Одной из причин, причин приводящих к преждевременным родам, является недостаточность шейки матки. Но роды развиваются за счет того, что несостоятельность шейки матки приводит к раннему излитию околоплодных вод. Оболочки пузыря провисают во влагалище и легко повреждаются. Разрыв может быть большим с массивным излитием, или незначительным с подтеканием околоплодных вод по каплям, что значительно опаснее. Потому что протекает незаметно и существует высокий риск внутриутробного инфицирования.

Известно множество причин, которые приводят к самопроизвольным выкидышам. Одна из них — истмико-цервикальная недостаточность, то есть состояние, при котором перешеек (по-латыни «истмус») и шейка («цервикс») матки не справляются с возрастающей нагрузкой (растущий плод, околоплодные воды) и начинают преждевременно раскрываться.

Что происходит?

Для того чтобы понять, как развивается это состояние, необходимо знать строение матки. Матка состоит из тела (где во время беременности развивается плод) и шейки, которая вместе с перешейком формирует в родах одну из составляющих родовых путей. Шейка матки имеет форму цилиндра или усеченного конуса длиной около 4 см. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, во влагалище открывается наружным зевом. Шейка матки состоит из соединительной и мышечной ткани. Последняя концентрируется преимущественно в области внутреннего зева, формируя сфинктер — мышечное кольцо, которое должно удерживать плодное яйцо в полости матки.

При каком-либо повреждении этого мышечного кольца шейка матки перестает выполнять свою функцию. Это состояние и называетсяистмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН). Врачи выделяют травматическую и функциональную ИЦН.

Травматическая ИЦН

Считается, что во время различных (предшествующих беременности) внутриматочных вмешательств, связанных с расширением шейки матки, может повреждаться целостность мышечного кольца шейки. На месте повреждения любого органа формируется рубец, состоящий из соединительной ткани и не способный к сокращению и растяжению. То же самое происходит и с шейкой матки.

Под вмешательствами, в данном случае, понимаются такие манипуляции, как, например, аборты, диагностические выскабливания и др. Кроме того, формирование соединительной ткани на месте мышечной может происходить после достаточно глубоких разрывов шейки матки во время предшествующих родов.

Функциональная ИЦН

Функциональная ИЦН возникает при гормональных нарушениях в организме — как правило, при дефиците прогестерона или избытке андрогенов (мужских половых гормонов).

ИЦН проявляется на сроке 11–27 недель беременности, как правило, в 16–27 недель. Именно в этот период внутриутробного развития у плода начинают функционировать надпочечники — эндокринный орган, выделяющий среди прочих гормонов и андрогены. Если это дополнительное количество мужских половых гормонов «падает на почву» уже имеющегося у беременной женщины даже незначительно повышенного собственного уровня андрогенов (или у женщины имеется повышенная чувствительность к ним), то под их действием шейка матки размягчается, укорачивается и раскрывается. При этом тонус матки может быть нормальным, и женщина, если она не посещает регулярно врача, может не знать о формировании ИЦН.

Известно, что влагалище заселено множеством бактерий, а при кольпите (воспалении влагалища) их количество значительно увеличивается. Это обстоятельство имеет большое значение при уже сформировавшейсяистмико-цервикальной недостаточности. Когда шейка матки укорачивается и приоткрывается, нижний полюс плодного яйца инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность — и происходит излитие околоплодных вод. Выкидыш при ИЦН, как правило, протекает безболезненно и начинается с отхождения вод.

 

Часто вокруг эрозии ходят разнообразные мифы от самых страшных до незначительных. Одни говорят эрозия – это чуть ли не рак, другие, что это обыденное заболевание. Не правы ни одни, ни другие. В статье ниже будут описаны  все виды и отличия эрозий. Хотелось бы отметить как протекает беременность при эрозии .

Эрозия шейки матки и беременность

Эрозия шейки матки и беременность – неприятное, но возможное сочетание. При эрозии шейки матки беременность протекает нормально, только непосредственно при родах эрозированная шейка матки хуже растягивается и легче рвется. Поэтому при эрозии шейки матки и беременности ее лучше не прижигать, а пролечить, так как после лечения лазером рожать будет еще труднее. Прижечь эрозию шейки матки лучше после беременности. Но лечить нужно обязательно, потому что раневая поверхность инфицируется, а инфекция в 40% случаев приводит к ранним родам из-за преждевременного разрыва плодного пузыря.

·         Эрозия шейки матки является одним из самых распространенных заболеваний. Диагноз «эрозия шейки матки» гинекологи ежегодно записывают в миллионы медицинских карточек. Что же такое эрозия и как правильно провести лечение эрозии шейки матки?

ЭРОЗИЯ – из анатомии шейки матки: 
Матка является полым органом, основную массу которого составляет мышечная ткань. Изнутри этот орган выстлан эндометрием – особой тканью, которая может легко трансформироваться и помогает оплодотворенной клетке развиваться. По своей форме матка напоминает перевернутую грушу. Между телом матки и влагалищем находится шейка – канал, который соединяет эти два органа. Внутри шейка матки выстлана специальной тканью – цилиндрическим эпителием, клетки которого плотно прилежат друг к другу и располагаются только в один слой. Наружная ее часть, выходящая в просвет влагалища, покрыта многослойным эпителием, клетки которого образуют многочисленные пласты.
 

ЧТО ТАКОЕ ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Если быть точным, то эрозия – это дефект слизистой оболочки. Истинная эрозия встречается не слишком часто. Ученые выяснили, что иногда ее появлению способствует низкий уровень женских половых гормонов. Нередко это случается в результате механического воздействия: при частых и грубых половых контактах происходит слущивание многослойного плоского эпителия. Спровоцировать появление эрозии могут инфекционные заболевания.

Настоящая эрозия шейки матки – это ярко-красное пятно, которое появляется на бледно-розовой слизистой шейки матки. Возникает оно из-за дефекта покровной ткани, при котором происходит отторжение эпителиальных клеток. Эпителий исчезает, поверхность слизистой оболочки оголяется. Она легко кровоточит, легко «воспринимает» инфекцию. При этом повреждаются кровеносные сосуды, женщина может жаловаться даже на кровянистые выделения после полового акта. К эрозии очень часто присоединяется воспаление, которому сопутствуют бели.

