Я уже неоднократно останавливался на своём сайте вопросов контроля и самоконтроля артериального давления в домашних условиях. В цивилизованных странах это – домашнее мониторирование артериального давления (ДМАД). Растущий интерес к этому методу исследования подтверждается публикацией в 2008 году обновлённых рекомендаций по ДМАД Европейского общества по артериальной гипертензии, которые привожу ниже.
Домашнее мониторирование артериального давления (ДМАД) все чаще применяется в клинической практике для диагностики артериальной гипертензии (АГ) и при последующем ведении пациентов с АГ. Более частое использование ДМАД объясняется преимуществами данного метода измерения артериального давления (АД) перед рутинным офисным измерением, быстрым технологическим развитием и появлением более точных и дешевых автоматических приборов для измерения АД, которые просты в использовании в домашних условиях [1]. Растущий интерес к этому методу исследования подтверждается публикацией в 2008 году обновленных рекомендаций по ДМАД Европейского общества по артериальной гипертензии [2] и американских рекомендаций [3].
Преимущества метода ДМАД:
— возможность получить большое количество данных об уровне АД в течение дня, нескольких дней, недель или месяцев;
— оценка эффективности лечения в различное время дня и на протяжении длительного периода;
— отсутствие тревожной реакции на измерение АД;
— хорошая воспроизводимость результатов;
— лучшая прогностическая ценность, чем при офисном измерении АД;
— относительно низкая цена;
— простота в использовании (применение полуавтоматических и автоматических устройств);
— вовлечение пациента в лечение АГ;
— возможность хранения, печати, теле или интернетпересылки результатов измерения в цифровом формате (в некоторых аппаратах);
— улучшение приверженности пациента к лечению АГ;
— улучшение контроля АГ.
Ограничения метода ДМАД:
— необходимость обучения пациента (минимальное при использовании автоматических устройств);
— возможность использования неточных устройств (необходимость проведения контроля точности);
— ошибки измерения;
— неточность данных, зафиксированных пациентом;
— появление беспокойства, обусловленного избыточными измерениями АД;
— коррекция терапии самим пациентом (без консультации с врачом) на основании данных ДМАД;
— отсутствие точно установленных пороговых значений и целевых уровней АД для ДМАД;
— отсутствие ночных измерений АД.
Показатели домашнего мониторирования и их референтные значения
Основными преимуществами ДМАД перед офисным измерением АД являются возможность получить намного большее количество измерений АД [4], использование автоматических стандартизированных приборов на протяжении достаточно большого периода времени в условиях обычной жизни пациента. Средние значения АД, полученные при помощи ДМАД, более воспроизводимы по сравнению с офисным измерением АД [5, 6], не подвержены влиянию предпочтений врача [7] и лишены погрешностей, связанных с эффектом «белого халата» [8]. В основном уровень АД, полученный при помощи ДМАД, является более низким по сравнению с АД при офисном измерении и более приближен к среднедневным показателям АД, полученным при помощи суточного мониторирования АД (СМАД). На основе данных эпидемиологических исследований и исследований по определению частоты развития осложнений за пороговый уровень АД при ДМАД для диагностики АГ был принят уровень САД/ДАД > 135/85 мм рт.ст. (соответствует порогу АД при офисном измерении 140/90 мм рт.ст.), что совпадает с пороговым среднедневным уровнем АД при СМАД [2, 9–11]. В дальнейшем требуется проведение исследований для определения целевого уровня АД, определяемого методом ДМАД, которого необходимо достигнуть на фоне антигипертензивной терапии, а также пороговых значений АД у пациентов высокого риска, в частности с сахарным диабетом и заболеваниями почек.
Прогностическая значимость
В последнее время были опубликованы исследования, в которых была показана прогностическая ценность метода ДМАД для оценки риска развития сердечнососудистых событий [12–17]. Во всех этих исследованиях было показано, что уровень АД, полученный при ДМАД, может быть лучшим предиктором риска, чем уровень АД, полученный при офисном измерении. Более того, результаты исследования PAMELA показали, что ДМАД дает дополнительную прогностическую информацию, не зависимую от данных, полученных при помощи СМАД [12].
