Аритмия сердца: лечение, симптомы, причины, признаки, виды |
Сердце здорового человека сокращается с определенной последовательностью: сначала предсердия, через 0,16—0,18 секунды (в среднем) желудочки, затем наступает диастолическая пауза желудочков, во время которой полости их наполняются кровью; на конец диастолы желудочков приходится систола предсердий.
Аритмии при ВПС часто встречаются как этап естественного течения болезни или как следствие хирургического вмешательства и/или прогрессирующих нарушений гемодинамики. Аритмии у этих пациентов развиваются часто и дают большой процент летальных исходов. Как диагностика, так и лечение аритмий у пациентов с ВПС затруднительны.
Различают дыхательную синусовую аритмию и постоянную (не связанную с дыханием).
При постоянной форме синусовой аритмии изменение темпа сердечных сокращений не зависит от дыхания.
ЭКГ: интервалы RR неодинаковые по продолжительности, разница между ними превышает 0,12—0,16 с.
Больные, как правило, ее не ощущают. Пульс и частота сердечных сокращений то ускоряется, то замедляется, что можно выяснить при исследовании пульса и аускультации сердца. Чаще встречается у лиц с возбудимой вегетативной нервной системой, в детском и юношеском возрасте.
В зависимости от расположения эктопического очага они бывают предсердные, узловые, желудочковые. Аритмии, при которых экстрасистолы возникают после каждого нормального сокращения, называют бигеминией, после двух нормальных — тригеминией.
Субъективное восприятие экстрасистолии часто зависит от эмоционального состояния. Учащенные экстрасистолы или бигеми-ния проявляются обычно сердцебиением.
Аускультативно-преждевременные сердечные тоны, после которых может быть пауза.
ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолы:
ЭКГ-признаки узловой экстрасистолы:
ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолы:
Диагностическим критерием экстрасистол является наличие одного или нескольких преждевременных сокращений, отличающихся от синусовых.
Экстрасистолы могут быть функциональными и органическими.
Функциональные возникают у людей со здоровым сердцем при дисфункции вегетативной нервной системы, У некоторых людей экстрасистолы возникают при волнении, употреблении кофе, алкоголя, после курения, приема некоторых лекарств (эуфиллин, симпатомиметики). Экстрасистолы могут иметь рефлекторное происхождение (например, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта).
Экстрасистолы встречаются при всех заболеваниях сердца.
В отличие от органических функциональные экстрасистолы мономорфны и монотопны, чаще желудочковые.
При данной форме аритмии наблюдается возбуждение и сокращения отдельных волокон предсердий (от 350 до 700 в мин), полноценная систола предсердий отсутствует. Только часть импульсов, проходя через атриовентрикулярное соединение к желудочкам, вызывает их беспорядочные сокращения. Различают постоянную форму мерцания и преходящую (пароксизмальную).
В зависимости от частоты ритма мерцательная аритмия бывает нормосистолической (60—90 ударов в мин), тахисистолической (больше 90 ударов в мин) и брадисистолической (меньше 60 в мин).
Субъективные ощущения больных зависят от частоты сокращений желудочков. При нормосистолической форме жалобы, как правило, отсутствуют. При брадисистолической мерцательной аритмии больные отмечают головокружение, иногда обморочные состояния. При тахисистолической форме беспокоят сердцебиение, одышка, боли в сердце.
Имеются признаки основного заболевания, нередко симптомы сердечной недостаточности.
Мерцательная аритмия, как правило, развивается у больных с патологией сердца. Это ИБС, миокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, тиреотоксикоз. Наиболее частые из них ИБС, митральный стеноз и тиреотоксикоз.
Дифференциальная диагностика с другими видами аритмий возможна лишь после анализа ЭКГ.
Феномен аритмии при трепетании предсердий возникает в том случае, если импульсы от предсердий к желудочкам проводятся неравномерно. В таком случае трепетание по аускультативным признакам похоже на мерцание. Отличить их можно с помощью ЭКГ исследования. Для трепетания предсердий характерным является наличие «пилообразных» волн без изоэлектрической линии, расстояния между желудочковыми комплексами разные.
ВПРТ обычно вызвана перегрузкой предсердий или перенесенной операцией на предсердиях (Фонтена, Мастарда, Сеннинга). Циркуляция возбуждения внутри предсердий, ограниченная барьерами для проведения возбуждения, такими как рубцы и линии швов, вызывает трепетание предсердий или повышение частоты их сокращений. При этом АВ-проводимость у относительно молодых пациентов может быть нормальной и проведение возбуждения с периодикой 1:1 приводит к высокой скорости сокращения желудочков и нарушению гемодинамики.
Медикаментозная кардиоверсия редко бывает успешной. Следует подумать о ранней (в тот же день!) электрокардиоверсии для всех больных. Наиболее часто для контроля ритма используют (пока идет подготовка кардиоверсии/антикоагуляции) амиодарон, внутривенно ?-блокаторы и внутривенно дилтиазем. Выполнить ЧПЭ для исключения возникновения тромба. Радиочастотная аблация способна блокировать циркулирующие токи и потенциально может избавить пациента от аритмии. Перед проведением подобной процедуры требуется консультация электрофизиологов, занимающихся ВПС.