Когда женщине говорят, что у нее эрозия шейки матки, скорее всего речь не об истинной эрозии, а всего лишь об эктопии или псевдоэрозии – так называют патологическое поражение слизистой шейки, при котором обычный плоский многослойный эпителий наружной части шейки матки замещается цилиндрическими клетками из шеечного (цервикального) канала. Никакого дефекта эпителия при этом заболевании не возникает. Однослойный эпителий из канала шейки матки выходит на наружную часть шейки матки и попадает совершенно в другую «среду обитания». Под воздействием кислой среды влагалища и ниже перечисленных моментов клетки эпителия начинают более или менее активно разрастаться. Таким образом происходит прогрессирование очага.
 

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭРОЗИИ

·         Во-первых, это половые инфекции, дисбактериоз влагалища и воспалительные заболевания женской половой сферы. Хламидии, микоуреаплазмы и другие микроорганизмы постоянно терроризируют слизистую оболочку, в результате чего она начинает реагировать повышением своей активности.

·         Во-вторых, это раннее начало половой жизни. Слизистая оболочка женских половых органов окончательно созревает к 20-23 годам. Если в этот тонкий процесс вмешивается инфекция, эрозии практически не миновать.

·         В-третьих, это травмы шейки матки. Основной причиной таких травм, конечно, являются роды и аборты. Ведь шейка матки должна пропустить голову ребенка. Неудивительно, что нередко она разрывается.

·         Еще одна причина эрозии – нарушения менструального цикла вследствие проблем в гормональном фоне.

·         Возможно возникновение эрозии и другой патологии шейки матки и при снижении защитных функций иммунитета.

Эрозия является одним из состояний, объединенных термином «фоновая патология шейки матки». Сами по себе такие заболевания не приводят к развитию рака шейки матки, однако на их фоне риск возникновения злокачественных новообразований повышается.
 

Эрозия (псевдоэрозия) шейки матки – это доброкачественный патологический процесс шейки матки.

Характеризуется:
 

·         замещением нормального плоского эпителия слизистой шейки цилиндрическим эпителием цервикального (шеечного) канала 

·         наличием четких границ

·         воспалительными изменениями различной степени выраженности

·         наличием или отсутствием признаков атипии. Данный признак является наиболее значимым, поскольку, как известно, область стыка двух видов эпителия имеет сложную архитектонику и является наиболее частым местом возникновения дисплазий и последующей малигнизации шейки матки.
 

Эрозия шейки матки бывает:

·         Врожденная эрозия – характеризуется смещением границы цилиндрического эпителия за пределы наружного зева шейки. Течение, как правило, бессимптомное или с не резко выраженными светлыми выделениями. Выявляется чаще случайно при профосмотрах, особенно в подростковом возрасте. При отсутствии сопутствующих нарушений (дисфункция, воспалительные процессы придатков) возможно наблюдение с периодичностью 2 – 3 раза в год, с обязательным взятием цитологических мазков. 
 

·         Приобретенная эрозия – (неосложненная и осложненная) – характеризуется перекрытием циллиндрического эпителия многослойным плоским с образованием участков трансформации. Возникает данный вид эрозии чаще всего после начала половой жизни; как осложнение после абортов и родов. Велика роль некоторых инфекционных агентов, таких как хламидии, мико- и уреаплазмы, вирусы папиломы человека и др.) в развитии и поддержании эрозии шейки матки.
 

ДРУГИЕ ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Эктропион очень похож на эрозию, однако имеет несколько иную причину возникновения. Он появляется вследствие выворачивания шейки матки в просвет влагалища, чаще после родов.

Лейкоплакия представляет собой участок ороговения. В результате вирусного поражения (вирус простого герпеса, ВПЧ) или хронического воспаления клетки начинают интенсивно делиться, на поверхности слизистой оболочки возникает «корочка».

Полипы представляют собой выросты слизистой оболочки. Они могут располагаться как на наружной поверхности шейки матки, так и внутри шеечного канала. Возникновение полипов чаще всего связано с хроническим воспалением или вирусной инфекцией (папиломовирусная инфекция, герпес, ЦМВИ). Полипы подлежат обязательному удалению.
  

Фоновые заболевания шейки матки также могут привести к как преждевременным родам самостоятельно, так и к преждевременному разрыву плодного пузыряв частности. 

ОНКОПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Сегодня многие ученые склонны считать, что одной из важнейших причин возникновения рака шейки матки является… вирус. Наиболее серьезные обвинения предъявляются в этом отношении к вирусу папилломы человека.

Вирус папилломы этот передается преимущественно половым путем. В течение жизни многие женщины расстаются с этим канцерогеном, но у 5% к 50 годам отмечается постоянное его присутствие. Существуя многие годы в организме женщины, вирус способен провоцировать мутации, которые в свою очередь могут накапливаться и приводить к возникновению раковых клеток. При своевременно выявленном заболевании на стадии, называемой интраэпителиальной цервикальной неоплазией, возможно 100%-ное излечение. Оно достигается мягкими мерами по отношению к репродуктивной системе женщины: проводится небольшое иссечение с помощью электрокоагуляции, лазера или холода. Операция длится несколько минут и не приводит в большинстве случаев к каким-либо осложнениям. На более поздних стадиях требуется использование лучевой терапии и высокотравматичной операции, в ходе которой удаляются матка, жировая клетчатка малого таза, а иногда и яичники.
 

ЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Лечение эрозии шейки матки должно проводиться обязательно, равно как и остальных фоновых заболеваний. Лечение эрозии проводят комплексно, с учетом причины возникновения.

Рекомендованный перечень анализов для лечения эрозии шейки матки

·         Мазок на флору

·         ДНК (ПЦР) анализы на хламидии, мико- и уреаплазмы, гарднерелу, трихомонаду, вирусы папилломы человека, герпес

·         Бактериологический посев микрофлоры влагалища на дисбактериоз

·         Цитологическое исследование

·         Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В, С

·         Биопсия (по показаниям).

Если эрозия возникает у молодых женщин (при отсутствии осложнений), возможно обойтись без прижигания. В этом случае при лечении эрозии шейкии матки применяют гомеопатические препараты, ванночки из настоя лекарственных трав, антибиотики. После этого патологически измененные участки ткани шейки матки удаляют.