При использовании соответствующих пороговых значений разделение пациентов на лиц с АГ и без АГ (гипертензивных и нормотензивных) с помощью данных ДМАД не всегда совпадает с разделением, основанным на данных офисного измерения АД, что похоже на результаты проведенных ранее наблюдений при сравнении показателей СМАД и офисного измерения АД. В то время как одних пациентов можно классифицировать как истинно нормотензивных (уровень АД и при офисном измерении, и при ДМАД в пределах нормы) или как пациентов с АГ (уровень АД и при офисном измерении, и при ДМАД выше нормы), у других пациентов повышенный уровень офисного АД может сочетаться с нормальным АД при ДМАД (изолированная офисная АГ, или АГ «белого халата») или при нормальном уровне офисного АД может наблюдаться повышенный уровень АД при ДМАД (скрытая, или замаскированная, АГ). Как показали результаты исследований, изолированная офисная АГ по сравнению с истинной АГ может лишь незначительно увеличивать сердечнососудистый риск или вообще не влиять на него. В то же время скрытая АГ ассоциируется с сердечнососудистым риском даже более тесно, чем стойкая АГ [8, 12, 17, 18]. Таким образом, если не использовать метод ДМАД (или СМАД), невозможно установить высокую степень риска сердечнососудистых осложнений и адекватно вести пациентов с замаскированной АГ, составляющих 10–20 % от общей популяции (рис. 1).
Uploaded with ImageShack.us
Польза от применения ДМАД
При диагностике АГ ДМАД не может заменить офисное измерение АД, но оно является дополнительным диагностическим инструментом для определения сердечнососудистого риска, связанного с повышенным АД. Особенно целесообразным является его использование у пациентов с сомнительными результатами офисного измерения АД (высокая вариабельность АД, эффект «белого халата», несоответствие между уровнем АД и поражением органовмишеней и т.п.) [1, 2]. В этом отношении метод ДМАД может быть использован как диагностический инструмент первой линии, более дешевый, чем метод СМАД. Метод ДМАД даже более полезен при ведении пациентов, получающих антигипертензивную терапию. Этому способствуют его высокая прогностическая ценность, низкая цена и дополнительные преимущества, например тот факт, что само по себе использование метода приводит к улучшению контроля АД [19], что, вероятно, обусловлено вовлечением пациентов в процесс лечения АГ и, следовательно, улучшением приверженности к лечению [20]. По этой причине ДМАД также может применяться у пациентов с резистентной АГ, вызванной низкой приверженностью к лечению [1, 2]. ДМАД также может быть использовано при проведении клинических исследований [21]. В клинических исследованиях данные, полученные при помощи метода ДМАД, являются более воспроизводимыми и лишенными эффекта «белого халата»; применение ДМАД улучшает статистическую силу, минимизирует или устраняет эффект плацебо и, таким образом, может использоваться для определения различий уровней АД при различных схемах лечения [22, 23]. Более того, утренние и вечерние показатели АД при ДМАД позволяют оценить продолжительность действия лекарственного средства или комбинации препаратов и эффективность различных режимов дозирования [24]. Также представляет интерес использование ДМАД в исследованиях по определению частоты осложнений в больших популяциях с долгим периодом наблюдения, в которых его применение может дать более точную информацию, чем офисное измерение АД, и может быть менее дорогим и более простым для применения по сравнению со СМАД [2].
Практические выводы
Для увеличения клинической значимости информации, полученной при помощи метода ДМАД, необходимо выполнение ряда методологических требований. Метод нуждается в стандартизации подобно методу офисного измерения АД.
Методологические требования для правильного применения метода ДМАД:
— измерение АД занимает 5 минут, производится через 30 минут после курения или приёма кофеина;
— пациент должен не менее 5 минут сидеть на стуле, опираясь на спинку стула, и его рука должна расслабленно лежать на столе;
— нижний край манжетки должен быть зафиксирован на 2,5 см выше локтевого сгиба, и сама манжетка должна находиться на уровне сердца пациента;
— пациент должен быть неподвижен и не должен разговаривать во время измерения АД;
— повторное измерение должно проводиться через 1–2 минуты;
— показатели АД необходимо записывать в ежедневник и/или вносить в память прибора сразу после измерения [2].
