолью мозгового слоя надпочечников. Эти опухоли, чаще доброкачественные, могут обусловливать периодический выброс в кровь больших количеств адреналина и норадреналина с резким подъемом АД и тяжелыми субъективными и объективными нарушениями общего состояния. Клинические признаки гипертонического криза и пароксизмального подъема АД при феохромоцитоме одни и те же. Все же можно отметить, что феохромоцитомные приступы больше напоминают гипертонические кризы первого вида, но протекают тяжелее и в этом отношении ближе к кризам второго вида. Существенную помощь могут оказать анамнестические данные: если известно, что давление между приступами нормальное, отчетливых указаний на перенесенные психические травмы, нервное перенапряжение нет, при молодом возрасте больным следует подумать в первую очередь о феохромоцитоме. Наличие последней особенно вероятно, если приступы возникают в связи с давлением на поясничную область или изменением положения тела. Для феохромоцитомы характерны гипергликемия и лейкоцитоз в момент приступа. В стационаре для уточнения диагноза исследуют уровень гормонов мозгового слоя надпочечников и продуктов их обмена в крови и моче, проводят компьютерную томографию надпочечников. Тяжелые гипертонические кризы с резко выраженной мозговой симптоматикой приходится иногда дифференцировать с почечной эклампсией при остром нефрите, когда также наблюдаются повышение артериального и внутричерепного давления, резкая головная боль, рвота, потеря зрения, приступы судорог с потерей сознания. Однако наличие отеков, более выраженные изменения в моче обычно позволяют отличить ее от гипертонического криза. При сочетании гипертонии и климакса приливы, сопровождающиеся чувством жара, покраснением кожи, усиленным потоотделением, головной болью, могут напоминать гипертонические кризы, но в отличие от них, как правило, кратковременны, возникают много раз в день и не имеют в своей основе резкого скачка АД. Для симптоматической гипертензии другого происхождения кризы нехарактерны. Лечение гипертонического криза Гипертонический криз относят к состояниям, представляющим непосредственную угрозу жизни больного и требующим неотложной терапии. Первоначальная цель лечения – снижение диастолического давления до 100 мм рт.ст. При лечении неосложненного гипертонического криза лекарственное лечение не должно быть, однако, агрессивным, необходимо снизить АД в течение 24 – 48 ч на 20 – 25%. Следует помнить о возможных осложнениях избыточной гипотензивной терапии – медикаментозных коллапсах и снижении мозгового кровотока с развитием ишемического повреждения головного мозга; особенно осторожно следует снижать АД при вертебробазилярной недостаточности и признаках ишемии головного мозга на фоне гипертонического криза. Поскольку снижение давления тем не менее может быть резким, больной во время оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном положении. Повышение АД, не сопровождающееся клиникой гипертонического криза, в подавляющем большинстве случаев вообще не нуждается в неотложной лекарственной терапии. В настоящее время имеется достаточный выбор средств для быстрого снижения АД. Терапию неосложненного криза целесообразно начинать с приема 10 – 20 мг нифедипина (коринфара) под язык; препарат особенно показан при гипокинетическом варианте гипертонического криза. В большинстве случаев через 5 – 30 мин начинается постепенное падение систолического и диастолического АД (на 20 – 25%) и улучшается самочувствие пациентов. При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 мин. Продолжительность действия принятого таким образом препарата – 4 – 5 ч, что позволяет начать в это время подбор плановой гипотензивной терапии. Возможные побочные эффекты – артериальная гипотензия в сочетании с рефлекторной тахикардией. С особой осторожностью нифедипин используют у пациентов с острой коронарной недостаточностью (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии), тяжелой сердечной недостаточностью, в случае выраженной гипертрофии левого желудочка (при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии), а также при остром нарушении мозгового кровообращения. Несколько менее эффективен прием под язык каптоприла (капотена) в