Лечение эрозии шейки матки обычно проводится следующими методами:

Химическая коагуляция – обработка шейки матки специальными препаратами, которые губят неправильный цилиндрический эпителий. При этом плоский эпителий не страдает и быстро закрывает участок эрозии. Это наиболее щадящее лечение эрозии. Недостатком данного метода лечения эрозии шейки матки является нецелесообразность применения при эрозиях, занимающих большие площади.

Радиоволновое лечение эрозии – воздействующий фактор – радиоволна. Наиболее щадящий и современный метод лечения. Патологические клетки не иссекаются, не прижигаются, а просто испаряются, поэтому отсутствуют все побочные эффекты, сопровождающие послеоперационный период (боль, неприятный запах, обильные выделения).

Криодеструкция – участок эрозии замораживают жидким азотом. Во время процедуры лечения здоровые ткани практически не повреждаются.

Лазерокоагуляция – участок эрозии подвергается воздействию прицельно действующего лазерного луча низкой интенсивности.

Диатермокоагуляция – действующим началом является электрический ток, который, соприкасаясь с тканями, приводит к возникновению ожога. Этот метод лечения эрозии все еще применяется, но лучше его избегать. Из-за глубокого поражения тканей шейки матки и ее деформации в будущем возможны проблемы с вынашиванием беременности. Преимуществ у диатермокоагуляции как метода лечения эрозии два: дешевизна и простота использования.

Диатермоконизация – также предполагает использование электрического тока, однако объем вмешательства не ограничивается «ожогом»: удаляется и измененная ткань. Метод обычно используется при обширных поражениях, при некоторых фоновых заболеваниях шейки матки.

ПРОФИЛАКТИКА ОНКОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Во всех развитых странах с целью выявления рака шейки матки на ранних стадиях придуман очень простой и в то же время гениальный тест. У каждой женщины, достигшей возраста 30 лет, берется мазок со стенки шейки матки (с помощью небольшой палочки). Затем этот мазок окрашивается специальным веществом и исследуется под микроскопом. По-русски этот метод называется цитологическим исследованием мазка с поверхности шейки матки, в англоязычных странах – тест по Папаниколау, а в США – pap smear.

При нахождении клеток, похожих на раковые, проводится дополнительное, более точное исследование. В США каждая женщина проходит его хотя бы раз в год. В России по закону его положено проводить раз в два года. К сожалению, из-за низкой осведомленности населения такие исследования проводятся в случайном порядке.

 

По данным различных авторов, частота преждевременных родов составляет от 5 до 12% в год и за последние 20 лет имеет тенденцию к повышению, и это несмотря на бурное развитие медицины. Около 40% всех преждевременных родов – это результат раннего излития околоплодных вод, что приводит к функциональному недоразвитию органов и систем, перинатанальной смертности и в более чем в половине – случаев к внутриутробному инфицированию плода. Однако можно избежать всех нежелательных последствий, если вовремя диагностировать патологию и принять необходимые меры.

Почему-то многие женщины считают, что если отойдут воды, это всенепременно будет огромная лужа, которую трудно не заметить. И поэтому бывают крайне удивлены, перед родами услышав такие фразы, как «длительные безводный промежуток», «вероятное инфицирование плода», не отдавая себе отчет в том, что воды могут просто подтекать, иногда очень длительно (месяц или даже больше).

Не чувствуя никаких тревожных симптомов, редкая женщина в последние месяцы добровольно сядет в акушерское кресло или зайдет на прием в кабинет УЗИ. А между тем зная причины и признаки подтекания околоплодных вод, будущая мама может обеспечить рождения долгожданного и здорового ребенка в срок.

Состав околоплодной жидкости меняется в зависимости от срока беременности и содержит витамины, электролиты, углеводы, белки, иммуноглобулины, пушковые волосы, слущившиеся клетки кожи плода, гормоны, ферменты и др. Это нормальные компоненты амниотической жидкости, но в случае гипоксии плода или его инфицирования она приобретает зеленоватый оттенок, мутнеет, в ее составе обнаруживаются патогенные микроорганизмы и меконий.

Роль околоплодной жидкости.

В первую очередь – это защита и амортизация. Околоплодная жидкость не позволяет стенкам матки сдавливать плод и пуповину. Предохраняет от возможных ушибов при падении матери, позволяет ребенку свободно двигаться и участвует в его питании.

Причины, приводящие к подтеканию околоплодных вод

·         Инфекционные заболевания половых органов, а также других органов и систем женщины. У 12–15% обследованных беременных с подтеканием околоплодных вод диагностированы инфекционные заболевания дыхательных органов и желудочно-кишечного тракта. У 23–25% – хронические сальпингоофориты.

·         Эктопия шейки матки и любые другие деструктивные заболевания. К этой категории относятся более половины всех беременных с подтеканием вод. Также сюда можно отнести и женщин, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки и имеющих в анамнезе аборты.

·         Генитальная инфекция. Сюда относится как венерическая инфекция, так и бактериальный вагиноз (дисбактериоз). Очень часто во время беременности из-за изменений в гормональном фоне женщины подавляется рост нормальной микрофлоры влагалища, а это приводит к размножению условно-патогенной флоры (это болезнетворные микроорганизмы, которые живут во влагалище любой здоровой женщины, но количество их ничтожно мало, поэтому они не оказывают вреда). Токсины, выделяемые микроорганизмами, истончают стенки пузыря, в результате чего образуются микротрещины – ворота для восходящей инфекции и источник подтекания вод.

Во всех вышеперечисленных случаях амниотическая жидкость может выделяться обильно, но чаще всего – это небольшой объем (по каплям), и распознать, что это угрожающее состояние, очень трудно. Ведь у женщин во время беременности усиливается влагалищная секреция и выделения становятся более обильными, а лишняя пара капель остается незамеченной.

Методы диагностики при подтекании околоплодных вод

До недавнего времени основным методом диагностики данной патологии оставался лабораторный анализ. При подозрении на подтекание вод у беременной проводился забор материала из шейки матки и влагалища. Он исследовался на наличие клеток амниотической жидкости и на феномен арборизации или симптом папоротника. Дело в том, что слизь, находящаяся в околоплодных водах, обладает способностью кристаллизоваться при высыхании. И под микроскопом выглядит как листья папоротника – отсюда и название.