Для ДМАД рекомендуется использовать только полностью автоматические осциллометрические устройства с расположением манжетки на плече, сертифицированные согласно международным протоколам (списки таких устройств доступны на специальных сайтах, к примеру, на
www.dableducational.org) [2]. Для ДМАД не рекомендуется применять аускультативные приборы изза сложности для пациента в использовании и проблемами с точностью измерения (особенно на анероидных приборах). Исключение могут составить пациенты с аритмиями (с фибрилляцией предсердий), у которых осциллометрическая техника не дает точных показаний. Также совсем не рекомендуются к применению пальцевые тонометры. Запястные устройства можно применять только в определенных ситуациях (у пациентов с ожирением, пожилых пациентов с ослабленной пульсацией), и они не рекомендуются для рутинного использования [2]. Для принятия клинического решения необходимо использовать средние показатели АД, определенные при ДМАД. Хотя даже небольшое количество домашних измерений АД может дать важную диагностическую информацию, при большем количестве измерений информация более воспроизводима и более тесно ассоциируется с сердечнососудистым риском [4]. Таким образом, было предложено оценивать средние измерения за 7 и более дней до визита к врачу (2 измерения утром, до приема антигипертензивных препаратов, если больной лечится, и 2 вечером), исключая измерения в первый день, данные которых зачастую оказываются выше и менее стабильными [2, 4]. Основным требованием для корректного проведения ДМАД является обучение пациента [25]. Оно включает информацию об АГ и сердечнососудистом риске, правильной технике измерения АД, советы по выбору прибора для измерения АД, а также информацию о протоколе и интерпретации результатов измерений АД. Пациент не должен, основываясь на результатах ДМАД, проводить изменение лечения самостоятельно. Поэтому проводить ДМАД рекомендуется только под контролем врача. Также необходимо проводить специальные тренинги для врачей и медицинских сестер.
При соблюдении всех указанных условий и требований для проведения ДМАД у большинства пациентов ожидается получение хороших результатов, которые имеют большое клиническое значение [26].
Применение ДМАД может быть полезно у пациентов определенной категории, таких как беременные, пациенты высокого риска (с сахарным диабетом, заболеванием почек), дети и люди преклонного возраста. Однако для диагностики АГ нужны дополнительные исследования с целью определения порогового уровня АД при ДМАД в этих группах пациентов. Кроме того, только некоторые приборы стандартизированы и рекомендованы к использованию для этих категорий пациентов [2].
Выводы
Метод ДМАД имеет много преимуществ перед клиническим измерением АД и может помочь улучшить ведение пациентов с АГ [27, 28]. Его использование в клинической практике поддерживается сильной доказательной базой, однако для безопасного и эффективного применения метода в диагностике АГ, наблюдении за пациентами и оценке эффективности лечения необходимы соблюдение правильной методологии проведения, адекватное обучение пациента и корректная интерпретация данных.
Справочный материал.
Рабочей группы по мониторингу артериального давления Европейского общества
гипертензии.
Инструкции пациентам / пользователям по надлежащему измерению
артериального давления дома
Самоконтроль артериального давления в домашних условиях все более широко
используется во многих странах и хорошо воспринимается больными гипертонической
болезнью. Эти измерения дают полезную дополнительную информацию и позволяют
врачу провести более точную оценку артериального давления (АД), а также, более точно
назначать антигипертензивные препараты для длительного наблюдения пациентов с
гипертензией. Это важно потому, что такие измерения дают информацию об уровнях АД
при больших интервалах (несколько недель или месяцев) между визитами к врачу и в
бытовой среде каждого пациента.
Домашнее мониторирование артериального давления должно выполняться обученными
всегда под наблюдением врача лицами/больными. Настоящий документ призван
обобщить наиболее важные аспекты домашнего мониторирования артериального
давления для того, чтобы пользователь был в курсе.
Условия измерения
• Измерение артериального давления должны быть выполнено после не менее 5
минут отдыха и после, по крайней мере, 30 минут курения и употребления
кофеина (например, кофе, кола, чай).
• Во время измерения, пациенты должны сидеть, опираясь на спинку стула, и
неподвижная рука должна удобно лежать на столе, и не следует говорить во время
измерения.
