Рассмотрим, как проводится исследование мышечной системы стопы. Рефлекторные нарушения мышц относятся к клиническим признакам сегментарных нарушений и имеют большое значение для восстановительной терапии. Исследование мышечной системы стопыдолжно проводиться одновременно с соответствующими сегментами конечностей. Известно, что определенные мышцы находятся в тесной функциональной и рефлекторной связи с соответствующим суставом.

При нарушении этих суставов мышцы реагируют торможением или спазмом, и тогда в местах их прикрепления, на сухожилиях или периосте и т.д. возникают болевые точки (так называемая миофасциальная боль). Они имеют такое большое диагностическое и терапевтическое значение, потому что, несмотря на свое рефлекторное происхождение, могут поддерживать рефлекторные нарушения как «возмущающие точки» или «точки кристаллизации» (Левит К. и др., 1993).

Значение «игры суставов» (Левит К. и др., 1993): а - скользящая игра суставов как условие функционального движения сустава; б - нарушение скольжения может привести к травматизации сустава при пассивном вынужденном положении.

Характерные изменения мышц - локальный спазм и миелогелез.

• Спазм всегда интенсивно болезнен, так что пациент при пальпации или массаже, выполнении физических упражнений не может удержаться от защитного движения.

• Миогелез не так болезнен и поддается воздействию различных средств восстановительной терапии.

В норме мышцы не содержат триггерных точек (ТТ), в них нет уплотненных тяжей, они не болезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.

Триггерные точки могут сформироваться у человека любого возраста и пола. Миофасциальная боль, отраженная из определенной мышцы, имеет специфическую для этой мышцы зону распределения (паттерн). Спонтанная боль редко локализуется в ТТ, ответственных за нее. Боль, отраженная от миофасциальных ТТ, носит несегментарный характер. Она не распределяется в соответствии со знакомыми неврологическими зонами или с зонами болевой иррадиации от висцеральных органов (Тревелл Дж.Г. и др., 1989).

При осмотре пациента исследование мышечной системы должно быть направлено на выявление следующих признаков:

• При наличии активных ТТ в мышце ее активное или пассивное растяжение вызывает усиление боли.

• Движение, связанное с растяжением пораженной мышцы, ограничено; при попытке увеличить объем этого движения появляется сильная боль.

• Боль усиливается при преодолении сокращающейся мышцей силы внешнего сопротивления. Этот эффект ТТ наиболее выражен в том случае, если перед изометрическим сокращением мышца была в пассивном состоянии.

• Максимальная сократительная сила пораженной мышцы ослаблена. Слабость мышцы не связана с гипотрофией ее или болью.

• В зоне отраженной от миофасциальных ТТ боли наблюдаются глубокая болезненность и нарушение чувствительности.

• При пальпации выявляется напряженность мышечных волокон, находящихся в непосредственной близости от ТТ.

• Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область с острой болезненностью, которая значительно менее выражена в нескольких миллиметрах от границы этой точки.

• Нажатие пальцем на активную ТТ обычно вызывает «симптом прыжка».

• Щипковая пальпация проявляется локальным судорожным ответом. Наиболее легко этот ответ можно получить у пораженных поверхностных мышц.

• Умеренное непрерывное давление на довольно раздражимую ТТ усиливает боль в зоне отраженной боли.

Миофасциальные ТТ могут формироваться и после острого растяжения связок, например, пястно-фалангового сустава и сустава большого пальца, отражая боль при глубокой пальпации.

При осмотре оцениваются контуры, конфигурация мышц, устанавливается наличие гипо- или гипертрофии, рубцов и т.д. Затем определяется изменение контуров и объема мышц в условиях движения в соответствующем суставе.

При оценке состояния скелетных мышц, наряду с визуальным, необходимо их кинестезическое исследование. Пальпация вначале проводится без значительного усилия, последовательно переходя с одного участка мышцы на другой. Затем подушечки пальцев мягко погружаются в мышцу. Одновременно пальпируются симметричные участки мышц.

Кинестезическое исследование позволяет определить тонус мышц, гипотрофию, количество пальпируемых болезненных триггерных пунктов и т.д. (табл.).

Исследование мышечной системы стопы (по Салихову И.Г. и др., 1987)

Состояние мышц	Баллы
1. Тонус мышц
Палец легко погружается в мышцу	1
Для погружения требуется определенное усилие	2
Мышца каменистой плотности	3
2. Гипотрофия мышц
Гипотрофия околосуставных мышц	1
Гипотрофия всей конечности	2
Распространяется и на все туловище	3
3. Количество узелков миофиброза
В мышце определяется 1-2 узелка	1
В мышце пальпируется 3-4 узелка	2
В мышце пальпируется больше 4 узелков	3
4. Болезненность мышц
При пальпации пациент говорит о наличии боли	1
Ответ на пальпацию мимической реакцией	2
Ответ на пальпацию двигательной реакцией	3
5. Продолжительность болезненности
Болезненность прекращается сразу	1
Болезненность продолжается до 1 мин	2
Болезненность продолжается больше 1 мин	3
6. Степень иррадиации боли при пальпации
Болезненность локализуется на месте пальпации	1
Болезненность распространяется на рядом расположенные ткани	2
Болезненность распространяется на отдаленные области	3

Исследование мышечной системы будет соблюдено правильно при выполнении следующих условий: (Хабиров Ф.А. и др., 1995):

• движение необходимо исследовать в полном объеме, а не начало или конец;

• движение должно проводиться равномерно одинаково и медленно;

• необходима достаточная фиксация конечности;

• сопротивление рук врача должно быть в процессе всего движения и оно не должно оказываться через два сустава;

• при определении мышечной силы не следует использовать слишком большое усилие, а наоборот, постепенно ослаблять его, чтобы выявить даже незначительное понижение силы.

Сила мышц определяется противодействием их сокращению. Противодействие осуществляется в режиме изометрического сокращения, при котором напряжение мышцы нарастает без изменения (укорочения) ее длины.