Но сейчас появились более гуманные методы определения амниотической жидкости во влагалищном содержимом. Это амнитест AmniSure, который может проводиться в домашних условиях любой женщиной.

Диагностика подтекания вод с помощью амнитеста AmniSure

Тест AmniSure практически не отличается от обычного теста и имеет небольшие особенности. Метод основан на обнаружении плацентарного альфа-1-микроглобулина (ПАМГ-1) во влагалищном отделяемом.

Это вещество в большом количестве содержится в околоплодных водах и практически не определяется других жидкостях беременной женщины (кровь, влагалищный секрет, моча). И при попадании даже небольшого количества ПАМГ-1 во влагалище чувствительный тест сразу это улавливает.

Как выглядит и как пользоваться?

Выглядит очень узнаваемо. Такая же тест-полоска, те же традиционные две линии, что и при определении беременности. Но в этом случае проверяется не моча, а влагалищный секрет, поэтому в набор дополнительно входят стерильный тампон и флакон с растворителем.

Перед применением флакон необходимо встряхнуть, вынуть пробку и поставить на специальную подставку.

Стерильный тампон ввести во влагалище не мене чем на 1 минуту, а затем «сполоснуть» во флаконе с растворителем.

Тест-полоску опустить во флакон стороной, обозначенной стрелками.

Результат определяется минимум через 10 минут, максимум – через 15. Отрицательный результат – одна линия, положительный – две линии.

Если излитие вод значительное, результат появится сразу, если количество невелико – через 10 минут.

Метод очень хорош тем, что всегда под рукой, а опровергнуть или подтвердить свои подозрения можно быстро и без использования малоприятного инструментального исследования.

Чувствительность теста 98,9%.

Стоит помнить, что тест определяет только наличие околоплодных вод во влагалище, он не может определить степень повреждения оболочек пузыря. Но даже при незначительном подтекании вод госпитализация обязательна! Только в этом случае можно исключить осложнения и обеспечить рождение здорового ребенка.

Многие с пренебрежением относятся к вагинозу, так как он встречается у многих беременных женщин и считают, что его совершенно не стоит лечить. Хочу это опровергнуть. Бактериальный вагиноз – коварное заболевание, которое приводит к ранним родам из-за преждевременного разрыва плодного пузыря. Причем очень незаметно. Именно ему отдается львиная доля всех случаев. Токсины, выделяемые микроорганизмами, «подтачивают» плодный пузырь, приводя к образованию микротрещин и микроразрывов с последующимподтеканием и ранними родами. А сами проникая в полость пузыря инфицируют плод и эндометрий.

В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как состояние, сопровождающееся появлением патологических выделений из влагалища, в которых обнаруживаются самые различные микроорганизмы. Это заболевание одинаково часто встречается у женщин различного возраста, от маленьких девочек до совсем пожилых дам. Его частота составляет от 15 до 64 %. Заболевание лишь условно может быть отнесено к инфекциям, передаваемым половым путем, скорее оно представляет собой нарушение «микробного равновесия», своеобразный дисбактериоз влагалища.

Как развивается болезнь?

Как известно, кожа и слизистые оболочки здорового человека отнюдь не являются стерильными. Все мы живем в содружестве с множеством микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору нашего организма. Так, у здоровых женщин основным обитателем влагалища являются лактобациллы (молочнокислые бактерии), на их долю приходится 95-98% всей флоры. Они продуцируют молочную кислоту, тем самым, поддерживая кислую среду во влагалище. Кислая среда является защитным фактором, препятствуя чрезмерному росту других 20-30 видов бактерий. Под воздействием неблагоприятных факторов количество лактобацилл уменьшается, изменяется кислотность среды, и вакантное место занимают микроорганизмы, в норме обитающие во влагалище в незначительном количестве. Среди этих бактерий чаще других обнаруживается влагалищная гарднерелла (Gardnerella vaginalis). Она-то и является основной, но не единственной причиной бактериального вагиноза. Отсюда и другое название болезни — гарднереллез. Кроме гарднереллы, при бактериальном вагинозе часто выявляют бактерии рода мобилункус, бактероиды, пептококки, пептострептококки, микоплазмы. 

На состав микрофлоры влагалища могут оказывать воздействие следующие факторы:
– применение антибиотиков и других антибактериальных препаратов, гормонов;
– гормональные изменения при половом созревании, после абортов, родов, при нарушениях менструальной функции;
– снижение иммунитета, аллергии;
– смена климата, различные стрессы;
– применение оральных контрацептивов, внутриматочных спиралей;
– частые и чрезмерные влагалищные спринцевания, применение для гигиены антибактериальных мыл (например, содержащих ТРИКЛОЗАН), растворов антисептиков;
– применение спермицидов (веществ, убивающих сперматозоиды – входят в состав контрацептивных свечей и влагалищных таблеток), менструальных тампонов;
– нарушения функции и микробного состава кишечника.

Симптомы заболевания

Инкубационный период составляет от 3 до 10 дней, после которых появляются симптомы заболевания. Основной симптом – жалобы на умеренные, реже обильные, выделения серовато-белого цвета с неприятным запахом гнилой рыбы. Причиной запаха являются амины, образующиеся в процессе жизнедеятельности гарднерелл. Запах может быть постоянным, появляться во время менструации, полового акта, подмывании щелочным мылом. При этом обычно, не наблюдается покраснения и отечности наружных половых органов и стенок влагалища, практически никогда бактериальный вагиноз не сопровождается зудом. В некоторых случаях заболевание осложняется воспалением внутренних половых органов, тогда появляются боли внизу живота, нарушения менструального цикла, длительные, обильные менструации. При бактериальном вагинозе резко увеличивается частота осложнений после гинекологических операций, чаще нагнаиваются послеоперационные раны.