• Манжеты должна быть завернута вокруг предплечья с центром надувного мешка
прямо над плечевой артерией (чем больше манжета, тем правильнее размещение), а
нижний край манжеты должен быть около 2-3 см выше локтевого сгиба. Надувной
мешок манжеты должен быть на уровне сердца во время измерения.
Какие манометры можно использовать
* Для домашнего измерения артериального давления есть несколько типов устройств,
которые доступны на рынке:
- Мануальный (или аускультативный) метод: ртутные устройства, анероидные
("циферблатные") или электронные ("гибридные") устройства для измерения АД
используются одновременно со стетоскопом. Ртутные тонометры требуют тщательного обучения и были запрещены в некоторых странах по экологическим соображениям.
Анероидные устройства также требуют подготовки и регулярной калибровки.
- Электронные автоматизированные приборы для измерения АД на уровне плеча, запястья
и пальцев.
* Электронные приборы для измерения артериального давления на уровне плеча, будь то
полуавтоматические (ручные манжеты надуваются путем сжатия груши) или
автоматические (батарейные или потребляющие электроэнергию) являются более
предпочтительными для самостоятельного измерения дома. Эти устройства просты в
использовании, требует минимальной подготовки кадров и многие из них доступны по
разумной цене.
* Устройства с памятью, которые автоматически хранят каждое измерение (с указанием
даты и времени) и средние величины всех измерений до визита врача являются
предпочтительными.
* Наручные устройства менее точны и не рекомендуются, кроме случаев, когда плечевое
измерение АД невозможно или очень трудно.
* Пальцевые устройства не рекомендуются.
* Ртутные тонометры требуют тщательного обучения и были запрещены в некоторых
странах по экологическим соображениям. Анероидные устройства также требуют
подготовки и регулярной калибровки. Использование этих устройств должно быть
ограничено пациентами, у которых автоматические измерения невозможны или неточны.
* Не все из этих устройств, доступных на рынке для домашнего измерения артериального
давления, были надлежащим образом проверены и оказались точными. Информация на
сегодняшний день о проверке устройств должна быть предоставлена врачом и доступна на
веб-сайтах, таких как
www.dableducational.org ,
www.bhsoc.org и
www.pressionearteriosa.net.
* Важное значение для точного измерения имеет выбор соответствующей манжеты,
размер которой должен соответствовать руке пациента. Надувной мешок манжеты должен
покрывать 80-100% окружности плеча. Использование малых манжет может привести к
завышению артериального давления, в то время как использование больших манжет к
недооценке АД. Поэтому, если ваша рука худая (окружность <24 см) или толстая (> 32
см), убедитесь, что устройство оснащено малых или больших размеров манжетой,
соответственно.
Как часто следует измерять артериальное давление дома?
• Для первоначальной оценки артериальной гипертензии и оценки последствий
приема антигипертензивных препаратов артериальное давление дома должно
проверяться в течение как минимум 3-х и, желательно, 7 дней.
• Ежедневно измерения должны проводиться как в первой половине дня (сразу после
пробуждения и перед приемом препарата при лечении) и в вечернее время. В
каждом случае повторное измерение должно быть проведено 1 минуту спустя.
• Среднее значение всех измерений должно быть рассчитано после отбрасывания
измерений первого дня.
• Этого 7-дневного графика следует придерживаться перед каждым последующим
визитом к врачу.
• При долговременном наблюдении целесообразно выполнять домашние измерения
реже, что способствует повышению к соблюдению врачебных назначений и
комплаенсу.
• Измерение в стрессовых условиях может ввести в заблуждение и его следует
избегать (см. интерпретация измерений).• Следует избегать чрезмерного использования метода измерения АД и
самостоятельного изменения лечения (принимать дополнительные таблетки или
изменять дозу) на основе домашних измерений.
• Результаты должны быть записаны в журнал сразу же после каждого измерения,
кроме случая, если прибор имеет память способную сохранять значения
артериального давления с датой и временем каждого измерения или связан с
системой передачи телефонной связи .
Какое нормальное артериальное давление дома?
• Как упоминалось выше, повторные измерения за на несколько дней должны быть
усреднены, что бы дать достоверную картину домашнего артериального давления.