дозе 25 – 50 мг, реакция на препарат менее предсказуема (возможно развитие коллапса). Сублингвальный прием клонидина (клофелина), по-видимому, не имеет преимуществ перед нифедипином (за исключением кризов, связанных с отменой клофелина). Его гипотензивный эффект также плохо предсказуем (помимо коллапса, возможно даже повышение АД), а вероятность развития побочных эффектов высокая (вызывает сухость во рту, сонливость, коллапсы). При гиперкинетическом варианте криза возможен также прием 10 – 20 мг пропранолола (анаприлина, обзидана) под язык. Из отвлекающих процедур применяют горчичники на затылок, на поясницу и к ногам, холод к голове при сильных головных болях, горячие ножные ванны. Целесообразно использование пиявок (каждая пиявка высасывает в среднем 40 – 45 мл крови) как медленное кровоизвлечение, сопровождающееся выделением в кровь гирудина, препятствующего развитию тромбоза. Последнее имеет существенное значение, поскольку свертываемость крови при гипертоническом кризе повышена. Парентеральное введение препаратов показано при развитии на фоне гипертонического криза энцефалопатии, острой сердечной недостаточности либо инфаркта миокарда, при расслаивании аневризмы аорты, а также при неэффективности или невозможности сублингвального приема нифедипина. При осложненном гипертоническом кризе перед врачом стоит задача в течение 1 – 2 ч снизить АД примерно на 20 – 30% по сравнению с исходным с целью профилактики развития необратимых изменений со стороны сердца, мозга и смерти пациента. Весьма безопасным и эффективным средством для плавного снижения АД следует считать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента для парентерального применения, в частности эналаприлат (энап). Препарат вводится внутривенно струйно в течение 5 мин в дозе 0,625 – 1,25 мг; при необходимости введение можно повторить через 6 ч. Использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента не показано при эклампсии беременных. При выраженной неврологической симптоматике с угрозой развития острого нарушения мозгового кровообращения целесообразно внутривенное введение дибазола (5 – 10 мл 0,5% раствора), сульфата магния, эуфиллина. Дибазол оказывает умеренное гипотензивное действие – резкое снижение АД может в этой ситуации ухудшить состояние больного. Сульфат магния (кормагнезин) обладает сосудорасширяющим, седативным и противосудорожным действием, уменьшает отек мозга. Применение его особенно показано при гипертоническом кризе, сопровождающемся развитием судорожного синдрома (в частности, при эклампсии беременных), а также при появлении желудочковых нарушений ритма на фоне повышения АД. Поскольку требуется быстрый терапевтический эффект, 10 мл 25% раствора препарата вводят внутривенно струйно медленно в течение 5 – 7 мин (пожилым больным особенно осторожно, так как возможны нарушения дыхания). Внутримышечное введение нежелательно не только из-за низкой эффективности, но и в связи с высоким риском развития абсцессов. Эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно струйно или капельно) также показан при осложнении криза церебральными расстройствами. Препарат несколько снижает АД, оказывает умеренное диуретическое действие, улучшает мозговое кровообращение. Пожилым пациентам эуфиллин вводят с осторожностью ввиду возможности увеличения ЧСС и развития нарушений сердечного ритма. Применение мочегонных средств показано при сопутствующей кризу картине отека мозга или острой левожелудочковой недостаточности (отеке легких). Лазикс (фуросемид) вводят внутривенно струйно болюсом (2 – 6 мл). Мочегонные препараты не заменяют, а дополняют и усиливают действие других гипотензивных средств. В случае гипертонического криза, осложненного тяжелой стенокардией, развитием инфаркта миокарда или острой левожелудочковой недостаточности, и при отсутствии выраженной мозговой симптоматики показано внутривенное капельное введение нитратов (нитроглицерина либо изосорбид-динитрата). При развитии на фоне гипертонического криза ангинозного статуса, тахикардии и нарушений ритма, расслаивания аневризмы аорты и при отсутствии признаков сердечной недостаточности целесообразно также внутривенное введение бета-адреноблокаторов (обзидана). Необходимое условие – возможность тщательного мониторирования АД, ЧСС и ЭКГ. При выраженном возбуждении, страхе и вегетативной симптоматике (дрожь, тошнота и т.