Течение беременности

Во время беременности под влиянием гормонов создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл. Поэтому частота бактериального вагиноза у беременных ниже, чем у других женщин. Бактериальный вагиноз на фоне беременности встречается у 10-20% всех беременных женщин, из них половина не имеет никаких симптомов. У беременных с бактериальным вагинозом  высокая концентрация микроорганизмов во влагалище может приводить к проникновению этих бактерий в верхние отделы половых органов. У таких женщин в 2 раза чаще наблюдается инфицирование оболочек плаценты, развивается хориоамнионит – грозное осложнение беременности, угрожающее жизни матери и плода. Кроме того, воспаление оболочек может привести к их разрыву и излитию водзадолго до предполагаемого срока родов. При этом беременность прерывается или происходят преждевременные роды.
Инфекция у матери может привести к инфицированию ребенка. Дети с внутриутробной инфекцией рождаются ослабленными, с низкой массой тела, врожденными пневмониями, а после рождения у них могут развиваться инфекционные поражения кожи, воспаление пупочной раны. Длительное кислородное голодание, вследствие недостаточной функции инфицированной плаценты, может привести к неврологическим проблемам у ребенка.
Кроме того, бактериальный вагиноз увеличивает частоту послеродовых осложнений у матери, особенно, если роды были проведены путем операции кесарева сечения. В частности, увеличивается частота воспаления внутренней поверхности матки (эндометрит), гнойного воспаления молочной железы (мастит). Вероятность возникновения эндометрита при бактериальном вагинозе в 10 раз выше, чем у здоровых женщин.

Диагностика

  Диагностика основана на данных клинического обследования и лабораторных методах исследования. Существует четыре основных признака бактериального вагиноза, для диагноза необходимо наличие хотя бы трех из четырех признаков:
1. Наличие характерных для заболевания симптомов, т.е.  гомогенных, жидких, имеющих запах рыбы выделений, прилипающих к стенке влагалища.
2. Усиление «рыбного» запаха при добавлении к влагалищному секрету растворов щелочей.
3. Щелочной характер среды во влагалище. Для измерения кислотности среды используют специальные  тестирующие полоски. 
4. Наличие соответствующих изменений в результатах анализов влагалищных мазков. К таким изменениям, в частности, относится обнаружение в мазках «ключевых клеток».Эти клетки являются клетками эпителия влагалища, покрытыми, будто «приперченными», мелкими палочками (гарднереллами).
В сложных случаях для диагностики может использоваться идентификация ДНК гарднереллы – полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Лечение должно проводится лечащим врачом после соответствующих анализов.

Тест Амнишур рекомендован Европейскими и Российскими стандартами как основной метод диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек.

28 июня в Геленджике на форуме Мать и Дитя – ведущем форуме для акушеров-гинекологов обсуждались стандарты диагностики и лечения женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек.

Помимо российской профессуры в обсуждении приняли участие ведущие международные эксперты, в том числе президент Европейского общества по акушерству и Перинатальной медицине Карло ди Рензо.

 Было подчеркнуто, что для успешного исхода беременности не позже чем через 24 часа от момента предполагаемого разрыва очень важно начать лечение с целью предотвращения развития инфекционных осложнений. 

Основные методы лечения – это назначение антибиотиков и кортикостероидов если срок беременности менее 34 недель и стимуляция родов, если срок беременности 34 недели и больше.

Понятно, что это далеко не безразличные для женщины и ребенка меры, поэтому очень важно поставить точный диагноз. По мнению  экспертов наиболее точным методом диагностики является тест-система Амнишур.

Именно тест-система Амнишур теперь описана в Европейских и отечественных рекомендациях как основной и наиболее точный метод диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек.  

Так как пока тест система Амнишур имеется в наличии не во всех лечебных учреждениях, имеет смысл приобрести ее заблаговременно женщинам из групп риска, к которым,  относятся беременные после эко, при многоплодной беременности,  при наличии инфекции, а также женщинам, которым приходится работать во 2-ом и 3-ем триместре беременности.

Самый частый «виновник» инфекционных проблем во время беременности – дрожжевой грибок с весьма поэтическим названием «белая кандида». Этот гриб вызывает инфекционную болезнь, называемую кандидоз, более известную как «молочница».

У беременных женщин кандидоз встречается в 2-3 раза чаще, чем у небеременных. Это связано с повышенным уровнем женских половых гормонов, который приводит к изменению микрофлоры влагалища и созданию благоприятных условий для размножения грибков. Во время беременности химическая среда во влагалище становится более кислой – и это очень благоприятно для грибка. Гормональные изменения в организме ведут к снижению иммунитета и активности лейкоцитов, что также способствует усиленному размножению грибка в половых путях будущей матери.

Диагноз «кандидоз» подтверждается или исключается микроскопическим исследованием мазка, взятого из половых путей женщины, анализом ДНК(ПЦР) или бактериологическим посевом.

Заражение плода обычно происходит восходящим путем. Возбудитель может поражать многие органы и системы плода, но чаще ограничивается пуповиной, кожными покровами, слизистой рта и бронхолегочной системой. При значительном распространении микроба последствия для плода могут быть тяжелыми (вплоть до гибели).

Как же лечить молочницу при беременности? Рекламируемые в СМИ лекарства от молочницы, обещающие вылечить заболевание после однократного приема таблетки, на самом деле лишь усыпляют болезнь, снижая проявлении ее симптомов. Инфекция в организме остается и продолжает наносить вред организму женщины. Поднимаясь по восходящей, она становится причиной ИЦН, преждевременного разрыва плодного пузыря, воспалительных заболеваний внутренних органов, последствиями которых становятся спаечные процессы. Спайки вызывают у женщин болевые ощущения, которые особенно усиливаются, когда стенка матки растягивается с увеличением срока беременности. Наличие спаек во время беременности ставит под угрозу вынашивание малыша и здоровье будущей мамы.

Малыш, проходя по родовым путям, имеет все шансы заразиться молочницей от мамы. Результат – пузырьки на языке или белесый налет на деснах ребенка. Лечение молочницы во время беременности требует применения специальной схемы, назначить которую может только ваш врач, а никак не реклама, вещающая из телевизора.

Конечно, желательно вылечить молочницу еще на этапе планирования беременности. Но если уж так случилось, что она обнаружена у Вас уже в период ожидания малыша – отчаиваться не стоит. На сегодняшний день существуют способы лечения и для беременных женщин. Это в первую очередь местная терапия – свечи, влагалищные таблетки, кремы и т.д.