• Среднее систолическое артериальное давление ниже 130 мм рт.ст. и
диастолическое ниже 80 мм рт.ст. считается нормальным домашним артериальным
давлением, а систолическое давление 135 мм рт.ст. и выше и / или диастолическое
85 мм рт.ст. и выше, - повышенным домашним артериальным давлением.
Интерпретация измерений
• Среднее значение нескольких измерений артериального давления дома в течение
нескольких дней дополняет измерения в кабинете врача (офисе) и помогает
доктору поставить точный диагноз.
• Величины домашнего измерения артериального давления могут значительно
отличаться от измерения к измерению. Артериальное давление может быть весьма
высоким, особенно при стрессовой ситуации, панике, сильной боли, и т.д., или
довольно низким, например, после долгого отдыха или после интенсивных
физических упражнений. "Одноразовые" измерения имеют малое значение и не
могут дать представление об "обычном " уровне домашнего артериального
давления. Высокое артериальное давление при одном измерении не должно
вызывать тревогу, кроме случаев, когда очень высокие значения сохраняются
после достаточного периода отдыха или сопровождаются тяжелыми симптомами
(например, одышка, боль в груди, слабость в руке или ноге, затруднение речи).
• Повышение самоконтроля артериального давления в домашних условиях само по
себе не является показанием к лечению. Врач порекомендует Вам, когда и какое
лечение показано.
• В некоторых случаях, самостоятельное измерение артериальное давление на дому
может быть значительно ниже, чем результатами измерений, полученных врачом
или медсестрой в кабинете или клинике. Это явление не является редкостью, и
известно как "гипертония белого халата". С другой стороны, в некоторых случаях
артериальное давление может быть низким в кабинете врача (в офисе), в то время
как самостоятельно измеренное артериальное давление в домашних условиях
высоким (скрытая гипертензия). Эти условия требуют тщательной врачебной
оценки, которая может потребовать дополнительных исследований и повторного
мониторирования артериального давления на дому или в амбулаторных условиях в
течение 24 часов с тем, чтобы принять решение о лечении или о не лечении.
Перевод К.В. Михеева, А.Д. Радченко
Литература
1. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 25. — P. 1105-1187.
2. Parati G., Stergiou G.S., Asmar R. et al.; ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring // J. Hypertens. — 2008. — Vol. 26. — P. 1505-1526.
3. Pickering T.G., Miller N.H., Ogedegbe G., Krakoff L.R., Artinian N.T., Goff D. American Heart Association; American Society of Hypertension; Preventive Cardiovascular Nurses Association. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring: executive summary: a joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association // Hypertension. — 2008. — Vol. 52. — P. 1-9.
4. Parati G., Bilo G., Mancia G. Blood pressure measurement in research and in clinical practice: recent evidence // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. — 2004. — Vol. 13. — P. 343-357.
5. Stergiou G.S., Baibas N.M., Gantzarou A.P., Skeva I.I., Kalkana C.B., Roussias L.G., Mountokalakis T.D. Reproducibility of home, ambulatory, and clinic blood pressure: implications for the design of trials for the assessment of antihypertensive drug efficacy // Am. J. Hypertens. — 2002. — Vol. 15. — P.101-104.
6. Brook R.D. Home blood pressure: accuracy is independent of monitoring schedules // Am. J. Hypertens. — 2000. — Vol. 13. — P. 625-631.
7. Burnier M., Gasser U.E. End-digit preference in general practice: a comparison of the conventional auscultatory and electronic oscillometric methods // Blood Pressure. — 2008. — Vol. 17. — P. 104-109.
8. Parati G., Bilo G., Mancia G. White coat effect and white coat hypertension: What do they mean? // Cardiovasc. Rev. Rep. — 2003. — Vol. 24. — P. 477-484.
9. Thijs L., Staessen J.A., Cells H. et al. Reference values for self-recorded blood pressure. A meta-analysis of summary data // Arch. Intern. Med. — 1998. — Vol. 158. — P. 481-488.
10. Thijs L., Staessen J.A., Cells H. et al. The international database of self-recorded blood pressures in normotensives and untreated hypertensive subjects // Blood Press. Monit. — 1999. — Vol. 4. — P. 77-86.