Они могут наступить, когда блокада импульсов происходит неравномерно: блокируется то второй, то третий или четвертый импульс, т. е. нет кратного выпадения импульсов, они выпадают «время от времени».
Согласованная деятельность сердца, приспособленная к потребности данного момента, обеспечивается сложной регуляцией специфической и рабочей мускулатуры сердца со стороны интрамуральных ганглиев, а также блуждающим и симпатическим нервом, гуморальными влияниями и особенно центральной нервной системой. Блуждающий нерв урежает импульсы, замедляет их проведение, n. ассе-lerans учащает сокращения, усиливает их. Как хорошо известно и как было установлено впервые именно для сердца, гуморальные вещества— вагусное и симпатическое, являющиеся медиаторами, могут обусловить тот же эффект нервного раздражения. Корковые влияния могут вызвать аритмию любого вида, как показывают экстрасистолы, зарегистрированные при волнении, условнорефлекторный характер некоторых форм мерцательной аритмии в эксперименте и т. д.
Специфическая мускулатура отличается способностью вырабатывать импульсы определенной частоты (функция автоматизма) и проводить раздражение.
Рабочая мускулатура проводит импульсы (это свойство любой мышцы) гораздо хуже, чем специфическая, проводящая, но она характеризуется функцией сократимости, которая полностью утрачена специфической мускулатурой.
Тоничность, функция диастолического тонуса сердца (несколько спорная), также принадлежит только рабочей мышце.
Специфическая проводящая система состоит из двух разделов:
Синусовый узел находится в правом предсердии, около устья верхней полой вены, где филогенетически из примитивной сосудистой трубки начинается диференцировка сердца. Синусовый узел— источник нормального автоматизма сердца. Здесь возникает всякое очередное нормальное возбуждение, т. е. импульс к сокращению всего сердца с нормальной частотой около 75 импульсов в минуту. Возбуждение охватывает оба предсердия, распространяясь по обычным мышечным волокнам, соответственно менее сложной анатомической и функциональной диференцировке тонкостенных предсердий.
Атриовентрикулярную проводящую систему составляют:
Атриовентрикулярный узел расположен в межпредсердной перегородке против венечной пазухи (коронарного синуса); в узле прохождение импульса задерживается, что позволяет предсердию опорожнить кровь в желудочек раньше систолы последнего; таким образом обеспечивается преемственность работы обоих отделов сердца.
Атриовентрикулярный пучок представляет узкий мышечный мостик длиной в 10 мм и толщиной в 2 мм, большей частью заложенный в межжелудочковой перегородке (почему и поражается вместе с последней); он осуществляет единственную функциональную связь между предсердиями и желудочками, разделенными в остальной части фиброзным кольцом (annulus fibrosus). У нижнего края septum fibrosum пучок делится на две ножки—для правого и для левого желудочка, передающие в свою очередь возбуждение к подэндокардиальной сети волокон (поражающейся главным образом вместе с внутренним субэндокардиальным слоем миокарда), а оттуда уже на рабочую мышцу сердца.
Аритмии в основном зависят:
В норме наиболее активное образование импульсов происходит в синусовом узле, вырабатывающем около 75 импульсов в минуту. Автоматизмом обладают и нижележащие центры, как показывают, например, опыты с перетяжкой ниткой сердца лягушки или перерыв проводящей системы вследствие кровоизлияния, некроза и т. д., когда желудочки, отделенные от синусового узла, продолжают автоматически сокращаться, но более редко. Автоматизм атриовентрикулярного узла выражается образованием в среднем 40—50 импульсов, а желудочковых центров— только 30—40 импульсов в минуту. Автоматизм эктопических центров в норме подавляется большей частотой синусовых импульсов, а также состоянием рефрактерности, наступающим вслед за происшедшим сокращением.
Эктопические центры дают начало импульсам, если повышена их возбудимость, например, вследствие местного патологического процесса (например, при отдельных экстрасистолах), или подавлено образование импульса в синусовом узле, или нарушено проведение. Полный перерыв атриовентрикулярной проводимости (пучка Гиса) приводит к развитию автоматизма желудочков (идиовентрикулярный ритм). Первичное снижение активности синусового узла без нарушения проводимости имеет следствием атриовентрикулярный узловой (нодальный) ритм (ритм узла Ашоф-Тавара). Если нарушение активности синусового узла или атриовентрикулярной проводимости носит только кратковременный характер, то возникают лишь одиночные эктопические импульсы—желудочковые сокращения, ускользнувшие от нормального контроля. В отличие от экстрасистол они возникают не досрочно, не преждевременно, а, наоборот, после удлиненной паузы, значительно большей, чем средняя длительность синусового цикла.
В разделе аритмий рассматриваются и тахикардия, и брадикардия с регулярной деятельностью сердца, а также альтернация сердца (pulsus alternans), когда происходит чередование, тоже регулярное по времени, более сильных и более слабых сокращений сердца.