Вообще для лечения кандидоза может применяться как системная терапия, так и местная. Системные препараты – это таблетки, принимаемые внутрь, действующие в первую очередь в кишечнике, а потом всасывающиеся в кровь и проникающие во все органы и ткани организма. Однако во время беременности их прием ограничен из-за их токсичности и побочных действий. Во время беременности возможен лишь прием малоэффективного нистатина и пимафуцина. Пимафуцин – противогрибковый препарат выбора во время беременности и кормления. Он обладает достаточной эффективностью и нетоксичен даже в высоких дозах. Остальные системные препараты (флюконазол (дифлюкан), леворин, низорал, клотримазол (канестен) и пр) – при беременности противопоказаны.

Важно помнить, что все препараты для лечения кандидоза должен назначать лечащий врач, исходя из индивидуальных особенностей женщины – склонности к аллергии, состояния печени и почек, особенностей течения беременности. Самолечение при беременности может быть опасным как для самой женщины, так и для малыша!

Кроме специфических противогрибковых препаратов для лечения молочницы часто применяют «народные» антисептические и противовоспалительные средства — буру в глицерине и обычную «зеленку». Они действуют только на поверхности, приостанавливая рост грибов и уменьшая проявления молочницы (зуд, выделения), но не уничтожая полностью ее возбудителя. Эти растворы механически удаляют мицелий грибов со стенок влагалища, приостанавливают их рост, оказывают противовоспалительное действие, устраняют жалобы. Они не имеют побочных действий и применяются при лечении кандидоза в первом триместре беременности, когда противопоказан прием практически любых медикаментов. С помощью марлевого тампона, обработанного одним из этих растворов, протирают стенки влагалища на ночь.

Будущим и кормящим мамам могут прописать также общеукрепляющие и иммуномодулирующие препараты. Обязательно назначаются поливитамины, поскольку гиповитаминоз – очень частая причина иммунодефицита и благоприятный фон для развития побочных эффектов лекарственных препаратов. Из иммуномодуляторов при беременности возможно применение ректальных свечей с вифероном.

Потребует пересмотра и диета: придется ограничить сладкое, мучное, острое и полюбить бифидопродукты. Из так называемых пробиотиков – препаратов, содержащих «нормальные» бактерии, которые в норме должны жить в организме, возможен только прием препаратов бифидобактерий. Лактобактерии при кандидозе не угнетены, дополнительный прием их не нужен, более того – в их присутствии грибки размножаются еще активнее.

Подтекание околоплодных вод при беременности опасно на ранних сроках, когда период вынашивания ребенка еще не подошел к своему логическому завершению. Если же речь идет о поздних сроках беременности и время появления малыша на свет подошло, то подтекание околоплодных вод может быть своеобразным сигналом для женщины.
Функции околоплодных вод
Околоплодные воды или амниотическая жидкость выполняют несколько основных функций:
• Обеспечение иммунной защиты с помощью биологически активных веществ;
• Защита пуповины, например, от сжатия ее между телом ребенка и стенками матки;
• Препятствие сращиванию плодных оболочек с телом ребенка;
• Герметическая изоляция от влияния различных инфекций;
• Защита ребенка от механических воздействий;
• Терморегуляция и обеспечение оптимальных температур для плода;
• Профилактика кровотечений, а также поддержка обмена веществ и обеспечение правильного развития ребенка.
Как видим, значимость околоплодных вод достаточно высока во время беременности, а потому сама природа позаботилась о том, чтобы все плодные оболочки вплоть до самого рождения малыша были герметичными. Однако случается и такое, когда из-за воздействия определенной группы факторов происходит надрыв плодного пузыря, что ведет к подтеканию околоплодных вод во время беременности.
Определяем подтекание самостоятельно
Для каждой беременной женщины важно правильно распознать подтекание околоплодных вод, ведь в большинстве случаев происходит ошибочное восприятие обычных выделений, которые к концу срока увеличиваются, с данной проблемой. Чтобы самостоятельно определить ситуацию, будущая мама должна пройти специальный тест в домашних условиях. Тест этот заключается в том, чтобы сначала посетить туалет, подмыться и вытереться насухо, а далее следует лечь на чистую сухую простынь. Если же в течение 15 минут на ней появятся влажные пятна, значит, необходимо вызывать скорую помощь. Конечно, этот способ определения наличия подтекания околоплодных вод несколько устарел. На сегодняшний день существуют наиболее точные тесты, которые можно купить в аптеке и самостоятельно в домашних условиях провериться на наличие подтекания.
Женщина сама может определить есть ли у нее подтекание вод, например, с помощью специальной тест-системы Амнишур.
Последствия подтекания околоплодных вод
На разных сроках беременности подтекание околоплодных вод чревато своими последствиями. К примеру, если это случилось на небольшом сроке, то повреждение околоплодного пузыря может стать причиной проникновения внутрь плодных оболочек различных микроорганизмов патогенной флоры, а это уже чревато инфицированием и гибелью плода. В процессе диагностики на разных сроках при подтекании околоплодных вод врачи обязательно берут их на анализ, чтобы определить степень зрелости почек и легких ребенка. Если же легкие и почки крохи в норме и он может существовать вне матки, врачи принимают решение в пользу стимуляции родов, чтобы избежать инфицирования плода.
Для лечения данной проблемы, как правило, назначается дополнительное обследование и прописывается полный постельный режим в сочетании с антибиотиками, которые предотвращают распространение инфекциями, а также с медикаментами, необходимыми для остановки родовой деятельности, если плод пока что не готов к рождению, но она уже была запущена.
Цвет имеет значение
Если же подтекание околоплодных вод происходит на поздних сроках беременности, когда малыш уже готов к рождению, то есть, на 38-40 неделе, то не меньшее значение имеет и их цвет. При нормальной беременности, как правило, околоплодные воды имеют желтоватый цвет и мутноватую консистенцию. Также не стоит пугаться, если околоплодные воды имеют желтый цвет с красными вкраплениями, ведь это свидетельствует о том, что шейка матки уже начала открываться.
Опасным считается подтекание околоплодных вод зеленого цвета, что свидетельствует о серьезных проблемах с плодом, либо темно-коричневого оттенка – как результат гибели плода во время внутриутробного развития. Красный цвет околоплодных вод свидетельствует о попадании крови при кровотечении, как у крохи, так и у матери, а уже опасно для их жизни.