11. O’Brien E., Asmar R., Beilin L. et al.; on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement // J. Hypertens. — 2003. — Vol. 21. — P. 821-848.
12. Mancia G., Facchetti R., Bombelli M., Grassi G., Sega R. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure // Hypertension. — 2006. — Vol. 47. — P. 846-853.
13. Ohkubo T., Asayama K., Kikuya M. et al.; Ohasama Study. How many times should blood pressure be measured at home for better prediction of stroke risk? Ten-year follow-up results from the Ohasama study // J. Hypertens. — 2004. — Vol. 22. — P. 1099-1104.
14. Agarwal R., Andersen M.J. Prognostic importance of clinic and home blood pressure recordings in patients with chronic kidney disease // Kidney Int. — 2006. — Vol. 69. — P. 406-411.
15. Fagard R.H., Van Den B.C., De Cort P. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice // J. Hum. Hypertens. — 2005. — Vol. 19. — P. 801-807.
16. Stergiou G.S., Baibas N.M., Kalogeropoulos P.G. Cardiovascular risk prediction based on home blood pressure measurement: the Didima study // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 25. — P. 1590-1596.
17. Вobrie G., Chatellier G., Genes N. et al. Cardiovascular prognosis of «masked hypertension» detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients // JAMA. — 2004. — 291. — 1342-1349.
18. Fagard R.H., Cornelissen V.A. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis // J. Hypertens. — 2007. — 25. — 2193-2198.
19. Cappuccio F.P., Kerry S.M., Forbes L., Donald A. Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials // BMJ. — 2004. — 329. — 145.
20. Ogedegbe G., Schoenthaler A. A systematic review of the effects of home blood pressure monitoring on medication adherence // J. Clin. Hypertens. — 2006. — 8. — 174-180.
21. Denolle T., Waeber B., Kjeldsen S., Parati G., Wilson M., Asmar R. Self-measurement of blood pressure in clinical trials and therapeutic applications // Blood Press Monit. — 2000. — 5. — 145-149.
22. Mengden T., Binswanger B., Weisser B., Vetter W. An evaluation of self-measured blood pressure in a study with a calcium-channel antagonist versus a beta-blocker // Am. J. Hypertens. — 1992. — 5. — 154-160.
23. Vaur L., Dubroca I.I., Dutrey-Dupagne C. et al. Superiority of home blood pressure measurements over office measurements for testing antihypertensive drugs // Blood Press Monit. — 1998. — 3. — 107-114.
24. Stergiou G.S., Efstathiou S.P., Skeva I.I., Baibas N.M., Roussias L.G., Mountokalakis T.D. Comparison of the smoothness index, the trough: peak ratio and the morning: evening ratio in assessing the features of the antihypertensive drug effect // J. Hypertens. — 2003. — 21. — 913-920.
25. Stergiou G.S., Malakos J.S., Voutsa A.V., Achimastos A.D., Mountokalakis T.D. Home monitoring of blood pressure: limited value in general practice // J. Hum. Hypertens. — 1996. — 10. — 219-223.
26. Mejia A., Julis S. Practical utility of blood pressure readings obtained by self-determination // J. Hypertens. — 1989. — 7 (suppl. 3). — S53-S57.
27. Stergiou G., Mengden T., Padfield P., Parati G., O’Brien E.; on behalf of the Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension. Self monitoring of blood pressure at home is an important adjunct to clinic measurement // BMJ. — 2004. — 329. — 870-871.
28. Parati G., Omboni S., Albini F. et al.; on behalf of the TeleBPCare Study Group. Home blood pressure Telemonitoring Improves Hypertension Control in General Practice. The TeleBPCare Study // J. Hypertens. — 2009. — 27. — 198-203.
Источник:
http://hypertension.mif-ua.com/archive/issue-10663/article-10680/
Желаю вам крепкого здоровья и иметь из гипертонического только настроение ,админ сайта Игорь Мальцев.
P.S.
Если Вам понравилась представленная информация или Вы просто хотите поддержать владельца этого сайта,т.е. меня просьба просто кликнуть по данной ссылке:
http://2lemoney.ru/mivdoc -просто откроется одна рекламная страничка.