В клинике сокращения желудочков регистрируются путем выслушивания сердца, электрокардиографической записи, а также по пульсу, например, на лучевой артерии (впрочем, слабые систолы желудочка, не дающие мощной волны или даже не открывающие полулунных клапанов, на лучевой артерии не улавливаются). Сокращения предсердий регистрируются по венному пульсу на шейных венах, иногда же по глухим отдаленным тонам при выслушивании сердца (когда эти сокращения происходят между систолами желудочков), но наиболее надежно—электрокардиографически; для регистрации сокращений предсердий пытались использовать и эзофагограмму.
ЖГ обычно связана с перенесенным хирургическим вмешательством на желудочках или с длительными аномалиями наполнения желудочков:
Важной частью лечения аритмии у таких больных является поиск и лечение гемодинамических нарушений, вызывающих аритмию. Показания к установке ИКД при врожденных пороках сердца - далее.
Основные принципы лечения аритмий
Аритмия — неправильный сердечный ритм или нерегулярное сердцебиение — у ребенка можно рассматривать во многих случаях с использованием техники, названной удалением катетера. Во время удаления катетера высокочастотная электроэнергия поставляется через катетер (маленькая, тонкая труба) в небольшую площадь в сердце, которое вызывает неправильный сердечный ритм. (Катетер помещен через вену в ноге и продвинут в сердце.) Таким образом, неправильная электрическая тропа, которая вызывает аритмию, удаляется.
Когда удаление катетера проходит неудачно или когда у пациента также есть врожденная болезнь сердца, необходимо провести операцию, чтобы удалить источник аритмии. В случае врожденной болезни сердца хирургическое удаление может быть сделано в то же самое время как хирургия, чтобы исправить порок сердца.
Аритмии могут начаться в любом предсердии или в желудочках. Процедуры могут быть выполнены для различных типов аритмий, включая:
Цель удаления катетера для синдрома Вольффа-Паркинсона-Вайта состоит в том, чтобы удалить дополнительные связи, которые ответственны за возвращение электрического сигнала и тахикардии.
Способ Лабиринта был разработан, чтобы удалить относящееся к предсердию приобретение волокнистой структуры. В процедуре Лабиринта несколько разрезов или повреждений созданы в правых и левых предсердиях, чтобы сформировать ткань шрама, которая блокирует хаотические электрические импульсы от входа в сердце. В результате электрические импульсы направлены в единственный путь к атриовентрикулярному узлу (AV), чтобы позволить предсердиям сокращаться одновременно. Узел AV тогда посылает сигнал в желудочки, заставляя их сократиться.
Почти все эти хирургические подходы включают удаление левого относящегося к предсердию придатка, маленькую, откидную створку овальной формы, расположенной в левом предсердии. Левый относящийся к предсердию придаток - потенциальный источник сгустков крови у пациентов, у которых есть относящееся к предсердию приобретение волокнистой структуры.
Преимущества процедуры Лабиринта у пациентов, у которых есть относящееся к предсердию приобретение волокнистой структуры, являются сниженным риском удара, образования сгустков крови и кровоизлияния.
Традиционная хирургическая процедура Лабиринта известна как "сокращение и сшивание Лабиринт", потому что это полагается на хирургические разрезы. Это трудно выполнить и требует, чтобы сердце было остановлено в течение 45 - 60 минут, в течение которого времени аппарат искусственного дыхания используется, чтобы распространить кровь.
Почти 90% пациентов, у которых есть относящиеся к предсердию аритмии и кто подвергается удалению, имеют нормальный сердечный восстановленный ритм и остаются свободными от аритмии в течение 10 лет. Процедура минилабиринта имела подобный успех в устранении относящегося к предсердию приобретения волокнистой структуры, но потому что эти процедуры более новые, им недостает долгосрочного исследования.
Удаление желудочковых экстрасистолий менее успешно. В случае желудочковой тахикардии у пациентов, у которых также есть врожденная болезнь сердца, возможно внедрение дефибриллятора для исправления сердечного ритма.
Пребывание в больнице для пациентов, которые переносят операцию, как правило составляет 5 - 7 дней; для пациентов, у которых производится удаление катетера, пребывание - один день.
У пациента могут быть некоторая боль в груди и усталость в течение максимум 2 месяцев. Через 6 месяцев происходит полное восстановление.
Варианты лечения для желудочковой тахикардии более ограничены. Вживляемые дефибрилляторы предотвращают внезапную сердечную смерть, вызванную желудочковой тахикардией и приобретением волокнистой структуры. Вживляемый дефибриллятор - электронное устройство, которое постоянно проверяет сердечный ритм пациента. Когда он обнаруживает очень быстрый, неправильный сердечный ритм, это поставляет энергию сердечной мышце, позволяя сердцу биться в нормальном ритме снова.
Комментировать | « Пред. запись — К дневнику — След. запись » | Страницы: [1] [Новые] |