К сожалению, не всегда беременность протекает без осложнений. В некоторых случаях для безопасности мамы и малыша женщине предлагают госпитализацию в роддом, в отделение патологии. Что может стать поводом для лечения в стационаре?

Диагноз «маловодие при беременности» обычно вызывает у будущих мам беспокойство. Чем опасно это состояние для малыша, как оно может повлиять на ход родов и можно ли с ним бороться?

«Среда обитания»

В течение всей беременности жизненное пространство малыша ограниченно полостью матки. Помимо самого плода, в матке находятся плодные оболочки и плацента — так называемые органы беременности. Эти органы действительно появляются и функционируют в организме будущей мамы только в период беременности; после появления на свет малыша они отделяются от стенки матки и рождаются в виде последа.

Основной функцией плодных оболочек является создание и поддержание нормальных условий для внутриутробной жизни малыша. Немалая роль в обеспечении оптимального микроклимата для плода принадлежит амниону.

Амнион, или водная оболочка, представляет собой замкнутый мешок, в котором находится плод, окруженный водами. Водная оболочка плотно прилегает к внутренней поверхности стенки матки, выстилает внутреннюю поверхность плаценты и переходит на пуповину, покрывая ее в виде футляра. В области пупочка малыша оболочка переходит на кожу животика, постепенно сливаясь с ней.

Плодный пузырь (амнион) состоит из тонкой мембраны, в которой различают два слоя. Внутренний слой — эпителиальный — обращен к плоду. Наружный слой называется соединительнотканным и тесно примыкает к стенке матки. Плодный пузырь тонкий, но плотный и очень эластичный. Его поверхность прозрачная, гладкая и немного блестящая.

Стенки плодного пузыря в течение беременности вырабатывают специальную жидкость — околоплодные воды. В норме количество вод к концу беременности составляет от 800 до 1500 мл. В состав околоплодных, или амниотических, вод входят белок, различные соли, мочевина, углеводы (сахар) и гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон), необходимые для нормального обмена веществ и развития плода. В первой половине беременности плодные воды прозрачные и чистые. Во второй половине, и особенно к концу беременности, воды несколько мутнеют. Это помутнение зависит от примешивающихся к амниотическим водам элементов плода. К этим элементам относятся:

лануго— так называются нежные волоски, которыми покрыта кожа малыша в определенный период эмбрионального развития;

первородная смазка— жировые комочки, покрывающие кожу плода в виде творожистой или сыровидной массы и предохраняющие ее от мацерации (сморщиванияповреждения кожи от постоянного пребывания в жидкой среде);

слущенный эпидермис— чешуйки отмерших клеточек кожи плода

Состав околоплодных вод контролируется стенками плодного пузыря: плодный пузырь пронизан тончайшими кровеносными сосудиками, из плазмы которых и формируются плодные, воды. Амниотические воды постоянно обновляются; полная смена состава вод в норме происходит примерно за трое суток.

Физиологическое значение околоплодных вод в развитии беременности и плода огромно.

Количество околоплодных вод с течением беременности постепенно нарастает. В первые месяцы вод сравнительно много, и малыш может свободно перемещаться, «плавать» в своем водяном вместилище. К концу беременности количество вод увеличивается, растягивая стенки матки, но вместе с тем значительно вырастает плод, причем он растет достаточно быстро. В третьем триместре плод занимает уже почти всю полость матки, перемещения малыша ограничены: он не может, как раньше, постоянно менять позу и положение в матке.

Физиологическое значение околоплодных вод в развитии беременности и плода огромно. Воды создают уникальную среду обитания для малыша. Они препятствуют образованию сращений между амнионом и кожей плода. Амниотические воды создают возможность для беспрепятственных активных движений малыша, столь необходимых для его правильного, нормального развития. Одновременно с этим воды защищают пуповину и плаценту от давления со стороны крупных частей тела плода. Амнион и околоплодные воды защищают малыша от толчков и ушибов извне, делают движения малыша менее ощутимыми для будущей мамы, нормальное количество околоплодных вод обеспечивает формирование правильного положения плода в матке к концу беременности. Плодный пузырь, заполненный водами, участвует в процессе раскрытия шейки матки в первом периоде родов: во время схватки стенки матки сжимаются, заставляя эластичный плодный пузырь «выбухать» в просвет шейки матки; давление плодного пузыря на шейку матки увеличивает ее раскрытие.

И, выходит, без воды...

Как уже говорилось, нормальное количество околоплодных вод при доношенной беременности колеблется от 800 до 1500 мл. Ситуацию, при которой количество вод «не дотягивает» до нижней границы нормы, в акушерстве принято обозначать как маловодие.

Причины недостаточного количества околоплодных вод различны. Практически всегда основной причиной маловодия являются разнообразные патологии плодных оболочек (амниона, или плодного пузыря). Это не удивительно: ведь именно амнион ответственен за продукцию и обмен плодной жидкости. Перечислим наиболее распространенные факторы, влияющие на уменьшение количества вод:

Инфицирование плодных оболочек — наиболее часто причиной инфекционного поражения амниона являются вирусы (ОРВИ, грипп, так называемые «детские инфекции»: ветряная оспа, корь и др.), ведь они способны проникать через плацентарный барьер. Реже инфекционные агенты попадают на плодные оболочки восходящим путем — из влагалища. Внедрение инфекционного агента в плодную оболочку, отравляющее действие продуктов его жизнедеятельности (токсинов) оказывает повреждающее влияние на амнион, нарушая его основные свойства и функции. В результате плодные оболочки теряют эластичность и устойчивость к разрывам, расслаиваются, приобретают повышенную проницаемость или разрываются. В итоге наблюдается подтекание околоплодных вод, что приводит к уменьшению их объема. В некоторых случаях, напротив, плодные оболочки становятся слишком плотными, теряют прозрачность. В любом случае практически всегда в результате инфицирования амниона страдает одна из важнейших его функций — обмен и продукция плодных вод.