д.) показаны препараты, обладающие успокаивающим и снотворным действием: дроперидол (2 мл 0,25% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно) и диазепам (седуксен, реланиум – 10 мг – 2 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно медленно). Дроперидол обладает собственным достаточно выраженным гипотензивным действием; диазепам особенно показан при осложнении гипертонического криза судорожным синдромом. Особую проблему представляет собой купирование катехоламинового криза при феохромоцитоме. Средство выбора в этой ситуации – фентоламин; 5 мг сухого препарата в ампуле растворяют в 1 мл воды для инъекций и вводят внутривенно (первоначальный болюс – 0,5 – 1 мг для оценки чувствительности к препарату). Повторное введение той же дозы возможно через каждые 5 мин до снижения АД. Применение бета-адреноблокаторов при феохромоцитоме противопоказано, так как стимуляция альфа-адренорецепторов адреналином при заблокированных бета-адренорецепторах приводит к сужению периферических сосудов и дальнейшему нарастанию уровня АД. Многих волнует вопрос что делать при гипертоническом кризе. Лечение гипертонического криза предусматривает, помимо применения эффективных гипотензивных средств, отвлекающих процедур, успокаивающей и симптоматической терапии, создание для больного полного физического и психического покоя. Поскольку требуется немедленное введение препаратов, понижающих АД, лечение начинают там, где поставлен диагноз: на медицинском пункте, дома, в машине скорой помощи, в приемном отделении. Если оказание полноценной медицинской помощи на месте невозможно, больного надо срочно госпитализировать: максимальный покой является только фоном для проведения активной терапии. Госпитализация необходима еще и потому, что после начала гипотензивной терапии больной должен находиться под врачебным наблюдением в течение не менее 6 ч для своевременного выявления возможных осложнений криза (в первую очередь – инсульта и инфаркта миокарда) и побочных эффектов лекарственной терапии (например, ортостатической гипотензии). Профилактика гипертонического криза Кризы – своеобразные обострения артериальной гипертензии, поэтому их профилактика заключается в своевременном и энергичном лечении самого заболевания. Согласно рекомендациям Московской ассоциации кардиологов медикаментозное лечение артериальной гипертензии следует проводить в следующих случаях: при повышении АД до 160/100 мм рт.ст. и выше; при АД менее 160/100 мм рт.ст. в случае неэффективности немедикаментозного лечения; при вовлечении органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, изменения глазного дна, изменения мочевого осадка и/или увеличение креатинина крови); при наличии двух и более факторов развития риска ишемической болезни сердца (дислипидемия, курение и др.). Подбор медикаментозной терапии обычно осуществляют по следующей ступенчатой схеме: 1-я ступень – монотерапия диуретиком (триампур 2 таблетки утром, индопамид 1 таблетка утром) либо бета-блокатором (например, атенолол или метопролол 50 мг 2 раза в сутки). 2-я ступень – комбинированное лечение диуретиком и бета-блокатором. 3-я ступень – добавление к терапии вазодилататора – одного из ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента, например эналаприла (ренитека) в дозе 5 – 20 мг 2 раза в сутки, периндоприла (престариума) в дозе 4 – 8 мг 1 раз в сутки, квинаприла (аккупро) в дозе 10 – 20 мг 1 – 2 раза в сутки, или длительно действующего антагониста кальция амлодипина (норваска) в дозе 5 – 10 мг 1 раз в сутки, или одного из альфа-адреноблокаторов – празозина, начиная с дозы 0,5 мг в сутки, или доксазозина (тонокардина), начиная с дозы 1 мг в сутки. Лечение можно начинать с любого этапа и при неэффективности терапии переходить к следующей ступени; конкретный выбор препаратов определяется сопутствующей патологией и наличием противопоказаний к определенным лекарственным средствам. Скопировано с сайта: http://www.astromeridian.ru/medicina/

Рубрики:  все для здоровья/гипертонический криз

Метки:  

 Страницы: [1]