Аномалии развития плодных оболочек — недоразвитие амниона, расслоение листков плодных оболочек, недостаточная секреторная деятельность эпителиальных (составляющих слизистую оболочку) клеток плодного пузыря, ответственных за выработку вод. Причиной развития любой из этих аномалий могут быть неблагоприятные факторы окружающей среды, влияющие на будущую маму во время формирования оболочек (первый триместр беременности), генетические нарушения (наследственный фактор) и др.

Амниональная гидрорея — так называется подтекание околоплодных вод из полости матки во время беременности. Возникает это состояние в связи с появлением маленького высокого разрыва оболочек. Щель, образующаяся при этом между оболочкой и стенкой матки, настолько узка, что пропускает лишь ничтожное количество вод. В этом случае воды постепенно, по каплям истекают из матки.

Если будущая мама лежит в кровати и соблюдает полный покой, беременность может продолжаться, так как функционирующий амнион постепенно восполняет теряемые воды, но сохраняется высокий риск инфицирования, поэтому беременная должна все это время находится в стационаре.

Истинное перенашивание беременности — основным признаком перенашивания являются постепенное снижение функциональной активности плодных оболочек и плаценты, что, в свою очередь, отражается на ухудшении общего состояния плода. Маловодие при перенашивании связано со старением амниотических оболочек и плаценты, нарушением в них кровообращения, а следовательно — и уменьшением выработки плодных вод.

При нарастании симптомов и подтверждении выраженного маловодия необходимо лечение в стационаре.

Маловодие во время беременности чревато развитием различных осложнений. В некоторых случаях вод настолько мало, что стенки матки, плотно примыкая к плодному мешку, сильно сгибают плод и приводят его в длительное и тесное соприкосновение с плодным пузырем. В результате может развиться ряд осложнений: искривление позвоночника, косолапость, сращение кожных покровов плода с амнионом. От недостатка вод кожа малыша становится сухой и морщинистой. При тесном и длительном соприкосновении амниотической оболочки с кожей плода между ними могут образоваться так называемые симонартовы связки — довольно прочные тяжи и нити. Они могут обвивать плод, существенно ограничивая его активность, а иногда и причиняя ему тяжелые увечья (сращение органов плода друг с другом, с оболочками, дефекты формирования конечностей, лица и т.п.). Эти же связки могут пережимать пуповину, нарушая кровоток в пуповинных сосудах. Последнее может привести к задержке физического развития (вследствие нехватки питательных веществ и кислорода) и даже гибели плода.

При выраженном маловодии страдает и будущая мама. Маловодие при беременности часто является причиной самопроизвольных абортов (выкидышей) и преждевременных родов. В течение второго и третьего триместра будущую маму беспокоят постоянные боли внизу живота. В более поздние сроки возникает дополнительная болезненность, вызываемая движениями плода.

Роды при маловодий тоже имеют свои особенности. Период раскрытия шейки матки обычно затягивается, так как отсутствует должное давление плодного пузыря. Часто развивается первичная и вторичная слабость родовых сил. При этом схватки с самого начала болезненные, но малопродуктивные. В последовом и раннем послеродовом периоде (в первые 2 часа после родов) чаще развиваются кровотечения.

Борьба с маловодием

Незначительное (400-700 мл) маловодие может быть вариантом нормы. В этом случае будущей маме рекомендуют охранительный режим (минимальные физические нагрузки), полноценное питание, витаминотерапию и регулярное наблюдение врачом женской консультации. При необходимости производят повторное ультразвуковое исследование, чтобы исключить нарастание маловодия. При нарастании симптомов и подтверждении выраженного (менее 400 мл) маловодия необходимо лечение в стационаре.

Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения будущей мамы предлагают госпитализацию в роддом. В отделении патологии беременных проводят расширенное обследование, включающее в себя ультразвуковую диагностику (это исследование позволяет достаточно точно судить о количестве околоплодных вод), кардиотокографию (наблюдение за сердечной деятельностью малыша и сократительной деятельностью матки), лабораторные методы (общий и биохимический анализ крови, мочи). При подозрении на подтекание околоплодных вод производят мазок на воды. Для уточнения количества и плотности вод производят амниоскопию — эндоскопическое исследование, позволяющее доктору оценить «на глаз» состав вод, не нарушая целостность плодных оболочек. Это исследование можно провести, если шейка матки уже готовится к родам, канал шейки матки пропускает амниоскоп — это чаще возможно в конце беременности. Лечебная тактика во многом зависит от конкретной причины, вызвавшей уменьшение количества околоплодных вод. При выявлении амниональной гидрореи (подтекания вод) будущей маме предписывают строгий постельный режим, обильное питье, витаминотерапию, препараты, направленные на снижение тонуса матки и профилактику инфицирования плода и оболочек. Вполне вероятно, что в этом случае госпитализация и лечение, направленное на пролонгирование (продление) беременности, продлится до самых родов. Лечение проводится под постоянным контролем состояния плода.

При выявлении вирусной инфекции проводят противовирусную и общеукрепляющую терапию, назначают витамины и препараты, улучшающие микроциркуляцию (кровообращение на уровне мелких сосудов). В этом случае по завершении лечения и при наличии положительной динамики будущая мама может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.

При выявлении аномалии развития плодных оболочек лечение также направляется на сохранение беременности и профилактику развития внутриутробной инфекции. Терапия проводится в условиях отделения патологии беременных под контролем состояния матери и плода.

При подтверждении диагноза истинного перенашивания беременности проводят плановую амниотомию — прокол плодного пузыря, после которого будущая мама естественным образом вступает в роды.

При своевременной диагностике и начале лечения прогноз для мамы и малыша благоприятный.

 

Таблица норм индекса амниотической жидкости по УЗИ

Неделя: от (мм) – до (мм) включительно.

16: 73 – 201

17: 77 – 211

18: 80 – 220

19: 83 – 225

20: 86 – 230

21: 88 – 233

22: 89 – 235

23: 90 – 237

24: 90 – 238

25: 89 – 240

26: 89 – 242

27: 85 – 245

28: 86 – 249

29: 84 – 254

30: 82 – 258

31: 79 – 263

32: 77 – 269

33: 74 – 274

34: 72 – 278

35: 70 – 279

36: 68 – 279

37: 66 – 275

38: 65 – 269

39: 64 – 255

40: 63 – 240

41: 63 – 216

42: 63 – 192